Artritis reumatoid (RA) adalah penyakit autoimun dengan artritis multisinovial simetris kronis dan lesi ekstra-artikular (nodul subkutan, perikarditis, radang selaput dada, pneumonia, neuritis perifer, dll.) sebagai manifestasi klinis utama dan tidak ada indikasi diagnostik khusus.
Prevalensi penyakit ini di Tiongkok bervariasi dari satu artikel ke artikel lainnya dan sekitar 0,36%, dengan 5 juta orang yang terkena dampaknya, sekitar 3 kali lebih banyak wanita daripada pria. Perjalanan klinisnya bervariasi, dengan sekitar 15% mengalami episode tunggal yang diikuti oleh remisi, 25% mengalami episode intermiten, dan 50% mengalami episode persisten, dengan perkembangan yang cepat menjadi penyakit parah pada 10% kasus. Usia puncak onset adalah 20-40 tahun, dengan insiden tinggi pada wanita berusia 40-60 tahun.
Penyebab
1. Faktor infeksi
Sejumlah besar informasi membuktikan bahwa RA dikaitkan dengan infeksi EBV, tetapi berspekulasi bahwa RA mungkin tidak disebabkan oleh infeksi langsung membran sinovial oleh EBV, tetapi mungkin disebabkan oleh terganggunya sistem autoimun akibat infeksi EBV. Beberapa ahli percaya bahwa Mycobacterium tuberculosis dan Mycobacterium avium juga terkait.
2. Faktor genetik
Jika RA sepenuhnya ditentukan oleh faktor genetik, kembar identik akan memiliki peluang 100% untuk memiliki penyakit ini bersama-sama, tetapi kenyataannya hanya 30%. Ini berarti bahwa ada kerentanan genetik terhadap RA, tetapi onsetnya adalah hasil dari kombinasi faktor, dan genetika hanya berperan.
3. Kelainan imunologis
Manifestasi klinis
1. Manifestasi bersama
Manifestasi sendi adalah gejala yang paling penting, dengan pembengkakan dan kulit yang sedikit merah pada fase akut, dan kelainan bentuk sendi pada fase progresif atau akhir.
(1) “Sendi target” RA: Sendi interphalangeal proksimal, sendi metacarpophalangeal dan sendi pergelangan tangan dikenal sebagai “sendi target” RA, dan hampir semua pasien terlibat dalam setidaknya salah satu dari tiga kelompok sendi ini. Sejumlah kecil pasien yang keterlibatan pertamanya adalah pada persendian lain, akan segera menyerang ‘persendian target’ ini.
(2) Sendi lain yang terlibat: siku, lutut, pergelangan kaki, bahu, dll.
(3) Kekakuan di pagi hari: Setelah bangun tidur di pagi hari atau setelah periode tidak aktif, sendi yang sakit menjadi kaku dan gerakannya terbatas, mempengaruhi aktivitas seperti membalikkan badan, mengancingkan pakaian, mengepalkan tangan, dll. Sensasi menghilang hanya setelah anggota tubuh digerakkan secara perlahan. Kekakuan di pagi hari adalah manifestasi awal artritis reumatoid. Durasi kekakuan pagi hari didefinisikan sebagai waktu ketika pasien bangun di pagi hari dan merasakan pengurangan yang signifikan dalam sensasi ini, dan diukur dalam hitungan menit. Secara umum, semakin aktif lesi, semakin lama durasi kekakuan pagi hari, yang bisa berlangsung selama beberapa jam. Kekakuan pagi hari pertama kali terjadi pada persendian tangan, yang kaku dan tidak nyaman dan tidak bisa mengepalkan tangan, dan kemudian, seiring dengan perkembangan penyakit, kekakuan pada persendian di seluruh tubuh dapat terjadi. Durasi kekakuan pagi hari sejajar dengan tingkat penyakitnya. Durasi kekakuan berkurang atau bahkan menghilang ketika penyakit dalam remisi, sehingga durasi kekakuan dapat digunakan sebagai indikator aktivitas dan keparahan penyakit.
(4) Nyeri: Gejala penyakit yang paling menonjol adalah nyeri. Sifatnya kronis dan simetris. Nyeri sendi terlihat pada malam hari, di pagi hari dan ketika sendi mulai bergerak, dan dapat berkurang setelah beraktivitas. Awalnya, ini dapat bermanifestasi sebagai nyeri yang mengembara pada sendi kecil jari tangan, pergelangan tangan dan jari kaki.
(5) Pembengkakan: pembengkakan seragam di sekitar persendian, dengan sedikit kemerahan.
(6) Gangguan pergerakan: Pembengkakan dini pada sendi menyebabkan kembali normal. Kemudian, gerakan sendi dibatasi dan tidak dapat dipulihkan. Karena terus berlanjut, fusi fibrosa dan tulang terjadi di dalam sendi dan terjadi kehilangan gerakan sendi sepenuhnya. Gangguan pergerakan sendi mempengaruhi fungsi aktivitas secara keseluruhan, seperti pembatasan fleksi dan ekstensi jari dan pergelangan tangan, yang dapat mengurangi kekuatan genggaman, tidak dapat mengancingkan kancing, atau bahkan tidak dapat memegang barang; gangguan sendi bahu dapat mempengaruhi fungsi mengangkat, yang menyebabkan kesulitan dalam menyisir rambut; gangguan sendi lutut dapat mempengaruhi fungsi jongkok, kesulitan berjalan; gangguan sendi temporomandibular dapat mempengaruhi fungsi membuka mulut dan mengunyah. Oleh karena itu, pasien pada stadium menengah dan akhir penyakit ini dapat mempengaruhi atau kehilangan kemampuan mereka untuk bekerja, atau bahkan tidak mampu merawat diri mereka sendiri.
(7) Deformitas sendi: manifestasi akhir dari penyakit ini.
2, manifestasi ekstra-artikular: manifestasi ekstra-artikular adalah tanda-tanda penyakit RA yang parah atau aktivitas lesi, dan semua organ tubuh dapat terlibat, dengan berbagai manifestasi.
(1) Nodul reumatoid
Pasien artritis reumatoid memiliki nodul kecil pada tonjolan tulang, seperti sisi dorsal siku, sendi jari, tonjolan sakral, tonjolan oksipital, dll., yang mungkin merupakan reaksi granulomatosa setelah vaskulitis kecil. 20-30% pasien memilikinya, yang sebagian besar mencerminkan aktivitas penyakit dan menyertai pasien dengan penyakit parah.
