Baru-baru ini, Pedoman Pengobatan Penyakit Parkinson Tiongkok (Edisi ke-3), yang ditulis oleh Profesor Chen Shengdi dari Rumah Sakit Ruijin, Universitas Jiaotong Shanghai, secara resmi dirilis oleh Kelompok Penyakit Parkinson dan Gangguan Gerak dari Cabang Neurologi Asosiasi Medis Tiongkok.
Edisi pertama dan kedua dari Pedoman Pengobatan Penyakit Parkinson di Tiongkok dikembangkan oleh kelompok ini pada tahun 2006 dan 2009, dan telah memainkan peran penting dalam menstandardisasi dan mengoptimalkan perilaku pengobatan penyakit Parkinson di Tiongkok serta meningkatkan hasil pengobatan. Dalam lima tahun terakhir, telah ada sejumlah pembaruan dalam konsep perawatan dan kemajuan dalam metode perawatan di bidang perawatan ini, baik di dalam maupun di luar negeri. Agar dapat beradaptasi dengan perkembangan ini dan memandu praktik klinis dengan lebih baik, Kelompok Pengembangan Pedoman telah membuat perubahan dan pembaruan yang diperlukan pada edisi kedua Pedoman Pengobatan Penyakit Parkinson di Tiongkok.
Versi baru pedoman ini dengan jelas menyatakan konsep pengobatan komprehensif untuk gejala motorik dan non-motorik penyakit Parkinson, dan menekankan prinsip “diagnosis dini dan pengobatan dini” dalam penggunaan obat. Profesor Chen Shengdi menghimbau “para ahli saraf untuk mengacu pada pedoman baru dalam praktik klinis, dengan tujuan mengendalikan gejala penyakit Parkinson dan menunda perkembangan penyakit, sehingga pasien dapat memperoleh manfaat jangka panjang dari peningkatan kualitas hidup.”
1. Prinsip-prinsip pengobatan
(1) Perawatan komprehensif
Pendekatan yang komprehensif dan terpadu untuk pengobatan gejala motorik dan non-motorik penyakit Parkinson harus diadopsi. Metode dan alat perawatan meliputi pengobatan, pembedahan, terapi olahraga, dukungan psikologis dan perawatan. Obat lebih disukai dan merupakan andalan utama dalam proses pengobatan, sementara pembedahan merupakan pelengkap yang efektif untuk pengobatan. Perawatan yang saat ini digunakan, baik farmakologis maupun bedah, hanya dapat memperbaiki gejala pasien dan tidak dapat menghentikan perkembangan penyakit, apalagi menyembuhkannya. Oleh karena itu, pengobatan tidak hanya didasarkan pada saat ini, tetapi juga membutuhkan manajemen jangka panjang untuk mencapai manfaat jangka panjang.
(2) Prinsip-prinsip pengobatan
Prinsip pengobatan harus ditujukan untuk mencapai perbaikan yang efektif pada gejala, kapasitas kerja dan kualitas hidup. Diagnosis dan pengobatan dini harus dipromosikan, tidak hanya untuk memperbaiki gejala, tetapi juga untuk memperlambat perkembangan penyakit. Titrasi dosis harus dipatuhi untuk menghindari efek samping akut dan untuk mencapai prinsip “dosis sekecil mungkin untuk mencapai efek klinis yang memuaskan” untuk menghindari atau mengurangi kejadian komplikasi motorik, terutama gangguan athetoid.
Pengobatan harus didasarkan pada pengobatan berbasis bukti dan harus bersifat individual, dengan mempertimbangkan karakteristik penyakit pasien (apakah tremor atau hipokinesia tonik merupakan penyebab utama) dan tingkat keparahan penyakit, adanya gangguan kognitif, usia saat timbulnya gejala, status pekerjaan, penyakit penyerta, kemungkinan efek samping pengobatan, keinginan pasien, dan keterjangkauan biaya, untuk menghindari, menunda, atau mengurangi sebanyak mungkin. efek samping dan komplikasi motorik dari pengobatan. Terapi obat anti-Parkinson, terutama levodopa, tidak boleh dihentikan secara tiba-tiba untuk menghindari sindrom ganas.
