Retinopati diabetik adalah salah satu yang paling serius dari mikroangiopati diabetik, dan merupakan penyebab utama kebutaan pada orang dewasa. Dengan perkembangan ekonomi Tiongkok dan peningkatan standar hidup, semakin banyak orang yang menderita diabetes, dengan lebih dari 90 juta orang yang didiagnosis menderita diabetes dan hampir 100, 500 juta pasien tersembunyi. Retinopati diabetik adalah komplikasi mata serius yang pasti terjadi pada pasien diabetes, dan penelitian telah menemukan bahwa kejadian retinopati diabetik akan mencapai 75% setelah lebih dari 15 tahun menderita diabetes. Patogenesis retinopati diabetik belum sepenuhnya dipahami, dan tidak ada obat yang pasti dan efektif, sehingga deteksi dan pengobatan dini sangat penting untuk memperlambat perkembangannya dan mempertahankan penglihatan yang berguna pada sebagian besar pasien.
I. Gejala pada pasien dengan retinopati diabetik.
Sebagian besar pasien dengan retinopati diabetik umumnya tidak memiliki gejala yang disadari pada tahap awal penyakit. Namun demikian, seiring dengan perkembangan lesi, kehilangan penglihatan dapat terjadi pada derajat yang berbeda-beda. Apabila lesi mencapai makula, bagian terpenting dari retina, maka akan terjadi kehilangan penglihatan yang serius, bahkan dengan distorsi penglihatan. Seiring dengan perkembangan penyakit, pasien mungkin merasakan bayangan gelap di depan matanya ketika sejumlah kecil perdarahan memasuki rongga vitreous dari neovaskularisasi yang pecah. Apabila sejumlah besar neovaskularisasi berdarah ke dalam rongga vitreous, pasien mungkin kehilangan penglihatan dalam jumlah yang signifikan. Jika penyakit ini terus berlanjut, glaukoma neovaskular dapat terjadi dan pasien dapat mengalami nyeri mata, mata kembung, sakit kepala, mual dan muntah.
Perubahan patologis retinopati diabetik
Retinopati diabetik adalah mikroangiopati, di mana glukosa darah yang tinggi menyebabkan hilangnya fungsi sel endotel kapiler, sehingga mengakibatkan oklusi kapiler dan dengan demikian tidak ada area perfusi. Oklusi kapiler menyebabkan iskemia retina dan hipoksia, dan tubuh mengkompensasi dengan memproduksi neovaskularisasi di retina. Neovaskularisasi yang tidak sehat rentan terhadap ruptur dan perdarahan, yang menyebabkan akumulasi darah vitreous dan akhirnya perkembangan ablasi retina oleh traksi.
III. Tahapan retinopati diabetik
Pada tahun 1985, kelompok fundus ketiga mendiskusikan dan merekomendasikan bahwa retinopati diabetik harus dibagi menjadi 6 tahap. fundus tahap 1 dapat dilihat sebagai mikroangioma dan bintik-bintik hemoragik, fundus tahap 2 dapat dilihat sebagai eksudat keras selain mikroangioma dan perdarahan, fundus tahap 3 dapat dilihat sebagai bintik-bintik kapas selain mikroangioma, perdarahan dan eksudat keras, tahap 1-3 adalah retinopati diabetik non-proliferatif. fundus tahap 4 memiliki neovaskularisasi atau Pada stadium 4, terjadi neovaskularisasi atau hematopoiesis vitreous, pada stadium 5, terjadi hiperplasia fibrosa intraretinal atau intravitreal, dan pada stadium 6, terlihat ablasi retina, dan stadium 4-6 adalah retinopati diabetik proliferatif.
Pada tahun 2003, stadium internasional baru retinopati diabetik diusulkan, dibagi menjadi 5 tahap
Stadium 1 tidak ada retinopati yang jelas, tidak ada kelainan fundus
Retinopati diabetik non-proliferatif ringan stadium 2, dengan hanya mikroangioma di fundus
Stadium 3 retinopati diabetik non-proliferatif sedang dengan hanya beberapa lesi lebih banyak daripada mikroangioma, tetapi tidak separah retinopati diabetik non-proliferatif
Stadium 4 retinopati diabetik non-proliferatif berat dengan manifestasi fundus dari salah satu dari berikut ini: lebih dari 20 perdarahan intraretina di masing-masing dari 4 kuadran, perubahan seperti manik-manik vena retina di 2 kuadran dan kelainan mikrovaskuler intraretina di 1 kuadran
Tahap 5 adalah retinopati diabetik proliferatif: satu atau lebih dari manifestasi berikut ini pada fundus, seperti neovaskularisasi, vitreous atau perdarahan pra-retina
Pemeriksaan mata yang umum untuk pasien diabetes
1. Pemeriksaan lampu celah: terutama untuk menentukan ada tidaknya katarak atau untuk mendeteksi neovaskularisasi pada permukaan iris.
