Kelompok Cacat Tulang dan Osteonekrosis Nekrosis kepala femoral, juga dikenal sebagai nekrosis iskemik kepala femoral, adalah penyakit ortopedi yang umum. Tahun 2006, Kelompok Bedah Bersama Cabang Ortopedi Asosiasi Medis Tiongkok dan Departemen Editorial Jurnal Ortopedi Tiongkok mengorganisir para ahli dalam negeri di bidang osteonekrosis untuk merumuskan “Rekomendasi Pakar tentang Diagnosis dan Pengobatan Nekrosis Kepala Femoralis”, yang sampai batas tertentu menstandardisasi diagnosis, pengobatan, dan metode penilaian nekrosis kepala femoralis.
I. Gambaran Umum
Definisi osteonekrosis kepala femoralis (ONFH) oleh International Society of Osteocirculation (ARCO) dan American Academy of Osteologists (AAOS): ONFH adalah penyakit di mana suplai darah ke kepala femoralis terganggu atau rusak, menyebabkan kematian sel-sel tulang dan komponen sumsum tulang dan perbaikan selanjutnya, yang kemudian menyebabkan perubahan struktural kepala femoralis dan kolapsnya kepala femoralis, menyebabkan nyeri sendi dan disfungsi sendi pada pasien. ONFH dapat dibagi menjadi dua kategori: traumatis dan non-traumatis. Yang pertama terutama disebabkan oleh trauma pinggul seperti fraktur leher femoralis dan dislokasi pinggul, sedangkan yang terakhir terutama disebabkan oleh aplikasi kortikosteroid, alkoholisme, penyakit dekompresi, anemia sel sabit, dan idiopatik di Cina.
Kedua, kriteria diagnostik
Mengacu pada kriteria diagnostik yang diusulkan oleh Kementerian Kesehatan dan Kesejahteraan Jepang Osteonecrosis Research Society (JIC) dan Mont, kriteria diagnostik berikut ini dirumuskan di Tiongkok.
1.Gejala klinis, tanda dan riwayat Arthralgia terutama di daerah selangkangan, pinggul dan paha, kadang-kadang disertai dengan nyeri lutut dan rotasi internal sendi pinggul yang terbatas, seringkali dengan riwayat trauma pinggul, aplikasi kortikosteroid, alkoholisme dan riwayat pekerjaan seperti penyelam.
2.MRI T1WI menunjukkan sinyal rendah seperti pita atau T2WI menunjukkan tanda garis ganda.
3.X-ray film perubahan sklerosis umum, perubahan kistik dan tanda bulan sabit dan penampilan lainnya.
4.Perubahan pemindaian CT: pita sklerotik di sekitar tulang nekrotik, tulang yang diperbaiki, atau fraktur tulang subkondral.
5.Pemindaian tulang nuklir menunjukkan cacat perfusi (area dingin) pada tahap awal; tahap perbaikan nekrosis menunjukkan area dingin di area panas, yaitu perubahan “seperti bagel”.
6.Biopsi tulang menunjukkan lebih dari 50% fossa vakuolasi osteosit pada trabekula tulang dan keterlibatan beberapa trabekula tulang yang berdekatan dengan nekrosis sumsum tulang.
Saran ahli: memenuhi dua atau lebih kriteria dapat memastikan diagnosis: kecuali 1, 2, 3, 4 dan 6 dapat didiagnosis dengan memenuhi salah satunya.
Diagnosis banding
Pasien dengan gejala klinis, perubahan sinar-x atau perubahan MRI yang serupa harus dibedakan.
1, osteoartritis pinggul menengah dan lanjut Ketika ruang sendi menyempit dan perubahan kistik subkondral muncul, mungkin membingungkan, tetapi manifestasi CT-nya adalah sklerosis dengan perubahan kistik, dan perubahan Mill terutama sinyal rendah, yang dapat dibedakan sesuai.
2, displasia asetabular sekunder akibat osteoartritis Pembungkus kepala femoralis tidak lengkap, penyempitan dan hilangnya ruang sendi, osteosklerosis, perubahan kistik, area asetabulum yang sesuai muncul perubahan yang serupa, mudah diidentifikasi.
