Tekanan normal dalam vena portal adalah 13-24 cmH2O, dengan rata-rata 18 cmH2O, yang 0,5-9 cmH2O lebih tinggi daripada tekanan dalam vena hepatika. ketika aliran darah dalam vena portal terhambat karena berbagai alasan dan darah stagnan, tekanan dalam vena portal meningkat. ada banyak cabang lalu lintas arteriovenosa antara vena portal dan arteri hepatika di daerah pertemuan antara lobulus hati, dan ketika tekanan dalam vena portal meningkat, cabang lalu lintas terbuka, menyebabkan darah dari arteri hepatika memasuki vena portal. Ketika tekanan vena porta meningkat melampaui batas normal, serangkaian gejala dan tanda peningkatan tekanan vena porta muncul. Manifestasi klinisnya adalah splenomegali, hipersplenisme, varises fundus esofagogastrik, dan dapat menyebabkan muntah darah, tinja berwarna hitam, asites, dan gejala lainnya.
Perawatan bedah
Indikasi untuk pembedahan, waktu pembedahan dan pilihan pendekatan pembedahan
Perawatan bedah hipertensi portal terutama ditujukan pada komplikasi hipertensi portal dan komplikasi sirosis, termasuk pencegahan dan pengendalian perdarahan dari varises yang pecah di fundus esofagus bagian bawah, pengangkatan limpa yang sangat membesar untuk menghilangkan atau meredakan hipersplenisme gabungan, dan transplantasi hati untuk gagal hati yang parah.
Konsensus dasar berikut ini harus dipertimbangkan sebelum pengobatan hipertensi portal sirosis.
1. Karena beberapa modalitas pengobatan simtomatik, dan baik modalitas pengobatan simtomatik maupun radikal, ada secara berdampingan, maka modalitas pengobatan yang tepat harus dipilih setelah penilaian penyakit secara terperinci, khususnya pengobatan bedah. Penilaian kondisi ini secara khusus difokuskan pada penilaian gabungan fungsi hati dan fungsi cadangan hati, termasuk penilaian fungsional dan morfologi. Misalnya, jika pasien berusia di bawah 65 tahun, memiliki diagnosis yang jelas tentang hipersplenisme berat, dengan atau tanpa perdarahan gastrointestinal bagian atas, memiliki fungsi hati Child A atau B, memiliki tingkat retensi indocyanine green (ICG) (ICGR15) antara 10% dan 30%, dan memiliki CT scan yang tidak menunjukkan penyusutan hati yang signifikan, splenektomi gabungan dengan diseksi aliran portal atau diseksi aliran dan shunt dapat dipertimbangkan. Pasien dengan fungsi hati Child B, tetapi dengan penyusutan hati yang signifikan dan sklerosis yang parah pada CT, dan ICGR15 > 30%, bahkan splenektomi dengan pukulan kecil pada fungsi hati berisiko dan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun akan lebih rendah, dan transplantasi hati harus dipertimbangkan. Biasanya, pasien dengan Child C grade tidak boleh menjalani diseksi aliran atau bypass.
2.Tingkat kematian pasien dengan varises yang pecah di fundus esofagus bagian bawah adalah 30% hingga 50%; setelah perdarahan terjadi, kemungkinan perdarahan lebih lanjut dalam 2 tahun adalah 70% hingga 80%.
3.Pembedahan darurat harus dihindari sebisa mungkin. Namun, untuk pasien dengan riwayat perdarahan sebelumnya, perdarahan ini agresif, volume perdarahannya besar, atau ada perdarahan berulang meskipun ada pengobatan hemostatik aktif jangka pendek, dan pasien dengan fungsi hati Anak kelas A atau B, operasi darurat harus dipertimbangkan; jika perdarahan tidak dapat dikontrol bahkan setelah 48 jam pengobatan medis yang ketat, atau jika perdarahan berulang setelah penghentian dalam waktu singkat, operasi aktif harus dilakukan untuk menghentikan perdarahan. Pembedahan tidak hanya menghentikan pendarahan dan mencegah pendarahan ulang, tetapi juga merupakan tindakan yang efektif untuk mencegah koma hepatik. Namun demikian, pasien sering kali mengalami syok, sehingga tingkat mortalitas pembedahan darurat tinggi. Pembedahan darurat lebih disukai daripada diseksi vaskular peripankreas, yang merupakan pukulan bedah minor dan operasi yang lebih sederhana.
4. Konsensus tentang pencegahan perdarahan: Data penelitian menunjukkan bahwa hanya 40% pasien sirosis yang mengalami varises di fundus esofagus bagian bawah, sementara sekitar 50% hingga 60% pasien dengan varises di fundus esofagogastrik akan mengalami perdarahan. Juga telah terlihat secara klinis bahwa pasien yang telah menjalani pembedahan profilaksis malah mengalami perdarahan yang banyak. Oleh karena itu, pembedahan profilaksis, terutama pembedahan aliran, hanya boleh dipertimbangkan bila sesuai pada pasien dengan varises fundus esofagus bagian bawah yang parah dan/atau splenomegali parah dengan hipersplenisme (sel darah putih di bawah 3000 dan trombosit di bawah 50.000). Secara khusus, varises esofagogastrik yang parah dengan “tanda merah” gastroskopik, temuan oesofagogastroskopik ketebalan dinding esofagus >8 mm, aliran balik pada vena esofagus atau vena lambung kiri, tekanan varises esofagus >15 mmHg dan gradien tekanan vena hati >12 mmHg adalah indikator risiko tinggi perdarahan dan harus dipertimbangkan untuk operasi profilaksis. Prosedur ini harus dianggap sebagai profilaksis.
