Penelitian terbaru mengenai penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) telah mengungkap banyak aspek penting dari patogenesisnya dan telah mengarah pada pengembangan obat dan perawatan baru. Sejumlah penelitian klinis multisenter internasional telah menunjukkan bahwa PPOK adalah penyakit yang dapat dicegah dan diobati, dan bahwa pengobatan yang tepat dapat memperbaiki gejala, kualitas hidup, dan bahkan memperlambat perkembangan penyakit. Namun, di Cina, karena berbagai alasan, pencegahan dan pengobatan PPOK menghadapi beberapa tantangan berikut ini.
I. Jumlah pasien PPOK sangat besar, dan tingkat kejadian serta kematian PPOK tinggi
Saat ini, Tiongkok memiliki populasi 1,3 miliar, terhitung 1/5 dari populasi dunia, dan proporsi orang yang berusia di atas 40 tahun telah melebihi 40%, sekitar 500 juta orang. Diproyeksikan bahwa pada tahun 2030, separuh dari populasi kita akan berusia lebih dari 40 tahun. Karena kejadian PPOK akan meningkat secara eksponensial setelah usia 40 tahun, jumlah orang yang menderita PPOK di Cina juga akan meningkat dari tahun ke tahun dan jumlah pasiennya akan sangat banyak.
Sebuah survei cross-sectional besar baru-baru ini mengenai PPOK di Cina (studi BOLD) menunjukkan bahwa kejadian PPOK secara keseluruhan pada orang berusia di atas 40 tahun adalah 8,2%. Meskipun insiden PPOK bervariasi antar wilayah di negara ini, mulai dari 5% hingga 13%, insiden di sebagian besar wilayah masih lebih tinggi daripada estimasi Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) yaitu 6,7% dan lebih tinggi daripada insiden 4%-10% di negara-negara Barat. Menurut WHO, PPOK diproyeksikan melonjak dari penyebab kematian ke-6 di seluruh dunia pada tahun 1990 menjadi penyebab kematian ke-3 di seluruh dunia pada tahun 2030, setelah penyakit jantung iskemik dan penyakit serebrovaskular. Data dari Kementerian Kesehatan Tiongkok menunjukkan bahwa di antara 10 penyebab kematian teratas di Tiongkok, penyakit pernapasan (terutama PPOK) menyumbang 13,89% kematian di daerah perkotaan, peringkat ke-4, dan 22,04% di daerah pedesaan, peringkat ke-3. Jumlah kematian tahunan akibat PPOK di Cina adalah 1,28 juta, setara dengan 2,5 orang meninggal akibat PPOK setiap menitnya.
Besarnya jumlah pasien, perubahan struktur usia penduduk, dan tingginya angka kematian akibat penyakit itu sendiri menimbulkan tantangan besar bagi standardisasi pencegahan dan pengobatan PPOK secara nasional.
II. Tingginya beban ekonomi kesehatan akibat PPOK
Di Cina, biaya pengobatan PPOK dan bagiannya dari pendapatan rumah tangga pasien sangat tinggi, sehingga menimbulkan beban ekonomi yang sangat besar bagi keluarga dan masyarakat. Menurut data dari survei yang dilakukan pada tahun 2006, pasien PPOK perkotaan di Cina menghabiskan US$1.732,24 per tahun untuk perawatan medis langsung dan US$231,6 untuk perawatan tidak langsung dan transportasi, yang mewakili total 40% dari rata-rata pendapatan rumah tangga di Cina pada tahun itu. Biaya pengobatan perawatan selama periode stabilisasi berkisar antara US$443-738 per kapita per tahun, yang sudah menjadi beban keuangan yang sangat besar bagi sebagian besar keluarga atau individu di Tiongkok, terutama mereka yang berada di daerah pedesaan. Menurut survei, kurang dari 40% pasien PPOK dengan hipoksia kronis menggunakan terapi oksigen karena biayanya yang tinggi (US$ 517/tahun). Secara global, beban penyakit PPOK secara keseluruhan akan meningkat dua kali lipat dalam 25 tahun ke depan jika dihitung melalui tahun hidup yang disesuaikan dengan disabilitas (disability-adjusted life years/DALYs). Pada tahun 2030, PPOK akan meningkat dari peringkat 13 saat ini dalam beban penyakit global menjadi peringkat 7. Dan beban penyakit PPOK di Cina jauh melebihi negara maju, telah menjadi penyakit kronis paling umum ke-2 yang menyebabkan hilangnya DALYs di Cina pada awal tahun 2001.
