Hubungan seksual tidak langsung adalah bentuk umum dari seksualitas manusia dan biasanya terjadi bersamaan dengan hubungan seksual. Infeksi menular seksual, yang dapat menyebabkan penularan melalui hubungan seks tidak langsung, termasuk human immunodeficiency virus (HIV), virus herpes simpleks, human papillomavirus, virus hepatitis (tipe A, B, dan C), sifilis, gonorea, dan infeksi klamidia. Kebanyakan orang, termasuk remaja, menggunakan sedikit atau tidak menggunakan pelindung penghalang selama seks oral dan anal karena berbagai alasan, termasuk persepsi keamanan yang lebih baik dibandingkan dengan seks tidak langsung dengan hubungan seks vaginal. Dokter harus menilai risiko pasien terhadap infeksi menular seksual dan memberikan konseling pengurangan risiko yang tepat. Dokter harus mendorong dan menyarankan pasien untuk mempertimbangkan penggunaan pelindung penghalang yang benar dan konsisten seperti kondom selama seks oral dan untuk berhati-hati dalam membersihkan benda-benda erotis. Pasien yang melakukan aktivitas seksual tidak langsung biasanya juga melakukan hubungan seksual melalui vagina dan mungkin memerlukan konseling kontrasepsi.
Epidemiologi
Aktivitas seksual tidak langsung adalah bentuk umum dari perilaku seksual manusia dan termasuk masturbasi bersama, seks oral dan seks anal.
(NSFG menemukan bahwa 89% perempuan dan 90% laki-laki dalam populasi orang dewasa berusia 25-44 tahun (1) dan 48% laki-laki dan 45% perempuan di bawah umur berusia 15-19 tahun pernah melakukan seks oral dengan pasangan lawan jenis (2). Data NSFG menunjukkan bahwa tidak ada peningkatan prevalensi seks oral dan anal di antara orang dewasa dan remaja selama 20 tahun terakhir (1-3). Di antara
seks oral dan vaginal lebih umum terjadi pada orang yang berusia di atas 25 tahun dari kedua jenis kelamin, dibandingkan dengan seks anal, yang lebih jarang terjadi dan cenderung dimulai kemudian. Hubungan seks anal dengan pasangan heteroseksual dilaporkan oleh 36% wanita dan 44% pria dalam kelompok usia 25-44 tahun dan oleh 10% anak muda dalam kelompok usia 15-19 tahun dari kedua jenis kelamin (2).
Hubungan seks tidak langsung dengan hubungan seks vaginal
Hubungan seksual tidak langsung biasanya terjadi bersamaan dengan hubungan seksual. Data untuk remaja menunjukkan bahwa seks oral dan anal lebih sering terjadi di antara mereka yang telah melakukan hubungan seks vaginal daripada mereka yang belum (4). Demikian pula, kejadian seks oral di kalangan remaja meningkat tajam dalam enam bulan pertama setelah hubungan seksual, menunjukkan bahwa keduanya sering terjadi dengan pasangan seksual yang sama. Sebagian kecil remaja berusia 15-24 tahun dilaporkan hanya melakukan hubungan seks oral atau vaginal; seks oral terjadi sebelum dan sesudah hubungan seks vaginal dalam proporsi yang sama untuk kedua jenis kelamin (1). Jarang sekali seks anal terjadi sebelum hubungan seks vaginal dan kejadian seks anal yang terjadi setelah hubungan seks vaginal meningkat secara perlahan (4).
Keamanan hubungan seksual tidak langsung
Orang dewasa dan remaja dapat melakukan hubungan seks non-direktif untuk menghindari kehamilan dan infeksi menular seksual. Meskipun hanya sedikit atau tidak ada risiko kehamilan dari aktivitas seksual tidak langsung, perempuan yang melakukan aktivitas seksual tidak langsung berisiko terkena infeksi menular seksual. Sebagian besar orang, termasuk remaja, hanya menggunakan sedikit perlindungan penghalang ketika melakukan aktivitas seksual tidak langsung karena berbagai alasan, termasuk persepsi bahwa seks tidak langsung lebih aman daripada seks vaginal (5-9). Data NSFG tahun 2002 menunjukkan bahwa hanya 11% perempuan dan 15% laki-laki berusia 15-17 tahun yang telah menggunakan pelindung vagina (5-9). Kondom (6).
