Data klinis dari 39 kasus dislokasi serviks dari April 1990 hingga Maret 2008. Segmen: C1-215 kasus, 20 kasus segmen serviks bawah, 4 kasus cedera tulang belakang tanpa dislokasi fraktur yang jelas. Terdapat 10 kasus interlocking eminensi artikular. Cedera saraf tulang belakang: grade A 9 kasus, grade B 8 kasus, grade C 5 kasus, grade D 8 kasus, grade E 8 kasus, hanya gejala akar saraf 1 kasus. 32 kasus diobati dengan traksi awal, cepat, dan penambahan berat badan. 17 kasus diobati dengan pembedahan. Hasil Tingkat keberhasilan reposisi traksi adalah 90%.
Peningkatan rata-rata pada cedera tulang belakang adalah 0,63 tingkat. Enam kasus meninggal dunia, semuanya dengan cedera tulang belakang yang parah dan proses artikular yang saling terkait. Kesimpulan Penanganan dislokasi serviks dengan traksi reposisi cepat memerlukan pengamatan yang cermat terhadap kondisi dan pencegahan yang ketat terhadap traksi yang berlebihan. Keputusan untuk mengoperasi harus didasarkan pada situasi reposisi, kinerja MRI, cedera tulang belakang dan kondisi serta keadaan umum.
Dislokasi servikal bisa dikombinasikan dengan berbagai derajat cedera tulang belakang. Ini adalah keputusan utama untuk mengatasi kondisi yang berbeda dan untuk meringankan kerusakan pada sumsum tulang belakang dari berbagai faktor patologis pada waktu yang tepat tanpa menambah rasa sakit dan beban pasien. Dalam makalah ini, kami merangkum data 39 kasus dislokasi serviks yang dirawat dari April 1990 hingga Juni 2007 dan berdiskusi dengan rekan-rekan kami dalam literatur yang relevan tentang pemberitahuan kondisi pasien yang sakit kritis, metode traksi dan komplikasi, penguasaan indikasi pembedahan, dan pemilihan metode pembedahan, untuk berdiskusi dengan mereka tentang strategi pengobatan.
1. Data klinis
1.1 Data umum Dari 39 kasus dalam kelompok ini, 29 adalah laki-laki dan 10 adalah perempuan; usia mereka berkisar antara 6 sampai 74 tahun, dengan rata-rata 40 tahun (rata-rata 26,23 tahun untuk C1-2 dan 44,13 tahun untuk segmen serviks bawah). Semua kasus memiliki riwayat trauma. Segmen: C1-215 kasus, C3-41 kasus, C4-57 kasus, C5-67 kasus, C6-75 kasus, dan 4 kasus cedera tulang belakang tanpa dislokasi fraktur yang jelas. Menurut klasifikasi Frankel: 9 kasus grade A, 8 kasus grade B, 5 kasus grade C, 8 kasus grade D, 8 kasus grade E. Hanya ada satu kasus dengan gejala akar saraf.
1. 2 Radiografi lateral tulang belakang servikal menunjukkan bahwa interval servikal (ADI) >3 mm pada orang dewasa dan >5 mm pada anak-anak pada 15 kasus dislokasi C1-2, termasuk 5 kasus dengan deformitas gigi geligi, 1 kasus depresi dasar tengkorak, dan 5 kasus fraktur (termasuk 2 kasus fraktur dentate). Ada 20 kasus subluksasi segmen serviks bawah dan radiografi lateral menunjukkan perpindahan anterior tulang belakang serviks atas 2 mm atau lebih, dimana 10 kasus menunjukkan penguncian arthrographic dan 8 kasus dikaitkan dengan fraktur. Ada 4 kasus tanpa fraktur dan dislokasi yang jelas, dan semuanya memiliki herniasi diskus yang jelas oleh MRI.
2. Rencana perawatan
Di antara 39 kasus, 2 kasus dirawat dengan gagal napas dan meninggal setelah resusitasi. Sisanya, 37 kasus diobati dengan terapi antiinflamasi, anti pembengkakan dan neurotropik, dan 32 dari 33 kasus dengan dislokasi diobati dengan traksi sesuai dengan kondisinya (satu kasus meninggal 30 jam setelah masuk rumah sakit karena dia tidak setuju dengan pengobatan traksi). Traksi yang dilakukan adalah sabuk oksipito-mandibular atau traksi kranial. Berat traksi kranial dimulai pada 3-4kg dan diterapkan pada interval 1-24 jam, meningkat 2-3kg setiap kali hingga berat maksimum 14kg. 29 kasus berhasil direposisi; 15 di antaranya terus melakukan traksi selama 1-3 bulan setelah reduksi dan kemudian diubah menjadi plester sefalotoraks atau fiksasi sabuk penyangga; 12 kasus kemudian diobati dengan pembedahan; 2 kasus meninggal pada hari kedua dan kesembilan setelah reposisi; 3 kasus tidak berhasil direposisi, 1 di antaranya diubah menjadi operasi; 1 kasus Satu kasus dipulangkan secara otomatis; satu kasus memburuk dan meninggal setelah traksi dan manipulasi yang cepat.