(2) Vaskulitis reumatoid
(3) Radang selaput dada lainnya, perikarditis, pembesaran kelenjar getah bening, anemia, penurunan berat badan dan hepatosplenomegali.
Tes laboratorium
1. Anemia: RA aktif mungkin mengalami anemia, yang akan pulih seiring dengan membaiknya penyakit. Jumlah sel darah putih dan trombosit dapat meningkat. Namun, anemia terkait obat yang disebabkan oleh penggunaan jangka panjang NSAID dan imunosupresan harus diperhatikan.
2. Sedimentasi darah: Sedimentasi darah RA aktif meningkat secara signifikan dan menurun dengan remisi, dan dapat digunakan sebagai salah satu indikator untuk menilai kemanjuran pengobatan. Namun demikian, sedimentasi darah bukanlah indikator spesifik dan dapat meningkat dengan adanya infeksi dan tumor. Kadang-kadang sedimentasi tidak konsisten dengan aktivitas penyakit.
3.C-reactive protein: C-reactive protein adalah salah satu protein reaktif inflamasi, yang umumnya meningkat pada RA dan berkaitan erat dengan penyakit ini.
4, faktor rheumatoid (RF): dengan perkembangan penyakit, titer RF meningkat, tetapi RF bukan indikator spesifik, RF negatif tidak dapat mengecualikan diagnosis RA, penyakit rematik lainnya RF juga bisa positif.
5, hiperglobulinemia poliklonal: hiperglobulinemia bereaksi terhadap adanya kelainan imun humoral, menunjukkan transformasi kronis penyakit, dan juga merupakan penyebab lesi ekstra-artikular.
6. Pemeriksaan cairan sinovial dan sinovial: Hal ini berguna dalam diagnosis dan diagnosis banding penyakit seperti angin.
Radiografi
Sinar-X adalah indikator penting dari diagnosis dan stadium RA, yang sering dinilai dengan menggunakan kedua tangan (dan area lain jika perlu).
Diagnosis RA
Tidak ada indikator khusus untuk diagnosis RA dan diagnosis yang benar harus didasarkan pada penilaian komprehensif dari seluruh kondisi dan pengecualian artropati non-RA lainnya.
1. Kekakuan pagi hari setidaknya satu jam (berlangsung ≥ 6 minggu)
2. Pembengkakan 3 atau lebih sendi (berlangsung ≥ 6 minggu)
3. Pembengkakan pergelangan tangan, sendi metakarpofalangeal atau sendi interphalangeal proksimal (berlangsung ≥ 6 minggu)
4. Arthrogryposis simetris (berlangsung ≥ 6 minggu)
5, nodul subkutan
6, perubahan rontgen tangan
7. Faktor reumatoid positif (titer >1:32)
Diagnosis artritis reumatoid dapat dipastikan jika terdapat 4 atau lebih dari 7 kriteria di atas. (Artritis reumatoid di Tiongkok tidak separah di Amerika Serikat, jadi kriteria pertama dan kedua tidak berlaku bagi masyarakat kita).
Kriteria diagnostik untuk artritis reumatoid aktif: Aktivitas penyakit pada artritis reumatoid dinilai menurut kriteria berikut ini
1. Nyeri sedang di ruang tunggu
2. Kekakuan di pagi hari selama ≥ 1 jam
3. Pembengkakan pada 3 atau lebih sendi
4, nyeri tekanan sendi pada ≥5 sendi
5. Sedimentasi darah (metode Weil ≥ 28mm/jam)
Diagnosis artritis reumatoid aktif ditegakkan apabila keempat hal di atas terpenuhi.
Tujuan pengobatan adalah untuk memperbaiki prognosis penyakit, mempertahankan fungsi sendi dan organ tubuh, meringankan gejala dan meningkatkan kualitas hidup.
Prinsip pengobatan adalah diagnosis dini dan penggunaan obat yang rasional dan kombinasi. Obat anti-rematik yang umum digunakan adalah sebagai berikut.
1, obat antiinflamasi non-steroid (NSAID): obat ini dapat menghambat sintesis prostaglandin dan dengan cepat menghasilkan efek antiinflamasi dan analgesik, yang memiliki efek lebih baik dalam menghilangkan rasa sakit, tetapi tidak dapat mengubah perjalanan penyakit. nSAID menghambat aktivitas siklooksigenase (COX), sehingga menghambat produksi akhir prostasiklin asam arakidonat, prostaglandin (PGE1, PGE2) dan tromboksan A2 dan lainnya. mediator inflamasi. Tubuh memiliki dua isomer siklooksigenase yang berbeda, COX-1 dan COX-2. COX-1 adalah komponen tubuh yang normal. COX-2 hadir di lokasi peradangan dan berkontribusi pada pelepasan mediator inflamasi, yang menginduksi respons peradangan. Sebagian besar NSAID yang tersedia secara selektif menghambat COX-2 dan COX-1 dan oleh karena itu memiliki efek anti-inflamasi, analgesik dan antipiretik dan efek samping yang tak terelakkan seperti reaksi gastrointestinal. Reaksi gastrointestinal yang umum, termasuk ketidaknyamanan epigastrium, dispepsia, dan bahkan ulserasi mukosa lambung, perdarahan, dan perforasi. Selain itu, ada efek buruk pada fungsi ginjal.
Obat-obatan berikut ini biasanya digunakan untuk efek non-selektifnya pada COX: sediaan asam salisilat: aspirin; turunan asam indoleasetat: nyeri anti-inflamasi, acemetacin; asam fenilpropanoat: tablet ibuprofen, fenpropathrin (kapsul pelepasan isap ibuprofen); obat penghilang asam: futalin (tablet pelepasan diperpanjang natrium diklofenak), tablet australia, dll.; xicam: nyeri inflamasi xicam, dll;
Beberapa NSAID yang lebih baru memiliki tingkat penghambatan selektif COX-2 yang tinggi, yang dapat mengurangi efek samping. Yang utama adalah.