2. Terapi obat
Bergantung pada tingkat keparahan gejala klinis, perjalanan penyakit Parkinson dapat dibagi menjadi tahap awal dan menengah hingga akhir, yaitu Hoehn-Yahr grade l hingga 2,5 didefinisikan sebagai tahap awal dan Hoehn-Yahr grade 3 hingga 5 didefinisikan sebagai tahap menengah hingga akhir. Di bawah ini kami menyajikan saran pengobatan khusus untuk penyakit Parkinson tahap awal dan pertengahan hingga akhir.
(1) Pengobatan penyakit Parkinson dini
Setelah didiagnosis pada tahap awal, pengobatan harus dimulai sesegera mungkin untuk memahami waktu modifikasi penyakit, yang akan memainkan peran kunci dalam keberhasilan atau kegagalan seluruh pengobatan penyakit Parkinson di masa depan. Pengobatan dini dapat dibagi menjadi pengobatan non-farmakologis (termasuk kesadaran dan pemahaman tentang penyakit, suplemen nutrisi, olahraga, kepercayaan diri untuk mengatasi penyakit, dan pemahaman sosial dan keluarga, perawatan dan dukungan untuk pasien) dan pengobatan farmakologis. Umumnya, monoterapi digunakan pada tahap awal penyakit, tetapi dosis kecil dari beberapa obat (yang mencerminkan beberapa target) dapat dioptimalkan dalam kombinasi untuk mencapai kemanjuran yang optimal, pemeliharaan yang lebih lama dan tingkat komplikasi olahraga yang paling rendah.
Perawatan farmakologis meliputi obat pengubah penyakit dan obat simtomatik. Selain potensi efek pengubah penyakit, obat pengubah penyakit juga memiliki efek pengubah gejala; obat pengubah gejala juga dapat memiliki efek pengubah penyakit, selain perbaikan yang signifikan pada gejala penyakit.
Tujuan terapi modifikasi penyakit adalah untuk memperlambat perkembangan penyakit. Di antara penghambat MAO-B, selagiline + vitamin E (DATATOP) dan resagiline (ADAGIO) telah diuji secara klinis untuk potensinya dalam menunda perkembangan penyakit; di antara agonis DR, pramipexole CALM- Studi PD dan studi ropinirole REAL-PET menunjukkan kemungkinan efek modifikasi penyakit. Uji klinis koenzim Q10 pada dosis tinggi (1200 mg/d) juga menunjukkan kemungkinan efek modifikasi penyakit.
Prinsip-prinsip obat yang lebih disukai.
a. Pasien dengan penyakit onset dini, jika tidak ada hipo-inteligensi yang terkait, dapat memiliki pilihan berikut ini: (i) agonis DR non-ergot; (ii) penghambat MAO-B; (iii) amantadin; (iv) senyawa levodopa; dan (v) penghambat levodopa + katekol-0-metiltransferase (COMT). Obat pilihan tidak dalam urutan di atas, dan pilihannya akan bervariasi sesuai dengan masing-masing pasien. Opsi 1, 2 atau 5 dapat dipilih jika pedoman pengobatan AS dan Eropa diikuti; opsi 3 dapat dipilih jika pasien tidak mampu membayar biaya obat yang tinggi karena alasan keuangan; opsi 4 atau 5 dapat dipilih jika pasien memiliki pekerjaan khusus, mencari perbaikan yang signifikan pada gejala motorik, atau mengalami gangguan kognitif; atau opsi 4 dapat digunakan dalam kombinasi dengan dosis rendah dari opsi 1, 2, atau 3. Pada kasus-kasus di mana tremor terlihat jelas dan obat anti-Parkinson lainnya tidak efektif, obat antikolinergik seperti benzodiazepin dapat digunakan.
b. Pada pasien dengan penyakit yang timbulnya terlambat atau dengan keterbelakangan mental yang menyertai, terapi levodopa majemuk umumnya lebih disukai. Ketika gejala memburuk, agonis DR, penghambat MAO-B atau penghambat COMT dapat ditambahkan ke dalam pengobatan ketika kemanjurannya berkurang. Obat antikolinergik harus dihindari sejauh mungkin, terutama pada pasien pria lanjut usia, karena obat ini memiliki sejumlah besar efek samping.
