Teori patogenesis bunion dan perawatan yang tepat telah banyak dibahas dalam literatur ortopedi. Kekayaan informasi yang berkaitan dengan perawatan bedah bunion telah dimodelkan pada apa yang sering kita sebut sebagai prosedur dan prinsip perawatan. Prosedur dan prinsip-prinsip ini dimaksudkan untuk memastikan pendekatan yang seragam terhadap pengobatan bunion simtomatik, tetapi beragamnya pendekatan terhadap pengobatan bunion membuatnya menjadi formalitas belaka. Di sini, patogenesis, pemeriksaan dan pengobatan bunion disajikan dengan cara yang mempertimbangkan semua perspektif. Selain itu, bunion adalah kelainan bentuk yang kompleks dan pemahaman kita tentangnya mungkin tidak lengkap. Perawatan bedah bunion bisa jadi sulit. Gagasan bahwa perawatan bedah bunion sedang berkembang adalah argumen yang salah, dan saat ini kita hanya bisa mengatakan dengan pasti bahwa pendekatan bedah tetap bervariasi. Ada kesepakatan tentang proses perawatan yang telah ditetapkan, tetapi di sini direkomendasikan bahwa perawatan modal bedah bunion harus bersifat individual untuk pasien tertentu.
I. Tinjauan historis dan etiologi
Bunion, sebuah kata yang berasal dari bahasa Latin Bunion, yang berarti kepala besar, adalah istilah yang tidak secara jelas mendefinisikan penyakit ini. Sepengetahuan kami, orang pertama yang mempublikasikan Hallux valgus adalah Carl Hueter pada tahun 1870. bunion (Hallux valgus) adalah kelainan progresif yang berkembang karena sepatu yang tidak pas. Ada dukungan untuk pandangan ini, tetapi tidak ada bukti yang cukup untuk menunjukkan bahwa sepatu yang tidak pas merupakan faktor penyebab bunion. Sebaliknya, pengamatan bahwa banyak orang tidak mengalami bunion meskipun memakai sepatu yang tidak pas selama bertahun-tahun menunjukkan bahwa definisi faktor predisposisi bunion tidak memadai. Penelitian lain telah melaporkan timbulnya bunion pada pemakai non-sepatu, menunjukkan bahwa faktor bawaan merupakan faktor predisposisi. Kaki remaja dan pria tidak tertekan oleh sepatu runcing tetapi terdapat bunion, yang menunjukkan adanya faktor bawaan. Hubungan bunion dengan jenis kelamin wanita juga telah disarankan sebagai faktor predisposisi umum untuk bunion. Penyebab pasti bunion masih belum jelas dan mungkin merupakan fungsi dari beberapa faktor. Namun demikian, ada kecenderungan bunion memburuk dari waktu ke waktu, yang tampaknya terkait dengan stres berulang pada sendi metatarsophalangeal pertama.
II. Patogenesis
1. Faktor anatomi
Pada orang tanpa bunion, keselarasan sendi bunion-metatarsophalangeal adalah.
(1) keselarasan simetris permukaan artikular proksimal phalanx ke-1 dengan permukaan artikular kepala metatarsal ke-1 dengan adanya tekanan berulang pada sendi selama siklus gaya berjalan.
(2) Posisi permukaan artikular distal sendi metatarsophalangeal ke-1 memiliki posisi fisiologis normal dalam kaitannya dengan sumbu batang metatarsal ke-1.
(3) Jaringan lunak yang stabil dan seimbang di sekitar sendi metatarsophalangeal pertama.
(4) Sendi metatarsocuneiform pertama yang stabil. Tidak ada otot atau persimpangan tendon pada kepala metatarsal pertama, sehingga perubahan dalam faktor fisiologis ini dapat menyebabkan bunion berkembang.
Kekuatan berulang yang mendorong bunion ke posisi valgus, terutama selama menahan beban dan berjalan, pada akhirnya menyebabkan sendi metatarsophalangeal ke-1 menjadi valgus. Gabungan gaya reaksi tanah dan kekuatan aktivitas otot menyebabkan melemahnya kapsul sendi medial dan kontraktur kapsul sendi lateral dan tendon bunion, yang diikuti oleh pergeseran medial kepala metatarsal ke-1 (menghasilkan bunion).
