Penyakit Parkinson adalah penyakit neurodegeneratif yang umum terjadi pada usia paruh baya dan lanjut usia, yang ditandai dengan degenerasi progresif neuron dopaminergik di substansia nigra dan perubahan patologis pada pembentukan badan Lewy, perubahan biokimiawi pada daerah striatal dengan berkurangnya transmisi dopamin dan ketidakseimbangan antara transmisi dopamin dan asetilkolin, tremor, miotoni, bradikinesia, gangguan postural, dan gejala non-motorik seperti penurunan indera penciuman, sembelit, perilaku tidur yang tidak normal, dan depresi. Penyakit ini ditandai dengan gejala motorik seperti tremor, bradikinesia, bradikinesia, gangguan postural dan gejala non-motorik seperti hiposmia, konstipasi, perilaku tidur yang tidak normal, dan depresi.
Tingkat prevalensi keseluruhan 1700/100.000 orang berusia di atas 65 tahun di Cina meningkat seiring bertambahnya usia dan menempatkan beban berat pada keluarga dan masyarakat. Dalam beberapa tahun terakhir, telah terjadi kemajuan yang signifikan dalam pemahaman patogenesis penyakit Parkinson dan penemuan penanda biologis untuk diagnosis dini, serta eksplorasi pendekatan dan metode terapi. Pedoman pengobatan penyakit Parkinson di luar negeri, terutama di Eropa dan Amerika Serikat, telah memberikan wawasan dan bantuan yang baik bagi kami.
Edisi pertama dan kedua dari Pedoman Pengobatan Penyakit Parkinson di Tiongkok dirumuskan oleh Kelompok Penyakit Parkinson dan Gangguan Gerakan dari Cabang Neurologi Asosiasi Medis Tiongkok pada tahun 2006 dan 2009, yang telah memainkan peran penting dalam menstandardisasi dan mengoptimalkan perilaku pengobatan penyakit Parkinson di Tiongkok dan meningkatkan hasil pengobatan. Dalam lima tahun terakhir, ada beberapa pembaruan dalam filosofi perawatan dan kemajuan dalam metode perawatan di Cina dan luar negeri di bidang perawatan ini.
Untuk beradaptasi dengan perkembangan ini dan untuk memandu praktik klinis dengan lebih baik, kami sekarang membuat perubahan dan pembaruan yang diperlukan pada edisi kedua pedoman Cina untuk pengobatan penyakit Parkinson.
1. Prinsip-prinsip perawatan
1.1 Perawatan komprehensif
Setiap pasien penyakit Parkinson dapat menunjukkan gejala motorik dan non-motorik secara berurutan atau bersamaan, tetapi kedua jenis gejala ini muncul selama perjalanan penyakit, dan terkadang menghasilkan beberapa gejala non-motorik. Gejala motorik tidak hanya memengaruhi kemampuan pasien untuk bekerja dan melakukan aktivitas sehari-hari, tetapi gejala non-motorik juga secara signifikan mengganggu kualitas hidup pasien. Oleh karena itu, kita harus mengadopsi pendekatan yang komprehensif dan terpadu untuk pengobatan gejala motorik dan non-motorik penyakit Parkinson.
Metode dan alat perawatan meliputi pengobatan, pembedahan, terapi olahraga, dukungan psikologis dan perawatan. Obat lebih disukai dan merupakan andalan utama dalam proses pengobatan, sementara pembedahan adalah pelengkap yang efektif untuk pengobatan. Pengobatan saat ini, baik farmakologis maupun bedah, hanya dapat memperbaiki gejala pasien dan tidak dapat menghentikan perkembangan penyakit, apalagi menyembuhkannya. Oleh karena itu, pengobatan tidak hanya harus segera dilakukan, tetapi juga membutuhkan manajemen jangka panjang untuk mencapai manfaat jangka panjang.
1.2 Prinsip-prinsip pemberian obat
Gejala motorik dan non-motorik dari penyakit ini dapat memengaruhi kemampuan pasien untuk bekerja dan melakukan aktivitas sehari-hari, oleh karena itu, prinsip pengobatan harus ditujukan untuk mencapai perbaikan gejala, kapasitas kerja, dan kualitas hidup yang efektif. Kami menganjurkan diagnosis dan pengobatan dini, tidak hanya untuk memperbaiki gejala, tetapi juga untuk memperlambat perkembangan penyakit.
Titrasi dosis harus dipatuhi untuk menghindari efek samping akut dan untuk mencapai prinsip “mencapai hasil klinis yang memuaskan dengan dosis sekecil mungkin”, sehingga dapat menghindari atau mengurangi kejadian komplikasi motorik, terutama gangguan athetoid. Insiden gangguan atopik pada pasien Tiongkok dengan penyakit Parkinson telah terbukti secara signifikan lebih rendah daripada pasien asing dengan penyakit Parkinson.