Obat-obatan terapeutik
a. Obat antikolinergik: Saat ini, benzhexol terutama digunakan di Cina dengan dosis 1-2mg 3 kali/d. Obat ini terutama diindikasikan untuk pasien dengan tremor, sedangkan tidak direkomendasikan untuk pasien tanpa tremor. Pasien berusia <60 tahun harus diberi tahu bahwa penggunaan jangka panjang obat golongan ini dapat menyebabkan fungsi kognitif mereka menurun, sehingga fungsi kognitif harus ditinjau secara teratur dan dihentikan segera setelah fungsi kognitif pasien ditemukan menurun; untuk pasien berusia ≥60 tahun sebaiknya tidak menggunakan antikolinergik. Kontraindikasi pada pasien dengan glaukoma sudut sempit dan hipertrofi prostat. b. Amantadine: Dosisnya adalah 50-100mg, 2-3 kali sehari, dosis terakhir harus diminum sebelum jam 4 sore. Ini telah menunjukkan peningkatan dalam hipokinesia, tonisitas, tremor dan berguna dalam memperbaiki ochronosis (bukti Grade C). Gunakan dengan hati-hati pada pasien dengan insufisiensi ginjal, epilepsi, tukak lambung parah, penyakit hati dan kontraindikasi pada wanita menyusui. c. Senyawa levodopa (benserazid levodopa, carbidopa levodopa): dosis awal 62,5-125,0 mg, 2-3 kali/d, secara bertahap tingkatkan dosis hingga dosis yang sesuai untuk pemeliharaan dengan khasiat yang memuaskan dan tidak ada efek samping, diminum 1 jam sebelum atau 1,5 jam setelah makan. Sebelumnya, penundaan pemberian sebisa mungkin dilakukan karena pemberian awal dapat menyebabkan oreksia; bukti yang ada menunjukkan bahwa pemberian awal dosis kecil (≤400 mg/d) tidak meningkatkan kejadian oreksia. Perhatian harus diberikan ketika menggunakan levodopa majemuk, yang memiliki onset kerja yang cepat dan durasi pemeliharaan yang relatif lama, tetapi onset kerja yang lambat dan ketersediaan hayati yang rendah, terutama ketika beralih di antara 2 bentuk sediaan yang berbeda. Obat ini harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan tukak lambung aktif dan merupakan kontraindikasi pada pasien dengan glaukoma sudut sempit dan gangguan kejiwaan. d. Agonis DR: Sebagian besar agonis DR non-ergot sekarang lebih disukai, terutama untuk pasien dengan penyakit Parkinson yang timbul pada awal perjalanan penyakit. Agen dengan waktu paruh yang panjang ini mencegah atau mengurangi komplikasi motorik dengan menghindari stimulasi "denyut nadi" pada DR di membran postsinaptik striatal. Efek samping agonis DR mirip dengan levodopa, kecuali bahwa mereka memiliki insiden yang lebih rendah dari gejala fluktuasi dan hiperkinesia, dan insiden yang lebih tinggi dari hipotensi postural, edema pergelangan kaki, dan kelainan kejiwaan (halusinasi, hiperfagia, hiperseksualitas, dll.). Ada 2 jenis agonis DR, yaitu kelas ergot yang meliputi bromokriptin, pergolide, d-dihidroergotokriptin, ergometrin, dan ergometrin; dan kelas non-ergot yang meliputi pramipexole, ropinirole, piribedil, rotigotine, dan apomorphine. Agonis Ergot DR dapat menyebabkan valvulopati jantung dan fibrosis pleura paru, dan oleh karena itu penggunaannya tidak lagi dianjurkan, dan pergolide telah dihentikan di Cina. Agonis DR non-ergot berikut ini telah tersedia di China selama bertahun-tahun: (1) Pirabedil extended-release: dosis awal adalah 50 mg sekali sehari, yang dapat diubah menjadi 25 mg dua kali sehari untuk pasien yang rentan terhadap efek samping, dan ditingkatkan menjadi 50 mg dua kali sehari pada minggu kedua, dengan