Pada tahun 1973, Madisom pertama kali melaporkan uji klinis embolisasi arteri limpa untuk pengobatan hipertensi portal dengan hipersplenisme, yang mengakibatkan penyusutan limpa dan perbaikan cepat dalam sel darah perifer. 1980, Spigos dkk. menerapkan PSE embolisasi limpa parsial, yang secara signifikan mengurangi komplikasi yang terkait dengan embolisasi limpa total. Pada tahun 1985, Jonasson dkk. melaporkan bahwa embolisasi limpa parsial arteri limpa dengan pelet spons gelatin untuk pengobatan hipersplenisme aman dan efektif dengan sedikit komplikasi serius pada tindak lanjut jangka panjang (1-8 tahun).
Embolisasi arteri limpa parsial telah banyak digunakan dalam pengobatan hipersplenisme di Cina dan luar negeri sebagai pengobatan alternatif untuk splenektomi bedah dengan tingkat komplikasi dan mortalitas yang rendah. Departemen Radiologi Rumah Sakit Donghu, bekerja sama dengan departemen klinis, telah berhasil melakukan teknik intervensi pada tiga kasus sirosis yang dikombinasikan dengan hipersplenisme, dan mencapai hasil klinis yang cukup memuaskan. Untuk meningkatkan pemahaman tentang pengobatan intervensi hipersplenisme, kami bermaksud untuk membahas lebih lanjut masalah yang relevan secara klinis dalam terang literatur.
I. Penyebab hipersplenisme pada sirosis, dasar anatomi dan mekanisme PSE untuk hipersplenisme
1. Penyebab hipersplenisme pada sirosis.
Darah limpa yang stagnan dan peningkatan aliran darah arteri limpa adalah penyebab utama splenomegali dan hipersplenisme pada hipertensi portal pada sirosis. Hipertensi portal merupakan faktor inisiasi terjadinya hipersplenisme, yang dapat menyebabkan peningkatan resistensi terhadap aliran darah vena limpa, yang mengakibatkan stasis dan pembesaran limpa pasif. Peningkatan aliran darah di arteri limpa akibat sekresi transmiter menyebabkan kongesti aktif arteri limpa, yang mempertahankan dan mengembangkan stasis dan pembesaran limpa. Hasilnya adalah stagnasi darah masif dalam limpa yang membesar dan penghancuran besar-besaran sel darah oleh sistem makrofag yang aktif secara fungsional. Hipersplenisme pada sirosis dapat menyebabkan serangkaian konsekuensi klinis. Pasien sering rentan terhadap infeksi, perdarahan dan bahkan gagal hati karena defisiensi kekebalan tubuh dan disfungsi koagulasi, sementara peningkatan darah yang kembali dari vena limpa menyebabkan peningkatan lebih lanjut dalam tekanan vena porta, meningkatkan kemungkinan pecahnya varises esofagus dan perdarahan.
2. Dasar anatomi PSE untuk hipersplenisme.
Karakteristik distribusi segmental arteri limpa memberikan dasar anatomi untuk prosedur PSE. Setelah arteri limpa berasal dari batang arteri abdomen, ia membelah menjadi cabang terminal tingkat pertama di dekat hilus limpa, yaitu arteri lobus limpa (kebanyakan 2 cabang), dan setiap arteri lobus limpa kemudian membelah menjadi satu hingga tiga arteri segmental limpa (cabang sekunder), yang juga dapat membelah menjadi arteri subsegmental (cabang tersier, 9-21, rata-rata 16). Dalam beberapa kasus, arteri lobar limpa membelah menjadi arteri kutub limpa sebelum arteri lobar limpa membelah, membentuk cabang segmental kutub. Setiap lobus limpa, segmen, dan subsegmen memiliki sangat sedikit anastomosis vaskular, yang diperlakukan sebagai area hipovaskular. Fitur-fitur di atas memberikan dasar anatomi untuk prosedur PSE, yaitu, ketika ligasi atau embolisasi lobus atau cabang segmental dilakukan, infark iskemik jaringan limpa di wilayah yang sesuai terjadi.
Namun, dalam beberapa tahun terakhir, secara umum diterima bahwa anastomosis arteri intrapleural tidak jarang terjadi meskipun lobulasi dan segmentasi arteri limpa lebih jelas. Literatur melaporkan 6,6% sampai 15,3% cabang arteri limpa pada anastomosis ekstrasplenik (anastomosis interlobular) dan 15,3% sampai 43,3% pada anastomosis intrasplenik (anastomosis interlobular dan intersegmental intrasplenik). Terjadinya anastomosis lobar atau intersegmental juga telah dilaporkan pada 52% kasus.
Apakah adanya anastomosis arteri limpa mempengaruhi efikasi PSE tergantung pada pilihan bahan embolisasi dan segmen arteri limpa yang akan diembolisasi. Perubahan patologis setelah PSE adalah area iskemik berbentuk baji multifokal di limpa pada tahap awal, diikuti oleh nekrosis koagulasi dan perdarahan belang-belang setelah satu minggu, dan granulasi di area nekrotik setelah 2-3 minggu. Setelah dua sampai tiga minggu, jaringan granulasi terbentuk di daerah nekrotik, diikuti oleh fibrosis, pengurangan volume limpa, dan bekas luka berserat perifer seperti baju besi untuk membatasi regenerasi jaringan limpa.