Kelas Celecoxib (coxib): kelas obat ini memiliki celecoxib (celecoxib) dan rofecoxib (rofecoxib) dua jenis obat, yang pertama oleh perusahaan Farmacia dan produksi Pfizer Pharmaceutical Co, Ltd, nama dagang Celebrex (Celebrex), yang terakhir oleh produksi Merck Sharp & Dohme Pharmaceuticals, nama dagang Wanluo (Vioxx). Kedua obat ini memiliki beberapa perbedaan dalam struktur kimia, tetapi mekanisme farmakologis dan kemanjurannya secara luas serupa. Efek analgesik dan anti-inflamasi mereka diucapkan dan kerusakan pada mukosa lambung lebih jarang terjadi.
Xicam: meloxicam. Ini diproduksi oleh perusahaan farmasi Jerman Boehringer Ingelheim dengan nama dagang Mobic, dan sekarang ada beberapa produk generik di China.
Dalam beberapa tahun terakhir, ada juga beberapa obat antiinflamasi non-steroid, seperti nimesulide (Provera) dan nabumetone (Relifen), yang disebut penghambat COX-2 selektif karena rasio COX-2/COX-1 yang rendah yang diukur secara in vitro.
Mengapa penyakit rematik tidak dapat diobati hanya dengan NSAID? (Dari “300 Bagaimana dengan Penyakit Rematik?”, yang diedit oleh Profesor Tang Fulin, Direktur Perhimpunan Reumatologi Tiongkok)
Penggunaan NSAID secara dini, rasional dan teratur sering kali dapat mengurangi nyeri sendi dan otot serta mencapai hasil yang baik. Namun demikian, ini tidak berarti bahwa penggunaan NSAID saja sudah cukup untuk pengobatan penyakit ini. Hal ini karena mekanisme kerja NSAID hanya untuk menekan peradangan dan mengurangi rasa sakit dengan mengendalikan produksi mediator inflamasi, tidak mengendalikan proses penyakit itu sendiri. Pada artritis reumatoid, misalnya, tidak mengontrol perkembangan lesi sendi dan banyak manifestasi ekstra-artikular lainnya. Jika tidak dilengkapi dengan obat lain pada waktu yang tepat, lesi sendi sering kali dapat terus berlanjut ke fusi dan kehilangan fungsi sepenuhnya. Perkembangan penyakit ini juga dapat menyebabkan kerusakan permanen pada organ dan sistem lain dalam tubuh. Oleh karena itu, untuk penyakit rematik progresif, fokus kita seharusnya tidak hanya pada pengendalian gejala, tetapi juga secara aktif menghentikan perkembangan penyakit.
2. Obat Anti-Rematik Modifikasi Penyakit (DMARD): Obat-obatan ini dapat memberikan kelegaan atau menghentikan perkembangan penyakit. Obat-obatan ini termasuk obat yang bekerja lambat dan obat imunosupresif. Methotrexate (MTX) telah menjadi standar emas untuk evaluasi DMARD untuk pengobatan artritis reumatoid karena merupakan obat yang paling banyak digunakan dalam praktik klinis, dengan efikasi yang terbukti dan efek samping toksik yang relatif ringan.
① Obat-obatan yang bekerja lambat (SAARD): memiliki beberapa kontrol atas penyakit tetapi lambat untuk bekerja, membutuhkan waktu berminggu-minggu atau berbulan-bulan untuk mulai bekerja secara perlahan. Yang umum digunakan adalah antimalaria (hidroksiklorokuin dan klorokuin), salazosulfapiridin, preparat emas, penisilamin, dll.
(ii) Obat imunosupresif: Obat-obatan ini pada awalnya digunakan untuk mengobati tumor dan kemudian dalam transplantasi organ untuk menekan sistem kekebalan tubuh inang. Mereka menghasilkan efek imunosupresif melalui jalur yang berbeda, dan meskipun efek sampingnya lebih sering dan parah, namun efek ini bisa sangat berguna dalam meningkatkan prognosis penyakit. Yang umum digunakan adalah metotreksat (MTX), siklofosfamid (CTX), azathioprine (AZA), siklosporin (CyC), Erofloxacin dan primaquine, yang merupakan obat lini kedua untuk pengobatan penyakit rematik.
(3) Botani dengan beberapa efek meringankan: Ini adalah botani anti-rematik yang bekerja lambat yang berasal dari tumbuhan yang telah dimurnikan sebagian dan terbukti efektif melalui uji klinis yang ketat. Botani sangat populer di kalangan pasien karena dianggap tidak terlalu beracun dan dapat meningkatkan efek obat “barat” atau mengurangi efek buruk dari obat “barat”.
3. Hormon: Glukokortikoid sintetis, diwakili oleh prednison, hidrokortison dan metilprednisolon. Efek glukokortikoid pada tubuh bervariasi sesuai dengan dosis, dan hanya dalam jumlah suprafisiologis yang memiliki efek farmakologis seperti anti-inflamasi, imunosupresif, anti-syok, anti-toksik, anti-alergi dan penyesuaian sistem darah. Ini dapat dengan cepat menghilangkan pembengkakan sendi dan mengurangi kekakuan pagi yang menyakitkan, dan telah banyak digunakan secara klinis. Ini adalah obat penting dalam pengobatan penyakit rematik, tetapi tidak mencegah kerusakan sendi dan tidak memperbaiki perkembangan lesi. Harap dicatat: Banyak dokter pengembara, di bawah panji “resep rahasia leluhur”, menambahkan hormon ke dalam pengobatan tradisional Tiongkok yang disebut “resep rahasia”. Karena efek hormon yang kuat dalam memperbaiki gejala, banyak pasien yang menggunakan “formula rahasia” sering gagal mendeteksi penipuan dengan segera, yang membawa konsekuensi serius bagi kesehatan pasien dan bahkan membahayakan nyawa mereka.
Ada dua penyebab klinis efek samping glukokortikoid: penggunaan berat yang berkepanjangan dan penghentian obat yang tidak tepat. Penggunaan glukokortikosteroid jangka panjang dapat menyebabkan berbagai manifestasi insufisiensi kortikal akut jika obat dihentikan terlalu cepat.
Efek samping hormon meliputi.
1) Gangguan metabolisme air, garam, gula, protein dan lemak serta mineral: termanifestasi sebagai obesitas sentripetal, umumnya dikenal sebagai wajah bulan purnama, punggung kerbau, jerawat, hirsutisme, hiperglikemia, hipertensi, hiperlipidaemia, oedema, diabetes, dll.