Pilihan pengobatan untuk pasien yang berbeda perlu mempertimbangkan karakteristik penyakit pasien (apakah didominasi oleh tremor atau hipokinesia tonik) dan tingkat keparahan penyakit, ada tidaknya gangguan kognitif, usia onset, status pekerjaan, adanya penyakit penyerta, kemungkinan efek samping pengobatan, keinginan pasien, keterjangkauan dan faktor-faktor lain yang perlu dihindari, ditunda atau dikurangi sebisa mungkin. efek samping dan komplikasi motorik dari pengobatan.
Terapi obat anti-Parkinson, terutama levodopa, tidak boleh dihentikan secara tiba-tiba untuk menghindari sindrom ganas penarikan.
2. Terapi obat
Bergantung pada tingkat keparahan gejala klinis, perjalanan penyakit Parkinson dapat dibagi menjadi tahap awal dan menengah hingga akhir, yaitu Hoehn-Yahr level 1 hingga 2,5 didefinisikan sebagai tahap awal dan Hoehn-Yahr level 3 hingga 5 didefinisikan sebagai tahap menengah hingga akhir. Berikut ini, kami memberikan saran pengobatan khusus untuk penyakit Parkinson tahap awal dan tahap pertengahan hingga akhir.
2.1 Pengobatan penyakit Parkinson tahap awal
Setelah penyakit ini berkembang, penyakit ini akan semakin memburuk dari waktu ke waktu, dan ada bukti bahwa penyakit ini berkembang lebih cepat pada tahap awal penyakit dibandingkan pada tahap selanjutnya. Oleh karena itu, setelah didiagnosis pada tahap awal, pengobatan harus dimulai sedini mungkin untuk menangkap waktu modifikasi penyakit, yang akan memainkan peran kunci dalam keberhasilan atau kegagalan pengobatan penyakit Parkinson di masa depan.
Pengobatan dini dapat dibagi menjadi pengobatan non-farmakologis (termasuk kesadaran dan pemahaman tentang penyakit, suplemen nutrisi, latihan penguatan, kepercayaan diri dalam mengatasi penyakit, serta pemahaman sosial dan keluarga, perhatian dan dukungan untuk pasien) dan pengobatan farmakologis. Umumnya, monoterapi diberikan pada tahap awal penyakit, tetapi dosis kecil beberapa obat (yang mencerminkan beberapa target) dapat dioptimalkan dalam kombinasi untuk mencapai kemanjuran yang optimal, pemeliharaan yang lebih lama dan tingkat komplikasi olahraga yang paling rendah.
Perawatan farmakologis meliputi obat pengubah penyakit dan obat simtomatik. Selain potensi efek pengubah penyakit, obat pengubah penyakit juga memiliki efek pengubah gejala; obat pengubah gejala, selain secara signifikan memperbaiki gejala penyakit, juga memiliki beberapa efek pengubah penyakit.
Tujuan terapi modifikasi penyakit adalah untuk memperlambat perkembangan penyakit. Di antara penghambat MAO-B, selagiline + vitamin E (DATATOP) dan resagiline (ADAGIO) telah diuji secara klinis untuk potensinya dalam menunda perkembangan penyakit; di antara agonis DR, pramipexole CALM- Studi PD dan studi ropinirole REAL-ET menunjukkan kemungkinan efek modifikasi penyakit. Uji klinis koenzim Q10 pada dosis tinggi (1200 mg/d) juga menunjukkan kemungkinan efek modifikasi penyakit.
2.1.1 Prinsip-prinsip obat yang lebih disukai
1. Pasien dengan penyakit yang timbul lebih awal, jika tidak ada hipoestesia, dapat memiliki pilihan berikut ini.
Agonis DR non-ergot;
Penghambat MAO;
Amantadine;
Kompleks Levodopa;
Penghambat levodopa + katekol-O metiltransferase (COMT).
Obat pilihan tidak dalam urutan di atas, dan pilihannya akan bervariasi sesuai dengan masing-masing pasien. Opsi 1, 2 atau 5 dapat dipilih jika pedoman pengobatan AS dan Eropa diikuti; opsi 3 dapat dipilih jika pasien tidak mampu membayar biaya obat yang tinggi karena alasan keuangan; opsi 4 atau 5 dapat dipilih jika pasien memiliki pekerjaan khusus, sedang mencari perbaikan yang signifikan pada gejala motorik atau mengalami gangguan kognitif; atau opsi 4 dapat digunakan dalam kombinasi dengan dosis rendah dari opsi 1, 2 atau 3. Agen antikolinergik seperti benzhexol dapat digunakan pada kasus-kasus di mana tremor terlihat jelas dan obat anti-Parkinson lainnya tidak efektif.
