GAMBARAN UMUM
Nefropati hiperkalsiurik adalah lesi tubulointerstitial ginjal yang disebabkan oleh hiperkalsemia (>2,75 mmol/l) dan/atau hiperkalsiuria (kelebihan kalsium dalam urin), yang pada kasus yang parah dapat disertai dengan penurunan laju filtrasi glomerulus. Manifestasi klinis ditandai dengan tiga sindrom utama: disfungsi tubulus ginjal, gagal ginjal (akut atau kronis) dan batu kemih. Beberapa pasien dengan nefropati hiperkalsiurik dapat mengalami kalsifikasi jaringan lunak multi-sistem secara sistemik pada saat yang bersamaan. Kalsifikasi lokal yang disebabkan oleh ginjal itu sendiri, ginjal spons, dll. tidak termasuk dalam cakupan ini.
Etiologi
Perubahan konsentrasi kalsium serum terutama berkaitan dengan perubahan fungsi tiga organ: tulang, tubulus ginjal dan usus. Pada gilirannya, fungsi organ-organ ini yang terkait dengan metabolisme kalsium dan fosfor diatur oleh hormon endokrin seperti hormon paratiroid, 1,25(OH)2 vitamin D3 dan kalsitonin. Oleh karena itu, peningkatan konsentrasi kalsium serum sering dikaitkan dengan peningkatan pelepasan kalsium dari tulang, peningkatan penyerapan kalsium usus, atau penurunan ekskresi kalsium urin; dan, pada saat yang sama, dengan konsentrasi hormon paratiroid (PTH) yang berlebihan atau 1.25(OH)2 vitamin D3 dalam tubuh. Penyebab hiperkalsemia dapat dilihat pada tabel. Sebaliknya, hiperkalsiuria dikaitkan dengan penurunan reabsorpsi kalsium tubulus ginjal dan peningkatan ekskresi kalsium kemih (persentase kalsium kemih yang dikeluarkan).
Penyebab hiperkalsemia:
1. Kelebihan hormon paratiroid
Hiperparatiroidisme primer, hiperparatiroidisme sekunder yang parah (hiperparatiroidisme tritiated), sekresi PTH ektopik.
2. Hipervitaminosis D
Toksisitas vitamin D (termasuk hipervitaminosis D medis), sarkoidosis kronis, penyakit nodular, tuberkulosis, histoplasmosis, limfoma ganas.
3. Peningkatan resorpsi tulang
Metastasis tulang dari tumor ganas, umumnya terlihat pada multiple myeloma, kanker payudara, kanker prostat, dll.
4. Peningkatan reabsorpsi kalsium dalam tubulus ginjal.
Hiperkalsemia kalsium urin rendah pada keluarga, penggunaan diuretik tiazid.
5. Lainnya
Hipertiroidisme, overdosis vitamin A; Penyakit Addison, akromegali, tumor peptida usus vasoaktif (tumor VIP), sindrom laktoblas, penggunaan obat yang tidak tepat (aminofilin, preparat estrogenik dan anti-estrogenik, androgen, dan lain-lain).
Di antara penyebab hiperkalsemia, hiperparatiroidisme adalah yang paling umum, diikuti oleh hiperkalsemia akibat keganasan, serta hipervitaminosis D dan tuberkulosis.
Gejala
Selain manifestasi penyakit primer, nefropati hiperkalsemia terutama dimanifestasikan sebagai gejala hiperkalsemia, kerusakan ginjal (termasuk disfungsi tubulus ginjal, gagal ginjal akut dan kronis, batu saluran kemih, dan lain-lain), serta kalsifikasi jaringan lunak multi sistem, dan lain-lain.
1. Kinerja hiperkalsemia
Gejala hiperkalsemia berhubungan dengan kecepatan dan tingkat peningkatan kalsium darah dan toleransi pasien terhadap kalsium darah yang tinggi, serta berhubungan dengan penyakit primer. Bila konsentrasi kalsium darah 2,75-3,0mmol/L, itu adalah hiperkalsemia ringan, dan sebagian besar pasien tidak menunjukkan gejala atau memiliki gejala ringan. Kalsium darah 3,0 hingga 3,5 mmol/L adalah sedang, dan sebagian besar memiliki gejala klinis. Pada tahap awal, terdapat gejala poliuria, nokturia, rasa haus, polidipsia, dan bahkan dehidrasi. Ketika kalsium darah melebihi 3,5~4,0mmol/L untuk hiperkalsemia berat, terdapat gejala klinis yang jelas pada beberapa sistem dan bahkan krisis hiperkalsemia.
(1) Gejala berbagai sistem: kelemahan otot tungkai, kesulitan memegang benda dengan kedua tangan, kesulitan berjalan dengan tungkai bawah; anoreksia, mual, muntah, sembelit, komplikasi penyakit maag dan perdarahan dan perforasi saluran cerna; ketidakpedulian terhadap kesadaran, kantuk, kaku, mengigau, kejang-kejang, atau koma pada kasus-kasus yang parah, tetapi kebanyakan dari mereka tidak memiliki gejala neurologis yang terlokalisasi; hipertensi, iskemia miokard, pemendekan interval QT, dan gangguan ritme jantung (denyut prematur, atau bahkan fibrilasi atrium, fibrilasi ventrikel, dll.), Gagal jantung.