2) Insufisiensi adrenokortikal yang diinduksi secara medis: Hormon dosis tinggi jangka panjang dapat menyebabkan penurunan sekresi glukokortikoid endogen. Jika obat tiba-tiba dihentikan, reaksi penarikan seperti mual, muntah, hipoglikemia, hiponatraemia, hiperkalemia, aritmia jantung dan hipotensi dapat terjadi. Cara untuk mencegah hal ini adalah dengan menarik obat secara bertahap dengan cara yang wajar.
3) Melemahnya daya tahan tubuh. Menginduksi dan memperparah infeksi.
4) Menginduksi dan memperparah bisul: tukak lambung adalah salah satu efek samping yang umum.
5) Osteoporosis dan patah tulang spontan.
6) Osteonekrosis aseptik: sekitar 5% pasien yang menerima kortikosteroid dosis tinggi dapat mengembangkan osteonekrosis aseptik dalam waktu 1 bulan hingga beberapa tahun, paling sering pada kedua kepala femoralis.
7) Kerentanan terhadap gangguan siklus menstruasi.
Pengenalan beberapa obat anti-rematik pereda penyakit (DMARD) yang umum digunakan
Metotreksat (MTX)
Ikhtisar】 Produk ini adalah agen antineoplastik anti-folat. Ini bekerja secara selektif pada stadium S. Penemuan pertama pada tahun 1965 bahwa karsinoma epitel koriokapiler wanita dapat disembuhkan oleh MTX menyebabkan minat dalam penelitian kemoterapi. Perkembangan lainnya adalah penerapan formyltetrahydrofolate (CF) untuk menyelamatkan teknik toksisitas MTX, yang memungkinkan peningkatan dosis MTX yang lebih besar untuk mengobati beberapa sarkoma osteogenik dan tumor kepala dan leher yang tidak peka terhadap MTX dosis rendah tanpa merusak jaringan normal secara parah, dan juga mengobati psoriasis dan gangguan imunologi tertentu. Penambahan kalsium formil tetrahidrofolat setelah metotreksat dapat memberikan koenzim tetrahidrofolat secara langsung ke sel, melewati efek penghambatan metotreksat untuk mengurangi efek sitotoksiknya.
Mekanisme kerja】 Terutama melalui penghambatan dihydrofolate reductase untuk menghambat sintesis DNA dalam sel tumor, dan menghambat pertumbuhan dan reproduksi sel tumor.
Indikasi】 Untuk leukemia akut, terutama leukemia limfoblastik akut, karsinoma epitel koriokapiler dan staphyloma ganas, dll. Efeknya lebih baik. Ini juga efektif pada tumor kepala dan leher, kanker payudara, kanker lidah dan tenggorokan, kanker kandung kemih, tumor testis, kanker paru-paru dan tumor panggul.
Reaksi toksik】 MTX dapat menyebabkan reaksi mukosa yang parah seperti stomatitis, gastritis ulseratif, enteritis hemoragik dan kadang-kadang perforasi usus yang menyebabkan kematian; penekanan sumsum tulang, seperti granulositopenia, trombositopenia, anemia dan penurunan gambaran darah lengkap, yang berhubungan dengan dosis dan rejimen dosis yang digunakan; selain itu, mual ringan, dermatitis deskuamatif, alopesia, dan pneumonia interstisial; aplikasi berulang MTX dosis rendah dapat MTX dosis rendah yang berulang dapat menyebabkan perlemakan hati dan sirosis; MTX dosis tinggi dapat menyebabkan nefrotoksisitas; juga dapat menyebabkan cacat sperma dan sel telur, janin teratogenik pada wanita hamil, menstruasi tertunda, dan berkurangnya fungsi reproduksi pada beberapa pasien.
Metotreksat di bidang reumatologi dan imunologi
MTX diperkenalkan pada tahun 1946, awalnya untuk pengobatan leukemia masa kanak-kanak, dan secara resmi disetujui oleh FDA AS pada tahun 1971 untuk pengobatan psoriasis dan oleh FDA pada tahun 1988 untuk pengobatan artritis reumatoid aktif. Metotreksat telah diterima oleh para ahli reumatologi di seluruh dunia selama lebih dari 10 tahun dan telah terbukti sebagai obat anti-rematik yang sangat efektif, bekerja cepat, dan dapat ditoleransi dengan baik dengan rasio manfaat/toksisitas yang memuaskan. Dalam beberapa tahun terakhir, metotreksat juga telah digunakan secara memuaskan dalam pengobatan penyakit rematik lainnya seperti dermatomiositis, lupus eritematosus sistemik, vaskulitis dan sindrom kering, dan perannya dalam pengobatan penyakit rematik dan autoimun lainnya terus dieksplorasi.
Metode pemberian dosis
Umumnya terapi berdenyut menggunakan 7,5-20mg/w secara oral selama 6-8 minggu dapat menghasilkan penurunan RA yang signifikan. Terapi kejut intravena dapat dicoba untuk RA parah yang dipersulit oleh vaskulitis.
Tindakan pencegahan
MTX bebas adalah bentuk aktifnya. Asam salisilat, sulfadiazin, fenobarbital, dan kloramfenikol dapat bersaing dengan MTX untuk mengikat protein plasma, sehingga meningkatkan konsentrasi MTX bebas; sementara probenesid, asam salisilat, dan protamin dapat mengurangi ekskresi tubular ginjal MTX dan, bila dikombinasikan dengan mereka, dapat meningkatkan toksisitas MTX. Formyltetrahydrofolate harus diberikan pada terapi syok dosis tinggi atau dengan adanya komplikasi serius untuk mengatasi gangguan metabolisme folat dan toksisitas sumsum tulang yang diinduksi MTX.
Pemantauan efek samping
Tes darah dan urin setiap bulan; fungsi hati dan ginjal setiap 3 bulan.
Antimalaria (klorokuin/hidroksi klorokuin)
Antimalaria quinoline chloroquine pada awalnya digunakan untuk pengobatan malaria dan telah digunakan sejak tahun 1951 untuk pengobatan artritis reumatoid. Secara klinis, kina fosfat (klorokuin) dan hidroksiklorokuin (HCQ) adalah yang paling umum digunakan. Secara umum, efek samping klorokuin lebih umum dan lebih jelas daripada hidroksiklorokuin, tetapi klorokuin memiliki onset tindakan yang lebih cepat, biasanya 4 minggu setelah pemberian, sedangkan hidroksiklorokuin relatif lambat, mulai berlaku hanya setelah 6 minggu pemberian dan membutuhkan waktu 3 hingga 6 bulan untuk menunjukkan hasil yang signifikan. Saat ini, obat antimalaria utama yang digunakan di seluruh dunia untuk tujuan antirematik adalah hidroksiklorokuin.