Pada pasien dengan bentuk lanjut atau dengan keterbelakangan mental yang menyertai, terapi levodopa majemuk umumnya lebih disukai. Ketika gejala memburuk, agonis DR, penghambat MAO-B atau penghambat COMT dapat ditambahkan ke dalam pengobatan. Obat antikolinergik harus dihindari sejauh mungkin, terutama pada pasien pria lanjut usia, karena tingginya efek sampingnya.
2.1.2 Obat-obatan terapeutik
Obat antikolinergik: Benzedrin saat ini digunakan di Cina dengan dosis 1-2mg 3 kali / hari. Obat ini terutama diindikasikan pada pasien dengan tremor dan tidak dianjurkan pada pasien tanpa tremor. Pasien berusia <60 tahun harus diberi tahu bahwa penggunaan jangka panjang obat ini dapat menyebabkan penurunan kognitif, sehingga fungsi kognitif harus ditinjau secara teratur dan dihentikan segera setelah terdeteksi; pasien berusia ≥60 tahun sebaiknya tidak diberikan antikolinergik. Kontraindikasi pada pasien dengan glaukoma sudut sempit dan hipertrofi prostat. Amantadine: Dosis 50-100mg 2-3 kali/d, dosis terakhir sebelum jam 4 sore. Telah terbukti meningkatkan hipokinesia, tonisitas, tremor, dan berguna untuk meningkatkan isokinesia (bukti Level C). Gunakan dengan hati-hati pada pasien dengan insufisiensi ginjal, epilepsi, tukak lambung parah, penyakit hati dan kontraindikasi pada wanita menyusui. Kompleks Levodopa (benserazide levodopa, carbidopa levodopa): Dosis awal 62,5-125,0mg, 2 ~ kali/d, secara bertahap meningkat ke dosis yang sesuai untuk kemanjuran dan pemeliharaan yang memuaskan tanpa efek samping, diminum 1 jam sebelum atau 1,5 jam setelah makan. Sebelumnya, aplikasi yang ditunda sebisa mungkin lebih disukai karena aplikasi awal dapat menyebabkan oreksia; bukti yang ada menunjukkan bahwa aplikasi awal dosis kecil (≤400mg/d) tidak meningkatkan kejadian oreksia. Perhatian harus dilakukan ketika menggunakan levodopa majemuk, yang memiliki onset kerja yang cepat dan durasi pemeliharaan yang relatif lama, tetapi onset kerja yang lambat dan ketersediaan hayati yang rendah, terutama ketika beralih di antara 2 bentuk sediaan yang berbeda. Obat ini harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan tukak lambung aktif dan merupakan kontraindikasi pada pasien dengan glaukoma sudut sempit dan gangguan kejiwaan. Agonis DR: Agonis DR non-ergot saat ini lebih disukai, terutama pada tahap awal penyakit Parkinson yang timbul lebih awal. Agen dengan waktu paruh yang panjang ini mencegah atau mengurangi komplikasi motorik dengan menghindari stimulasi "berdenyut" pada DR di membran postsinaptik striatal. Agonis harus dimulai dengan dosis rendah dan secara bertahap ditingkatkan hingga kemanjuran yang memuaskan tercapai tanpa efek samping. Efek samping agonis DR mirip dengan levodopa, kecuali bahwa mereka memiliki insiden yang rendah dari gejala fluktuasi dan tardive, dan insiden yang tinggi dari hipotensi postural, edema pergelangan kaki, dan kelainan kejiwaan (halusinasi, hiperfagia, hiperseksualitas, dan lain-lain). - Kelas non-ergot meliputi pramipexole, ropinirole, piribedil, rotigotine, dan atropin. Agonis DR dari kelas ergot dapat digunakan untuk pengobatan kondisi berikut Agonis Ergot DR dapat menyebabkan valvulopati jantung dan fibrosis pleura paru dan oleh karena itu tidak lagi direkomendasikan, dengan pergolide yang tidak lagi digunakan di Cina. Agonis DR non-ergot yang telah tersedia di Cina selama bertahun-tahun meliputi Piribedil extended release: dosis awal adalah 50mg sekali sehari, yang dapat diubah menjadi 25mg dua kali sehari pada pasien yang rentan terhadap efek samping, dan ditingkatkan menjadi 50mg dua kali sehari pada minggu kedua, dengan dosis efektif 150mg/d dibagi menjadi 3 dosis oral, dengan dosis maksimum tidak melebihi 250mg/d; Pramipexole: tersedia dalam 2 bentuk sediaan: pelepasan reguler dan pelepasan yang diperpanjang. Penggunaan pelepasan normal adalah 0,125mg 