2. Pemeriksaan fundus: alat pemeriksaan yang paling umum digunakan untuk memeriksa retina untuk mengetahui adanya perdarahan, eksudasi dan perubahan fundus lainnya.
3. Fotografi fundus berwarna: Ini adalah cara terbaik untuk mencatat luasnya lesi fundus secara objektif. Pasien sendiri juga dapat membandingkan sebelum dan sesudah fotografi fundus untuk melihat apakah kondisi mereka telah berkembang.
4. Angiografi fundus fluorescein: Pertama-tama, saya ingin memperkenalkan angiografi fundus fluorescein kepada Anda. Sodium fluorescein adalah agen kontras yang dapat memancarkan cahaya hijau di bawah eksitasi cahaya biru, yang disuntikkan ke dalam pembuluh darah, dan melalui sirkulasi pembuluh darah, sodium fluorescein masuk ke dalam pembuluh retina. Sodium fluorescein tidak dapat bocor keluar dari pembuluh darah normal, sedangkan neovaskularisasi tidak sehat dan sodium fluorescein dapat bocor keluar dan masuk ke dalam jaringan retina, di mana ia dikumpulkan dengan memancarkan cahaya hijau ketika tereksitasi oleh cahaya biru. Ini adalah cara yang paling pasti untuk mengklarifikasi tingkat keparahan retinopati diabetik. Fundoskopi kadang-kadang tidak dapat mendeteksi retinopati perifer atau area non-perfusi atau neovaskularisasi akibat oklusi mikrovaskular, sedangkan angiografi fundus fluorescein sangat sensitif dalam mendeteksi area non-perfusi dan neovaskularisasi sehingga masalah dapat diidentifikasi dan diobati segera untuk mencegah perkembangan. Fluorescein fundus angiography juga merupakan alat penting untuk memandu fotokoagulasi retina.
5. Ultrasonografi okular: untuk membantu memahami kondisi vitreous dan retina.
6. TIO: untuk mengklarifikasi ada atau tidaknya glaukoma neovaskular.
V. Faktor-faktor relevan yang mempengaruhi perkembangan DR
Terjadinya dan perkembangan DR terkait dengan banyak faktor, terutama durasi diabetes, kontrol gula darah, tekanan darah, lipid darah, penyakit ginjal, dll. Han Jindong, Departemen Vitreoretinal dan Trauma Okular, Rumah Sakit Mata Universitas Kedokteran Tianjin
1. Durasi penyakit: Durasi penyakit memiliki dampak terbesar pada terjadinya retinopati diabetik, dan merupakan faktor kunci dalam menentukan perkembangan retinopati diabetik. Durasi diabetes berkorelasi positif dengan perkembangan retinopati diabetik. Insiden retinopati diabetik meningkat seiring dengan meningkatnya durasi penyakit. 25% retinopati diabetik terjadi dalam waktu 5 tahun, 50% retinopati diabetik terjadi antara 5 dan 15 tahun, dan 75% retinopati diabetik terjadi lebih dari 15 tahun.
2. Kontrol glukosa darah: Kontrol glukosa darah yang optimal dan fluktuasi glukosa darah yang rendah pada pasien diabetes dapat secara signifikan mengurangi risiko retinopati diabetik dan memperlambat perkembangan retinopati diabetik.
3. Tekanan darah: Hipertensi menyebabkan hiperplasia endotel, sklerosis, penyempitan luminal dan bahkan oklusi arteri, yang mengakibatkan iskemia retina dan hipoksia, serta pembentukan pembuluh darah baru.
4, lipid darah: pasien diabetes sering dikombinasikan dengan lipid darah tinggi, metabolisme lipid yang abnormal dapat meningkatkan viskositas darah yang menyebabkan kelainan mikrosirkulasi, memperparah eksudasi retina dan edema, sangat mempengaruhi fungsi makula pasien.