Delapan dari 17 kasus adalah dislokasi C1-2, enam di antaranya diobati dengan dekompresi posterior dan fusi oksipitoservikal; satu dengan fusi anterior; satu dengan dentatektomi anterior dan fusi oksipitoservikal posterior; lima adalah dislokasi serviks yang lebih rendah, tiga di antaranya diobati dengan dekompresi anterior dan fusi implan dengan fiksasi internal; dua diobati dengan dekompresi posterior dan fiksasi internal; empat dislokasi tanpa fraktur yang jelas, tiga di antaranya diobati dengan diskektomi anterior dan fusi implan dengan fiksasi internal; dan satu diobati dengan dekompresi anterior dan fusi implan dengan fiksasi internal. Dalam empat kasus, tidak ada dislokasi fraktur yang signifikan, di mana tiga kasus diobati dengan diskektomi anterior, fusi cangkok tulang, dan fiksasi internal pelat; satu kasus diobati dengan perluasan kanal pintu tunggal posterior.
3. Hasil
Dari 39 pasien, 6 meninggal, semua dislokasi di segmen serviks bawah dengan artroplasti, dan semua memiliki cedera tulang belakang grade A. 25 pasien ditindaklanjuti selama 3-36 bulan, di mana 3 memiliki grade A ke grade B dan 1 memiliki grade B; 6 memiliki grade B ke grade C dan 4 memiliki grade C; 3 memiliki grade C ke grade D dan 2 memiliki grade D; 7 memiliki grade D ke grade E dan 5 memiliki grade E. Peningkatan rata-rata adalah 0,63. 6 tidak ada perubahan pada grade E.
4, Diskusi
4.1 Perawatan pasien yang sakit kritis, keluarga harus diberitahu tentang kondisi kritis terlebih dahulu untuk mendapatkan dukungan dan pemahaman mereka Dislokasi serviks sangat bervariasi. Arthrosis yang saling bertautan sering dikombinasikan dengan cedera tulang belakang, dan kondisinya kritis, dan cedera pada segmen di atas C4 bisa mengancam jiwa. Dua pasien dalam kelompok ini dirawat di rumah sakit dengan gagal napas dan meninggal setelah resusitasi segera. Untuk pasien seperti itu, ada konsensus bahwa tidak ada pengobatan lain yang efektif yang dapat dilakukan selain resusitasi aktif. Namun demikian, bagi pasien yang mengalami cedera tulang belakang yang parah, tetapi kondisi umum dan tanda-tanda vitalnya stabil pada saat itu, perawatan ini merupakan keputusan utama bagi staf medis.
Ini adalah saat terjadinya inflamasi oedema setelah cedera tulang belakang, dan penyebaran inflamasi traumatis yang berkelanjutan dapat mengancam jiwa. (Dalam satu kasus dalam kelompok ini, keluarga tidak setuju dengan perawatan traksi kranial dengan pembedahan dan meninggal karena gagal napas 30 jam setelah masuk rumah sakit). Di sisi lain, dalam hal prinsip pengobatan, kompresi medula spinalis harus ditangani sesegera mungkin; setiap gerakan, lemparan cahaya, traksi, anestesi dan pembedahan dapat mempengaruhi stabilitas tulang belakang dan mengiritasi medula spinalis. Keduanya saling terkait dan sampai batas tertentu mempengaruhi keputusan yang menentukan dari staf medis. Kasus kematian akibat eksaserbasi selama konsultasi dan pengobatan juga telah dilaporkan dalam literatur
. Disarankan bahwa pembedahan paling baik dilakukan seminggu kemudian. Pembedahan pada saat ini mengandung risiko yang lebih besar dan, selain harus teliti dan bertanggung jawab, keluarga harus diberitahu tentang tingkat keparahan dan kerumitan kondisi untuk mendapatkan pemahaman dan dukungan mereka dan menghindari perselisihan dokter-pasien.