(2) Krisis Hiperkalsemia Krisis hiperkalsemia terjadi ketika kalsium darah meningkat tajam hingga lebih dari 3,7 mmol/L (15 mg/dl). Pasien mungkin mengalami gangguan kesadaran, koma, hipertensi persisten, gangguan irama jantung, fibrilasi atrium, gagal jantung, oliguria progresif, gagal ginjal akut, dehidrasi, dan gangguan elektrolit. Jika tidak diselamatkan tepat waktu, hal ini dapat mengancam jiwa.
2. Kinerja kerusakan ginjal
Nefropati hiperkalsiurik terutama dimanifestasikan sebagai disfungsi tubulus ginjal-interstitial, gagal ginjal akut dan kronis, dan batu kemih. Kerusakan tubular-interstisial ginjal adalah tanda utama nefropati hiperkalsemia. Hiperkalsemia yang persisten dapat menyebabkan perubahan histologis ginjal dalam waktu singkat, terutama yang melibatkan cabang-cabang ascending loop medula, tubulus ginjal distal dan tubulus pengumpul. Ion kalsium pertama-tama terkonsentrasi dan disimpan di medula ginjal dan masuk ke dalam sel epitel tubulus ginjal, menyebabkan degenerasi sel, nekrosis, dan kemungkinan terlepasnya membran basalis, yang menyebabkan oklusi tubulus ginjal dan dilatasi proksimalnya. Perjalanan penyakit ini bermigrasi terlalu lama, atrofi tubulus ginjal, fibrosis interstisial dan nefritis interstisial kronis lainnya dan perubahan lainnya. Akhirnya, glomerulus terlibat, dan vitellosis glomerulus serta fibrosis diamati. Secara klinis, terdapat poliuria, urin hipotonik, glikosuria ginjal, amino asidemia, proteinuria tubular pada tahap awal, sering disertai dengan dehidrasi, hipokalaemia, hipomagnesaemia. Pada hiperparatiroidisme primer, sebagian besar terjadi hipofosfatemia, dan pada overdosis vitamin D, fosfor darah dapat meningkat. Pada hiperparatiroidisme primer, asidosis hiperkloremik metabolik paling sering terjadi karena penghambatan reabsorpsi HCO3- tubulus ginjal oleh PTH. Pada etiologi lain, alkalosis metabolik terjadi karena hiperkalsemia menghambat sekresi PTH dan meningkatkan reabsorpsi HCO3- tubulus ginjal.
Gagal ginjal akut atau eksaserbasi akut gagal ginjal kronik dapat disebabkan oleh hiperkalsemia akibat vasokonstriksi ginjal, penurunan laju filtrasi glomerulus, penyumbatan tubulus akibat terlepasnya sel epitel tubulus ginjal dan kristal, serta dehidrasi dan penurunan aliran darah ginjal. Hiperkalsemia yang berkepanjangan, pengendapan garam kalsium dalam parenkim ginjal, dan akhirnya atrofi ginjal bilateral, dan menyebabkan gagal ginjal kronis. Kalsium urin meningkat pada hiperkalsemia dan mudah menjadi batu.
3. Kalsifikasi jaringan lunak multi-sistem
Ketika konsentrasi kalsium dan fosfor serum meningkat dan produknya melebihi 60 hingga 70 (mg/dl), pengendapan garam kalsium ektopik kemungkinan besar akan terjadi. Kalsifikasi ektopik lebih mungkin terjadi pada dinding pembuluh darah, sendi periartikular, miokardium, dinding alveolar, dinding lambung, parenkim ginjal, dan lain-lain, dan disfungsi yang sesuai terjadi.
Pemeriksaan
1. Tes darah
Hiperkalsemia, hipofosfatemia, hipokalemia, hiponatremia, hipomagnesemia, hiperkloremia, asidosis tubulus ginjal, peningkatan BUN dan kreatinin, penurunan klirens kreatinin, dan peningkatan kadar alkali fosfatase dan PTH dalam serum.
2. Pemeriksaan urin
Proteinuria sebagian besar ringan, didominasi oleh proteinuria molekuler rendah, pemeriksaan urin rutin kadang terlihat sel darah merah, sel darah putih, pola tubulus seluler, kadang terlihat pola tubulus kalsium. Kalsium urin meningkat, lebih tinggi dari 7,5 mmol/24 jam pada pria, lebih tinggi dari 6,2 mmol/24 jam pada wanita. jika hiperkalsemia disertai dengan rendahnya ekskresi kalsium urin, FEca <1,0%, maka diagnosis hiperkalsemia familial dengan rendahnya kalsium urin dapat ditegakkan.