Mekanisme anti-rematik.
Meskipun antimalaria telah digunakan untuk terapi antirematik selama lebih dari 100 tahun, mekanisme antirematik yang tepat belum sepenuhnya dipahami. Secara tradisional diyakini bahwa
1. Gangguan pada sintesis DNA dan RNA dan penghambatan pengikatan antigen-antibodi.
2. Menghambat respons limfosit terhadap mitogen.
3. Menghambat kemotaksis dan fagositosis neutrofil.
4, Menstabilkan membran lisosom dan menghambat sintesis PGE2, leukotrien, kolagenase, dll., Dan memiliki efek anti-inflamasi dan anti-pembengkakan.
Dosis dan Pemberian
Klorokuin diberikan secara oral dengan dosis 250mg setiap hari dan secara bertahap dikurangi menjadi 250mg dua kali seminggu setelah efikasi tercapai (biasanya 2-4 bulan).
Hydroxychloroquine, 200mg dua kali sehari. setelah 6 bulan berubah menjadi 200mg dua kali seminggu.
Aplikasi Klinis
Terutama digunakan untuk lupus eritematosus dan artritis reumatoid. Juga digunakan untuk sindrom kering dan polymyalgia rematik.
Beracun dan efek samping serta penatalaksanaannya
Tindakan pencegahan untuk klorokuin.
1. Produk ini dapat merusak kornea dan retina; oleh karena itu, pemeriksaan mata secara rinci harus dilakukan untuk menyingkirkan lesi yang sudah ada sebelum pengobatan jangka panjang dengan produk ini, dan pasien yang berusia di atas 60 tahun harus diperiksa dengan tekun untuk mencegah gangguan fungsi visual. Dosis pemeliharaan jangka panjang 0,25g atau kurang per hari sesuai untuk pengobatan yang tidak melebihi 1 tahun.
2.Setelah minum obat, mungkin ada reaksi seperti kehilangan nafsu makan, mual dan muntah, diare, dll; mungkin juga ada gatal-gatal pada kulit, purpura, rambut rontok, pemutihan rambut, eksim dan dermatitis eksfoliatif, psoriasis; kepala berat, sakit kepala, pusing, tinnitus, vertigo, kelesuan, gangguan tidur, kebingungan mental, berkurangnya bidang visual, degenerasi kornea dan retina, dll.
3 . Terkadang leukopenia terlihat dan harus dihentikan jika dikurangi hingga di bawah 4000.
4. Produk ini tidak mengontrak rahim, tetapi dapat menyebabkan ketulian janin, hidrosefalus dan cacat anggota badan, sehingga dikontraindikasikan untuk wanita hamil.
5. Pada sejumlah kecil pasien, dapat menyebabkan aritmia, dan dalam kasus yang serius, dapat menyebabkan sindrom As, yang perlu mendapat perhatian dan dapat menyebabkan kematian jika tidak diselamatkan tepat waktu.
Pemantauan efek samping
Pemeriksaan mata harus dilakukan setiap 3 bulan untuk klorokuin dan setiap 6 bulan untuk hidroksiklorokuin. Pemeriksaan mata harus mencakup lapang pandang, ketajaman penglihatan, diskriminasi warna dan pemeriksaan fundus. Tes darah bulanan.
Salicylazosulfapyridine (SASP)
Salicylazosulfapyridine (SASP atau SSZ, juga dikenal sebagai sulfasalazine) adalah senyawa azo yang terdiri atas asam 5-aminosalisilat dan sulfapiridin, yang memiliki efek anti-rematik asam salisilat dan efek antibakteri sulfonamida. Awalnya digunakan terutama untuk kolitis ulseratif akut dan kronis dan enteritis segmental, telah menjadi salah satu obat antirematik kerja lambat yang paling populer sejak tahun 1978, dan digunakan tidak hanya untuk pengobatan artritis reumatoid tetapi juga untuk spondyloarthropathies seronegatif seperti ankylosing spondylitis.
Mekanisme kerja
1. Tindakan antibakteri
Meskipun hubungan antara artritis reumatoid dan infeksi belum terbukti, peran infeksi bakteri tertentu pada usus (misalnya Klebsiella, Shigella) dalam patogenesis ankylosing spondylitis dan sindrom Rett telah dicatat.
2. Efek imunomodulator.
Ini menghambat sintesis faktor rheumatoid dan proliferasi limfosit yang diinduksi mitogen. Dosis tinggi juga dapat menghambat aktivitas sel pembunuh alami.
3.Efek anti inflamasi
Terutama melalui penghambatan sintase tromboksan dan jalur lipoksigenase, penghambatan kemotaksis neutrofil dan aktivitas lisozim, dan degranulasi sel mast yang dimediasi IgE.
4. Mempengaruhi metabolisme asam folat
Menghambat penyerapan dan metabolisme asam folat.
Aplikasi klinis
1.Rheumatoid arthritis (RA)
Pada tahun 1992, Felson dkk. melakukan meta-analisis uji klinis yang dipublikasikan tentang obat antirematik kerja lambat, dan hasilnya menunjukkan bahwa kemanjuran sulfasalazine lebih rendah daripada metotreksat (MTX) untuk RA dan lebih baik daripada antimalaria. Kombinasi sulfasalazin dengan metotreksat meningkatkan efikasi tanpa meningkatkan efek samping; kombinasi sulfasalazin dengan antimalaria tidak lebih unggul daripada sulfasalazin saja dan karena itu tidak diterima.
2. Spondilitis ankilosa
Sulfasalazine telah digunakan untuk pengobatan ankylosing spondylitis sejak tahun 1980-an dan merupakan obat pilihan untuk pengobatan ankylosing spondylitis. Sejumlah besar studi klinis di dalam dan luar negeri telah menunjukkan bahwa khasiat salazosulfapyridine dalam pengobatan ankylosing spondylitis meningkat seiring dengan durasi obat, dengan tingkat efektif 71% selama enam bulan, 85% selama satu tahun dan 90% selama dua tahun.