3 kali sehari (atau 1-2 kali untuk pasien yang rentan terhadap efek samping), meningkat 0,125mg 3 kali sehari setiap minggu hingga dosis efektif 0,50-0,75mg 3 kali sehari, dengan dosis maksimum 4,5mg/d. Penggunaan pelepasan diperpanjang sama dengan pelepasan normal, tetapi diminum satu kali sehari. Agonis DR non-ergot yang akan datang adalah Ropinirole: dosis awal 0,25mg 3 kali sehari, meningkat 0,75mg mingguan menjadi 3mg setiap hari, umumnya dosis efektif 3-9mg setiap hari dalam 3 dosis terbagi, dosis harian maksimum 24mg; Rotigotine: dosis awal 2mg sekali sehari, meningkat 2mg setiap minggu, dosis efektif umumnya 6-8mg setiap hari untuk pasien stadium awal dan 8-16mg untuk pasien stadium menengah hingga akhir. Agonis Ergot DR yang telah tersedia di Cina selama bertahun-tahun meliputi Bromokriptin: 0,625 mg sekali sehari, meningkat 0,625 mg setiap 5 hari, dosis efektif 3,75-15,00 mg/d, dibagi menjadi 3 dosis oral; a- Dihydroergotocryptine: 2,5mg dua kali sehari, meningkat 2,5mg setiap 5 hari, dosis efektif 30-50mg/d dalam 3 dosis oral. Konversi dosis antara 5 obat di atas adalah: piribedil: pramipexole: ropinirole: bromocriptine: α- dihydroergotocryptine = 100:1:5:10:60), untuk referensi hanya karena perbedaan individu. Penghambat MAO-B: Yang utama adalah sellegriline dan rasagiline, di mana sellegriline tersedia sebagai agen pelepasan normal dan sebagai disintegran mukosa oral. Slegiline (pelepasan reguler) diberikan pada 2,5-5,0mg dua kali sehari pada pagi dan siang hari, bukan pada sore atau malam hari untuk menghindari insomnia, atau dikombinasikan dengan vitamin E2000U (rejimen DATATOP); disintegrasi mukosa oral memiliki penyerapan, aksi dan keamanan yang lebih baik daripada pelepasan reguler slegiline, yaitu 1,25-2,50mg / hari. Rasagiline diberikan 1mg sekali sehari. Dosisnya adalah 1mg sekali sehari, diminum di pagi hari. Penggunaan pada tukak lambung dan dalam kombinasi dengan 5-hydroxytryptamine reuptake inhibitor (SSRI) merupakan kontraindikasi. Penghambat COMT: Kombinasi levodopa + penghambat COMT seperti tablet entacapone bidopa (kombinasi entacapone/levodopa/karbidopa, dibagi ke dalam 4 bentuk sediaan tergantung dosis levodopa) lebih disukai pada tahap awal penyakit ini, bukan hanya untuk memperbaiki gejala tetapi juga berpotensi mencegah atau menunda timbulnya komplikasi motorik. Namun, studi FIRST-STEP dan STRIDE-PD menunjukkan bahwa penggunaan awal entacapone bidopa tidak menunda komplikasi motorik dan meningkatkan kemungkinan gangguan atopik, yang masih kontroversial dan perlu diuji lebih lanjut. Pada tahap pertengahan hingga akhir penyakit, entacapone atau tolcapone dapat ditambahkan ke dalam pengobatan untuk memperbaiki gejala lebih lanjut ketika kemanjuran kombinasi levodopa berkurang. Dosis entacapone adalah 100-200mg per dosis, diminum sesering kotrimoksazol, atau lebih jarang dari kotrimoksazol jika diminum lebih sering dari kotrimoksazol per hari, dan harus diminum bersama kotrimoksazol. Tolcapone harus diminum dengan dosis 100mg 3 kali sehari, dosis pertama dengan levodopa dan setelahnya dengan interval 6 jam, dan dapat digunakan sendiri dengan dosis harian maksimum 600mg. Efek samping termasuk diare, sakit kepala, keringat berlebih, mulut kering, peningkatan transaminase, sakit perut, dan urin menguning. Tolcapone dapat menyebabkan kerusakan hati dan fungsi hati perlu dipantau secara ketat, terutama selama 3 bulan pertama setelah pemberian. 2.2 Pengobatan penyakit Parkinson tahap pertengahan hingga akhir Presentasi klinis penyakit Parkinson stadium menengah hingga akhir, terutama penyakit Parkinson stadium lanjut, sangat kompleks, dengan penyakit itu sendiri yang terus berkembang, tetapi juga dengan keterlibatan efek samping obat atau komplikasi motorik. Pengobatan pasien dengan penyakit Parkinson stadium menengah hingga akhir harus, di satu sisi, terus berupaya memperbaiki gejala motorik pasien; di sisi lain, beberapa komplikasi motorik dan gejala non-motorik harus ditangani dengan tepat. 