Sejak tahun 1882, ketika lengenbuch memelopori kolesistektomi untuk pengobatan batu kandung empedu, prosedur ini telah menjadi standar perawatan untuk batu kandung empedu pada kolesistitis dengan hasil yang sangat baik. 37 tahun yang lalu, Mouret pertama kali melaporkan kolesistektomi laparoskopi (LC), yang menjadi apa yang disebut “standar emas” untuk pengobatan batu kandung empedu, meskipun memiliki keuntungan yang kuat dari trauma minimal dan pemulihan yang cepat. “Namun demikian, pada dasarnya ini masih merupakan inovasi teknis dalam kolesistektomi, termasuk bedah robotik yang ada saat ini, dan bukan perubahan dalam prinsip pengobatan. Dalam edisi ke-7 Huang Jia Qiang’s Surgery, ia menyatakan bahwa “dengan pengecualian koledokostomi untuk kolesistitis akut dalam situasi darurat, perawatan bedah batu kandung empedu adalah pengangkatan kandung empedu patologis yang mengandung batu dan manajemen yang tepat dari komplikasi ekstra-koledokokal dari batu-batu tersebut”. Prinsip pengobatan kolesistitis kalsifikasi kronis haruslah pengangkatan lesi kandung empedu yang telah kehilangan fungsi normalnya, yang telah lama menjadi konsensus di dalam dan luar negeri. Pada tahun 2011, Kelompok Bedah Bilier dari Chinese Society of Medical Surgeons mengeluarkan “Konsensus Ahli tentang Pengambilan Keputusan dalam Pengobatan Penyakit Kandung Empedu Jinak” (selanjutnya disebut sebagai “Konsensus 2011”), di mana dinyatakan bahwa “kolesistektomi adalah prosedur standar untuk penyakit kandung empedu jinak. LC harus menjadi pilihan pertama.” “Nilai praktis kolesistektomi perlu diselidiki lebih lanjut dan saat ini hanya sesuai untuk manajemen darurat dalam kondisi darurat dan bukan sebagai prosedur yang direkomendasikan untuk operasi elektif”. Namun, dalam 10 tahun terakhir ini, berkembangnya kolesistolitotomi (umumnya dikenal sebagai “kolesistektomi”) di Tiongkok telah menimbulkan tantangan serius terhadap kolesistektomi tradisional. Di beberapa unit, bahkan sudah menjadi prosedur pilihan. Dalam menghadapi kontroversi, banyak pasien dan dokter yang bingung. Dengan meningkatnya keinginan untuk “menghilangkan lesi sambil mempertahankan kandung empedu” dan munculnya teknik dan peralatan baru, haruskah prinsip-prinsip pengobatan yang telah disepakati untuk kolesistitis kronis dan batu kandung empedu diubah saat ini? Untuk penyakit yang begitu umum dengan tingkat prevalensi 7% hingga 10% di Tiongkok, haruskah empedu dipertahankan? Atau haruskah dipotong? Kami meninjau 317 studi klinis tentang kolesistektomi di empat database ilmiah medis utama (CNKI, Wanfang, Wipu, CMB) hingga Maret 2014 untuk menyelidiki apakah prosedur ini dapat menggantikan kolesistektomi atau juga menjadi salah satu prosedur standar untuk pengobatan batu kandung empedu pada kolesistitis kronis. Dalam meninjau dan menganalisis literatur, ada beberapa isu kontroversial utama yang menarik perhatian khusus penulis, sebagai berikut 1. Apakah operasi konservasi bilier harus dilakukan secara agresif pada pasien tanpa gejala dengan batu empedu kolesistitis kronis Kesulitan pertama, seperti yang dinyatakan oleh Akademisi Huang ketika berbicara tentang kesulitan operasi bilier di abad ke-21, adalah tampaknya mudah [3]. Penggunaan LC untuk pengobatan batu kandung empedu mungkin tampak mudah, tetapi “kemudahan” ini menyembunyikan bahaya besar. Karena “kemudahan” dan komplikasi bedah yang terkait dengan pelaksanaannya secara acak, reoperasi bilier adalah bentuk reoperasi abdomen yang paling umum, dan tidak jarang prosedur yang tampaknya sederhana secara anatomis mengakibatkan hasil yang merugikan seperti transplantasi hati, kecacatan atau bahkan kematian. Oleh karena itu, banyak ahli dan cendekiawan mendesak agar kolesistektomi harus dilakukan dengan hati-hati, terutama pada pasien tanpa gejala, dan bukan hanya karena prosedurnya mudah dilakukan. Untuk pasien tanpa gejala, Konsensus 2011 secara khusus menyatakan dalam Prinsip-prinsip