3, ankylosing spondylitis yang melibatkan sendi panggul Umumnya pada remaja pria, sebagian besar keterlibatan sendi sakroiliaka bilateral, yang ditandai dengan HLA-B27 positif, kepala femoralis tetap bulat, tetapi ruang sendi menyempit, menghilang atau bahkan menyatu, mudah dibedakan. Beberapa pasien dengan aplikasi kortikosteroid jangka panjang dapat dikombinasikan dengan ONFH, kepala tulang paha dapat tampak kolaps tetapi seringkali tidak berat.
4, rheumatoid arthritis Paling sering terlihat pada wanita, kepala femoralis tetap bulat, tetapi ruang sendi menjadi lebih sempit dan menghilang; permukaan sendi kepala femoralis yang umum dan erosi tulang asetabular, mudah dibedakan.
5, chondroblastoma di dalam kepala femoralis MRI T2WI menunjukkan sinyal tinggi lamellar, CT scan menunjukkan kerusakan osteolitik yang tidak teratur.
6, osteoporosis sementara (ITOH) dapat dilihat pada orang paruh baya dan muda, dan merupakan edema sumsum tulang yang menyakitkan untuk sementara; radiografi menunjukkan berkurangnya massa tulang di kepala femoralis, leher, dan bahkan rotor: MRI menunjukkan sinyal rendah yang seragam pada T1WI dan sinyal tinggi pada T2WI, yang dapat menjangkau leher femoralis dan rotor, tanpa sinyal rendah berpita, dan dapat dibedakan dari ONFH. Lesi dapat menghilang dalam waktu 3-12 bulan.
7, fraktur tidak lengkap subkondral Paling sering terlihat pada pasien usia lanjut di atas 60 tahun, tanpa riwayat trauma yang jelas, menunjukkan onset nyeri pinggul yang tiba-tiba, ketidakmampuan untuk berjalan, dan gerakan sendi yang terbatas. x-ray menunjukkan sedikit perataan kepala femoralis luar atas, fase T1 dan T2-tertimbang dari MRI menunjukkan garis sinyal rendah subkondral, edema sumsum tulang di sekitarnya, dan fase penekanan lipid T2 menunjukkan sinyal tinggi lamelar.
8, sinovitis nodular vili hiperpigmentasi Paling sering terjadi pada sendi lutut, dan keterlibatan sendi pinggul jarang terjadi. CT dan radiografi dapat menunjukkan erosi tulang kortikal pada kepala femoralis, leher atau asetabulum, dan penyempitan ruang sendi yang ringan sampai sedang. MRI menunjukkan hipertrofi sinovial yang luas dengan distribusi sinyal rendah atau sedang yang seragam.
9, lubang herniasi sinovial Ini adalah lesi jinak proliferasi jaringan sinovial yang menyerang korteks leher femoralis, MRIT, sinyal rendah T1WI, lesi bundar kecil sinyal tinggi T2WI, terletak di korteks atas leher femoralis, biasanya tanpa gejala.
10.Infark tulang
Manifestasi pencitraan osteonekrosis yang terjadi pada batang tulang panjang berbeda pada waktu yang berbeda, dan manifestasi MRI adalah: (1) tahap akut: pusat lesi menunjukkan sinyal yang sama atau sedikit tinggi dengan sumsum tulang normal di T1WI, sinyal tinggi di T2WI, dan sinyal T1 panjang dan T2 panjang di tepinya; (2) tahap subakut: pusat lesi menunjukkan sinyal yang sama atau sedikit rendah dengan sumsum tulang normal di T1WI, sinyal yang sama atau sedikit tinggi dengan sumsum tulang normal di T2WI, dan sinyal T1 panjang dan T2 panjang di tepinya (3) tahap kronis: T1WI dan T2WI keduanya menunjukkan sinyal rendah.
IV. Penahapan dan stadium
Setelah diagnosis nekrosis kepala femoralis dikonfirmasi, pementasan harus dibuat untuk memandu pengembangan rencana perawatan yang wajar dan secara akurat menentukan prognosis. Para ahli merekomendasikan terutama menggunakan pementasan ARCO dan pementasan Steinberg, dengan mengacu pada pementasan Ficat. Mengenai kriteria pementasan nekrosis kepala femoralis, para ahli dalam negeri mengacu pada pementasan yang disebutkan di atas dan pementasan JIC, dan mengedepankan pementasan yang lebih baik, yang dapat dirujuk.