dosis efektif 150 mg / hari yang dibagi menjadi 3 dosis oral, dengan dosis maksimum tidak melebihi 250 mg / hari; (2) Praxol: ada 2 bentuk sediaan: pelepasan normal dan rilis yang diperpanjang. Penggunaan pelepasan normal: dosis awal adalah 0,125 mg 3 kali sehari (atau 1 atau 2 kali untuk pasien yang rentan terhadap efek samping), meningkat 0,125 mg 3 kali sehari setiap minggu hingga dosis efektif 0,50-0,75 mg 3 kali sehari, dengan dosis maksimum tidak melebihi 4,5 mg/d. Penggunaan pelepasan diperpanjang: dosis hariannya sama dengan pelepasan normal, tetapi diminum sekali sehari. Agonis DR non-ergot yang akan datang adalah: (i) ropinirole: dosis awal 0,25 mg 3 kali sehari, meningkat 0,75 mg setiap minggu menjadi 3 mg setiap hari, umumnya dosis efektif 3-9 mg setiap hari dalam 3 dosis terbagi, dosis harian maksimum 24 mg; (ii) rotigotine: dosis awal 2 mg sekali sehari, meningkat 2 mg setiap minggu, umumnya dosis efektif 6-8 mg setiap hari untuk pasien tahap awal dan 6-8 mg setiap hari untuk pasien tahap pertengahan hingga akhir. Dosis efektif umumnya 6 hingga 8 mg setiap hari untuk pasien stadium awal dan 8 hingga 16 mg untuk pasien stadium menengah hingga akhir. Agonis DR ergot berikut ini telah tersedia di Cina selama bertahun-tahun: (i) bromokriptin: 0,625 mg sekali sehari, meningkat 0,625 mg setiap 5 hari, dosis efektif 3,75-15,00 mg / hari dalam 3 dosis oral; (ii) a-dihidroergotokriptin: 2,5 mg dua kali sehari, meningkat 2,5 mg setiap 5 hari, dosis efektif 30-50 mg / hari dalam 3 dosis oral. Konversi dosis antara 5 obat di atas adalah: piribedil: pramipexole: ropinirole: bromocriptine: d-dihydroergotocriptine = 100:1:5:10:60), karena perbedaan individu hanya sebagai referensi. e. Penghambat MAO-B: Yang utama adalah Silegiline dan Resagiline, di mana Silegiline tersedia sebagai agen pelepasan normal dan sebagai disintegran mukosa oral. Penggunaan sellegran (pelepasan reguler) adalah 2,5-5,0 mg dua kali sehari pada pagi dan siang hari, bukan pada sore atau malam hari untuk menghindari insomnia, atau dikombinasikan dengan vitamin E 2000 U (rejimen DATATOP); absorpsi, aksi dan keamanan disintegran mukosa oral lebih baik daripada sellegran pelepasan reguler, dengan dosis 1. 25-2,50 mg / hari. Dosisnya adalah 1 mg sekali sehari, diminum di pagi hari. Gunakan dengan hati-hati pada pasien dengan tukak lambung. Kombinasi dengan 5-hydroxytryptamine reuptake inhibitor (SSRI) merupakan kontraindikasi. f. Penghambat COMT: Pada tahap awal penyakit, kombinasi levodopa + penghambat COMT seperti tablet entacapone bidopa (kombinasi entacapone/levodopa/karbidopa, dibagi ke dalam empat bentuk sediaan sesuai dosis levodopa) lebih disukai, bukan hanya untuk memperbaiki gejala pasien tetapi juga berpotensi mencegah atau menunda timbulnya komplikasi motorik, tetapi LANGKAH PERTAMA dan LANGKAH-PD Namun, studi FIRST-STEP dan STRIDE-PD menunjukkan bahwa penggunaan awal entacapone bidopa tidak menunda komplikasi motorik dan meningkatkan kemungkinan gangguan atopik, yang masih kontroversial dan perlu diuji lebih lanjut. Dosis entocapone adalah 100-200 mg per dosis, jumlah dosis yang sama dengan levodopa, atau kurang dari levodopa jika diminum lebih sering daripada levodopa per hari, dan harus diminum bersamaan dengan levodopa. Efek samping termasuk diare, sakit kepala, keringat berlebih, mulut kering, peningkatan transaminase, sakit