3. Pencitraan
Pencitraan ultrasonografi, CT, dan MRI dapat mendeteksi hiperparatiroidisme primer atau sekunder dan mengidentifikasi lokasi lesi. Batu ginjal atau kalsifikasi juga dapat dideteksi. Skintigrafi isotop 99mTc-MIBI (isotop metoksiisobutil isobarik) dapat secara efektif menunjukkan lokasi lesi paratiroid.
Diagnosis
Kisaran referensi untuk kalsium total serum orang dewasa normal adalah 2,25 hingga 2,75 mmo1/L. Konsentrasi kalsium serum yang lebih tinggi dari 2,75 mmo1/L disebut hiperkalsemia. Menurut tingkat kalsium darah dibagi menjadi ringan, sedang dan berat, ringan: kalsium darah 2.75-3.Ommo1/L (11-12mg/dl); sedang: kalsium darah 3.0-3.5mmol/L (12-14mg/dl); berat: kalsium darah >3.5mmo1/L (>14mg/dl, ketika tingkat kalsium darah ≥3.75mmo1/L (≥15mg/dl) ini disebut krisis hiperkalsemia. Namun demikian, nilai rujukan berbeda untuk tes yang berbeda, dan umumnya lebih tinggi dari batas atas nilai rujukan dapat didiagnosis sebagai hiperkalsemia.
Siapa pun yang mengalami hematuria yang tidak dapat dijelaskan dan tidak disertai dengan proteinuria yang signifikan harus ditanyai tentang riwayat keluarga yang memiliki batu saluran kemih, dan pada saat yang sama mengambil spesimen urin secara acak 2 jam setelah sarapan pagi untuk mengukur kalsium dan kreatinin urin. Jika kalsium/kreatinin urin >0.18-0.21, dan kemudian urin tertahan selama 24 jam, diagnosis hiperkalsiuria dapat ditegakkan dengan mengukur kalsium urin >0.1 mmol/L.
Secara umum, diagnosis tidak sulit jika pasien mengalami hiperkalsiuria yang signifikan dan menunjukkan gejala seperti polidipsia dan poliuria serta gangguan fungsi ginjal. Namun, perlu diperhatikan untuk membedakannya dengan glomerulonefritis kronis, meningitis ginjal kronis, nefropati hipokalemik dan uraemia.
Pengobatan
Berbagai pemicu hiperkalsemia harus dikontrol secara aktif, termasuk pencegahan paparan sinar matahari yang berlebihan, pembatasan asupan vitamin D dan kalsium, serta menghindari diuretik tiazid (karena dapat meningkatkan reabsorpsi kalsium tubulus ginjal).
Pengangkatan penyebabnya dengan segera adalah pengobatan yang penting. Hiperkalsemia ringan dan tanpa gejala tidak memerlukan pengobatan khusus selain hidrasi yang tepat dan diet rendah garam.
Mereka yang memiliki kalsium darah >3mmol/l (12mg/dl), terutama bila hiperkalsemia sangat kritis, perlu secara aktif menurunkan pengobatan kalsium, untuk mencegah situasi yang mengancam jiwa dan mengulur waktu untuk menciptakan kondisi yang menguntungkan untuk pengobatan patologi primer. Langkah-langkah spesifiknya adalah sebagai berikut:
1. Ekspansi volume dan pengobatan diuretik
Pertama, garam harus ditambahkan untuk memperbaiki dehidrasi, meningkatkan volume darah ginjal dan meningkatkan ekskresi kalsium urin. Pada saat yang sama dan dengan diuretik loop (seperti furosemid), untuk menghambat cabang ascending loop medula dan bagian lain dari reabsorpsi air dan natrium, mengurangi beban jantung, dan meningkatkan ekskresi kalsium urin.
2. Penghambatan penyerapan garam kalsium oleh usus
Glukokortikoid dapat menghambat aktivitas vitamin D, menghambat sintesis vitamin D oleh monosit pada granuloma, sehingga menghambat penyerapan kalsium usus dan menghambat reabsorpsi garam kalsium tubulus ginjal, dan meningkatkan ekskresi kalsium urin. Hidrokortison, atau metilprednisolon dapat diberikan sebagai pengobatan penenang, biasanya selama 3-5 hari. Prednison juga dapat dikonsumsi secara oral untuk waktu yang singkat, biasanya 3-7 hari.
3. Menghambat penyerapan kalsium tulang
Kalsitonin bekerja pada reseptor kalsitonin osteoklas untuk menghambat resorpsi tulang oleh osteoklas, dan pada saat yang sama mengurangi reabsorpsi kalsium dalam tubulus ginjal dan meningkatkan ekskresi kalsium urin. Kalsitonin salmon dan kalsitonin belut biasanya digunakan.
4. Obat-obatan lain
Agen pengompleks kalsium EDTA cocok untuk gangguan irama jantung yang fatal.
5. Dialisis
Untuk hiperkalsemia akut dan berat, seperti krisis hiperkalsemia, terutama kalsium >4.5mmol/l (18mg/dl), dan/atau gagal ginjal. Dialisat bebas kalsium atau rendah kalsium dapat digunakan untuk hemodialisis untuk mencapai pengurangan kalsium darah secara cepat.