Tingkat kejadian kanker perut dan kanker kolorektal berada di antara sepuluh tumor umum teratas di Tiongkok. Informasi dari luar negeri menunjukkan bahwa tingkat kejadian metastasis hati dari kanker lambung, metastasis hati dari kanker kolorektal dan metastasis paru dari kanker kolorektal masing-masing adalah 4%~14%, 50%~75% dan 10%~25%. Karena basis populasi yang besar di Tiongkok, kasus metastasis di atas adalah hal yang umum terjadi. Bagaimana seharusnya dokter memahami dengan benar situasi penyakit-penyakit ini dan bagaimana memilih strategi pengobatan yang masuk akal?
Pilihan strategi untuk pengobatan lini ketiga setelah kegagalan pengobatan lini pertama dan kedua untuk kanker kolorektal metastatik juga mengganggu banyak dokter. Obat-obatan, protokol dan teknologi baru telah meningkatkan waktu kelangsungan hidup pasien dan kualitas hidup. Untuk tujuan ini, kami telah mengundang para ahli terkenal di bidang onkologi gastrointestinal di Tiongkok untuk menjelaskan perkembangan terbaru di bidang ini untuk referensi pembaca kami.
Kanker lambung adalah keganasan paling umum keempat di dunia, dengan sekitar satu juta kasus baru setiap tahun. Ini menempati urutan ke-2 dalam tingkat kematian tumor pada pria dan ke-4 pada wanita. Sudah diketahui bahwa kecukupan kontrol lokal adalah kunci untuk pengobatan kanker lambung. Insiden metastasis hati pada pasien dengan kanker lambung primer berkisar antara 4% hingga 14%. Saat ini, metastasis hati dari kanker lambung masih belum dapat disembuhkan dan tingkat kelangsungan hidup pasien selama 5 tahun hanya 10%. Bagaimana cara mengobati metastasis hati dari kanker lambung secara wajar dengan pembedahan, radioterapi dan kemoterapi saja atau dalam kombinasi, merupakan fokus perhatian para dokter. Artikel ini mengulas status terkini dan kemajuan terbaru dalam pengobatan metastasis hati dari kanker lambung.
Perawatan bedah: cocok untuk mereka yang dapat direseksi sepenuhnya Tingkat kekambuhan intrahepatik yang tinggi
Ketika metastasis hati dari kanker lambung terjadi, metastasis ini sering disertai dengan penyebaran peritoneal, metastasis kelenjar getah bening, atau invasi langsung tumor ke organ lain, sehingga laporan reseksi metastasis hati dari kanker lambung jarang terjadi. Berbeda dengan kanker kolorektal, metastasis hati pada sebagian besar kanker lambung cenderung mengindikasikan bahwa penyakit ini telah menyebar secara luas. Beberapa laporan menunjukkan bahwa metastasis hati dapat direseksi secara elektif hanya pada 1 dari 5 pasien dengan metastasis hati dari kanker lambung. Tingkat kelangsungan hidup setelah reseksi hati relatif buruk, dengan kekambuhan intrahepatik terjadi pada 2/3 pasien. Tingkat kekambuhan yang tinggi dalam waktu 2 tahun setelah pembedahan menyiratkan bahwa potensi metastasis intrahepatik mungkin ada pada saat hepatektomi. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa pasien memiliki prognosis yang lebih baik setelah reseksi ulang metastasis hati.