perut, dan urin menguning. Tolcapone dapat menyebabkan kerusakan hati dan fungsi hati perlu dipantau secara ketat, terutama selama 3 bulan pertama setelah pemberian. (2) Pengobatan penyakit Parkinson tahap pertengahan hingga akhir Presentasi klinis penyakit Parkinson tingkat menengah hingga tingkat lanjut, terutama penyakit Parkinson tingkat lanjut, sangat kompleks, dengan faktor-faktor seperti perkembangan penyakit itu sendiri, tetapi juga efek samping obat atau komplikasi motorik yang terlibat. Perawatan pasien dengan penyakit Parkinson stadium menengah hingga akhir harus terus berupaya memperbaiki gejala motorik pasien di satu sisi; di sisi lain, beberapa komplikasi motorik dan gejala non-motorik harus dikelola dengan tepat. Pengobatan komplikasi motorik Komplikasi motorik (fluktuasi gejala dan diskinesia) sering terjadi pada tahap tengah dan akhir penyakit Parkinson. Memodifikasi jenis, dosis, dan frekuensi pengobatan dapat memperbaiki gejala, dan perawatan bedah seperti stimulasi listrik otak dalam (DBS) juga bisa efektif. a. Pengobatan fluktuasi gejala: Fluktuasi gejala terutama mencakup penurunan akhir dosis dan fenomena on-off. Penanganan kerusakan akhir dosis adalah sebagai berikut (i) tidak meningkatkan total dosis harian levodopa majemuk, tetapi meningkatkan jumlah dosis harian secara tepat, mengurangi dosis per dosis (asalkan masih efektif dalam memperbaiki gejala motorik), atau meningkatkan total dosis harian secara tepat (jika dosis awal tidak signifikan), dengan dosis per dosis tetap sama dan jumlah dosis meningkat. (ii) Beralih dari pelepasan reguler ke pelepasan terkontrol untuk memperpanjang durasi kerja levodopa, lebih disukai pada awal kemunduran dosis akhir, terutama pada malam hari, dengan peningkatan dosis 20-30% (pedoman AS menganggap bahwa fase "off" tidak dapat dipersingkat, bukti level C, sementara pedoman NICE Inggris merekomendasikannya pada pasien dengan penyakit lanjut, tetapi bukan sebagai pilihan pertama, bukti level B). (iii) Tambahkan agonis DR dengan waktu paruh yang panjang, dengan pramipexole dan ropinirole sebagai bukti level B, cabergoline dan apomorphine sebagai bukti level C, dan bromokriptin, yang tidak memperpendek periode 'off', sebagai bukti level C, dan cobalah untuk beralih ke agonis DR lain jika kemanjuran agonis DR telah berkurang. (iv) Tambahkan penghambat COMT yang menghasilkan stimulasi DAergik berkelanjutan pada striatum, dengan entocapone sebagai bukti Kelas A dan tolcapone sebagai bukti Kelas B. (v) Penambahan inhibitor MAO-B, di mana resagiline adalah bukti tingkat A dan sregiline adalah bukti tingkat C. (vi) Menghindari efek makanan (yang mengandung protein) pada penyerapan levodopa dan perjalanan melalui sawar darah-otak; dosis 1 jam sebelum atau 1,5 jam setelah makan lebih disukai; penyesuaian diet protein mungkin efektif. (vii) Perawatan bedah terutama untuk nukleus dasar talamus (STN) dengan DBS dapat bermanfaat dan merupakan bukti level C. Manajemen fenomena on-off lebih sulit, dan agonis DR oral dapat digunakan, atau infus levodopa metil atau etil ester atau agonis DR secara terus menerus (mis. ergocalciferol, dll.) dapat digunakan melalui pompa mikro. b. Pengobatan anisometropia: Anisometropia (AIM), yang juga dikenal sebagai gangguan gerakan, meliputi anisometropia puncak dosis, anisometropia bifasik, dan distonia. Penatalaksanaan gangguan