Gaya reaksi tanah mungkin berperan dalam pembentukan bunion secara bertahap. Kaki depan mengalami gaya reaksi tanah yang lebih besar daripada berat tubuhnya pada setiap langkah yang diambilnya. Karena gaya-gaya ini ditransmisikan melintasi kelemahan metatarsal dari bunion, jari kaki metatarsal pertama bergerak melalui mobilitas fisiologis. Jika gaya ditransmisikan ke aspek medial metatarsal dari bunion, struktur ini membatasi aspek medial sendi metatarsophalangeal pertama dan kemudian menjadi lemah. Dalam model yang satu ini, faktor apa pun yang bekerja pada aspek medial bunion dan menyebabkan asimetri penahan berat badan dapat memicu bunion. Sepatu sempit dan kelemahan sendi metatarsophalangeal pertama, keduanya bisa menghasilkan situasi seperti itu.
Kekuatan otot yang berubah melalui sendi metatarsophalangeal pertama juga berperan dalam perkembangan deformitas bunion. Jika gaya tarikan dari struktur yang aktif secara medial, terutama tendon bunion, diarahkan ke bidang metatarsal, gaya terhadap retraktor bunion akan hilang. Ekstensor hallucis longus (EHL) dan fleksor hallucis longus (FHL) secara bertahap akan menjadi sekelompok kekuatan yang bekerja pada aspek lateral sendi. Membran tendon metatarsal (mekanisme untai) juga tergeser ke lateral, seperti tendon fleksor ibu jari pendek. Gaya kontraksi ini menyebabkan ridge di bawah kepala metatarsal ke-1 gagal mempertahankan lintasan yang benar dari tulang benih. Gaya otot yang melintasi sendi metatarsophalangeal menjadi gaya yang menyebabkan bunion berubah bentuk.
2. Sejumlah faktor lain juga terlibat dalam pembentukan bunion, termasuk
(1) kaki rata.
(2) kelemahan sendi metatarsocuneiform pertama.
(3) Hubungan antara morfologi kepala metatarsal ke-1 dan phalanx proksimal.
(4) lesi pada kapsul sendi medial.
Kaki datar dan bunion
Kaki datar dapat menyebabkan bunion akibat abduksi kaki depan, yang menyebabkan peningkatan tekanan non-fisiologis pada aspek medial sisi metatarsal bunion ketika mengangkat tumit. Korelasi antara kaki datar dan bunion masih kontroversial. Beberapa penulis telah menyarankan bahwa orang dengan kaki datar lebih mungkin mengembangkan bunion daripada orang dengan lengkungan normal. Tetapi, penelitian orang lain tidak mendukung pandangan ini. Rangkaian kontroversi ini adalah kriteria bukti Level III hingga V, yaitu bukti Level I, tidak cukup untuk memutuskan benar dari salah pada masalah kaki datar versus bunion.
Kelemahan sendi metatarsocuneiform pertama
Mobilitas sendi metatarsocuneiform pertama (TMT) dapat dilihat pada bidang sagital atau penampang melintang. Prevalensi hipermobilitas kolom medial pada pasien bunion, di sisi lain, masih sangat kontroversial. Pertama, subluksasi dorsal metatarsal ke-1 di luar kisaran fisiologis dapat menyebabkan pola seperti flatfoot, meningkatkan abduksi kaki depan dan menyebabkan bantalan berat badan non-fisiologis pada sisi medial bunion saat mengangkat tumit. Kedua, rentang subluksasi medial yang lebih dari fisiologis dari metatarsal ke-1 meningkatkan sudut antara metatarsal ke-1 dan ke-2 dan mendorong munculnya inversi metatarsal. Ahli bedah kaki dan pergelangan kaki masih berpandangan, yang dipopulerkan oleh Morton, bahwa kelemahan sendi cuneiform metatarsal pertama atau stabilitas yang buruk dari kolom medial kaki adalah penyebab bunion dan rasa sakit yang terkait dengannya, dan Lapidus sendiri mendukung pandangan ini dan mengusulkan perawatan bedah dengan fusi sendi cuneiform metatarsal pertama. Namun demikian, meskipun teori ini meyakinkan, tidak ada bukti yang mendukung adanya korelasi semacam itu, dan memang para peneliti lain telah menemukan bahwa kelonggaran sendi cuneiform metatarsal pertama tidak secara langsung terkait dengan bunion. Tidak ada bukti yang cukup (Level III hingga V) dan tidak ada penelitian positif atau negatif untuk menentukan hubungan antara kelemahan sendi metatarsocuneiform pertama dan bunion (Level I).
