Definisi.
Infeksi awal Varicella-zoster virus (VZV) menyebabkan cacar air, dan setelah penyembuhan, sisa virus bersembunyi di ganglia akar posterior saraf tulang belakang dan saraf kranial, dan ketika kekebalan seluler spesifik VZV menurun, virus dihidupkan kembali dan terjadi herpes zoster. Nyeri adalah salah satu gejala klinis umum dan gejala sisa herpes zoster. Nyeri terkait herpes zoster mencakup nyeri pada fase akut herpes zoster dan neuralgia pasca herpes. Neuralgia pasca herpes terutama mengacu pada rasa sakit yang bertahan selama lebih dari 4 minggu setelah herpes sembuh. Sun Tao, Departemen Nyeri, Rumah Sakit Provinsi Shandong
Mekanisme.
Nyeri akut dari herpes zoster sebagian besar dianggap sebagai nyeri yang dapat menerima cedera, sebagian disertai dengan nyeri neuropatik. Mekanismenya diduga terkait dengan edema inflamasi dan kerusakan serabut saraf di dalam jaringan saraf yang dipicu oleh episode akut infeksi virus. Neuralgia postherpetik adalah bentuk klasik nyeri neuropatik, mekanisme pastinya belum sepenuhnya dijelaskan, dan sebagian besar ahli percaya bahwa PHN bukanlah kelanjutan temporal dari nyeri herpes zoster akut. Penelitian saat ini dapat dirangkum dalam tiga bidang.
(1) Mekanisme perifer: terutama dimanifestasikan sebagai peradangan pada batang saraf perifer dan konduksi abnormal setelah cedera saraf.
(2) Mekanisme sentral: terkait dengan kelainan saraf pusat terutama terkait dengan perubahan fungsi thalamus dalam loop pengatur nyeri.
(3) Terkait dengan faktor kejiwaan.
Gambaran klinis.
Sensasi kulit yang tidak normal dan berbagai tingkat rasa sakit adalah gejala awal herpes zoster yang paling umum. Gejala-gejala ini dapat terjadi beberapa hari sebelum timbulnya herpes zoster, atau selama dan setelah timbulnya ruam. Rasa nyeri bersifat unilateral dan terjadi pada satu atau dua area kulit yang berdekatan, tanpa melewati garis tengah tubuh. Sifat rasa sakit biasanya seperti terbakar, menusuk atau seperti tersengat listrik dan sering dikaitkan dengan hipersensitivitas nosiseptif. Sangat sedikit pasien yang hanya mengalami nyeri pada dermatom setelah fase prodromal tanpa ruam, yang dikenal sebagai ‘herpes zoster tanpa ruam’.
Diagnosis.
Diagnosis yang akurat sangat penting. Diagnosis klinis yang akurat dapat dibuat berdasarkan tanda dan gejala khas herpes zoster. Ruam area kulit asimetris dan kelompok lepuh adalah diagnostik herpes zoster. Poin diagnostik lainnya termasuk: gejala prodromal seperti malaise umum dan malaise sebelum timbulnya penyakit; rasa sakit seperti terbakar atau nyeri seperti ditusuk-tusuk jarum atau kepekaan sensorik pada area yang terkena; distribusi ruam sesuai dengan area yang dipersarafi; unilateral, tetapi bukan garis tengah; dan perjalanan penyakit yang sembuh sendiri selama sekitar 2-3 minggu, dengan perubahan pigmentasi atau jaringan parut setelah penyembuhan.
Diagnosis banding.
Herpes zoster harus dibedakan dari herpes simpleks dan dengue. Pasien dengan herpes zoster yang menyakitkan dengan nyeri lokal atau sensasi kulit yang abnormal tanpa ruam (misalnya sebelum timbulnya ruam atau dalam kasus herpes zoster tanpa ruam) harus dibedakan dari kondisi nyeri yang umum di daerah itu seperti spondilosis serviks neurogenik, batu ginjal, batu empedu, angina pektoris, dan herniasi diskus, tergantung pada lokasi nyeri.
Pengobatan.
Tujuan pengobatan untuk nyeri terkait herpes zoster adalah untuk meredakan nyeri dan meningkatkan kualitas hidup pasien.
Pengobatan antivirus
diindikasikan untuk digunakan pada fase akut herpes zoster. Obat antivirus yang saat ini digunakan meliputi: asiklovir, valasiklovir dan famciclovir. Ketiganya adalah analog adenosin guanin dengan afinitas spesifik untuk virus tetapi toksisitas rendah terhadap sel inang mamalia. Penggunaan antivirus pada fase akut dapat secara signifikan mengurangi gejala kulit akut herpes dan memperpendek jangka waktu penyembuhan ruam, serta mengurangi tingkat rasa sakit.
Terapi glukokortikoid
Pada pengobatan awal serangan akut herpes zoster, aplikasi sistemik glukokortikoid dosis tinggi dapat menekan proses inflamasi dan memperpendek durasi nyeri akut dan penyembuhan lesi, tetapi sebagian besar tidak efektif pada nyeri kronis (PHN). Penggunaan kortikosteroid saja tidak dianjurkan jika tidak ada terapi antivirus sistemik.
Manajemen nyeri.
1. Manajemen nyeri pada fase akut herpes zoster
(1) Pengobatan farmakologis: Nyeri herpes zoster akut memiliki komponen nyeri yang melukai dan nyeri neuropatik. Analgesik anti-inflamasi asetaminofen dan non-steroid dapat dipertimbangkan terlebih dahulu. Bila obat terapi konvensional tidak efektif, pengobatan farmakologis neuralgia postherpetik dapat dirujuk.