3.Sindrom Wright
4.Kolitis ulseratif dan klonorchiasis
Reaksi yang merugikan
1.Reaksi gastrointestinal
Reaksi gastrointestinal terjadi pada 20% pasien, terutama termasuk kehilangan nafsu makan, mual, muntah, dll.
Ruam alergi, hepatitis toksik, pneumonia, agranulositopenia dan anemia aplastik (penekanan sumsum tulang) dapat terjadi pada sejumlah kecil pasien dan harus segera dihentikan. Periksa gambaran darah setiap bulan dan pantau dengan cermat.
3. Beberapa pria mengalami penurunan jumlah sperma yang reversibel, yang dapat pulih setelah penghentian obat. Pria yang berencana untuk memiliki anak dalam waktu dekat harus menghindari meminumnya. Sebagian pasien mungkin mengalami sakit kepala, ketidaknyamanan umum dan anemia.
Pemantauan efek samping
Tes darah dan urin setiap bulan. Fungsi hati diperiksa setiap 3 bulan.
Radix Rehmanniae
Daun, bunga dan buahnya semuanya digunakan sebagai obat. Fungsinya adalah untuk menghalau angin dan kelembapan, meredakan peradangan dan rasa sakit, detoksifikasi dan membunuh serangga. Ini mengandung berbagai zat aktif seperti alkaloid, diterpenes, triterpenes dan glikosida, yang paling umum digunakan adalah thujaplicins.
Efek farmakologis
1. Efek imunosupresif: menghambat imunitas humoral dan transformasi limfosit, dengan efek yang lebih sedikit pada fungsi pertahanan organisme non-spesifik. Dosis kecil Leigongteng dapat meningkatkan aktivitas sel NK limpa pada tikus, sedangkan dosis besar memiliki efek penghambatan.
2, efek anti-inflamasi: Lei Gong Deng memiliki efek anti-inflamasi yang jelas, dapat menghambat peningkatan permeabilitas kapiler yang disebabkan oleh xylene dan histamin pada tikus, dan menghambat pembentukan pembengkakan dan granuloma yang disebabkan oleh zat inflamasi pada tikus.
3 . Efek anti tumor: Radix et Rhizoma hydroxylactone memiliki aktivitas anti tumor yang tinggi.
Aplikasi klinis
1.Rheumatoid arthritis (RA)
Pengobatan RA dengan Radix et Rhizoma memiliki sejarah lebih dari 20 tahun di China, dengan kemanjuran positif dan onset tindakan yang cepat, dengan tingkat efektivitas 80% hingga 90%.
2.Ankylosing spondylitis (AS)
Khasiat tretinoin dalam pengobatan AS tidak kurang dari salbutamol, tetapi pasien AS relatif muda dan efek sampingnya pada gonad harus diperhatikan.
3.Penyakit jaringan ikat lainnya
4.Penyakit ginjal
5.Penyakit autoimun lainnya
Efek samping
1. Sistem reproduksi
Efek samping tretinoin yang paling signifikan dalam pengobatan adalah efeknya pada sistem reproduksi. Lebih dari 50% wanita usia subur mengalami amenorea setelah enam bulan mengkonsumsi Radix Polygoni. Namun, jika obat ini dilanjutkan setelah menopause, dapat menyebabkan amenorea yang tidak dapat dipulihkan, penurunan kadar estrogen darah pasien dan menopause dini. Amenorea secara signifikan terkait dengan jumlah total tretinoin yang digunakan, dengan lokasi aksi berada di ovarium. Ada juga korelasi yang jelas antara amenorea dan usia pasien, dengan wanita di atas usia 40 tahun yang menyebabkan amenorea bahkan dengan penggunaan jangka pendek dan tidak mudah pulih setelah penghentian obat. Pada pria dewasa, konsentrasi dan viabilitas sperma telah mencapai tingkat infertilitas setelah 2 bulan mengonsumsi tablet poliglukosida Raglan, dengan pemulihan setelah 2 bulan penghentian. Efeknya pada fungsi seksual tidak jelas.
2. Sistem pencernaan
Efek samping yang paling umum dari Radix et Rhizoma adalah gejala pencernaan, termasuk kehilangan nafsu makan, mual dan muntah, sensasi terbakar di perut, sakit perut, diare, dan kadang-kadang perdarahan saluran cerna bagian atas. Sekitar 10-15% pasien mengalami peningkatan serum aminotransferase, sebagian besar 1 bulan setelah obat diberikan, yang dapat kembali normal dengan penghentian obat dan pengobatan hepatoprotektif.
3. Kulit dan selaput lendir
Ruam akan mereda dengan sendirinya dengan pengobatan simtomatik pada kasus ringan, tetapi akan dihentikan pada kasus yang parah. Stomatitis dan ulkus mukosa kurang bergejala dan tidak berpengaruh pada pengobatan. Pigmentasi.
4.Sistem hematologi dan lainnya
Gejala utamanya adalah penurunan sel darah putih, trombosit dan sel darah merah, dengan penurunan granulosit yang paling umum, yang biasanya pulih setelah penghentian. Kadang-kadang jantung berdebar-debar, sesak napas dan aritmia jantung.
Pemantauan efek samping
Tes darah dan urine setiap 3 bulan. Fungsi hati diperiksa setiap 6 bulan.
Paeonia lactiflora total (Pafolin)
Peony putih adalah akar kering dari Paeonia lactiflora, tanaman dari keluarga buttercup, dan merupakan obat tradisional Tiongkok di Tiongkok. Kompendium Materia Medica mengklasifikasikan peony putih sebagai ramuan bergizi darah dengan khasiat menyehatkan darah, melembutkan hati, astringing yin, mengumpulkan keringat, menghilangkan urgensi dan rasa sakit, dll. Ini juga merupakan pengelompokan penting dalam resep untuk pengobatan hepatitis akut dan kronis dan sirosis hati. Dalam resep pengobatan Tiongkok dan resep klinis Tiongkok Jepang, resep yang mengandung Paeonia lactiflora mencapai sekitar 30% dari total keseluruhan, dan telah sangat dihargai oleh praktisi medis sepanjang zaman. Kapsul Paeonia lactiflora dibuat oleh Profesor Xu Shuyun, Wakil Ketua Masyarakat Farmakologi Cina dan Ketua Komite Basis Farmakologi Klinis, bersama dengan puluhan peneliti dari Institut Farmakologi Klinis Universitas Kedokteran Anhui, setelah hampir dua puluh tahun penelitian yang berdedikasi, menggunakan teknologi modern untuk mengekstrak bagian aktif Paeonia lactiflora, glukosida total. Ini terutama merupakan kompleks glikosida seperti paeoniflorin, hidroksipaeoniflorin, paeoniflorin endosida dan benzoylpaeoniflorin, yang dapat mengobati penyakit autoimun seperti rheumatoid arthritis (RA) dengan anti-inflamasi dan mengatur fungsi kekebalan tubuh. Ini adalah satu-satunya obat barat kelas II baru yang berasal dari herbal Tiongkok di Tiongkok.
