Varikokel (VC) adalah dilatasi, tortuositas, dan pemanjangan pembuluh darah pleksus seminiferus akibat obstruksi refluks atau kegagalan katup dan stagnasi aliran darah di korda spermatika. Hal ini jarang terlihat pada anak-anak pra-pubertas dan kejadiannya meningkat dari sekitar usia 10 tahun menjadi sekitar 4,1-16,2%. Manifestasi klinis utama adalah ketidaknyamanan dan rasa sakit pada skrotum dan infertilitas pria di masa dewasa. Diagnosis dini dan pengobatan yang cepat dapat secara efektif membalikkan disgenesis testis, meningkatkan kualitas air mani, dan mengurangi kejadian infertilitas di masa dewasa.
Dari Juli 2010 hingga Juni 2011, 16 kasus varikokel pediatrik diobati dengan ligasi tinggi laparoskopi dua lubang dari vena spermatika di departemen kami.
Data dan metode
Data klinis
Ada 16 pasien, berusia 8-15 tahun, rata-rata 10,6 tahun, 14 di sisi kiri dan 2 di kedua sisi, dengan riwayat 3-14 bulan, rata-rata 7,5 bulan. Pada pemeriksaan fisik, skrotum membesar, dan helai, kelompok atau pleksus spermatika trabekuler yang bengkok seperti cacing dan melebar dapat teraba di skrotum, 5 kasus pada derajat II dan 11 kasus pada derajat III. Ultrasonografi skrotum pra operasi menunjukkan dilatasi yang ditandai dari vena spermatika kiri atau bilateral, dengan diameter internal 2,1-3,2 mm, rata-rata 2,4 mm, semuanya dengan refluks darah. Anak tersebut melaporkan adanya sensasi bengkak dan ketidaknyamanan pada skrotum, yang secara bertahap memburuk dan berkurang dengan berbaring saat istirahat dan memburuk dengan berjalan tegak atau berolahraga.
Pendekatan bedah
Di bawah anestesi umum, anak ditempatkan dalam posisi berbaring dengan bokong ditinggikan dan kepala rendah dan kaki tinggi pada 20-30°, sisi yang dioperasikan ditinggikan pada 15-30°, sayatan melengkung di tepi bawah umbilikus sekitar 5 mm panjangnya dipilih, sayatan diangkat dengan penjepit syal kain, jarum pneumoperitoneum ditempatkan, pneumoperitoneum buatan CO2 dibuat, tekanan pneumoperitoneum 10-12 mmHg, jarum pneumoperitoneum dilepas, trocar Trocar 5mm dimasukkan ke dalam sayatan asli, laparoskop 30° ditempatkan dan rongga intra-abdominal diamati. Organ intra-abdominal dan vena spermatika internal bilateral diamati, dan cedera usus dan perdarahan subabdominal dikeluarkan. Sayatan longitudinal 5 mm dibuat di tengah-tengah antara umbilikus dan simfisis pubis di bawah panduan laparoskopi, dan Trocar 5 mm dimasukkan untuk membuat saluran operasi. Kanal usus ditarik untuk memperlihatkan bidang operasi, dan pembuluh spermatika yang menuju ke arah sefalad dan vas deferens ke dalam panggul terlihat jelas melalui peritoneum di atas loop internal.
Ganti gunting operasi dan potong peritoneum lateral di sepanjang permukaan pembuluh spermatika pada jarak 3-5 cm dari pembukaan cincin internal, potong peritoneum lateral sekitar 2 cm dan bebaskan pembuluh spermatika. Prosedur ini selesai setelah eksplorasi vena spermatika. Setelah evakuasi gas CO2 intra-abdominal, forsep dan laparoskop ditarik secara bergantian dan sayatan direkatkan dengan lem jaringan.
Tindak lanjut
Penyembuhan sayatan, hilangnya varises, kekambuhan dan komplikasi seperti atrofi testis ditindaklanjuti selama 6 hingga 24 bulan setelah operasi.
Hasil
Operasi ini berhasil pada ke-16 anak, dengan waktu operasi rata-rata 25-40 menit (28 menit). Tidak ada perdarahan intraoperatif, tidak ada cedera vas deferens, tidak ada hematoma retroperitoneal, dll. Nyeri insisional pasca operasi dan nyeri perut yang ringan, dan anak-anak dapat bergerak 1 hari setelah operasi; tidak ada demam, tidak ada infeksi insisional, tidak ada emfisema subkutan atau skrotum, dan tidak ada hematoma skrotum. Varises berkurang secara signifikan pada saat pemulangan, di antaranya 13 kasus telah hilang, 2 kasus mengalami pengurangan gejala, 1 kasus mengalami mati rasa di tungkai kiri atas, yang berkurang secara signifikan setelah 1 hari pengamatan. Tidak ada kekambuhan selama masa tindak lanjut, dan massa skrotum semuanya berkurang secara signifikan atau hilang tanpa komplikasi seperti epididimitis dan atrofi testis.
Diskusi
Varikokel pada anak-anak tidak jarang terjadi secara klinis, tetapi biasanya terjadi di sisi kiri, terhitung sekitar 80% hingga 98% kasus, dan kurang dari 20% di kedua sisi. Prevalensi varikokel jarang terjadi pada anak-anak prapubertas, tetapi meningkat dari usia 10 tahun dan seterusnya. Prevalensi varikokel pada remaja dilaporkan 8,5% hingga 19,8% dalam literatur domestik. Tingkat prevalensi untuk remaja yang berusia kurang dari 10 tahun adalah 1% dan untuk remaja berusia antara 11 dan 19 tahun adalah 11%.