Ketiga, ada banyak faktor risiko untuk PPOK
Merokok adalah faktor risiko paling penting untuk PPOK, dan kejadian PPOK berkaitan erat dengan jumlah merokok. Cina adalah produsen dan konsumen tembakau terbesar di dunia, dengan sekitar 30% tembakau dunia diproduksi dan dikonsumsi di Cina pada tahun 2002. Diperkirakan Cina memiliki 350 juta perokok, populasi perokok terbesar di dunia, dengan 66,9% pria dan 4,2% wanita merokok, yang merupakan 1/3 dari total jumlah perokok di seluruh dunia. Selain itu, paparan asap rokok di rumah tangga Cina meningkat dari tahun ke tahun, dengan tingkat perokok pasif di kalangan wanita yang tidak merokok sudah mencapai 82,5%. Lebih buruk lagi, jumlah perokok muda juga meningkat. Jika perokok dan perokok pasif dihitung, tingkat paparan tembakau untuk orang berusia di atas 15 tahun di Cina adalah 72%. Berhenti merokok adalah komponen kunci dalam mengurangi kejadian PPOK, tetapi survei di Cina menunjukkan bahwa 74% perokok enggan untuk berhenti, 20% telah mencoba berhenti setidaknya sekali, tetapi setengah dari mereka kambuh lagi setelah berhenti, terutama karena kurangnya kesadaran masyarakat saat ini akan efek berbahaya dari merokok aktif dan pasif di Cina.
Selain merokok, penggunaan bahan bakar nabati juga merupakan faktor risiko penting untuk PPOK. Penelitian telah melaporkan bahwa bahan bakar padat seperti kayu, jerami tanaman, dan batu bara digunakan di lebih dari 70% rumah tangga di Cina, dan bahkan lebih dari 90% di daerah pedesaan. Sebuah survei epidemiologi terhadap orang berusia >40 tahun di daerah perkotaan dan pedesaan di Guangdong menemukan bahwa wanita yang tidak merokok di pedesaan berisiko lebih tinggi terkena PPOK daripada wanita yang tidak merokok di perkotaan. Selain itu, karena kebiasaan memasak keluarga Tionghoa, polusi dari asap dapur merupakan faktor yang tidak dapat diabaikan.
Selain itu, polusi dari udara luar ruangan juga merupakan faktor risiko PPOK. Partikulat di atmosfer yang berdiameter ≤2,5 μm dapat terhirup ke dalam paru-paru. Partikulat jenis ini dikenal sebagai PM2.5 dan sebagian besar berasal dari pembakaran bahan bakar fosil, seperti knalpot kendaraan bermotor, pembakaran batu bara, dan gas alam. Hal ini dapat menghasilkan radikal oksigen di dalam tubuh, menguras antioksidan endogen, memengaruhi fungsi mitokondria, menyebabkan kerusakan oksidatif pada lipid dan DNA, meningkatkan produk oksidasi pada tingkat molekuler, dan menyebabkan kerusakan pada organisme. PM2.5 kurang dari 10μg/m3 adalah nilai yang aman, sementara di Cina Utara, Timur dan Tengah semuanya berada di atas 50μg/m3. Menurut standar ini, proporsi kota-kota di Cina yang memenuhi standar kualitas udara hanya 20%. Pada musim dingin 2011, Beijing mengalami konsentrasi PM2.5 sebesar 522μg/m3.
Tingginya jumlah perokok, penggunaan bahan bakar nabati padat dalam rumah tangga, dan meningkatnya polusi udara merupakan hambatan lingkungan yang sangat besar bagi pencegahan dan pengobatan PPOK di Cina.
IV. Diagnosis dan intervensi dini yang tidak memadai untuk PPOK
Diagnosis dini PPOK dapat memaksa pasien untuk berhenti merokok sejak dini dan memulai pengobatan yang efektif sesegera mungkin untuk memperlambat perkembangan PPOK. Namun, karena kurangnya pengetahuan tentang faktor risiko PPOK dan pentingnya penyakit ini, maka tidak mungkin untuk memberikan diagnosis yang komprehensif. Namun, kurangnya kesadaran akan faktor risiko PPOK dan manifestasi awal penyakit ini telah menyebabkan keterlambatan diagnosis dan intervensi. Studi BOLD di Cina menemukan bahwa hanya 35,1% dari semua pasien yang didiagnosis dengan PPOK sebelumnya pernah didiagnosis dengan PPOK, yang menunjukkan bahwa PPOK sangat kurang terdiagnosis. Penelitian lain di selatan menemukan bahwa hanya 15,9% pasien PPOK yang memiliki PPOK sedang pada saat didiagnosis, dengan sebagian besar pasien Selain kurangnya kesadaran akan PPOK di kalangan petugas layanan kesehatan primer, alasan penting lainnya mungkin karena sebagian besar pasien Cina, terutama yang berada di daerah pedesaan, lebih toleran terhadap gejala yang mereka alami dan kurangnya sumber daya medis, karena pasien-pasien ini biasanya baru mencari pengobatan ketika gejala mereka sudah parah atau bahkan akut. Pasien-pasien ini biasanya baru mencari pertolongan medis ketika gejalanya sudah parah atau bahkan ketika mereka sudah mengalami eksaserbasi akut.