5. Pembedahan rutin harus dilakukan sedemikian rupa sehingga tidak mengganggu kemungkinan transplantasi hati berikutnya, sebagian besar dengan diseksi portacaval, tetapi splenorenal shunts atau gabungan diseksi dan shunts dapat dipertimbangkan sesuai dengan hemodinamik hati.
Pendekatan bedah
1. Operasi pembedahan aliran: Ada banyak jenis operasi pembedahan aliran, termasuk pembedahan pembuluh darah peripancreatic, fundoplikasi esofagus bagian bawah, transeksi esofagus bagian bawah dan fundoplikasi. Fundoplikasi esofagus bagian bawah adalah prosedur yang sangat ekstensif dengan banyak komplikasi dan tingkat kematian yang tinggi. Transeksi esofagus bagian bawah dan fundoplikasi tidak lengkap dan tidak tepat dalam memblokir aliran paradoks antara portal dan vena ganjil. Splenektomi dengan diseksi vaskular peripancreatic adalah prosedur yang paling efektif untuk diseksi aliran, tidak hanya memutuskan cabang sisi vena dari fundus esofagogastrik, tetapi juga mempertahankan aliran dari vena portal ke hati. Untuk mencapai diseksi lengkap, penting untuk memahami anatomi lokal pembuluh darah peripankreas.
Pembuluh darah peripankreas dibagi menjadi 4 kelompok.
(1) Vena koroner: ini termasuk cabang lambung, cabang esofagus dan cabang esofagus tinggi. Cabang-cabang esofagus yang lebih tinggi berasal dari tonjolan vena koroner dan masuk ke dalam otot esofagus 3-4 cm atau lebih di atas kardia. Kadang-kadang terdapat “cabang esofagus tinggi ektopik” yang berasal dari batang utama vena koroner atau batang kiri vena porta dan masuk ke dalam otot esofagus 5 cm di atas kardia.
(2) Vena lambung posterior: berasal dari dinding posterior fundus lambung, dengan arteri eponim turun dan menyuntikkan ke dalam vena limpa.
(3) Vena lambung pendek: sebagian besar 3 sampai 4 cabang, menyertai arteri lambung pendek, didistribusikan di dinding anterior dan posterior fundus dan menyuntikkan ke dalam vena limpa.
(4) Vena subphrenic kiri: dapat masuk ke sisi kiri lapisan otot esofagus bagian bawah dalam satu atau beberapa cabang. Pada hipertensi portal, keempat kelompok vena peripankreas menjadi melebar secara signifikan, bahkan mencapai diameter 0,6cm hingga 1,0cm atau lebih. Pembedahan dan ligasi lengkap keempat kelompok vena ini dan arteri yang menyertainya diperlukan untuk sepenuhnya memblokir aliran paradoks antara vena portal.
Splenektomi biasanya dilakukan pada saat pembedahan aliran. Splenektomi dapat meredakan atau mengurangi hipersplenisme. Pada splenomegali, volume darah limpa bisa mencapai 20% hingga 40% dari sistem vena portal. Splenektomi mengurangi aliran darah portal dan menurunkan tekanan vena portal. Pada hipertensi portal, limpa bersifat patologis dan kejadian infeksi agresif pasca-splenektomi (OPSI) pada orang dewasa sangat rendah. Banyak penelitian juga menunjukkan bahwa splenektomi memiliki efek menguntungkan pada fungsi hati pada sirosis.
Komplikasi pembedahan utama splenektomi untuk diseksi portakaval portal meliputi: perdarahan intra-abdomen, trombosis vena limpa dan/atau vena porta, efusi atau infeksi fossa limpa, kebocoran pankreas, dan insufisiensi hepatik. Dengan pemilihan kasus yang tepat, tingkat kelangsungan hidup 5 tahun setelah splenektomi dengan portal portacaval shunt bisa mencapai 90%.
2. Portal shunt: saat ini, pada dasarnya tidak digunakan. Masalah utamanya adalah bahwa ensefalopati hepatik pascaoperasi dan trombosis shunt kemungkinan besar akan terjadi.
3, Operasi kombinasi shunt dan diseksi: Beberapa penelitian telah menyimpulkan bahwa operasi gabungan dapat mengurangi tingkat perdarahan ulang tanpa meningkatkan insiden ensefalopati hepatik dan gagal hati. Selain itu, pembedahan gabungan dapat dilakukan apabila informasi hemodinamik hepatik lengkap tidak tersedia, sehingga melonggarkan indikasi untuk pembedahan. Namun demikian, anastomosis juga bisa mengalami trombosis setelah bypass.
4. Transplantasi hati.