Risiko infeksi menular seksual selama hubungan seksual tidak langsung
Infeksi Menular Seksual (IMS) kemungkinan besar ditularkan selama aktivitas seksual tidak langsung. Infeksi dapat ditularkan melalui air liur, darah, sekresi vagina, air mani, feses, dan dalam beberapa kasus bahkan melalui kontak kulit ke kulit. Adanya infeksi yang sudah ada sebelumnya, luka terbuka, lecet, atau cedera apa pun pada jaringan epitel dapat meningkatkan risiko penularan. Berbagai infeksi menular seksual dapat ditularkan melalui hubungan seksual tidak langsung, termasuk human immunodeficiency virus (HIV), human papillomavirus (HPV), herpes simplex virus (HSV), virus hepatitis (tipe A, B, dan C), sifilis, gonococcus, dan klamidia. Semua infeksi ini dapat ditularkan melalui seks oral atau anal. Risiko infeksi menular seksual paling besar terjadi pada seks anal dibandingkan dengan seks vaginal dan seks oral. Selain itu, infeksi usus diduga terkait dengan kontak saluran oral-genital dan kontak oral-anal (10). Sebaliknya, peran aktivitas seksual tidak langsung dalam penularan infeksi non-virus lainnya (misalnya infeksi Candida vulva, vaginitis bakterial, trikomoniasis vagina) tidak jelas (10).
Virus imunodefisiensi manusia
Risiko tertular HIV selama aktivitas seksual sangat bervariasi tergantung pada cara perilaku seksual, terutama yang berkaitan dengan penetrasi dan reseptivitas. Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit Amerika Serikat memperkirakan bahwa risiko penularan HIV bervariasi 10 kali lipat antara praktik seksual yang paling aman dan tidak aman (11). Risiko penularan HIV paling besar dengan penerimaan seks anal dengan pasangan yang terinfeksi HIV. Diperkirakan 50 per 10.000 orang tertular HIV dari hubungan seks anal dengan pasangan yang terinfeksi HIV tanpa menggunakan kondom, dibandingkan dengan 10 per 10.000 wanita yang menerima seks vaginal (12,13). Risiko penularan HIV lebih besar untuk pasangan dengan viral load yang lebih tinggi, baik dalam aktivitas seksual langsung atau tidak langsung (11), dan risiko penularan HIV dapat sangat dikurangi dengan menerima terapi antiretroviral (14). Meskipun air liur tampaknya memiliki komponen inaktivasi terhadap HIV, ada kasus infeksi HIV yang didapat dalam situasi di mana hanya seks oral pria-ke-pria yang terjadi (10).
Virus herpes simpleks
Virus herpes simpleks tipe 1 (HSV-1) dan 2 (HSV-2) biasanya diinvasi oleh selaput lendir atau permukaan epitel yang rusak akibat lecet atau trauma (15). Virus herpes biasanya ditularkan melalui ciuman, oral, vagina atau hubungan seks anal. HSV-1 sendiri umumnya dikaitkan dengan lesi oral, sedangkan HSV-2 biasanya dikaitkan dengan lesi pada saluran genital. Namun, baik HSV-1 atau HSV-2 dapat menyebabkan herpes pertama kali di saluran genital. Pasien dengan riwayat herpes demam (lesi HSV-1) harus menyadari risiko penularan infeksi HSV-1 ke genitalia selama kontak genital oral (16,17).
Virus papiloma manusia
Meskipun penularan HPV terutama terlihat selama hubungan seks vaginal dan anal, HPV juga dapat ditularkan secara oral; seks oral juga telah dikaitkan dengan perkembangan tumor orofaringeal (18). Kutil yang terkait HPV dikaitkan dengan kontak kulit-ke-kulit selama aktivitas seksual. penularan HPV dalam situasi ini juga membutuhkan kondisi seperti cedera mukosa atau peradangan. Penularan HPV di ujung jari secara teoritis tidak mustahil, karena DNA dari HPV saluran genital dapat dideteksi pada tangan atau kuku (19,20).