Karakteristik kepala metatarsal pertama
Sendi metatarsophalangeal ke-1 yang “persegi” atau datar menahan kekuatan valgus dan membatasi perkembangan bunion; sebaliknya, sendi metatarsophalangeal yang bulat atau konsentris rentan terhadap bunion ketika tekanan valgus dipertahankan pada bunion. Sepengetahuan kami, masih harus dilihat apakah bentuk kepala metatarsal berkontribusi terhadap bunion, dan tidak ada bukti yang mendukung korelasi antara bentuk kepala metatarsal dan bunion.
Sudut permukaan artikular metatarsal distal (DMAA)
Mungkin ada situasi di mana sendi bunion metatarsal pertama dan phalanx proksimal sejajar dan simetris, menunjukkan bahwa pasien secara bawaan cenderung mengalami bunion.
III. Presentasi klinis
1. Riwayat medis
Tidak semua pasien bunion menunjukkan gejala. Selain kelainan bentuk kosmetik yang jelas, pasien mungkin juga mengalami nyeri yang disebabkan oleh pemakaian sepatu, khususnya apabila mengenakan sepatu runcing. Keluhan umum meliputi nyeri pada tonjolan medial dan nyeri pada pergerakan sendi metatarsophalangeal pertama. Mungkin juga ada rasa sakit pada sendi metatarsophalangeal ke-2, yang mungkin terletak di bawah kepala metatarsal ke-2, dan kadang-kadang jari kaki ke-2 tertekan oleh bunion. Untuk menetapkan bahwa rasa sakit itu terkait dengan bunion, dokter harus mengetahui pembatasan sepatu dan pembatasan gerakan yang disebabkan oleh deformitas.
2. Pemeriksaan fisik
Tingkat keparahan deformitas bunion dan derajat kelainan bentuk kaki datar diperiksa di bawah berat badan. Kesesuaian sepatu diamati dan dokter harus mencatat kontur kaki pasien dibandingkan dengan kontur sepatu. Dalam posisi duduk pasien, periksa nyeri medial, pergerakan sendi metatarsophalangeal pertama dan kelemahan sendi metatarsocuneiform pertama. Gerakan terbatas sendi metatarsophalangeal pertama, yang mungkin disertai dengan suara gosokan, harus mengingatkan pasien akan kemungkinan degenerasi sendi metatarsophalangeal pertama.
Tidak ada definisi yang jelas tentang mobilitas normal sendi metatarsocuneiform pertama dan meskipun ada sejumlah cara untuk memeriksa gerakan sendi metatarsocuneiform pertama, hipermobilitas barisan metatarsal pertama adalah temuan yang kontroversial dan sulit untuk didiagnosis. Pemeriksaan klinis, yang kemungkinan tidak memadai untuk TMT, mungkin hanya memeriksa mobilitas barisan metatarsal medial. Dokter akan memeriksa sinovitis sendi metatarsophalangeal ke-2, beban berat yang berlebihan pada tulang metatarsal, atau kelainan bentuk jari kaki ke-2, yang juga sering dikaitkan dengan bunion.
3. Pencitraan
Pemeriksaan yang tepat untuk bunion membutuhkan rontgen kaki penuh frontal dan lateral yang menahan beban. Sudut-sudut diukur pada film ini dan hubungan sudut ini menentukan derajat deformitas tulang dan sendi pada bunion. Kondisi lain seperti ketidakstabilan, arthrosis atau keselarasan sendi yang buruk di bagian lain kaki, atau tanda-tanda penyakit vaskular, neurologis atau sistemik juga harus diperhatikan. Posisi kaki yang miring dapat membantu dalam memeriksa ini, tetapi tidak digunakan untuk mengukur parameter seperti angulasi dan oleh karena itu tidak dilakukan secara rutin. Citra tulang benih tertimbang dapat berguna untuk perencanaan pra-operasi. Tulang benih mungkin tampak bergeser ke lateral dalam posisi ortostatik yang menahan beban, sedangkan tulang benih kaki normal terletak di dalam permukaan artikular yang sesuai.