Efek farmakologis
I. Efek anti-inflamasi
a. Secara selektif menghambat produksi leukotriene B4 (LTB4) dan prostaglandin E2 (PGE2) pada tikus artritis.
b. Secara signifikan mengurangi eksudasi fibrin dan infiltrasi sel inflamasi pada sendi pergelangan kaki tikus artritis.
c. Menghambat sekresi PGE2, NO, TNFα dan IL-1 dari sel sinovial tikus AA dan menghambat proliferasi fibroblas sinovial tikus.
d. Efek perlindungan pada hati
II. Efek imunomodulator
Ini memiliki efek pengaturan pada kelainan imunitas seluler dan humoral. Secara eksperimental, total glukosida Paeonia lactiflora memiliki efek modulasi pada kelainan kekebalan pada artritis adjuvan dan imunitas seluler dan humoral yang diinduksi siklofosfamid pada tikus, dan dapat mengubah fungsi kekebalan menjadi normal. Pada pasien dengan artritis reumatoid, total glikosida peony menghambat produksi IL-1 oleh monosit dan meningkatkan normalisasi reseptor IL-2 dan IL-2. Jumlah sel Ts yang rendah pada pasien artritis reumatoid dinormalisasi oleh total glikosida peony. (Dari “Practical Clinical Rheumatology”, diedit oleh Wu Donghai dan Wang Guochun, Bab 5, Bab 5, Pengobatan Imunobiologis Penyakit Rematik)
III. Efek pada radikal bebas
Efek anti-rematik dari total glikosida peony terkait dengan pengurangan peroksidasi lipid dan pemulihan aktivitas enzim antioksidan.
Studi toksisitas
1. Studi toksisitas akut telah menunjukkan bahwa pemberian TGP secara oral aman. LD50 untuk pemberian intravena dan intraperitoneal pada tikus masing-masing adalah 159mg / kg dan 230mg / kg. Tidak ada tanda-tanda toksisitas yang jelas dan tidak ada kematian yang diamati dengan pemberian TGP >2500 mg / kg.
2. Studi toksikologi kronis menunjukkan bahwa TGP tidak beracun bagi semua organ vital. Tikus dan anjing diberi tiga dosis TGP yang berbeda (50, 1000, dan 2000 mg/kg per hari melalui perut, setara dengan 5-200 kali dosis dewasa tertinggi) selama 30 dan 90 hari tanpa kerusakan toksisitas yang signifikan, menunjukkan toksisitas rendah dan berbagai macam keamanan.
3. Uji triptan negatif (karsinogenik, mutagenik dan teratogenik). Studi eksperimental tentang toksisitas reproduksi tidak menemukan efek teratogenik dari total glikosida peony pada dosis hingga 2160mg.
Pengobatan artritis reumatoid
Mengapa penting bagi pasien artritis reumatoid untuk diobati secara dini dan tepat? Jika perawatan yang wajar tidak diberikan.
Tingkat disabilitas 60% pada 5-10 tahun; 90% pada 30 tahun
dengan keterlibatan ekstra-artikular: 50% tingkat kematian
70% pasien mengalami arthrosis dalam waktu 3 tahun
Penggunaan obat modifikasi penyakit secara dini (obat yang bekerja lambat) dapat mengendalikan perkembangan penyakit dan mengurangi kecacatan.
Diagnosis dini merupakan prasyarat untuk pengobatan dini, dan hanya diagnosis dan pengobatan dini yang dapat mengurangi tingkat kecacatan dan kematian.
Dari Chinese Journal of Rheumatology, Agustus 2001, Penyakit Tulang dan Sendi
Sejumlah penelitian selama periode 10 tahun telah menemukan bahwa hampir 50% pasien mengalami penyempitan ruang sendi dan/atau erosi tulang dalam 2 tahun pertama penyakit ini, dan bahwa setidaknya 50% dari mereka yang mampu bekerja selama periode pengamatan 10 tahun menjadi cacat (tidak mampu bekerja atau hanya mampu melakukan pekerjaan yang lebih sedikit atau lebih ringan).
Penyakit itu sendiri tidak dapat disembuhkan dan klaim palsu dan berlebihan tidak boleh didengarkan. Tujuan utama pengobatan adalah (i) meredakan nyeri; (ii) mengurangi peradangan; (iii) mengurangi efek samping yang tidak perlu; (iv) mempertahankan fungsi otot dan sendi; dan (v) memulihkan kenyamanan dan kreativitas hidup sebanyak mungkin.
Pincus mengusulkan strategi baru untuk pengobatan artritis reumatoid pada tahun 1990-an: deteksi dini pasien dengan penyakit progresif atau agresif; pengobatan dini; dan penggunaan obat baru yang dikombinasikan dengan pengamatan hasil jangka panjang (5-10 tahun). Oleh karena itu, pengobatan dini, penggunaan obat secara teratur, kombinasi obat dan kepatuhan jangka panjang adalah prinsip yang paling penting dalam pengobatan Strokes. Banyak pakar internasional percaya bahwa pasien dengan Strokes memerlukan pengobatan seumur hidup.
Opsi perawatan obat
Terapi obat untuk RA biasanya mencakup obat antiinflamasi non-steroid (NSAID), obat anti-rematik yang memodifikasi penyakit (DMARD) dan glukokortikoid. Karena penyakit ini telah dipahami dengan lebih baik, strategi pengobatan untuk penyakit rematik telah berkembang. Jika satu dekade yang lalu terapi kombinasi dianggap tidak konvensional hanya untuk artritis reumatoid yang parah, sekarang terapi ini digunakan oleh hampir semua ahli reumatologi. Pergeseran persepsi ini sebagian disebabkan oleh tiga kemajuan.