2.2.1 Pengobatan komplikasi motorik Komplikasi motorik (fluktuasi gejala dan diskinesia) sering terjadi pada tahap akhir penyakit Parkinson dan dapat diperbaiki dengan menyesuaikan jenis, dosis dan frekuensi pengobatan, dan dengan perawatan bedah seperti stimulasi listrik otak dalam (DBS). Pengobatan fluktuasi gejala (Gambar 2): Fluktuasi gejala terutama mencakup endofdosiseteriorasi dan fenomena on-off. Manajemen kerusakan akhir dosis adalah sebagai berikut 2. Pengobatan gangguan gerakan atopik (Gambar 3): AIM, yang juga dikenal sebagai diskinesia, termasuk gangguan gerakan atopik puncak dosis, gangguan gerakan atopik bifasik, dan distonia. Penanganan gangguan isokinetik puncak dosis adalah dengan Kurangi dosis levodopa yang diperparah untuk setiap dosis; Jika pasien menggunakan levodopa saja, kurangi dosis secara tepat dan tambahkan agonis DR atau penghambat COMT; Penambahan amantadine (bukti tingkat C); Penambahan antipsikotik atipikal seperti clozapine; Jika agen pelepasan terkontrol levodopa kombinasi digunakan, maka harus diganti dengan agen pelepasan biasa untuk menghindari efek kumulatif dari agen pelepasan terkontrol. Penanganan disforia bifasik (disforia dosis awal dan akhir) adalah Jika agen pelepasan terkontrol levodopa majemuk digunakan, maka harus dialihkan ke agen pelepasan biasa, sebaiknya dengan pelarut berbasis air, yang dapat efektif dalam meredakan kronikosis dosis awal; Penambahan agonis DR dengan waktu paruh yang panjang atau penghambat COMT dengan waktu paruh levodopa yang diperpanjang dapat meringankan anisotropi dosis akhir dan juga dapat membantu meningkatkan anisotropi dosis pertama. Infus agonis DR atau levodopa metil atau etil ester secara terus menerus pada kacang mikro dapat memperbaiki ochronosis dan fluktuasi gejala, dan sediaan oral saat ini sedang diuji untuk melihat apakah efek yang sama dapat dicapai. Uji klinis mengenai efek terapeutik obat lain untuk pengobatan tardive athetoid, seperti antagonis reseptor adenosin A2A yang bekerja pada aspek non-DAergik ganglia basal, sedang berlangsung. Penanganan morning dystonia adalah sebagai berikut Pengobatan distonia "on" sama dengan pengobatan distonia "on" dengan kombinasi tablet pelepasan terkontrol levodopa atau agonis DR kerja panjang sebelum tidur, atau kombinasi levodopa pelepasan reguler atau larutan air sebelum bangun tidur. Perawatan bedah, terutama DBS, dapat bermanfaat. Alih-alih meningkatkan total dosis harian levodopa majemuk, jumlah dosis harian harus ditingkatkan dan dosis per dosis dikurangi (asalkan masih efektif dalam memperbaiki gejala motorik), atau total dosis harian harus ditingkatkan (jika dosis asli tidak signifikan) dan jumlah dosis per dosis harus ditingkatkan; Beralih dari pelepasan reguler ke pelepasan terkontrol untuk memperpanjang durasi kerja levodopa lebih disukai untuk onset awal kemunduran dosis akhir, terutama pada malam hari, dan membutuhkan peningkatan dosis 20%-30% (pedoman AS menganggap bahwa periode "off" tidak dapat diperpendek, bukti level C, sementara pedoman NICE Inggris merekomendasikannya untuk digunakan pada pasien dengan penyakit lanjut, tetapi bukan sebagai pilihan pertama, bukti level B). B sebagai pilihan pertama); Tambahkan agonis DR dengan waktu paruh yang panjang, dengan pramipexole dan ropinirole sebagai bukti level B, cabergoline dan apomorphine sebagai bukti level C, dan bromocriptine, yang tidak memperpendek periode 'off', sebagai bukti level C, dan cobalah beralih ke agonis DR lain jika kemanjuran agonis DR telah berkurang; Tambahkan penghambat COMT yang menghasilkan stimulasi DA berkelanjutan pada striatum, dengan entocapone sebagai bukti Kelas A dan tolcapone sebagai bukti Kelas B; Penambahan