3. Mekanisme PSE untuk hipersplenisme.
PSE dilakukan dengan memblokir beberapa aliran darah arteri limpa, mengurangi aliran darah di limpa, menyebabkan infark parenkim limpa, dan mengurangi tempat penghancuran sel darah untuk mencapai tujuan pengobatan. Banyak penelitian juga menunjukkan mekanisme kekebalan tubuh dari peningkatan trombosit setelah PSE, dengan penurunan sekresi antibodi trombosit yang signifikan dan kelangsungan hidup trombosit yang berkepanjangan setelah operasi. Ketika tingkat embolisasi melebihi 60%, ini juga secara efektif mengurangi tekanan vena portal, sehingga mengurangi faktor pemicu kekambuhan hipersplenisme dan risiko ruptur esofagus dan perdarahan. PSE telah banyak digunakan dalam pengobatan hipersplenisme pada sirosis karena kurang invasif, memiliki komplikasi yang lebih sedikit, dan memiliki indikasi yang lebih luas daripada splenektomi bedah, sambil mempertahankan fungsi kekebalan limpa.
Indikasi dan kontraindikasi untuk embolisasi hipersplenisme (termasuk pengobatan hipersplenisme di luar sirosis)
1, Indikasi.
Pengobatan intervensi cocok untuk semua penyebab splenomegali yang dikombinasikan dengan hipersplenisme dengan indikasi bedah.
(1) Hipersplenisme yang disebabkan oleh hipertensi portal atau penyebab lainnya.
(2) Hipertensi portal dikombinasikan dengan perdarahan vena esofagus yang pecah.
(3) Purpura trombositopenik autoimun, yang tidak membaik secara signifikan dengan pengobatan medis.
(4) Thalassemia, eritropoiesis bulat atau oval herediter.
(5) Aneurisma limpa dan malformasi vaskular.
(6) Perdarahan pecah dari trauma limpa atau hematoma subperitoneal
(7) Penyakit Gaucher yang menyebabkan hepatosplenomegali.
(8) leukopenia sebelum transplantasi ginjal dan selama intervensi untuk karsinoma hepatoseluler
(9) myelodysplasia dengan trombositopenia.
(10) Lesi splenik, trombosis vena porta, atau lesi kavernosa yang dipersulit oleh hipersplenisme dan splenomegali.
2. Kontraindikasi.
(1) Kegagalan sistemik yang ekstrem, infeksi berat, dan demam harus dianggap sebagai kontraindikasi absolut.
(2) Kecenderungan perdarahan yang jelas dan disfungsi koagulasi harus dianggap sebagai kontraindikasi relatif.
(3) Kegagalan kanulasi selektif arteri limpa dan ketidakmampuan untuk menyuntikkan agen emboli ke dalam batang arteri abdomen.
(4) Mereka yang tidak cocok untuk arteriografi juga tidak cocok untuk embolisasi limpa.
3.Modalitas dan derajat embolisasi arteri limpa
1.Mode embolisasi arteri limpa adalah sebagai berikut.
(1) Embolisasi batang arteri limpa: 1 ~ 3 kumparan pegas baja tahan karat besar atau balon yang dapat dilepas biasanya digunakan dan ditempatkan di batang arteri limpa, yang setara dengan ligasi arteri limpa.
(2) Embolisasi limpa total: jumlah infark jaringan limpa mencapai 90% atau lebih. Karena reaksi pasien yang parah setelah embolisasi dan tingginya insiden abses limpa, dan karena tidak memenuhi tujuan mempertahankan sebagian fungsi limpa, metode ini umumnya tidak umum digunakan, tetapi dapat digunakan untuk pengobatan keganasan limpa.
(3) Embolisasi limpa parsial (PSE): Tingkat infark jaringan limpa di bawah 90%. Dua metode yang sering digunakan untuk injeksi embolus.
Metode kontrol aliran tekanan rendah: Agen emboli disuntikkan ke dalam batang utama arteri limpa, dan embolus secara acak dan seragam menghalangi cabang arteri limpa kaliber yang sesuai di sepanjang aliran darah. Untuk ukuran embolisasi limpa, kurangnya metode perhitungan yang tepat menjadikannya tantangan klinis untuk menentukan dengan benar luasnya embolisasi secara intraoperatif.
Metode embolisasi arteri kutub limpa inferior super-selektif: Metode ini pertama kali dicoba oleh para sarjana dalam negeri untuk menghindari komplikasi seperti nyeri dada sisi kiri dan pernapasan terbatas yang mengakibatkan pneumonia kiri bawah dan atelektasis setelah embolisasi arteri kutub limpa superior, dan volume embolisasi lebih mudah dikontrol. pembesaran kembali tidak diketahui.
2. Pemilihan volume embolisasi PSE
Jumlah embolisasi umumnya dianggap 40%-70%, terlalu sedikit tidak dapat mencapai efek terapeutik, terlalu banyak akan meningkatkan komplikasi, seperti pasien limpa raksasa, embolisasi 50%-60% dapat menjadi reaksi dan komplikasi pasca operasi yang serius, sehingga sejumlah kecil metode embolisasi harus diadopsi, embolisasi pertama 20%-40%, 2-3 bulan setelah operasi lagi embolisasi 20%-30%, dan jika perlu, embolisasi ketiga; Untuk pasien dengan vena portal Untuk pasien hipersplenik dengan hipertensi portal, volume embolisasi harus kecil jika tujuannya adalah untuk meningkatkan sel darah merah dan trombosit, dan besar jika tujuannya adalah untuk mengurangi aliran balik vena limpa dan meredakan hipertensi portal. Secara umum, ukuran volume embolisasi harus fleksibel sesuai dengan situasi spesifik pasien.