Lima, pengobatan nekrosis kepala femoralis
Ada banyak metode pengobatan untuk nekrosis kepala femoralis, dan pengembangan rencana pengobatan yang wajar harus mempertimbangkan faktor-faktor seperti stadium, volume nekrosis, fungsi sendi, serta usia pasien, pekerjaan dan kepatuhan terhadap pengobatan pelestarian sendi.
(a) Perawatan non-bedah terutama diterapkan pada pasien dengan nekrosis kepala femoralis tahap awal.
1.Protective weight-bearing Penggunaan kruk ganda dapat secara efektif mengurangi rasa sakit, tetapi penggunaan kursi roda tidak dianjurkan.
2.Obat-obatan Obat antiinflamasi non-steroid, heparin molekul rendah, natrium alendronat, dll. Memiliki khasiat tertentu, dan obat vasodilator juga memiliki khasiat tertentu.
3.Pengobatan pengobatan Tiongkok Mengambil pandangan holistik pengobatan Tiongkok sebagai panduan, mengikuti prinsip-prinsip dasar “kombinasi gerakan dan statis, tendon dan tulang, pengobatan internal dan eksternal, kerja sama antara dokter dan pasien”, menekankan diagnosis dini, kombinasi penyakit dan bukti, pengobatan standar awal. Untuk pasien dalam tahap subklinis, obat-obatan herbal Cina terutama digunakan untuk mengaktifkan sirkulasi darah dan mengatasi stasis darah, dilengkapi dengan menghilangkan dahak dan kelembaban serta mengencangkan ginjal dan tulang, yang dapat meningkatkan perbaikan nekrosis dan mencegah atau mengurangi keruntuhan; Untuk nekrosis kepala femoralis dengan rasa sakit dan gejala lain sebelum kolaps, atas dasar penahan berat badan yang protektif, obat-obatan herbal Cina digunakan untuk mengaktifkan sirkulasi darah dan mengatasi stasis darah, meningkatkan air dan kelembaban, yang dapat menghilangkan rasa sakit dan meningkatkan fungsi sendi; untuk nekrosis kepala femoralis pasca kolaps, bersama dengan operasi perbaikan bedah, dapat meningkatkan efek bedah.
4.Terapi fisik termasuk gelombang kejut ekstrakorporeal, medan listrik frekuensi tinggi, oksigen hiperbarik, terapi magnetis, dll., yang bermanfaat untuk menghilangkan rasa sakit dan meningkatkan perbaikan tulang.
5.Pengereman dan traksi yang tepat cocok untuk kasus ARCO stadium I dan II.
(B) Perawatan bedah
Sebagian besar pasien dengan ONFH akan menghadapi perawatan bedah, yang mencakup dua jenis pembedahan utama: mempertahankan kepala femoralis pasien sendiri dan penggantian sendi panggul buatan. Pembedahan pengawetan kepala femoralis meliputi dekompresi inti meduler, pencangkokan tulang, osteotomi, dll. Metode ini cocok untuk pasien dengan ARCO stadium I dan II dan stadium IIIa dan IIIb, dan pasien ONFH dengan volume nekrosis 15% atau lebih. Jika metodenya tepat, penggantian sendi buatan dapat dihindari atau ditunda.
1. Dekompresi inti femoralis
Sejarah dekompresi inti meduler sudah lama dan kemanjurannya sudah pasti. Saat ini, dapat dibagi menjadi operasi dekompresi pengeboran jarum halus dan operasi dekompresi meduler saluran kasar. Perbedaannya terutama terletak pada diameter saluran dekompresi yang berbeda. Diameter lubang untuk beberapa dekompresi pengeboran jarum halus adalah 3mm, 3,5mm atau 4mm; diameter lubang untuk dekompresi inti meduler saluran kasar adalah 6mm atau lebih. Para ahli merekomendasikan untuk menggunakan jarum halus (berdiameter sekitar 3mm) dan mengebor beberapa lubang di bawah panduan fluoroskopik. Ini bisa dikombinasikan dengan bahan implan. Dekompresi inti meduler yang dikombinasikan dengan transplantasi sel punca (atau transplantasi sel inti tunggal sumsum tulang autologus terkonsentrasi) saat ini merupakan teknologi medis Kelas III di bawah kendali Kementerian Kesehatan dan tidak dilakukan secara luas di Tiongkok. Berdasarkan hasil yang baik dari aplikasi klinis di beberapa unit domestik, para ahli menyarankan bahwa hal itu harus diterapkan dengan hati-hati setelah pembentukan sistem pelaporan tindak lanjut jangka panjang multisenter dengan sampel besar.