inhibitor MAO-B, dengan resagiline sebagai bukti Kelas A dan slegiline sebagai bukti Kelas C; Menghindari efek makanan (yang mengandung protein) terhadap penyerapan levodopa dan perjalanan melalui sawar darah otak, sebaiknya 1 jam sebelum atau 1,5 jam setelah makan, dan memodifikasi diet protein mungkin efektif; Perawatan bedah dengan DBS, terutama pada nukleus talamik (STN), bermanfaat dan merupakan bukti level C. Manajemen fenomena on-off lebih sulit dan agonis DR oral dapat digunakan, atau infus levodopa metil atau etil ester atau agonis DR secara terus menerus (mis. Ergometrin, dll.) dapat diberikan melalui kastanye mikro. 2.2.2 Pengobatan gangguan keseimbangan postural Gangguan keseimbangan postural adalah penyebab paling umum dari jatuh pada penyakit Parkinson, terjadi dengan mudah ketika mengubah posisi seperti berbalik, bangkit dan membungkuk, dan ada kekurangan pengobatan yang efektif, dengan penyesuaian dosis atau penambahan obat yang kadang-kadang efektif. Penyesuaian berat badan secara aktif, melangkah, melangkah, mendengarkan perintah, berjalan mengikuti musik atau bertepuk tangan atau menyeberangi objek (nyata atau imajiner) dapat bermanfaat. Gunakan alat bantu jalan atau bahkan kursi roda jika perlu dan terlindungi dengan baik. 2.2.3 Pengobatan gejala non-motorik Gejala non-motorik penyakit Parkinson melibatkan banyak jenis, terutama gangguan sensorik, gangguan mental, disfungsi otonom, dan gangguan tidur, dan perlu ditangani secara agresif dan sesuai. Pengobatan gangguan kejiwaan: Gangguan kejiwaan yang paling umum meliputi depresi dan/atau kecemasan, halusinasi, gangguan kognitif, atau demensia. Langkah pertama adalah menentukan apakah gangguan mental dipicu oleh obat anti-Parkinson atau disebabkan oleh penyakit itu sendiri. Jika yang terjadi adalah yang pertama, obat anti-Parkinson berikut ini harus dikurangi atau dihentikan secara berurutan sesuai dengan kemungkinan memicu gangguan psikotik: antikolinergik, amantadin, penghambat MAO-B, agonis DR; jika gejala pasien tetap ada meskipun telah dilakukan tindakan ini, senyawa levodopa dapat dikurangi tanpa secara signifikan memperburuk gejala motorik penyakit Parkinson. Jika penyesuaian obat tidak efektif, disarankan bahwa gangguan mental pasien mungkin disebabkan oleh penyakit itu sendiri, dan pengobatan simtomatik harus dipertimbangkan. Untuk halusinasi dan delusi, clozapine atau quetiapine direkomendasikan, yang pertama sedikit lebih efektif daripada yang terakhir, tetapi clozapine memiliki kemungkinan 1-2% menyebabkan agranulositosis dan jumlah darah perlu dipantau. Untuk depresi dan/atau kecemasan, SSRI selektif dapat digunakan, serta agonis DR, terutama pramipexole, yang dapat memperbaiki gejala motorik dan juga gejala depresi. Lorazepam dan diazepam sangat efektif dalam mengurangi iritabilitas. Untuk pengobatan gangguan kognitif dan demensia, penghambat kolinesterase seperti rivastigmine dan donepezil digunakan, serta mementine, yang buktinya lebih kuat. Pengobatan disfungsi otonom: Disfungsi otonom yang paling umum meliputi sembelit, gangguan saluran kemih dan hipotensi posisi. Untuk sembelit, asupan cairan yang cukup, buah-buahan, sayuran, serat dan laktulosa (10-20g/d) atau obat pencahar ringan lainnya seperti laktulosa, pil lidah buaya, tablet kelembak dan senna dapat memperbaiki gejala sembelit; obat motilitas lambung seperti domperidone dan mosapride juga dapat ditambahkan. Antikolinergik perlu dihentikan dan olahraga ditingkatkan. Antikolinergik perifer, seperti oksitosin, propantheline, tolterodine, dan hyoscyamine, dapat digunakan untuk pengobatan frekuensi buang air kecil, urgensi, dan inkontinensia urin pada gangguan buang air kecil. Sebaliknya, preparat kolinergik diberikan pada mereka yang tidak memiliki refleks pada otot-otot yang dipaksa untuk berkemih (tetapi dengan hati-hati karena dapat