Faktor prognostik utama dalam manajemen pembedahan metastasis hati dari kanker lambung meliputi stadium kanker lambung primer, jumlah metastasis hati dan margin pembedahan. ochiai et al. menyarankan bahwa indikasi untuk reseksi metastasis hati adalah: metastasis hati simultan atau heterokronik tanpa invasi permukaan plasma pada lambung primer dan metastasis hati heterokronik tanpa penyebaran vaskular dan limfatik pada lambung primer. sakamoto et al. menyarankan bahwa metastasis hati tunggal dan / atau tumor Sakamoto dkk. menyarankan bahwa metastasis hati berdiameter <4 cm harus dipertimbangkan untuk metastasektomi hati. Selain itu, metastasis hati secara simultan bukan merupakan kontraindikasi untuk reseksi hati. Berkenaan dengan margin bedah metastasis hati dari kanker lambung, beberapa penulis percaya bahwa margin bedah yang positif harus dihindari; penulis lainnya percaya bahwa margin bedah yang membesar tidak menunjukkan prognosis klinis yang lebih baik. Cheon dkk. melaporkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kelangsungan hidup pasien setelah reseksi radikal dan paliatif metastasis hati. Namun demikian, reseksi bedah metastasis dapat dibenarkan jika pementasan pra-operasi yang cermat menunjukkan bahwa metastasis hati dari kanker lambung dapat sepenuhnya direseksi. Oleh karena itu, metastasektomi harus menjadi pilihan pengobatan untuk pasien dengan metastasis hati dari kanker lambung. Mengingat bahwa tingkat kekambuhan tumor intrahepatik setelah reseksi metastasis hati dari kanker lambung setinggi 62% hingga 79%, tindak lanjut rutin dari sisa hati setelah pembedahan, pengamatan ketat terhadap kekambuhan sekunder di hati dan kemoterapi ajuvan pasca operasi adalah cara yang lebih baik untuk meningkatkan kelangsungan hidup. Untuk sebagian besar metastasis berulang di hati, kemoterapi sistemik biasanya diberikan daripada reseksi bedah sekunder. Kemoterapi sistemik: kemanjuran obat baru seperti S-1 patut ditelusuri Banyak obat baru seperti oxaliplatin, paclitaxel, irinotecan dan S-1 menawarkan pilihan pengobatan yang lebih efektif dan lebih aman bagi pasien dengan kanker lambung stadium lanjut. Studi fase II telah menunjukkan bahwa 5-FU + kalsium asam folinat (CF) dalam kombinasi dengan oxaliplatin memiliki tingkat efektifitas 38% hingga 54% dan kelangsungan hidup keseluruhan 8 hingga 11 bulan dengan profil keamanan yang baik. Efisiensi paclitaxel untuk kanker lambung stadium lanjut adalah 11% hingga 24%. Studi fase II lainnya menunjukkan bahwa efisiensi irinotecan agen tunggal dalam mengobati kanker lambung adalah 20%. Berbagai rejimen kemoterapi yang mengandung irinotecan telah menunjukkan tingkat remisi yang baik. S-1 adalah agen antikanker oral turunan fluorourasil yang memiliki keunggulan berikut dibandingkan 5-FU: (1) kemampuan untuk mempertahankan kadar darah yang tinggi dan meningkatkan aktivitas antikanker; (2) toksisitas obat yang berkurang secara signifikan; dan (3) kemudahan administrasi. Di Jepang, S-1 disetujui untuk pengobatan kanker lambung stadium lanjut pada tahun 1999. Di Jepang, S-1 saat ini digunakan pada lebih dari 80% kasus kemoterapi untuk kanker lambung stadium lanjut, dengan tingkat efektivitas hingga 44,6%. Uji klinis fase II telah menunjukkan bahwa S-1 memiliki tingkat efektivitas 25% hingga 31% untuk metastasis hati dari kanker lambung. Uji klinis fase III baru-baru ini yang dilakukan oleh Kelompok Onkologi Klinis Jepang (JCOG9912) menunjukkan bahwa kemanjuran S-1 saja tidak lebih rendah daripada 5-FU saja; sedangkan kemanjuran irinotecan yang dikombinasikan dengan cisplatin tidak lebih unggul daripada 5-FU saja. Analisis subkelompok menunjukkan bahwa irinotecan yang dikombinasikan dengan cisplatin secara signifikan memperpanjang kelangsungan hidup bebas perkembangan (PFS) dan kelangsungan hidup keseluruhan (OS) pada pasien dengan metastasis hati atau metastasis kelenjar getah bening. Selain itu, studi SPIRITS menunjukkan bahwa S-1 dalam kombinasi dengan cisplatin lebih efektif daripada S-1 saja untuk pengobatan lini pertama kanker lambung stadium lanjut, dengan median OS masing-masing 13 dan 11 bulan pada kedua kelompok. Oleh karena