4. 2 Pilihan metode traksi dan pencegahan komplikasi Pilihan metode traksi bervariasi sesuai dengan kondisi. Untuk subluksasi kerucut crico-pivotal tanpa cedera tulang belakang, traksi pita oksipitomandibular umumnya digunakan. Telah dilaporkan[2] bahwa penambahan manipulasi ortopedi lebih efektif, tetapi perhatian harus diberikan pada teknik yang benar. Traksi kranial digunakan untuk dislokasi yang jelas. Di masa lalu, berat traksi 3-4 kg digunakan, dengan tinjauan foto setiap hari, dan beratnya ditingkatkan 2-4 kg dari hari ke hari.
Setelah reposisi berhasil, berat badan dikurangi menjadi 2-4kg dalam posisi over-extended, dan traksi dipertahankan selama 1-3 bulan sebelum digantikan oleh fiksasi eksternal. Metode ini memakan waktu terlalu lama, dan kegagalan untuk memahami keberhasilan reposisi dan mengurangi jumlah waktu dapat mengakibatkan konsekuensi yang serius, seperti yang telah dipelajari dalam dua kasus dalam makalah ini. Dalam beberapa tahun terakhir, banyak ahli telah menggunakan metode reposisi cepat untuk meningkatkan berat badan satu per satu bagi mereka yang memiliki sinapsis yang saling mengunci, sehingga keberhasilan reposisi dapat diketahui tepat waktu, dan disarankan untuk melemparkan cahaya setiap 10-20 menit. Reposisi cepat dengan manipulasi juga telah dilaporkan.
Hal ini dilakukan setiap 30 menit dengan manipulasi tambahan apabila eminensi artikular berada di atas eminensi. Penting untuk dicatat bahwa metode reposisi traksi yang cepat membutuhkan pengamatan yang cermat terhadap tanda-tanda vital dan perubahan neurologis untuk mencegah uncoupling dan overdrawing, dan metode reposisi cepat juga digunakan dalam makalah ini, dengan staf sesuai dengan operasi darurat sebelum perawatan. Hal ini memerlukan pembaharuan konsep dan dukungan dari departemen dan pimpinan terkait.
4.3 Indikasi untuk pembedahan
4.3.1 Pembedahan segera untuk arthrogryposis interlocking dan dislokasi berat Pendapat para ahli terbagi, dengan pendekatan tradisional masih lebih memilih traksi kranial dan tidak ada urgensi untuk pembedahan segera. Traksi dapat dilakukan segera di samping tempat tidur dan memiliki efek positif pada peningkatan ruang efektif kanal tulang belakang dengan cepat. Dalam makalah ini, selain dari kasus fatal, enam dari delapan kasus berhasil direposisi. Seperti dijelaskan sebelumnya, penggunaan traksi cepat berbobot tinggi dan manipulasi tambahan telah menghasilkan waktu perawatan yang lebih singkat dan meningkatkan tingkat keberhasilan.
Bahkan kasus dislokasi total telah dilaporkan dengan enam kasus traksi tengkorak yang berhasil segera setelah masuk [7]. Namun, tingkat keberhasilan reposisi rendah dalam kasus interlock sinovial tunggal dan kemanjuran menganjurkan operasi langsung telah ditunjukkan [3]. Telah disarankan [8, 9] bahwa untuk dislokasi yang parah, risikonya terlalu besar karena kebutuhan akan traksi berat yang besar, terutama dilengkapi dengan reposisi manual. Akan lebih baik menggunakan trakeotomi dengan sedikit traksi dan melakukan prosedur secara langsung ke anterior atau anterior atau posterior.
4.3.2 Perlunya pembedahan setelah reposisi Pendekatan tradisional adalah beralih ke pembedahan posterior setelah traksi gagal. Pada kasus-kasus yang berhasil direposisi, traksi kranial sebagian besar dilanjutkan, dengan fiksasi eksternal. Dalam beberapa tahun terakhir, karena kemajuan dalam pencitraan medis, MRI telah menunjukkan bahwa sering terjadi herniasi diskus, fraktur dan patah tulang di tepi posterior tubuh vertebral, dan pecahnya ligamen longitudinal posterior pada segmen yang terkilir. Sebagian besar ahli menganjurkan penggunaan pembedahan anterior.
Dalam makalah ini, pembedahan digunakan pada 12 dari 29 kasus yang berhasil direposisi. Shi melaporkan [4] 30 kasus interlocking eminensi artikular, 15 di antaranya menjalani operasi anterior setelah reposisi yang sukses dan konfirmasi MRI dari diskus hernia. Yu dan Wang [1, 6] menyimpulkan bahwa selama ada proses artikular yang saling mengunci, pembedahan diindikasikan terlepas dari reposisi yang berhasil, karena struktur pita tegangan posterior tubuh vertebra, kapsul sendi kecil, ligamen longitudinal anterior dan diskus intervertebralis telah rusak dan operasi stabilisasi diperlukan. Selain itu, telah disarankan[10] bahwa fraktur serviks bawah yang lama dan dislokasi tanpa cedera tulang belakang juga harus dioperasi lebih awal karena stabilitas yang buruk dan kemungkinan cedera sekunder.