memperparah gejala motorik penyakit Parkinson). Jika terjadi retensi urin, kateterisasi bersih berselang harus digunakan. Jika disebabkan oleh hipertrofi prostat yang membesar, pasien dengan hipotensi posisional yang parah harus meningkatkan asupan garam dan air jika perlu. Tinggikan posisi kepala saat tidur, jangan berbaring telentang; celana panjang elastis dapat dikenakan; jangan cepat-cepat bangun dari posisi telentang atau duduk; midodrine agonis a-adrenergik adalah pengobatan yang lebih disukai dan paling efektif; antagonis reseptor dopamin perifer selektif, domperidone, juga dapat digunakan. Pengobatan gangguan tidur: Gangguan tidur yang utama meliputi insomnia, perilaku tidur gerakan mata cepat yang tidak normal (RBD), dan rasa kantuk yang berlebihan di siang hari (EDS). Masalah yang paling umum dengan insomnia adalah kesulitan mempertahankan tidur (juga dikenal sebagai fragmentasi tidur). Sering terbangun dapat menyebabkan tremor muncul kembali saat tidur nyenyak, atau pasien mungkin mengalami kesulitan untuk membalikkan badan di malam hari karena konsentrasi obat dopaminergik yang diminum pada siang hari telah habis pada malam hari, atau peningkatan buang air kecil di malam hari. Jika dikaitkan dengan gejala nokturnal penyakit Parkinson, penambahan pengontrol levodopa, agonis DR atau penghambat COMT mungkin efektif. Jika Anda menggunakan Slegiline atau Amantadine, terutama di malam hari, pertama-tama perbaiki waktu dengan mengonsumsi Slegiline di pagi atau siang hari dan Amantadine sebelum jam 4 sore; jika tidak ada perbaikan yang signifikan, kurangi atau bahkan hentikan dosisnya, atau gunakan obat penenang tidur yang bekerja dengan cepat. EDS mungkin terkait dengan tingkat keparahan penyakit Parkinson dan penurunan kognitif, serta penggunaan agonis DR anti-Parkinson atau levodopa. Jika pasien mengalami kantuk setelah setiap dosis, hal ini dapat mengindikasikan overdosis dan mengurangi dosis dapat membantu memperbaiki EDS; pelepasan terkontrol levodopa juga dapat diberikan sebagai pengganti pelepasan biasa dan dapat membantu menghindari atau mengurangi kantuk setelah pemberian dosis. Pengobatan gangguan sensorik: Gangguan sensorik yang paling umum termasuk hiposmia, nyeri atau mati rasa, dan sindrom kaki gelisah (RLS). Hiposmia penciuman cukup umum terjadi pada penderita penyakit Parkinson dan terjadi bertahun-tahun sebelum timbulnya gejala motorik, tetapi tidak ada tindakan yang jelas untuk memperbaiki gangguan penciuman. Nyeri atau mati rasa lebih sering terjadi pada penyakit Parkinson, terutama pada pasien dengan penyakit Parkinson stadium lanjut, dan dapat disebabkan oleh penyakit ini atau oleh kelainan tulang dan sendi yang terjadi bersamaan. Jika rasa sakit atau mati rasa berkurang atau hilang selama fase "aktif" pengobatan obat anti-Parkinson dan kembali lagi selama fase "tidak aktif", maka hal ini mungkin disebabkan oleh penyakit Parkinson dan pengobatan dapat disesuaikan untuk memperpanjang fase "aktif". Sebaliknya, jika rasa sakit atau mati rasa disebabkan oleh penyakit lain atau penyebab lain, pengobatan dapat dipilih sesuai dengan penyebabnya. Pada penyakit Parkinson dengan RLS, pengobatan dengan agonis DR seperti pramipexole dalam waktu 2 jam sebelum tidur bisa sangat efektif, atau kombinasi levodopa juga bisa efektif. 