5, elemen jejak magnesium: beberapa tahun terakhir penelitian telah menunjukkan bahwa perubahan jumlah elemen jejak mempengaruhi perkembangan DR, sekarang secara umum disepakati bahwa pengurangan magnesium serum adalah salah satu faktor yang mempengaruhi perkembangan DR. Pasien diabetes karena kontrol diet dan diuresis osmotik menyebabkan berbagai tingkat kekurangan magnesium, yang mengakibatkan hipomagnesemia.
6, nefropati: nefropati diabetik dan patogenesis DR memiliki banyak dasar dan karakteristik yang sama, dan keduanya sering hidup berdampingan satu sama lain, tingkat keparahan hubungan juga paralel. Oleh karena itu, begitu pasien ditemukan nefropati diabetik, harus segera melakukan pemeriksaan mata, bila hampir semua pasien mengalami kerusakan mata.
Ada banyak faktor lain yang mempengaruhi DR, seperti inflamasi, obesitas, merokok dan penyalahgunaan alkohol, tetapi peran faktor-faktor ini dalam mempengaruhi komplikasi mikrovaskuler diabetes tidak pasti dan mekanismenya perlu dipelajari lebih lanjut.
Faktor okular yang mempengaruhi retinopati diabetik
Pembedahan mata: Beberapa penelitian menunjukkan bahwa retinopati diabetik dapat berkembang lebih cepat setelah pembedahan katarak pada pasien dengan retinopati diabetik yang sudah ada sebelumnya, yang belum menjalani perawatan laser retina. Hal ini bukan berarti bahwa pasien diabetes tidak dapat menjalani operasi katarak, tetapi untuk mengingatkan mereka bahwa mereka harus memeriksakan fundus mereka dan melakukan perawatan yang sesuai setelah operasi untuk mencegah perkembangan penyakit.
Pengobatan DR: Kontrol glukosa darah yang intensif adalah faktor kunci dalam memperlambat perkembangan DR.
1. Terapi obat: Tidak ada obat pencegahan dan terapi yang efektif untuk retinopati diabetes, hanya pengobatan simtomatik sesuai dengan tingkat penyakitnya. Pada tahap awal, pasien dapat diberikan obat untuk memperbaiki mikrosirkulasi (misalnya kalsium hidroksibenzena sulfonat), obat yang menutrisi saraf (misalnya vitamin B1, metilkobalamin, dll.) dan obat lain yang diminum. Ketika lesi berkembang dan darah terakumulasi dalam vitreous humor, pasien harus diobati dengan obat untuk menghentikan pendarahan, mengaktifkan sirkulasi darah dan meningkatkan penyerapan darah (misalnya Yunnan Baiyao, bubuk Panax notoginseng, dll.). Pada saat yang sama, tekanan darah dan lipid darah harus dikontrol serta faktor risiko lain yang mempercepat perkembangan penyakit.
2. Perawatan laser
Sejak perawatan laser untuk retinopati diabetik diperkenalkan pada tahun 1959, fotokoagulasi laser telah menjadi alat penting dalam perawatan DR dan saat ini merupakan metode perawatan paling efektif yang diketahui. Meskipun ini adalah pengobatan yang merusak, penelitian nasional dan internasional telah mengkonfirmasi bahwa perawatan laser yang efektif dapat mengurangi kehilangan penglihatan pada 50% pasien yang parah, terutama untuk pasien diabetes tipe II, fotokoagulasi difus awal saat ini merupakan metode yang sangat efektif untuk mengurangi kehilangan penglihatan.
1) Mekanisme tindakan
(1) Laser menghancurkan sel fotoreseptor yang aktif secara metabolik dan mengonsumsi oksigen, mengurangi kebutuhan oksigen pada lapisan retina luar, mendorong difusi oksigen ke lapisan retina dalam, memperbaiki keadaan hipoksia lapisan retina dalam, dan memblokir ekspresi faktor angiogenik. (2) Untuk menyumbat kapiler abnormal dan neovaskularisasi serta mengurangi kemungkinan akumulasi darah vitreous.
(2) Indikasi
Stadium 3 dan sebagian pasien stadium 4 memerlukan fotokoagulasi retina total. Jika pasien ditemukan memiliki neovaskularisasi iris pada pemeriksaan, fotokoagulasi harus segera dilakukan untuk mencegah glaukoma neovaskular, bahkan jika tidak ditemukan neovaskularisasi retina.