(1) Studi epidemiologi awal menunjukkan bahwa sebagian besar pasien artritis reumatoid memiliki penyakit yang berkepanjangan dan persisten, yang tidak merespons agen terapeutik dengan baik dan memiliki prognosis jangka panjang yang buruk, yang menyebabkan deformitas sendi, gangguan fungsi, dan memperpendek harapan hidup. Sebagian besar erosi sendi terjadi dalam 1 hingga 2 tahun pertama. Pengobatan dapat memperlambat perkembangan penyakit, tetapi pada umumnya tidak memulihkan persendian yang sudah hancur, sehingga pengobatan defensif yang agresif dianjurkan sebelum persendian hancur;
(2) Penelitian telah menunjukkan bahwa obat paliatif tunggal hanya memberikan remisi pada kurang dari 2% pasien; penggunaan obat paliatif secara terus menerus memang memperlambat perkembangan; obat yang sekarang digunakan seperti hidroksiklorokuin, sulfasalazin dan metotreksat memiliki rasio efikasi/toksisitas yang lebih baik, terutama metotreksat yang efektif dalam jangka panjang, memiliki toksisitas yang rendah dan ditoleransi dengan baik oleh pasien. Dalam pengobatan penyakit seperti hipertensi dan onkologi, di mana satu obat tidak memuaskan, hampir lazim menggunakan beberapa obat secara bersamaan. Pasien reumatoid jarang mengalami remisi total, dan banyak pasien harus menerima terapi kombinasi;
(iii) Beberapa pengamatan klinis jangka panjang (5-10 tahun) dalam beberapa tahun terakhir menunjukkan bahwa meskipun aktivitas penyakit termasuk kompresi sendi, pembengkakan sendi, sedimentasi darah, kekakuan pagi hari, dan kekuatan cengkeraman telah membaik, namun pemeriksaan radiologis menunjukkan bahwa penyakit ini masih terus berkembang. Hal ini menunjukkan bahwa kontrol parsial peradangan tidak mengendalikan perkembangan perubahan radiologis dan bahwa terapi kombinasi yang agresif diindikasikan.
Lampiran: Pedoman American College of Rheumatology Edisi 2002 untuk Pengobatan Artritis Reumatoid
American College of Rheumatology (ACR) telah menerbitkan dalam jurnal bergengsi Arthritis Rheum edisi 2002 dari pedoman yang baru direvisi untuk pengobatan RA. Pedoman edisi 2002 menyatakan bahwa tujuan akhir pengobatan RA adalah untuk mencegah dan mengendalikan kerusakan sendi, mencegah hilangnya fungsi dan mengurangi rasa sakit. Sebelum pengobatan, kondisi awal pasien harus dinilai, mendokumentasikan gejala aktivitas penyakit, status fungsional, bukti objektif aktivitas penyakit, kerusakan sendi mekanis, manifestasi ekstra-artikular dan kerusakan pencitraan.
Aktivitas penyakit juga harus dinilai, dengan kekakuan dan kelelahan di pagi hari yang berkepanjangan, dan sinovitis aktif pada pemeriksaan sendi, menunjukkan aktivitas penyakit. ACR telah menetapkan kriteria untuk perbaikan dan remisi klinis RA.
Pengobatan RA mencakup pengobatan non-farmakologis dan farmakologis. Pengobatan non-farmakologis mencakup pendidikan pasien dan instruksi dalam aktivitas moderat yang tidak memperburuk kelelahan dan gejala sendi, dan pengobatan farmakologis untuk RA biasanya mencakup obat antiinflamasi non steroid (NSAID), obat anti-rematik modifikasi penyakit (DMARD) dan glukokortikoid.
NSAID dengan sifat analgesik dan anti-inflamasi adalah obat awal yang digunakan untuk mengobati RA, tetapi tidak mengubah perjalanan penyakit atau kerusakan sendi, dan oleh karena itu tidak dapat digunakan sendiri dalam pengobatan RA. Meskipun gejala gastrointestinal yang berhubungan dengan NSAID dapat diobati dengan antagonis reseptor H2, antagonis reseptor H2 tidak secara rutin direkomendasikan untuk mencegah gangguan gastrointestinal yang disebabkan oleh NSAID.
Karena DMARD telah terbukti memperbaiki penyakit dan menunda kerusakan tulang dan sendi (dikonfirmasi oleh pencitraan), setiap pasien yang didiagnosis dengan RA yang memiliki nyeri sendi progresif, kekakuan atau kelelahan pagi hari yang signifikan, sinovitis aktif, ESR dan CRP yang meningkat secara persisten, atau pencitraan yang mengkonfirmasi kerusakan tulang dan sendi harus dimulai pada terapi DMARD dalam waktu 3 bulan setelah diagnosis, terlepas dari apakah NSAID memberikan bantuan gejala yang memadai. Terapi DMARD harus dimulai. Pedoman pengobatan baru merekomendasikan terapi kombinasi DMARD.
Evaluasi efikasi
Indikator-indikator berikut ini umumnya digunakan untuk mengevaluasi efikasi di Cina: nyeri istirahat, kekakuan pagi hari, kekuatan genggaman, jumlah dan indeks sendi yang nyeri, jumlah dan indeks sendi yang bengkak, kemampuan untuk melakukan aktivitas hidup sehari-hari, evaluasi dokter, evaluasi pasien, sedimentasi darah, CRP dan faktor rheumatoid. Beberapa indikator utama biasanya dipilih untuk evaluasi efikasi yang komprehensif.
Kriteria Remisi Klinis American College of Rheumatology (ACR).
5 dari 6 indikator berikut diperlukan dan harus berlangsung selama lebih dari 2 bulan, sementara tidak termasuk vaskulitis aktif, perikarditis, radang selaput dada, myositis dan penurunan berat badan atau demam yang tidak dapat dijelaskan baru-baru ini;
1. Kekakuan pagi hari tidak lebih dari 15 menit
2. Tidak ada kelemahan
3. Tidak ada nyeri tekanan sendi
4. Tidak ada nyeri sendi atau nyeri saat bergerak
5. Tidak ada pembengkakan jaringan lunak sendi atau selubung tendon
6. Sedimentasi darah <30 menit/jam (wanita) atau 20 menit/jam (pria)