2.Cangkok tulang tanpa transportasi darah
Ada lebih banyak aplikasi seperti pencangkokan dekompresi rotor transfemoral dan pencangkokan dekompresi bohlam leher kepala transfemoral. Metode pencangkokan tulang termasuk pencangkokan tulang kompresi dan pencangkokan tulang pendukung. Bahan pencangkokan tulang yang diterapkan termasuk tulang kanselus autologus, tulang allograft dan bahan pengganti tulang.
3.Osteotomi
Area nekrotik dipindahkan dari area penahan berat kepala femoralis. Osteotomi yang digunakan dalam praktik klinis termasuk osteotomi internal atau eksternal dan osteotomi rotasi transfemoral. Prinsip osteotomi adalah memilih untuk tidak mengubah rongga sumsum femoralis.
4.Cangkok tulang autologus dengan transportasi darah
Cangkok tulang autologus dapat dibagi menjadi cangkok flap tulang periprostetik dan cangkok fibula. Ada berbagai pilihan flap tulang periprostetik dengan ujung vaskular: ① transfer flap iliaka (membran) dengan cabang naik dari pembuluh femoralis lateral; ② transfer flap trokanterik mayor dengan cabang naik dari pembuluh femoralis lateral; ③ transfer flap trokanterik mayor dengan cabang melintang dari pembuluh femoralis lateral; ④ transfer flap iliaka (membran) dengan ujung pembuluh darah dalam dari ilium yang berputar; Seluruh kepala femoralis atau bahkan bagian dari leher femoralis terlibat, flap trokanterik besar cabang transversal dapat dikombinasikan dengan flap iliaka (membran) cabang menaik untuk merekonstruksi kepala femoralis (leher); (6) flap trokanterik besar bercabang dalam dari pembuluh medial femur yang berputar dan flap iliaka bercabang dalam dari pembuluh gluteal superior pada pendekatan posterior ke sendi panggul; (7) flap tulang (kolom) dengan ujung kotak femoralis: flap tulang periprostetik dengan ujung vaskularisasi kurang invasif, lebih efektif, dan mudah untuk memahami metode bedah, yang direkomendasikan: untuk meningkatkan dukungan yang kuat di dalam kepala femoralis, tantalum dapat ditanamkan bersama ketika menerapkan flap tulang periprostetik dengan ujung vaskularisasi Batang logam dapat secara efektif menghindari keruntuhan kepala femoralis pasca operasi, yang memiliki kemanjuran jangka pendek yang baik dan kemanjuran jangka panjang belum ditentukan: Efek bedah cangkok fibula vaskularisasi anastomotik juga lebih pasti: jika metode ini diterapkan dengan tepat, khasiatnya lebih baik dan direkomendasikan: pilihan berbagai flap tulang vaskularisasi dapat dipertimbangkan sesuai dengan kelebihan dan kekurangannya, kemahiran operator dan faktor lainnya.
5.Arthroplasty
Setelah kepala femoralis mengalami kolaps berat (ARCO stadium IIIc, stadium IV) dan ada kehilangan fungsi sendi atau nyeri yang serius, artroplasti buatan harus dipilih: secara umum diyakini bahwa khasiat jangka menengah dan panjang dari prostesis non-semen atau hibrida lebih baik daripada prostesis yang disemen; artroplasti buatan untuk nekrosis kepala femoralis berbeda dari artroplasti untuk penyakit lain, dan beberapa masalah terkait harus diperhatikan: (1) pasien dengan aplikasi kortikosteroid jangka panjang (2) jangka panjang tidak menahan beban, osteoporosis dan alasan lain menyebabkan mudahnya penetrasi prostesis ke dalam acetabulum; (3) berbagai kesulitan teknis yang terkait dengan pembedahan untuk mengawetkan kepala femoralis; (4) ONFH hormonal, ONFH beralkohol tidak hanya lesi kepala femoralis, sekitarnya, yaitu seluruh tulang tubuh juga telah rusak: Oleh karena itu, ONFH hormonal, artroplasti buatan ONFH beralkohol Efek jangka panjang ONFH dan ONFH beralkohol mungkin tidak sebaik osteoartritis atau ONFH traumatis.