3. Perawatan bedah Pembedahan dapat dipertimbangkan pada pasien dengan efek awal pengobatan yang signifikan, tetapi dengan hilangnya kemanjuran yang signifikan dengan pengobatan jangka panjang atau fluktuasi motorik yang parah dan diskinesia, seperti yang dijelaskan dalam Konsensus Pakar Cina tentang Stimulasi Listrik Otak Dalam untuk Penyakit Parkinson. Penting untuk ditekankan bahwa pembedahan dapat secara signifikan memperbaiki gejala motorik, tetapi tidak dapat menyembuhkan penyakit, dan pengobatan pasca operasi masih diperlukan, tetapi dosisnya dapat dikurangi. Pasien dengan sindrom superimposed Parkinson yang tidak memiliki penyakit Parkinson primer merupakan kontraindikasi untuk pembedahan. Pembedahan telah terbukti efektif untuk tremor tungkai dan/atau miotonia, tetapi tidak untuk gejala sumbu tengah somatik seperti gangguan keseimbangan postural. Pendekatan bedah utama meliputi neurodesis dan DBS, dengan DBS menjadi pilihan utama karena sifatnya yang relatif non-invasif, aman, dan dapat dimodifikasi. Targetnya meliputi medial pallidum (GPi), nukleus intermediet ventral talamus (VIM) dan nukleus talamus (STN), dengan DBS pada STN menjadi yang paling efektif untuk memperbaiki tremor, bradikinesia, bradikinesia, dan anisokinesia. Sensitivitas levodopa pra operasi dapat menjadi indikator prognosis untuk pengobatan STNDBS (bukti level B), usia dan durasi penyakit dapat menjadi indikator prognosis untuk STNDBS, dan pasien muda dengan durasi penyakit yang pendek dapat lebih baik daripada mereka yang memiliki durasi penyakit yang lebih panjang dan usia yang lebih tua (bukti level C), namun tidak ada bukti yang cukup untuk membuat rekomendasi mengenai faktor prognosis untuk GPi dan VIMDBS (bukti level U). 4. Rehabilitasi dan terapi olahraga Rehabilitasi dan terapi olahraga dapat bermanfaat dalam memperbaiki gejala penyakit Parkinson dan bahkan memperlambat perkembangan penyakit. Pasien dengan penyakit Parkinson sering kali mengalami gangguan gaya berjalan, gangguan keseimbangan postural, gangguan bicara dan/atau menelan, dll. Rehabilitasi atau latihan olahraga dapat disesuaikan dengan gangguan gerakan yang berbeda. Latihan seperti aerobik, tai chi, jogging, dll.; latihan gangguan bicara, latihan gaya berjalan, latihan keseimbangan postural, dll. dapat dilakukan. Jika dipatuhi setiap hari, ini akan membantu meningkatkan kemampuan pasien untuk merawat dirinya sendiri, meningkatkan fungsi motorik dan memperpanjang masa berlaku obat. 5. Dukungan psikologis Depresi dapat terjadi sebelum dan sesudah timbulnya gejala motorik pada penyakit Parkinson, dan merupakan salah satu faktor risiko utama yang memengaruhi kualitas hidup pasien, serta efektivitas terapi obat anti Parkinson. Oleh karena itu, pengobatan penyakit Parkinson seharusnya tidak hanya berfokus pada perbaikan gejala motorik pasien, tetapi juga pada perbaikan gangguan psikologis pasien seperti depresi, dengan memberikan bimbingan psikologis yang efektif dan obat antidepresan untuk mencapai hasil pengobatan yang lebih memuaskan. 6. Kepedulian dan perhatian Selain pengobatan spesialis, perawatan ilmiah juga penting untuk menjaga kualitas hidup pasien penyakit Parkinson. Perawatan ilmiah sering kali merupakan bantuan untuk mengendalikan penyakit secara efektif dan memperbaiki gejala; perawatan ini juga efektif dalam mencegah kemungkinan kecelakaan seperti aspirasi atau jatuh. Kesimpulannya, tidak ada model yang mutlak tetap untuk pengobatan penyakit Parkinson, karena gejalanya mungkin berbeda antara pasien dan kepekaan terhadap pengobatan juga dapat bervariasi. Kebutuhan akan pengobatan bervariasi dari satu pasien ke pasien lainnya, dan kebutuhan pasien yang sama akan pengobatan berbeda-beda pada berbagai tahap penyakit. Oleh karena itu, meskipun pedoman ini mungkin berlaku secara umum, dalam praktik klinis, harus diperhatikan untuk memahami secara rinci kondisi pasien (tingkat keparahan penyakit, jenis gejala, dll.), Respons terhadap pengobatan (apakah efektif, durasi onset tindakan, durasi pemeliharaan tindakan, perpanjangan periode "on" dan "off" Saat menerapkan pengobatan, Anda harus memperhatikan kondisi pasien (tingkat keparahan penyakit, jenis gejala, dll.), Respons terhadap pengobatan (efektivitas, durasi onset, durasi pemeliharaan tindakan, perpanjangan periode "on" dan "off", adanya efek samping atau komplikasi) dan pengalaman pengobatan Anda sendiri.