Virus hepatitis
Virus Hepatitis B dapat ditemukan dalam air mani, air liur dan kotoran tinja dan biasanya ditularkan melalui kontak seksual. Virus hepatitis A umumnya ditularkan melalui penularan fekal-oral, yang menjelaskan peningkatan insiden infeksi virus hepatitis A pada pria yang melakukan kontak oral-anal dengan pria (21,22). Penularan virus hepatitis C secara seksual lebih jarang terjadi, tetapi biasanya dikaitkan dengan koinfeksi dengan virus hepatitis B, infeksi HIV, dan kontak oral-genital (10).
Infeksi menular seksual non-virus
Di Chicago antara tahun 1998-2002, sejumlah besar kasus infeksi sifilis primer atau sekunder dikaitkan terutama dengan aktivitas seksual oral. Seks oral dilaporkan sebagai satu-satunya faktor paparan pada 86 dari 627 (13,7%) kasus sifilis, yang dapat menjelaskan penularan infeksi yang dominan melalui seks oral (23). Selain itu, sifilis dapat dengan mudah ditularkan melalui seks anal tanpa kondom (24).
Infeksi gonokokus dikaitkan dengan aktivitas seksual tidak langsung termasuk kontak anal atau orofaringeal (5,10). Infeksi uretra, serviks, anal, dan oral pada wanita biasanya asimtomatik, yang juga menghadirkan tantangan dalam diagnosis infeksi gonokokus (25).
Klamidia dapat diisolasi dari orofaring atau anus dari individu yang terinfeksi gejala atau tanpa gejala (10,26). Haemophilus ducreyi (soft chancre), Shigella, Salmonella, dan infeksi enterik lainnya telah dikaitkan dengan seks anal, tetapi sangat sedikit kasus yang dilaporkan terkait dengan seks oral atau perilaku oral-anal (10).
Skrining untuk infeksi menular seksual
Tidak ada pedoman untuk skrining infeksi menular seksual pada wanita tanpa gejala yang melaporkan melakukan seks anal atau oral (21). Saat ini, skrining untuk infeksi menular seksual oral dan anal harus didasarkan pada tes laboratorium khusus yang dipilih untuk gejala klinis dan risiko perilaku. Untuk skrining infeksi menular seksual yang timbul dari jenis aktivitas seksual lainnya, lihat pedoman American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) (27,28).
Pasangan sesama jenis
Diperkirakan sekitar 5,2% laki-laki dan 12,5% perempuan berusia 15-44 tahun pernah melakukan aktivitas seksual sesama jenis (2). Remaja dengan dua pasangan memiliki debut seksual dini, lebih banyak pasangan seksual, dan kecenderungan penyalahgunaan zat. Kelompok ini berisiko lebih tinggi terkena infeksi menular seksual dan hamil dibandingkan mereka yang heteroseksual saja (29,30). Kebanyakan orang yang melakukan hubungan seks sesama jenis umumnya melakukan aktivitas seksual dengan pasangan heteroseksual pada saat yang sama. Infeksi menular seksual dapat ditularkan di antara lesbian yang melakukan hubungan seks sesama jenis saja, jadi tidak benar untuk mengasumsikan bahwa lesbian tidak berisiko terkena infeksi menular seksual. Oleh karena itu, lesbian memiliki risiko IMS yang sama dengan wanita lain dan harus diskrining seperti halnya biseksual (31). Dokter juga harus menyadari bahwa remaja yang memiliki pasangan sesama jenis mungkin melaporkan diri sebagai heteroseksual (29). Riwayat rinci tentang perilaku seksual sebelumnya dapat membantu menjelaskan faktor risiko infeksi menular seksual dengan lebih baik (lihat kolom 1).
Perangkat erotis
Perangkat erotis seperti dildo dan vibrator sering digunakan bersamaan dengan seks sebagai alternatif untuk cunnilingus dan seks oral atau sebagai perangkat untuk meningkatkan pengalaman seksual (32,33). Di antara wanita yang berhubungan seks dengan wanita, vaginitis bakterial sering dikaitkan dengan kegagalan membersihkan alat erotis penetrasi sebelum digunakan (34). Pembersihan benda erotis secara teratur dan penambahan kondom pada benda erotis biasanya kurang umum (35). Berbagi benda erotis harus dicegah, dan jika dilakukan, kondom harus ditambahkan pada setiap penggunaan dan dibersihkan setiap kali digunakan.