Keenam, prinsip-prinsip pemilihan rencana perawatan
Pilihan rencana perawatan harus didasarkan pada tahap nekrosis, usia pasien, kepatuhan pasien dengan perawatan pelestarian sendi dan pertimbangan komprehensif lainnya.
(a) Berbagai tahap pilihan pengobatan nekrosis kepala femoralis untuk kasus ONFH non-traumatik, jika satu sisi didiagnosis, sisi yang berlawanan harus sangat dicurigai, disarankan untuk melakukan pemeriksaan MRI bilateral, dan disarankan untuk menindaklanjuti setiap 3 ~ 6 bulan.
Pengobatan ONFH tanpa gejala direkomendasikan untuk ONFH dengan volume nekrosis yang besar (> 30%) dan nekrosis yang terletak di zona penahan berat badan harus diobati secara agresif dan tidak boleh menunggu gejala muncul: kombinasi dekompresi inti meduler atau cara pengobatan non-bedah direkomendasikan.
ARCO stadium I: jika termasuk area tanpa gejala, area non-weight-bearing, area lesi <15%, dapat diobservasi secara ketat dan ditindaklanjuti secara teratur; mereka yang memiliki gejala atau lesi >15% harus secara aktif diobati dengan pengobatan non-bedah seperti traksi tungkai bawah dan obat-obatan, dan juga layak untuk mempertahankan perawatan bedah sendi, dan dekompresi inti meduler (transplantasi sel punca atau transplantasi sel inti tunggal sumsum tulang autologus terkonsentrasi) direkomendasikan.
ARCO tahap II: Dalam kasus di mana kepala femoralis belum runtuh, dekompresi inti sumsum (transplantasi sel punca atau transplantasi sel inti tunggal sumsum tulang autologus terkonsentrasi), pencangkokan tulang autologus dengan hematopoiesis, dan pencangkokan tulang tanpa hematopoiesis (15% < nekrosis < 30%) direkomendasikan.
ARCO stadium IIIa dan IIIb: berbagai cangkok tulang autologus dengan hematopoiesis direkomendasikan.
ARCO stadium IIIc, IV: Pada kasus ONFH, jika gejalanya ringan dan usianya masih muda, operasi pengawetan sendi dapat dipilih dan pencangkokan tulang dengan tulang autologus yang divaskularisasi (seperti flap tulang trokanterik mayor dengan ujung vaskularisasi yang dikombinasikan dengan cangkok tulang iliaka, dll.) direkomendasikan; penggantian pinggul total buatan direkomendasikan untuk kolaps kepala femoralis yang parah.
Pembedahan preservasi kepala femoral sering kali dapat dilakukan dengan satu atau lebih kombinasi dari beberapa prosedur, dan kombinasi direkomendasikan, seperti dekompresi inti meduler dengan pencangkokan flap tulang. Perawatan non-bedah juga harus berada dalam cakupan perawatan komprehensif.
(B) Faktor usia dan pilihan opsi terapi
Pada kasus ONFH muda dan paruh baya, karena aktivitas pasien yang tinggi, pilihan pengobatan harus dipilih yang dapat mempertahankan kepala dan tidak mempengaruhi kemungkinan artroplasti: direkomendasikan: dekompresi inti meduler (transplantasi sel induk), pencangkokan tulang autologus dengan perdarahan, pencangkokan tulang tanpa perdarahan (15% < kisaran nekrosis < 30%).
Pada kasus ONFH paruh baya, jika pada tahap awal ONFH (tidak ada kolaps), segala upaya harus dilakukan untuk mempertahankan kepala, seperti dekompresi inti meduler, cangkok tulang dengan atau tanpa transportasi darah; jika pada tahap tengah dan akhir ONFH, keinginan subyektif pasien dan kondisi teknis harus digabungkan untuk memilih perawatan pengawetan kepala atau artroplasti ding manusia. Ketika memutuskan untuk melakukan penggantian sendi artifisial, pemilihan prostesis pra operasi harus sepenuhnya mempertimbangkan kemungkinan revisi sekunder.
Untuk kasus ONFH lansia (>55 tahun), artroplasti pinggul total buatan direkomendasikan.