Dasar bahwa “batu kandung empedu tanpa gejala tidak boleh diangkat tanpa pandang bulu, dan mereka yang muncul dengan gejala gastrointestinal non-spesifik harus disingkirkan terlebih dahulu. penyakit lain”. Hal ini mengingat fakta bahwa, “berdasarkan tindak lanjut pasien tersebut selama periode 20-30 tahun, 60-80% pasien bebas dari komplikasi selama periode tindak lanjut.” “Konsensus 2011 juga mengutip literatur bahwa “pasien dengan batu kandung empedu tanpa gejala sebagian besar merupakan kelompok jinak dengan perjalanan yang ringan, dan kebutuhan kolesistektomi profilaksis harus bergantung pada penilaian yang akurat tentang risiko pengobatan prospektif.” Diusulkan bahwa “reseksi profilaksis atau pengobatan harapan di bawah tindak lanjut rutin dapat diindikasikan untuk batu kandung empedu tanpa gejala; reseksi profilaksis menghindari komplikasi seperti kolesistitis dan pankreatitis sekunder akibat batu, tetapi meningkatkan risiko pasien menanggung komplikasi langsung dan jangka panjang yang terkait dengan kolesistektomi”. Namun, kami telah mengamati dalam literatur nasional tentang kolesistektomi masalah implementasi kolesistektomi yang serampangan. Banyak laporan yang menyertakan “batu kandung empedu tanpa gejala” sebagai indikasi untuk pembedahan. Beberapa indikasi yang dilaporkan dalam literatur adalah “batu kandung empedu dalam berbagai kondisi” [7], beberapa “hanya dengan perasaan kenyang di epigastrium setelah makan” dan “ditemukan pada pemeriksaan fisik unit”, “Beberapa laporan tidak menyebutkan indikasi untuk ekstraksi batu empedu. Meskipun jumlah makalah yang diterbitkan hingga Maret 2014 adalah 317 dan jumlah kasus 32090, 5,87 kali (317/54) dan 7,20 kali (32090/4454) lebih tinggi dari angka yang dilaporkan oleh Wang Huiqun dkk. empat tahun sebelumnya pada tahun 2010, kesimpulan tindak lanjut yang tepat mengenai tingkat kekambuhan batu dipertanyakan dalam 317 makalah yang dianalisis (lihat nanti). Jelas bahwa banyak ahli bedah yang telah melakukan prosedur ini tanpa mengetahui hasil pasti dari prosedur ini, karena mereka percaya bahwa prosedur ini sederhana dan layak dilakukan. Menurut pendapat para ahli bedah ini, karena teknik ekstraksi batu empedu mudah dikuasai, maka dapat dilakukan sesuka hati, dan selama batu masih ada, hal itu merupakan indikasi, bahkan jika batu itu kambuh kemudian, untuk solusi jangka pendek. Mereka tidak memperhitungkan fakta bahwa pembedahan itu sendiri merupakan prosedur invasif. Ketika mempertimbangkan strategi pengobatan untuk suatu penyakit, dokter bedah harus terlebih dahulu mempertimbangkan apakah pasien membutuhkan pengobatan invasif seperti “operasi” untuk menyelesaikan masalah, yaitu “mengapa melakukannya? Pertanyaannya adalah “mengapa? Kedua, pertanyaan tentang opsi bedah apa yang harus dipilih untuk mencapai hasil terbaik dengan trauma dan biaya yang paling sedikit, yaitu pertanyaan tentang “apa yang harus dilakukan”. Meskipun lithotripsy kantung empedu memiliki implikasi positif untuk pelestarian kantung empedu, namun tetap saja ini merupakan teknik bedah invasif, dan pasien yang menjalani prosedur ini menanggung risiko komplikasi seperti anestesi, kebocoran empedu, dan cedera gastrointestinal, serta risiko pembedahan sekunder dan beban biaya tambahan jika batu kambuh kembali. Dalam hal ini, harus jelas bahwa pasien yang tidak menunjukkan gejala dan dapat diamati untuk jangka waktu yang lama tidak boleh dikeluarkan secara membabi buta dari kantong empedu; demikian juga, ekstraksi batu empedu tidak boleh dilakukan secara acak. Baik untuk kolesistektomi maupun litotripsi kandung empedu, pilihan harus dibuat secara hati-hati, waspada terhadap masalah pengobatan yang berlebihan. Ini harus menjadi konsensus dan prinsip dasar bagi para ahli bedah kita untuk mengobati pasien tanpa gejala dengan penyakit jinak dengan hati-hati. Mengenai apakah pengamatan jangka panjang terhadap batu kandung empedu tanpa gejala