isokinetik dosis cresting adalah sebagai berikut: (i) kurangi dosis levodopa majemuk pada setiap dosis; (ii) jika pasien menggunakan levodopa majemuk saja, kurangi dosis secara tepat dan tambahkan agonis DR atau tambahkan penghambat COMT; (iii) tambahkan amantadin (bukti level C); (iv) tambahkan antipsikotik atipikal seperti klozapin; (v) jika agen pelepasan terkontrol levodopa majemuk digunakan, alihkan ke agen pelepasan reguler untuk menghindari efek kumulatif. Penatalaksanaan tardive bifasik (tardive primer dan sekunder) adalah sebagai berikut: (i) jika agen pelepasan terkontrol levodopa kombinasi digunakan, maka agen tersebut harus diganti dengan agen pelepasan biasa, lebih disukai dengan pelarut berbasis air, yang secara efektif dapat mengurangi tardive primer; (ii) penambahan agonis DR dengan waktu paruh yang panjang atau penghambat COMT yang memperpanjang waktu paruh levodopa di dalam plasma dapat mengurangi tardive sekunder dan juga dapat membantu memperbaiki tardive primer. Infus agonis DR atau levodopa metil atau etil ester secara terus menerus dengan micropump dapat memperbaiki ochronosis dan fluktuasi gejala, dan sediaan oral saat ini sedang diuji untuk melihat apakah efek yang sama dapat dicapai. Uji klinis yang berkaitan dengan efek terapeutik obat lain untuk pengobatan tardive athetoid seperti antagonis reseptor adenosin A2A yang bekerja pada aspek non-DAergik ganglia basal sedang berlangsung. Pengobatan distonia pagi hari adalah kombinasi tablet pelepasan terkontrol levodopa atau agonis DR kerja panjang sebelum tidur, atau kombinasi levodopa pelepasan reguler atau larutan berair sebelum bangun tidur; pengobatan distonia "terbuka" sama dengan pengobatan distonia atopik. Perawatan bedah, terutama DBS, mungkin bermanfaat. (3) Pengobatan gangguan keseimbangan postural Gangguan keseimbangan postural adalah penyebab paling umum dari jatuh pada penyakit Parkinson dan mudah terjadi ketika mengubah posisi seperti berbalik, berdiri, dan membungkuk. Penyesuaian berat badan secara aktif, melangkah, melangkah, mendengarkan perintah, berjalan mengikuti musik atau bertepuk tangan atau menyeberangi objek (nyata atau imajiner) dapat bermanfaat. Gunakan alat bantu jalan atau bahkan kursi roda jika perlu dan terlindungi dengan baik. 3. Ringkasan Tidak ada pola pengobatan yang pasti untuk penyakit Parkinson, karena gejalanya dapat bervariasi antar pasien dan sensitivitas terhadap pengobatan juga dapat bervariasi. Kebutuhan akan pengobatan bervariasi dari satu pasien ke pasien lainnya dan untuk pasien yang sama pada tahap penyakit yang berbeda. Oleh karena itu, meskipun pedoman ini dapat diterapkan secara umum, dalam praktik klinis, perlu diperhatikan untuk memahami secara rinci kondisi pasien (tingkat keparahan penyakit, jenis gejala, dll.), Respons terhadap pengobatan (apakah efektif, durasi onset tindakan, durasi pemeliharaan tindakan, durasi periode "on" dan "off", dan adanya efek samping). Saat menerapkan pengobatan dalam praktik, penting untuk memahami kondisi pasien (tingkat keparahan penyakit, jenis gejala, dll.), Respons terhadap pengobatan (efektivitas, durasi onset, durasi pemeliharaan tindakan, perpanjangan periode "hidup" dan "mati", adanya efek samping atau komplikasi), dan untuk menggabungkan pengalaman pengobatan Anda sendiri dengan pedoman dan prinsip-prinsip individu untuk mencapai hasil terbaik.