Untuk kasus ONFH lansia, hal ini tergantung pada status aktivitas harian asli pasien, kualitas tulang pinggul, dan harapan hidup. Direkomendasikan untuk melakukan penggantian kepala femoralis buatan bipolar (tripolar) atau artroplasti pinggul total buatan.
VII. Evaluasi efikasi dan latihan rehabilitasi
Evaluasi efikasi ONFH dapat dibagi menjadi evaluasi klinis dan evaluasi pencitraan. Evaluasi klinis mengadopsi skor fungsi pinggul (seperti skor Harris, skor WOMAC, metode persentase Cabang Ortopedi Asosiasi Medis Cina untuk evaluasi kemanjuran, dll.), Dan harus dievaluasi berdasarkan kasus per kasus sesuai dengan tahap yang sama, area nekrosis yang sama, dan metode pengobatan yang sama. Informasi analisis gaya berjalan juga direkomendasikan. Evaluasi pencitraan dapat diterapkan pada film sinar-X dengan templat lingkaran konsentris untuk mengamati bentuk kepala femoralis, ruang sendi, dan perubahan asetabular. Data MRI harus tersedia untuk evaluasi lesi hingga stadium II. Untuk pasien dengan cangkok tulang hemoragik, DSA harus dilakukan dan digunakan untuk mengevaluasi pemulihan hemoragik. Para ahli merekomendasikan pembentukan file kasus untuk pasien ONFH untuk mengumpulkan informasi yang lebih berharga, yang dapat membantu mengevaluasi kemanjuran etiologi yang berbeda, periode nekrosis yang berbeda, usia yang berbeda, dan metode pengobatan yang berbeda, dan membantu mencapai konsensus tentang pengobatan ONFH yang lebih standar.
Latihan rehabilitasi dapat mencegah atrofi otot yang terbuang pada pasien dengan ONFH, dan merupakan cara yang efektif untuk mendorong pemulihan fungsi secara dini. Latihan fungsional harus terutama aktif, dilengkapi dengan pasif, dari kecil ke besar, dari kurang ke lebih, secara bertahap meningkat, dan sesuai dengan tahap nekrosis iskemik kepala femoralis, modalitas pengobatan, skor fungsi pinggul dan data analisis gaya berjalan, pilih metode latihan yang sesuai.
(1) Metode angkat kaki berbaring: berbaring telentang, angkat kaki yang terkena, lenturkan pinggul dan lutut 900, dan ulangi tindakan tersebut. 200 kali per hari, dibagi menjadi 3-4 kali. Berlaku untuk: Perawatan konservatif ONFH dan perawatan pasca-bedah periode terbaring di tempat tidur.
(2) Partisi duduk: duduk di kursi, tangan di atas lutut, kaki selebar bahu, kaki kiri ke kiri, kaki kanan ke kanan sambil sepenuhnya menculik dan adducting. 300 kali sehari dalam 3 sampai 4 sesi. Aplikasi: Perawatan konservatif ONFH dan perawatan pasca bedah dapat dilakukan sebagian periode menahan beban.
(3) Metode angkat kaki berdiri: pegang fiksasi dengan tangan, jaga tubuh tetap tegak, angkat kaki yang terkena sehingga tubuh berada pada sudut yang tepat ke paha, lenturkan pinggul dan lutut 90 derajat, dan ulangi tindakan. 300 kali sehari, dibagi menjadi 3 ~ 4 kali. Berlaku untuk: Perawatan konservatif ONFH dan perawatan bedah dapat menjadi bagian dari periode penahan beban.
(4) mendukung metode jongkok: tangan memegang benda tetap, tubuh tegak, kaki selebar bahu, jongkok dan kemudian berdiri, tindakan diulang. 300 kali sehari, dalam 3 sampai 4 kali. Berlaku untuk: Perawatan konservatif ONFH dan perawatan bedah dapat sepenuhnya menahan beban.
(5) Rotasi internal dan metode penculikan: tangan memegang benda tetap, kaki melakukan rotasi internal penuh, gerakan penculikan dan lingkaran. 300 kali sehari, dibagi menjadi 3 ~ 4. Berlaku untuk: Perawatan konservatif ONFH dan perawatan bedah dapat menjadi periode penahan berat badan sepenuhnya.
(6) Patuhi pelatihan berjalan dengan kruk atau latihan bersepeda. Digunakan dalam: Perawatan konservatif ONFH dan perawatan bedah dapat sepenuhnya menahan beban.