Selain presentasi klinis yang sesuai dan paparan faktor risiko, indikator yang lebih penting untuk diagnosis PPOK adalah fungsi paru-paru. Tes fungsi paru sangat penting untuk diagnosis PPOK dan dapat memberikan gambaran yang jelas mengenai tingkat keparahan PPOK. Namun, kurang dari 1/3 diagnosis PPOK di Cina saat ini dibuat dengan bantuan spirometri, dan di beberapa daerah pedesaan, PPOK tidak pernah didiagnosis dengan menggunakan spirometri. Sebuah survei menemukan bahwa dari 185 pasien yang sebelumnya didiagnosis dengan PPOK, hanya 67 orang yang memiliki PPOK yang dikonfirmasi dengan pengukuran fungsi paru, sementara 47 orang memiliki fungsi paru yang normal. Oleh karena itu, mudah untuk melihat bahwa penggunaan spirometri yang kurang tepat juga merupakan salah satu penyebab utama kesalahan diagnosis dan diagnosis PPOK yang kurang tepat di Cina saat ini. Penggunaan klinis spirometer sederhana secara luas tidaklah sulit, tetapi saat ini spirometer tidak tersedia bahkan di rumah sakit besar di kota-kota besar kita, dan bahkan lebih sedikit lagi di rumah sakit pedesaan di mana spirometer secara rutin digunakan sebagai peralatan medis. Alasan untuk fenomena ini banyak, mulai dari kurangnya kesadaran akan nilai diagnostik spirometer hingga investasi ekonomi nasional yang tidak mencukupi dan kurangnya tenaga teknis dan peralatan, dan situasinya bahkan lebih serius dalam perawatan primer.
V. Pengobatan PPOK tidak terstandarisasi
Karena rendahnya kesadaran akan diagnosis dan pengobatan PPOK di antara sejumlah besar dokter di Cina, rencana dan rekomendasi pengobatan mereka sering kali bertentangan dengan pedoman GOLD untuk pencegahan dan pengobatan standar. Menurut survei, hanya 20% dokter layanan primer yang sepenuhnya menyadari pengobatan farmakologis PPOK. Menurut pedoman GOLD, agonis β2, antikolinergik dan bronkodilator seperti teofilin harus menjadi obat dasar untuk pengobatan PPOK, dan glukokortikoid hirup hanya direkomendasikan untuk pasien PPOK dengan obstruksi sedang hingga berat atau dengan eksaserbasi akut yang sering terjadi. Dalam sebuah survei yang melibatkan sekitar 700 pasien dengan PPOK stabil di Cina, ditemukan bahwa obat yang paling banyak digunakan adalah ekspektoran, diikuti oleh agonis β2 dan antikolinergik. Dari pasien yang menggunakan bronkodilator, lebih dari separuhnya menggunakan obat dengan kerja pendek atau menengah. Pedoman ini juga merekomendasikan bahwa untuk pengobatan PPOK yang stabil harus dipilih sesuai dengan tingkat keparahan penyakit, dan jika tidak ada reaksi obat yang merugikan atau penurunan yang signifikan, pengobatan rutin jangka panjang harus tetap dipertahankan pada tingkat yang sama, dan terapi penurunan biasanya tidak diindikasikan. Namun, dalam praktik klinis, kami sering menemukan bahwa adalah hal yang umum bagi dokter dan pasien untuk secara sewenang-wenang menurunkan tingkat pengobatan dan menghentikan pengobatan sebelum waktunya.
Selain masalah yang disebutkan di atas, penyimpangan umum lainnya dalam pengobatan oleh dokter kami meliputi: penekanan pada pengobatan eksaserbasi akut PPOK dan pengabaian pengelolaan PPOK stabil; penekanan pada pengurangan gejala dan kemanjuran jangka pendek, kurangnya pengobatan jangka panjang dan pengendalian risiko di masa depan; penggunaan hormon dan antibiotik yang sewenang-wenang pada fase stabil dan memperpendek masa pengobatan secara sewenang-wenang; penggunaan terapi oksigen yang tidak memadai dan ventilasi dengan bantuan tekanan positif intermiten yang tidak invasif; serta kurangnya perhatian terhadap faktor risiko seperti berhenti merokok Penggunaan terapi oksigen dan ventilasi bantuan tekanan positif intermiten non-invasif tidak memadai; faktor risiko seperti berhenti merokok tidak ditangani secara serius.