Varikokel dapat dibagi menjadi dua jenis: primer dan sekunder. Pada pasien dengan varikokel, aliran darah berkurang karena kompresi arteri oleh massa vena yang berliku-liku dalam skrotum, aliran balik vena yang buruk, stagnasi darah, refluks zat metabolik berbahaya di kelenjar adrenal dan vena ginjal, dikombinasikan dengan peningkatan suhu lokal, akumulasi CO2 dalam jaringan testis, hipoksia lokal jangka panjang, dan peningkatan konsentrasi katekolamin, kortisol dan prostaglandin dalam darah semuanya dapat mempengaruhi kapasitas spermatogenik testis.
Wu Rongde dkk. menemukan bahwa varikokel sudah merusak jaringan testis selama masa kanak-kanak dan awal masa remaja, dengan perubahan patologis yang signifikan pada sel-sel spermatogenik dan pendukung testis, dan bahwa perubahan ini menjadi lebih jelas seiring dengan bertambahnya usia anak dan lebih sakit, akhirnya mempengaruhi testis kanan.
Pedoman Eropa untuk Urologi Pediatrik 2011 merekomendasikan indikasi berikut untuk operasi varikokel pada remaja:
(i) pengurangan volume testis yang terkait dengan varikokel;
(ii) perubahan lingkungan lokal testis yang dapat mempengaruhi kesuburan;
(iii) varikokel yang signifikan secara bilateral;
(iv) kualitas air mani yang tidak normal (remaja akhir);
Varikokel dengan respons abnormal terhadap tes stimulasi hormon pelepas hormon luteinizing;
(vi) Gejala varikokel yang parah. Pengobatan tradisional adalah operasi terbuka, terutama melalui rute inguinal dan rute retroperitoneal, yang secara bertahap ditinggalkan karena tingginya trauma dan tingkat kekambuhan 7-35%, dengan rata-rata 14,97%.
Ligasi vena spermatika tinggi laparoskopi telah banyak digunakan dalam praktik klinis karena trauma yang rendah dan pemulihan yang cepat. Metode bedahnya meliputi prosedur Ivan issevich dengan pelestarian arteri spermatika dan prosedur Palomo dengan ligasi vaskular spermatika tinggi. Kami menggunakan prosedur Ivanissevich dengan mempertahankan arteri spermatika. Semuanya dioperasi dengan dua lubang tusukan 5 mm, satu lubang untuk laparoskopi dan satu lubang untuk operasi, dan semuanya menyelesaikan operasi dengan sukses. 16 anak dalam kelompok kami tidak mengalami pendarahan selama operasi, tidak ada komplikasi seperti kerusakan pada arteri spermatika, vas deferens dan organ perut, dan tidak ada komplikasi pasca operasi seperti hematoma skrotum, epididimitis dan atrofi testis.
Pengalaman kami adalah bahwa keuntungan dari metode dua port dari operasi laparoskopi adalah.
(1) pembedahan ini kurang invasif, sayatannya menyenangkan secara estetika dan tidak merusak otot dan pembuluh darah, dan keuntungan ini lebih jelas untuk lesi bilateral. Dua dari kasus laparoskopi dalam kelompok ini adalah bilateral, hanya membutuhkan dua lubang untuk menyelesaikan operasi, sedangkan operasi terbuka membutuhkan dua sayatan dan bekas luka pasca operasi yang lebih besar, yang mempengaruhi estetika.
Setelah memasuki rongga perut, vena spermatika terlihat jelas, dan dengan pembesaran laparoskop, arteri, vena dan vas deferens dapat dibedakan dengan jelas, tanpa membedah otot levator. Ligasi ganda Hemolok, tanpa memotong pembuluh darah, menghasilkan perdarahan minimal dan bahkan lebih menguntungkan bila dilakukan secara bilateral.
(iii) Waktu operasi yang lebih singkat, mengurangi komplikasi intraoperatif dan pascaoperasi, dan pemulihan pascaoperasi yang lebih cepat membuat laparoskopi menjadi pilihan yang lebih diminati oleh mereka yang telah gagal dalam operasi terbuka atau telah menjalani operasi inguinal sebelumnya.
Laparoskopi dua lubang lebih mudah dilakukan daripada laparoskopi satu lubang, tidak memerlukan instrumen laparoskopi satu lubang khusus, tidak mahal dan mudah dipelajari, dan lebih cocok untuk situasi Cina saat ini; tidak terlalu traumatis, lebih sedikit bekas luka dan lebih estetis daripada laparoskopi tiga lubang atau empat lubang.
Kami menganjurkan bahwa operasi laparoskopi untuk varikokel pediatrik harus dilakukan berdasarkan teknik laparoskopi yang lebih terampil, yang akan lebih aman dan lebih efektif. Kesimpulannya, metode dua port dari laparoskopi varikokel ligasi tinggi kurang invasif, lebih efektif, pemulihan lebih cepat, aman dan layak, mudah bagi dokter untuk menguasai, dan layak untuk promosi klinis dalam operasi pediatrik.