4. Pengukuran pencitraan pada pasien bunion
Parameter deformitas bunion dalam posisi ortostatik dapat membantu membuat penilaian dasar deformitas. Sudut bunion (HVA), yang didefinisikan sebagai sudut antara sumbu batang metatarsal ke-1 dan sumbu phalanx proksimal, digunakan untuk menunjukkan derajat deformitas sendi metatarsophalangeal ke-1. Beberapa penulis menganggap sudut bunion normal maksimum adalah 15 derajat. Interval intermetatarsal (IMA), mengacu pada sudut yang dibentuk oleh sumbu batang metatarsal ke-1 dan ke-2. Sudut ini mewakili derajat inversi metatarsal. Batas atas normal adalah 9 derajat. Sudut sendi interphalangeal, sudut yang terbentuk antara sumbu phalangeal distal dan proksimal dari bunion, yang mewakili derajat valgus interphalangeal (HVI) dari bunion. Batas atas normal adalah 10 derajat. Sudut permukaan artikular distal (DMAA) mengevaluasi hubungan sudut antara permukaan artikular kepala metatarsal dan batang metatarsal pertama. Batas atas normal adalah 10 derajat.
5. Pengukuran radiografi yang menunjukkan adanya apa yang disebut laxity
Hiperplasia batang metatarsal ke-2, orientasi medial sendi cuneiform metatarsal ke-1 dan kemiringan sendi cuneiform metatarsal ke-1 semuanya dianggap sebagai indikasi tidak langsung dari hipermobilitas barisan metatarsal ke-1. Hiperplasia tuberositas metatarsal ke-2, terutama pada korteks medial, merupakan tanda kelemahan barisan metatarsal ke-1. Tidak ada penelitian yang menunjukkan bahwa perubahan pencitraan pada metatarsal ke-2 dikaitkan dengan overaktivitas, namun, satu studi menemukan korelasi marjinal antara mobilitas dorsal sendi IMA dan TMT pada pasien dengan bunion. Orientasi medial sendi metatarsocuneiform pertama juga dianggap sebagai tanda overaktivitas.
6. Keparahan
Pengukuran pencitraan HVA dan IMA dapat menentukan derajat deformitas bunion. Operator biasanya menggunakan hasil ini untuk memilih prosedur yang berbeda. Bunion didefinisikan sebagai ringan, sedang dan berat. HVA dalam penilaian relatif konsisten (ringan, kurang dari 30 derajat; sedang, 30 sampai 40 derajat; parah, lebih besar dari 40 derajat), sedangkan IMA memiliki variasi dalam penilaian (ringan, kurang dari 10 atau 15 derajat; sedang, 10 sampai 15 derajat; parah, lebih besar dari 15 atau 20 derajat). Kami percaya bahwa penilaian ukuran-ukuran ini agak sewenang-wenang dan bahwa tidak ada bukti terbaru untuk mendukung penggunaan ukuran pencitraan absolut untuk definisi keparahan bunion.
7. Perawatan non-bedah
Perawatan non-bedah untuk bunion dapat meredakan gejala dan menghindari komplikasi yang mungkin timbul dengan perawatan bedah. Untuk memastikan bahwa perawatan non-bedah bunion tepat sasaran, pasien perlu menentukan apa keluhan unik pasien. Nyeri biasanya bukan gejala utama, tetapi masalah estetika atau kesulitan dalam memakai sepatu sering menjadi keluhan utama. Karena waktu yang diperlukan untuk pulih dari operasi bunion dan potensi komplikasi, perawatan bedah tidak selalu diperlukan.
Nyeri dapat diatasi dengan mengganti sepatu atau mengubah cara Anda bergerak. Memakai sepasang sepatu dengan foreshortening yang lebar bisa efektif dalam mengurangi nyeri. Bantalan yang lebih tebal pada tonjolan tulang medial atau memodifikasi lebar bagian dalam sepatu juga bisa efektif. Namun demikian, perawatan non-bedah tidak dapat mengubah deformitas bunion dan hanya pembedahan yang berhasil yang dapat memperbaiki masalah fungsional.