Manajemen diri yang buruk pada pasien PPOK di Cina
Di Cina, terutama di daerah pedesaan, pasien PPOK relatif kurang memperhatikan dan mengelola kondisi PPOK mereka karena pengaruh pendidikan atau faktor ekonomi keluarga. Survei menemukan bahwa kurang dari 30% orang yang secara teratur berobat ke rumah sakit mengetahui istilah ‘PPOK’, dan kesadaran ini bahkan lebih rendah lagi di daerah pedesaan. Ada juga kurangnya kesadaran akan faktor risiko PPOK, pentingnya spirometri, pentingnya pengobatan inhalasi dan terapi oksigen di rumah di antara pasien PPOK di Cina. Sebuah survei menunjukkan bahwa 23% pasien PPOK yang merokok tidak menyadari risiko kesehatan akibat merokok. Pada saat yang sama, pasien PPOK Cina memiliki kepatuhan yang sangat buruk terhadap pengobatan mereka, sering kali mengurangi dosis atau jumlah dosis tanpa izin dokter, dan menghentikan pengobatan ketika mereka merasa lega atau ketika mereka merasa tidak membutuhkannya.
Pengembangan obat baru yang tidak memadai untuk PPOK
Kurangnya pengembangan obat baru untuk PPOK tidak hanya menjadi masalah bagi pencegahan dan pengobatan PPOK di Tiongkok, tetapi juga menjadi masalah global. Karena patogenesis PPOK masih belum sepenuhnya dipahami, maka masih sedikit terobosan dalam pengobatan PPOK. Meskipun target dan obat baru seperti bronkodilator baru, antagonis protease, penghambat fosfodiesterase 4 (PDE4), antioksidan, dan makrolida non-antibiotik telah muncul, tampaknya tingkat obstruksi saluran napas reversibel yang disebabkan oleh peradangan saluran napas PPOK masih rendah, sehingga menyulitkan untuk mengevaluasi kemanjuran obat baru dalam pengaturan klinis, dan pengembangan obat baru masih jauh. Ada juga masalah yang lebih realistis mengenai biaya obat di Cina, karena bahkan formulasi inhalasi yang stabil, yang sekarang banyak digunakan di seluruh dunia, telah menjadi tidak terjangkau untuk beberapa pasien PPOK di Cina. Pengembangan obat yang aman, efektif, murah dan nyaman untuk pasien PPOK di Tiongkok merupakan tantangan besar bagi pekerja farmasi dan lembaga litbang Tiongkok.
Kurangnya kesadaran akan PPOK di antara semua sektor masyarakat dan sulitnya mempromosikan manajemen terpadu
PPOK belum termasuk dalam 10 besar penyakit kronis dalam asuransi kesehatan. Meskipun masyarakat semakin mementingkan penyakit jantung koroner, tumor, dan penyakit serebrovaskular, namun kesadaran akan bahaya PPOK masih kurang, dan tingkat kesadarannya masih rendah. Media hanya melakukan sedikit untuk mempromosikan PPOK secara ilmiah dan tidak melakukan cukup banyak hal untuk mempopulerkan pengetahuan, sehingga menyebabkan banyak iklan obat yang salah, yang secara serius telah mengganggu tatanan medis formal. Pada saat yang sama, inisiatif penghentian dan pengendalian merokok di Cina masih dalam tahap awal, jauh tertinggal dari negara-negara maju. Manajemen terpadu PPOK, mencapai serangkaian manajemen terpadu yang komprehensif mulai dari nasihat dan panduan untuk berhenti merokok, memperbaiki polusi udara dan lingkungan kerja, hingga menganjurkan latihan fisik dan menekankan pengobatan dan rehabilitasi individual adalah kunci untuk meningkatkan efektivitas pencegahan dan pengobatan PPOK di Tiongkok, tetapi promosinya sangat sulit karena kendala berbagai faktor praktis di Tiongkok.
Karena tantangan-tantangan ini, akan sulit untuk mencapai terobosan dalam pencegahan dan pengobatan PPOK di Cina dalam jangka pendek. Namun demikian, kita perlu mengambil tindakan segera untuk membuat seluruh masyarakat – baik itu pengambil keputusan dalam sistem perlindungan kesehatan, pekerja klinis, pasien PPOK, keluarga mereka, atau bahkan orang biasa yang sehat – sadar akan PPOK, menanggapinya dengan serius, dan berpartisipasi dalam pencegahan dan pengobatannya, sehingga dapat menghadapi tantangan penyakit ini bersama-sama dan menciptakan masa depan yang lebih baik bagi pasien PPOK di China. Untuk menciptakan hari esok yang lebih baik bagi pasien PPOK di Tiongkok!