(2) Terapi blok: Anestesi lokal sebagai suntikan intradermal atau blok batang atau pleksus saraf perifer untuk memblokir transmisi nosiseptif ke pusat dapat meredakan sebagian besar nyeri akut herpes zoster dan harus digunakan sedini mungkin untuk meredakan nyeri akut, mencegah timbulnya PHN, dan meredakan nyeri abnormal.
Blok saraf berikut ini biasanya digunakan.
(i) blok ganglion stellata: untuk herpes zoster yang terjadi di kepala, leher, wajah dan anggota tubuh bagian atas.
(ii) Blok epidural: untuk herpes zoster yang terjadi di toraks, daerah lumbal, dan daerah sakrokoccygeal. Lokasi tusukan yang tepat dan luasnya blok harus ditentukan oleh segmen saraf tulang belakang yang rusak dan daerah nyeri.
(iii) Blok saraf paravertebral: blok terpisah dari akar saraf yang sesuai pada dermatom yang rusak.
(iv) Blok batang dan cabang saraf lainnya
(3) Fisioterapi.
Laser semikonduktor dan iradiasi laser helium-neon dapat digunakan sebagai perawatan tambahan untuk herpes zoster. Fisioterapi dapat meningkatkan sirkulasi darah dan sistem limfatik dan meningkatkan penyerapan peradangan; mengaktifkan makrofag, meningkatkan fagositosisnya dan meningkatkan fungsi kekebalan tubuh; mengurangi peradangan saraf dan meredakan nyeri.
2.Pengobatan neuralgia pasca-herpes
(1) Pengobatan farmakologis: Obat-obatan utama yang saat ini digunakan dalam pengobatan PHN adalah antidepresan, antikonvulsan, opioid dan anestesi lokal. Gunakan bukti medis berbasis bukti untuk memilih obat yang aman dan efektif.
Obat lini pertama: antidepresan trisiklik (misalnya amitriptyline, chlorpromazine, desipramine, promethazine), 5-hydroxytryptamine dan noradrenaline reuptake inhibitor (misalnya venlafaxine, duloxetine); obat anti-epilepsi gabapentin dan pregabalin; patch atau krim lidokain memiliki lebih banyak bukti mengurangi neuralgia pasca-herpes dan dapat digunakan sebagai obat lini pertama.
Obat lini kedua: analgesik opioid: analgesik opioid seperti oxycodone, tramadol, methadone, fentanyl dan salep capsaicin mungkin efektif untuk nyeri neuropatik. Mereka dapat digunakan sebagai obat lini kedua dalam pengobatan.
Obat lini ketiga: Selain itu antagonis reseptor NMDA (misalnya ketamin dan metadon), colistin dan cannabinoid dapat digunakan untuk mengobati nyeri neuropatik, tetapi lebih banyak bukti medis berbasis bukti diperlukan untuk mendukung hal ini. Mereka dapat dipertimbangkan untuk diterapkan sebagai obat lini ketiga.
Pengobatan farmakologis neuralgia postherpetik harus mempertimbangkan keamanan, kepatuhan, dan ekonomi secara penuh. Kemanjuran obat untuk neuralgia postherpetik bervariasi dari satu pasien ke pasien lainnya, dan kombinasi obat dapat dipertimbangkan jika diperlukan. Saat ini kurang ada bukti medis berbasis bukti pada aplikasi gabungan obat.
(2) Perawatan neurointervensi dan bedah invasif minimal
Untuk neuralgia pasca-herpes yang tidak dapat dikontrol oleh obat atau tidak terkontrol dengan baik dan pasien tidak dapat mentolerir efek samping obat, teknik berikut dapat dipertimbangkan sebagai teknik yang tepat.
Terapi blok: neuralgia trigeminal pasca-herpes dapat diobati dengan blok saraf trigeminal seksual; neuralgia pasca-herpes di daerah distribusi saraf tulang belakang dapat diobati dengan blok saraf tulang belakang, ini juga dapat dipertimbangkan dengan infus epidural terus menerus dari anestesi lokal, colistin atau opioid; intervensi akar saraf tulang belakang (trunk dan plexus) diindikasikan untuk pengobatan nyeri regional. Intervensi dapat dilakukan pada saraf yang sesuai, seperti akar saraf serviks, toraks, lumbal dan sakral, saraf pleksus brakialis dan saraf pleksus lumbal. Terapi gangguan saraf umumnya tidak tepat; intervensi saraf simpatis: untuk neuralgia postherpetik seperti terbakar yang persisten. Metode yang umum digunakan antara lain: blok ganglion stellate, blok simpatis lokal intravena, dll. Untuk ganglia simpatis toraks dan lumbar dan pleksus viseral, penghancuran fisik atau kimiawi atau diseksi bedah dapat dilakukan untuk mencapai hasil pengobatan jangka panjang.
Teknik neuromodulasi: stimulasi listrik sumsum tulang belakang dapat dicoba untuk neuralgia postherpetik yang refrakter; untuk kondisi yang lebih kompleks dan ketika perawatan lain tidak efektif, terapi infus terkontrol target pusat dengan pemberian intratekal melalui pompa yang ditanamkan (morfin, bupivakain, colistin, baclofen atau ziconotide) dapat dipertimbangkan. Stimulasi otak dalam dan stimulasi korteks motorik dapat dipertimbangkan untuk nyeri tertentu yang sulit diatasi.
(3) Perawatan lainnya
Selain itu fisioterapi seperti ultrasound; psikoterapi; akupunktur dan perawatan lainnya dapat digunakan sebagai pengobatan tambahan untuk neuralgia postherpetik pada herpes zoster.