Konseling pasien
Dokter harus menyadari bahwa perilaku seksual non-direktif sering terjadi bersamaan dengan perilaku seksual langsung. Karena definisi perilaku seksual bervariasi dan dapat mengecualikan perilaku seksual tidak langsung, sangat penting bagi dokter untuk bertanya langsung kepada pasien tentang riwayat seksual terperinci mereka, yang mencakup apakah mereka pernah berhubungan seks dengan pria, wanita atau kedua jenis kelamin; jumlah pasangan seksual dan kehidupan seksual pasangan mereka; dan frekuensi seks oral dan anal dan masturbasi. Lihat pertanyaan-pertanyaan tentang jenis-jenis perilaku seksual di kolom 1 untuk rinciannya. Dokter mungkin perlu menggunakan pertanyaan yang sesuai untuk populasi tertentu seperti remaja. Dokter juga harus mempertimbangkan riwayat infeksi menular seksual pasien, metode penghalang yang digunakan dengan masing-masing pasangan, dan prevalensi lokal infeksi menular seksual (tersedia dari departemen kesehatan setempat).
Konseling untuk aktivitas seksual tidak langsung harus dimulai dengan pemahaman tentang risiko IMS yang terjadi selama aktivitas seksual tidak langsung dan mendorong pencegahan. Penggunaan kondom selama seks anal harus dianjurkan karena dapat mengurangi risiko IMS (21,36). Penggunaan pelindung penghalang juga harus dianjurkan selama seks oral. Film lateks telah disetujui oleh Badan Pengawas Obat dan Makanan AS untuk digunakan selama seks oral untuk mengurangi risiko infeksi menular seksual, tetapi tidak ada data yang menunjukkan keefektifannya. Kawat gigi, pembungkus rumah, dan kondom semuanya cocok untuk perlindungan penghalang selama seks oral; namun, tidak satu pun dari produk ini yang telah dievaluasi dan disetujui oleh FDA dan tidak ada data yang menunjukkan keefektifannya. (Untuk informasi tentang penggunaan metode kontrasepsi penghalang selama seks oral, lihat www.hiv.va.gov/patient/sex/condom-tips.asp) Konseling profesional juga harus mencakup peringatan tentang risiko penularan infeksi menular seksual dari penggunaan mainan seks, dan tentang kebersihan dan penggunaan kondom saat menggunakan mainan seks. Strategi pengurangan risiko lainnya termasuk menerapkan monogami, membatasi jumlah pasangan seksual, dan skrining IMS sebelum melakukan aktivitas seksual dengan pasangan baru. Selain memberikan konseling tentang cara mencegah infeksi menular seksual, saran harus diberikan tentang metode yang efektif untuk mencegah dan mengobati kehamilan yang tidak diinginkan (37).
Kesimpulan dan rekomendasi
Berdasarkan informasi di atas, Komite Praktik Ginekologi dan Komite Kesehatan Remaja menarik kesimpulan berikut dan memberikan rekomendasi.
Seks yang tidak terarah adalah bentuk umum dari seksualitas manusia dan biasanya terjadi bersamaan dengan hubungan seksual.
Hubungan seksual tidak langsung dapat menularkan berbagai infeksi menular seksual, termasuk human immunodeficiency virus (HIV), human papillomavirus (HPV), herpes simplex virus (HSV), virus hepatitis (tipe A, B, dan C), sifilis, gonococcus, dan klamidia.
Dokter harus menilai risiko pasien untuk infeksi menular seksual dan memberikan saran pengurangan risiko yang tepat.
Kebanyakan orang, termasuk remaja, menggunakan sedikit pelindung ketika melakukan aktivitas seksual tidak langsung karena berbagai alasan, termasuk persepsi bahwa seks tidak langsung lebih aman daripada hubungan seks vaginal. Dokter harus mendorong dan menyarankan pasien untuk mempertimbangkan penggunaan pelindung penghalang yang benar dan konsisten seperti kondom selama seks oral dan berhati-hati dalam membersihkan benda erotis.
Pasien yang terlibat dalam aktivitas seksual tidak langsung, sering kali bersamaan dengan hubungan seksual melalui vagina, mungkin memerlukan konseling kontrasepsi.