3) Perawatan lanjutan dan fotokoagulasi tambahan setelah fotokoagulasi retina total
Tindak lanjut jangka panjang setelah fotokoagulasi retina total sangat penting dan merupakan cara terbaik untuk memastikan hasil yang stabil dan penanganan komplikasi yang tepat waktu setelah operasi. Indikasi untuk fotokoagulasi tambahan: kekambuhan atau munculnya neovaskularisasi retina baru; oedema makula dan kebocoran yang dapat diobati. Tindak lanjut harus dilakukan setidaknya 3 kali pada tahun pertama setelah fotokoagulasi retina total pada 3 bulan, 6 bulan dan satu tahun, dan setengah tahunan pada tahun kedua hingga ketiga, dan setiap tahun atau setiap 1 hingga 2 tahun sesudahnya, dan sebaiknya setiap tahun dengan FFA.
3.Pengobatan bedah
Untuk retinopati diabetik proliferatif, vitrektomi harus dipertimbangkan sebagai pengobatan yang tepat waktu. Bahkan, vitrektomi juga terutama untuk perawatan laser intra-operasi dan pasca-operasi untuk memberikan peluang. Indikasi untuk pembedahan vitreous antara lain: kekeruhan interstitial refraktif yang parah akibat akumulasi darah vitreous, yang tidak dapat diserap oleh terapi obat konservatif selama 1 bulan; perdarahan pra-makula yang padat; ablasi retina akibat traksi; glaukoma neovaskular, dll.
VIII. Tindak lanjut
American Diabetes Association (ADA) dan American Academy of Ophthalmology (AAO) merekomendasikan waktu tindak lanjut berikut ini untuk pasien diabetes.
(1) Tidak ada retinopati atau mikroangioma saja, pemeriksaan pupil dilatasi fundus setiap 12 bulan.
(2) Untuk NPDR ringan/sedang, jika tidak ada DME, lakukan pelebaran fundus setiap 6-12 bulan; jika ada DME tetapi tidak ada CSME, lakukan pelebaran fundus setiap 4-6 bulan; jika ada CSME, lakukan pelebaran fundus setiap 3-4 bulan.
(3) Untuk NPDR yang parah, fundus harus diperiksa setiap 3-4 bulan.
(4) Jika PRP biasanya diperlukan untuk PDR, ikuti prinsip-prinsip tindak lanjut pasca-laser. Lakukan FFA jika perlu.
Situasi saat ini di Tiongkok tidak sesuai dengan waktu peninjauan di atas, terutama karena alasan berikut: 1) Sebagian besar pasien tidak cukup memperhatikannya, dan kontrol gula darah mereka tidak memuaskan, dan mereka tidak akan berinisiatif untuk melakukan pemeriksaan mata rutin. 2) Sebagian besar pasien tidak memiliki pengetahuan medis yang relevan, dan bahkan jika mereka mengalami kehilangan penglihatan, mereka pikir itu akan menjadi faktor penuaan. 3) Kemampuan keuangan yang terbatas, banyak pasien tidak akan pergi ke rumah sakit untuk pemeriksaan sampai mereka benar-benar, di mana mereka sering melewatkan waktu terbaik untuk perawatan. . Oleh karena itu, kami menyarankan bahwa menurut patogenesis timbulnya diabetes, pasien diabetes dapat dibagi menjadi dua jenis, diabetes tipe 1 dan diabetes tipe 2. Untuk penderita diabetes tipe 1, direkomendasikan bahwa pasien harus melakukan pemeriksaan mata 1 tahun setelah diagnosis diabetes. Untuk diabetes tipe 2, pemeriksaan mata dianjurkan segera setelah pasien didiagnosis. Untuk pasien yang ditemukan memiliki lesi awal pada mata (stadium 1 dan 2 retinopati diabetik di Tiongkok), pasien disarankan untuk melakukan kunjungan ulang setiap 3 bulan. Untuk stadium 3 dan beberapa pasien yang masih dapat dipertimbangkan untuk perawatan laser, disarankan agar fotokoagulasi retina diselesaikan sesegera mungkin dan fotokoagulasi diikuti dengan peninjauan setiap 3 bulan, dengan pemeriksaan FFA berulang dan fotokoagulasi tambahan jika perlu.