4.3.3 Apakah pasien dengan dislokasi serviks berakhir dengan indikasi operasi atau tidak Beberapa ahli telah membuat perbandingan antara pasien dengan dislokasi fraktur dengan cedera tulang belakang primer melalui 26 kasus masing-masing operasi dan non-bedah (anggota keluarga tidak setuju untuk operasi), dengan tindak lanjut setelah satu tahun, dan menyimpulkan bahwa meskipun tingkat pengaturan ulang fraktur dan dislokasi dengan operasi lebih tinggi daripada kelompok non-bedah, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam pemulihan fungsi sumsum tulang belakang, yang sangat penting bagi pasien, dengan p-value lebih besar dari 0,05.
Apakah pembedahan, yang mengandung risiko besar dan biaya medis yang tinggi, diperlukan atau tidak, pendapat para ahli sangat beralasan dalam teori dan praktik. Keputusan akhir untuk mengoperasi dislokasi serviks harus didasarkan pada situasi reposisi, kinerja MRI, cedera tulang belakang dan kondisi umum.
4.4 Pilihan pembedahan Ketika proses artikular yang saling mengunci tidak berhasil direposisi, pendekatan posterior sering digunakan untuk mereposisi proses artikular setelah pencungkilan atau reseksi parsial, dengan fiksasi kawat atau kabel titanium di bawah lempeng vertebra atau lempeng lateral atau fiksasi sekrup. Dalam beberapa tahun terakhir, telah dianjurkan untuk melakukan reseksi anterior dan dekompresi diskus intervertebralis dan vertebra yang terluka berdasarkan pendekatan posterior, cangkok tulang dan fiksasi internal dengan pelat pengunci, atau cangkok tulang dengan tulang autologus dan sangkar tulang, atau implantasi tulang autologus dan titanium mesh.
Dalam kasus reposisi yang berhasil dan MRI yang menunjukkan herniasi diskus anterior, pembedahan terkait anterior sering dianjurkan.
Untuk cedera tulang belakang tanpa dislokasi fraktur, pembesaran kanal tulang belakang terbuka posterior atau pembedahan anterior dapat dilakukan.
Untuk dislokasi fraktur servikal bawah yang lama tanpa cedera saraf tulang belakang, operasi gabungan anterior dan posterior awal dilakukan. Pendekatan posterior dilakukan pertama kali untuk melepaskan faktor kolom posterior yang mencegah reposisi dan fiksasi dengan kabel tulang belakang, diikuti oleh pendekatan anterior untuk melepaskan bekas luka intervertebralis, reposisi di bawah penglihatan langsung, dekompresi, implan intervertebralis celah tunggal dan fiksasi internal dengan pelat.
Pada kasus dislokasi C1-2 yang telah direposisi dengan traksi, fiksasi internal dengan sekrup artikular blok lateral ditambah implantasi lengkung posterior poros sirkumfleks; pada kasus yang dapat direposisi dengan traksi atau traksi intraoperatif ditambah pengangkatan lengkung posterior poros sirkumfleks, fiksasi dengan kabel titanium; pada kasus tanpa stenosis tulang belakang pra operasi yang signifikan dan dapat direposisi dengan traksi intraoperatif, fiksasi internal dengan blok lateral poros sirkumfleks, sekrup pedikel, dan pelat blok lateral; pada kasus dengan deformitas parah pada daerah serviks-oksipital dan kompresi medula spinalis Pada kasus dengan deformitas serviks-oksipital yang parah dan kompresi sumsum tulang belakang, lengkung posterior tulang belakang servikal direseksi, fusi cangkok tulang oksipitoservikal, dan fiksasi internal dengan sistem pelat kuku. Pada kelompok ini, terdapat satu kasus dislokasi dengan gigi bebas, dan dentatektomi transoral anterior dan fusi oksipitoservikal posterior dilakukan.
Dislokasi servikal sangat bervariasi dan pilihan perawatannya penting. Kemajuan teknologi inovatif yang terus-menerus membutuhkan pembaruan pandangan staf medis dan tingkat risiko medis yang lebih tinggi. Berbagai peraturan dan hukum yang ada, dan menambah sejumlah tekanan bagi staf medis. Bagaimana kita menghadapi situasi ini, mendahulukan kepentingan pasien, menganalisa kondisi secara cermat dan memecahkan keputusan sulit dalam pengobatan?