itu, S-1 yang dikombinasikan dengan cisplatin telah menjadi salah satu rejimen standar untuk pengobatan lini pertama kanker lambung stadium lanjut di Jepang. uji klinis fase III terkontrol secara acak (GC0301 / TOP-002) yang dilaporkan oleh Imamura et al. menunjukkan tidak ada keuntungan kemanjuran S-1 dalam kombinasi dengan irinotecan dibandingkan dengan S-1 saja. Uji klinis fase II S-1 yang dikombinasikan dengan docetaxel menunjukkan bahwa jenis organ yang terlibat dan jenis histopatologi kanker lambung tidak mempengaruhi kemanjuran rejimen, di mana tingkat remisi keseluruhan untuk metastasis hati dari kanker lambung adalah 64,7%. Selain itu, rejimen kemoterapi untuk pengobatan kanker lambung stadium lanjut bervariasi dari satu negara ke negara lain. Misalnya, docetaxel + cisplatin + 5-FU sering digunakan di AS, epirubicin + cisplatin + 5-FU atau epirubicin + oxaliplatin + capecitabine di Eropa, sedangkan cisplatin + capecitabine direkomendasikan di Korea. Namun, kemanjuran rejimen di atas dalam mengobati metastasis hati dari kanker lambung belum dilaporkan. Kemoterapi intervensi: tingkat kontrol lokal yang lebih tinggi Dibandingkan dengan kemoterapi sistemik intravena, intervensi hati seperti kemoterapi infus arteri hepatik (HAI) dan kemoterapi embolisasi arteri hepatik dapat secara signifikan meningkatkan konsentrasi obat lokal di hati dengan toksisitas sistemik yang rendah dan kualitas hidup yang lebih tinggi bagi pasien. Efek first-pass dari agen kemoterapi yang umum digunakan seperti 5-FU dan cisplatin di hati adalah signifikan. Penelitian telah menunjukkan bahwa serapan hati 5-FU bisa mencapai 95% apabila diberikan melalui arteri hepatik. Jika dosis lokal obat ditingkatkan, penyerapan obat oleh organ ekstra-hati dapat dikurangi secara signifikan, sehingga mengurangi efek toksik sistemik. Di Cina, beberapa ahli telah melaporkan bahwa efisiensi keseluruhan intervensi arteri hati dalam pengobatan metastasis hati dapat mencapai 50%. Penelitian di luar negeri menunjukkan bahwa efisiensi kemoterapi embolisasi arteri dengan mikrosfer pati larut dan mitomisin-C setelah infus arteri epirubisin hidroklorida setinggi 62,5%. Meskipun intervensi hati efektif dalam mengurangi kekambuhan lokal di hati, efek pada kekambuhan sistemik dan kelangsungan hidup pasien jangka panjang belum dilaporkan. Oleh karena itu, untuk pasien dengan metastasis hati dari kanker lambung, telah disarankan bahwa perfusi arteri hepatik perlu dilakukan bersamaan dengan kemoterapi sistemik. Ablasi frekuensi radio: sebagian besar cocok untuk metastasis <5 cm Di bawah panduan penglihatan langsung, ultrasound atau CT, ablasi frekuensi radio (RFA) adalah teknik di mana elektroda frekuensi radio dimasukkan ke dalam lokasi tumor dan jaringan tumor diberi energi dengan osilasi ionik dan pembangkitan panas gesekan, sehingga meningkatkan suhu area tumor dan menyebabkan nekrosis jaringan tumor untuk mencapai pengobatan. Keuntungan dari teknik ini adalah bahwa perangkat ini portabel, diameter elektroda kecil, dapat dilakukan secara perkutan atau lumpektif, murah dan mudah dipromosikan; kerugiannya adalah bahwa rentang ablasi kecil. Yamakado dkk. melakukan penelitian prospektif untuk mengevaluasi kemanjuran kemoterapi infus arteri hepatik versus ablasi frekuensi radio dalam pengobatan metastasis hati dari kanker lambung. Sebanyak tujuh pasien dengan kanker lambung tanpa metastasis ekstrahepatik terdaftar dan semuanya diberikan ablasi radiofrekuensi metastasis hati. Hasilnya menunjukkan nekrosis lengkap jaringan tumor dan waktu kelangsungan hidup median pasien adalah 16,5 bulan. Oleh karena itu, ablasi frekuensi radio dapat menjadi pengobatan paliatif yang efektif untuk pasien dengan metastasis hati dari kanker lambung yang sulit diobati dengan pembedahan. Ukuran metastasis hati adalah faktor yang paling penting dalam menentukan apakah ablasi lokal selesai atau tidak. Secara umum diyakini bahwa tingkat ablasi bisa lebih dari 90% untuk metastasis berdiameter <2,5 cm, sedangkan kurang dari 50% untuk metastasis berdiameter >5 cm. Oleh karena itu, terapi ablasi radiofrekuensi sebagian besar cocok untuk pasien dengan metastasis berdiameter <5 cm. Dengan peningkatan teknik ablasi dan peningkatan peralatan, jumlah dan tingkat ablasi frekuensi radio akan semakin maju. Namun, sampai saat ini, tidak ada penelitian dengan sampel besar untuk mengklarifikasi efikasi, indikasi dan keterbatasan ablasi frekuensi radio pada pasien dengan metastasis hati dari kanker lambung. Terapi yang ditargetkan: kemanjuran kemoterapi gabungan masih harus dibuktikan Dalam beberapa tahun terakhir, terapi yang ditargetkan telah semakin banyak digunakan pada keganasan. Obat yang ditargetkan terutama mencakup antibodi monoklonal yang menargetkan penanda spesifik tertentu, obat yang menargetkan onkogen tertentu dan penanda genetik sel kanker, penghambat reseptor faktor pertumbuhan, dan obat angiogenik anti-tumor. Bevacizumab adalah antibodi monoklonal manusia rekombinan terhadap reseptor faktor pertumbuhan endotel vaskular dan telah ditunjukkan dalam penelitian sebelumnya untuk meningkatkan kelangsungan hidup pada beberapa tumor padat yang dikombinasikan dengan kemoterapi. manish dkk. melakukan studi klinis fase II multisenter pada pasien dengan kanker lambung metastatik atau gabungan kanker esofagogastrik untuk mengevaluasi kemanjuran kombinasi irinotecan, cisplatin dan bevacizumab. Hasil penelitian menunjukkan bahwa pasien mencapai perbaikan yang signifikan dalam tingkat remisi, waktu untuk perkembangan penyakit (TTP) dan kelangsungan hidup secara keseluruhan, dengan peningkatan 75% dalam TTP dibandingkan dengan kontrol historis. Oleh karena itu, para peneliti menyimpulkan bahwa bevacizumab yang dikombinasikan dengan kemoterapi dapat dengan aman mengobati kanker lambung metastatik dan gabungan kanker esofagogastrik. Cetuximab adalah inhibitor yang menargetkan reseptor faktor pertumbuhan epidermal. Sebuah studi klinis fase II cetuximab dalam kombinasi dengan rejimen FOLFIRI untuk pengobatan kanker lambung dan esofagogastrik union stadium lanjut telah dilakukan. Hasil penelitian menunjukkan bahwa rejimen kombinasi memiliki efek sinergis pada pasien dengan kanker lambung stadium lanjut, dengan efek samping yang paling signifikan adalah neutropenia. Trastuzumab adalah antibodi monoklonal manusia yang menargetkan Her-2, dan penelitian telah menyarankan bahwa trastuzumab dalam kombinasi dengan kemoterapi dapat digunakan pada pasien dengan kanker lambung stadium lanjut Her-2-positif. Namun, penggunaan dan indikasi obat yang ditargetkan ini pada pasien dengan metastasis hati dari kanker lambung perlu diselidiki lebih lanjut. Kesimpulan Pilihan pengobatan terbaik untuk pasien kanker lambung dengan metastasis hati tetapi tidak dengan diseminasi peritoneal dan metastasis dari tempat lain masih kontroversial. Setelah penilaian pra-operasi yang cermat, pembedahan dapat ditawarkan jika operator menganggap reseksi lengkap metastasis hati layak dilakukan. Metastasis hati yang terjadi bersamaan tidak selalu merupakan kontraindikasi untuk hepatektomi. S-1 dapat digunakan sendiri atau dikombinasikan dengan cisplatin untuk kemoterapi sistemik metastasis hati dari kanker lambung. Kemoterapi perfusi arteri hepatik dan kemoterapi embolisasi arteri hepatik dapat meningkatkan kontrol lokal penyakit dan mengurangi efek samping sistemik. Meskipun ablasi frekuensi radio nyaman dan aman untuk pengobatan metastasis hati dari kanker lambung, namun diperlukan metastasis harus <5 cm. Dengan peningkatan instrumen ablasi frekuensi radio, indikasi ini akan semakin diperluas. Meskipun obat yang ditargetkan menjadi semakin penting dalam pengobatan tumor, namun kombinasinya dengan kemoterapi dalam pengobatan metastasis hati dari kanker lambung masih belum meyakinkan. Dengan perkembangan teknologi pencitraan yang pesat, metastasis hati dapat dideteksi lebih awal melalui PET-CT dan pemeriksaan lainnya, dan intervensi dini yang tepat waktu akan menghasilkan prognosis yang lebih baik bagi pasien. Di masa depan, melalui analisis data klinis dan data tindak lanjut dari sampel besar metastasis hati kanker lambung, diharapkan dapat mengeksplorasi rencana pengobatan terbaik untuk berbagai jenis metastasis hati kanker lambung dan meningkatkan kelangsungan hidup dan kualitas hidup pasien.