IX. Prognosis dan pencegahan penyakit
Onset dan perkembangan DR adalah kompleks dan dikaitkan dengan berbagai faktor. Meskipun patogenesis DR belum sepenuhnya dijelaskan dan tidak ada obat yang efektif, kontrol ketat glukosa darah, pengobatan aktif hipertensi dan hiperlipidemia, tinjauan fundus secara teratur, dan fotokoagulasi laser tepat waktu dan operasi vitreous adalah cara yang efektif untuk mencegah atau menunda perkembangannya dan dapat mempertahankan penglihatan yang berguna bagi sebagian besar pasien. Dengan pengobatan dini dan tepat, insiden kebutaan menurun hingga 90% dalam waktu lima tahun. Meskipun demikian, hanya 35% hingga 50% pasien yang melakukan pemeriksaan rutin dan banyak pasien yang melewatkan kesempatan terbaik untuk perawatan laser, sehingga program pendidikan dan skrining yang lebih baik untuk pasien diabetes sangat penting. Han Jindong, Departemen Vitreoretinal dan Trauma Okular, Rumah Sakit Mata Universitas Kedokteran Tianjin
Dalam kehidupan sehari-hari, Anda dapat memperhatikan.
1, moderasi diet: kunci untuk moderasi diabetes kronis adalah diet, persyaratan diet untuk berbagai jenis pasien berbeda, seperti orang gemuk untuk mengurangi asupan kalori, mengurangi berat badan, meningkatkan sensitivitas organisme terhadap insulin, sehingga glukosa darah turun; orang kurus dan anak kecil, tepat untuk meningkatkan asupan kalori. Jumlah total makanan per hari dan distribusi tiga kali makan harus relatif tetap, dan pola makan harus rendah gula, rendah lemak, tinggi putih telur dan tinggi serat, dengan lebih banyak biji-bijian kasar dan lebih sedikit beras halus, tepung putih halus dan buah-buahan dengan kadar gula tinggi, dan diet yang kaya akan gula sederhana atau ganda, seperti gula kulit, kue kering, es krim dan minuman manis, harus dilarang.
2. Pemantauan glukosa darah sendiri: Sesuaikan dosis obat hipoglikemik oral atau insulin dengan mengukur gula urin sebelum makan. Ikuti saran dokter tentang pengobatan, tidak kurang dari pengobatan sendiri.
3. Dikombinasikan dengan hipertensi, secara aktif menurunkan tekanan darah: tekanan darah umumnya dibatasi hingga 140/90mmHg atau kurang.
4. Mencegah reaksi hipoglikemik: jelaskan kepada pasien gejala reaksi hipoglikemik dan tindakan yang harus diambil, terutama sebelum makan dan waktu tidur dan setelah pengobatan.
5. Perhatikan kebersihan mata: hindari begadang dan menggunakan mata dalam waktu yang lama.
6. Berhenti merokok; merokok akan menyebabkan peningkatan CO dalam tubuh yang menyebabkan hipoksia relatif dan pembekuan trombosit, yang akan mempercepat perkembangan retinopati diabetik kronis.
Sepuluh, mitos pengobatan
1, perawatan laser akan menyebabkan kebutaan: saat ini diyakini bahwa fotokoagulasi retina adalah perawatan laser yang paling efektif untuk retinopati diabetes memang merupakan metode perawatan yang merusak, melalui penghancuran lapisan luar jaringan retina, mengurangi hipoksia retina, sehingga memastikan lapisan dalam kunci dari jaringan retina, sehingga melestarikan bagian dari fungsi visual yang penting, sehingga metode perawatan tidak akan menyebabkan kebutaan. Ada banyak alasan mengapa beberapa pasien menderita kehilangan penglihatan atau bahkan kebutaan setelah perawatan laser, seperti edema makula, laser tidak cukup komprehensif bagi pasien untuk meninjau dan melengkapi laser tepat waktu yang mengarah pada kemajuan yang berkelanjutan dan akhirnya kebutaan, dan tidak ada hubungan dengan perawatan laser.
2, perawatan laser sekali dan untuk semua: diabetes yang tidak terkontrol dengan baik, retinopati diabetik masih akan berkembang, iskemia retina dan hipoksia masih akan memburuk, dan tindak lanjut yang dekat diperlukan untuk meninjau FFA dan melengkapi perawatan laser bila diperlukan.
3, perawatan laser dan bedah dapat memulihkan penglihatan: perawatan laser dan bedah untuk sebagian besar pasien hanya dapat mempertahankan penglihatan yang ada, sehingga tidak berkembang, tentu saja, untuk perawatan tepat waktu fungsi retina tidak rusak berat banyak pasien dapat meningkatkan penglihatan, sementara untuk beberapa pasien dengan fungsi retina lanjut rusak parah, perawatan apa pun mungkin tidak membantu, sehingga masih disarankan agar pasien berkonsultasi tepat waktu, deteksi dini, perawatan dini, untuk Hasilnya bisa lebih memuaskan.