dapat menyebabkan penundaan pengobatan karsinoma kandung empedu, ini adalah aspek lain dari masalah. Pengamatan penyakit batu kandung empedu tidak hanya bergantung pada ada atau tidaknya gejala klinis, tetapi juga pada pengamatan dinamis secara teratur dengan berbagai tindakan diagnostik biokimia dan pencitraan untuk mempertimbangkan evolusi penyakit dan membuat keputusan tepat waktu tentang apakah operasi diperlukan. Hal ini tidak bertentangan dengan prinsip bahwa “pembedahan harus dilakukan dengan hati-hati pada penyakit jinak”. Litotomi kandung empedu adalah salah satu pilihan pengobatan untuk kolesistitis kronis simtomatik dan batu kandung empedu, tetapi indikasinya perlu dipertimbangkan secara serius. Setelah ditemukannya bahaya batu kandung empedu pada kolesistektomi, hampir bersamaan dengan diterapkannya kolesistektomi untuk mengobati penyakit ini, para ahli sudah menjajaki kemungkinan untuk menghilangkan batu dan mempertahankan kandung empedu dengan cara litotripsi obat, litotripsi dan litotripsi gelombang kejut ekstrakorporeal, hanya saja secara bertahap dan alamiah dihilangkan karena banyaknya penelitian terkontrol secara acak di dalam dan di luar negeri yang mengkonfirmasikan efek terapeutiknya yang buruk. Teknik lithotripsy bilier endoskopik telah dikembangkan di masa lalu. Munculnya lithotripsy bilier endoskopik telah menjadi anugerah bagi keinginan pasien untuk “menghilangkan penyakit dan mempertahankan kandung empedu”, tetapi masih merupakan modifikasi teknis dari penggunaan teknologi tinggi dalam pengobatan kolesistitis kronis dan penyakit batu kandung empedu, dan tidak mengatasi mekanisme yang mendasari pembentukan batu atau masalah kekambuhan di masa depan. Teknik ini saat ini digunakan di luar negeri terutama untuk perawatan darurat pasien berisiko tinggi dalam situasi darurat, diikuti oleh kolesistektomi elektif untuk mengangkat lesi dan mengendalikan penyakit, sementara di Cina banyak sarjana mengusulkan pengawetan bilier sebagai pilihan pengobatan alternatif untuk LC. Menurut literatur, kelayakan kasus-kasus berikut ini secara khusus perlu dipertimbangkan secara cermat. Salah satunya adalah perubahan histologis inflamasi pada dinding kandung empedu. Tidak ada penelitian yang terdokumentasi dengan baik untuk mengkonfirmasi bahwa mukosa kandung empedu, yang telah mengembangkan perubahan histologis hiperplastik inflamasi yang signifikan, dapat sepenuhnya dinormalisasi dengan pengangkatan batu; namun, ada banyak penelitian untuk mengkonfirmasi bahwa peradangan kronis jaringan kandung empedu dengan hiperplasia epitel mukosa atipikal dan kompresi berkepanjangan mukosa kandung empedu oleh batu berdiameter >3 cm dapat menyebabkan karsinogenesis. Kolesistitis atrofi merupakan faktor risiko tinggi untuk perkembangan kanker kandung empedu. Di beberapa unit di Tiongkok, ada kasus “batu >3,6 cm”, “kolesistitis atrofi” dan “kandung empedu yang dipenuhi lebih dari 823 batu” (sulit dibayangkan bahwa kandung empedu seperti itu dapat Sulit untuk membayangkan bahwa kantung empedu seperti itu dapat berfungsi dengan baik tanpa perubahan histopatologis dari hiperplasia atipikal jaringan mukosa), namun semuanya diobati dengan pengawetan empedu dan ekstraksi batu. Yang kedua adalah tentang hubungan antara penyakit batu empedu dan metabolisme, riwayat keluarga dan warisan genetik. Sebuah studi bersama oleh Rumah Sakit Ruijin dari Shanghai Jiaotong University School of Medicine dan Karolins- ka Institute di Swedia [17] menunjukkan bahwa penyakit batu kolesterol termasuk dalam kategori sindrom metabolik dan bahwa metabolisme lipid abnormal pada sumbu enterohepatik, termasuk sistem hepatobilier dan usus kecil, merupakan komponen penting dari patogenesis batu. Hal ini ditandai dengan peningkatan abnormal dalam ekspresi gen yang terkait dengan metabolisme lipid (misalnya ATP-binding cassette (ABC) G5/G8, liver X receptor alpha (LXRα) dan scavenger receptor B tipe I (SRB1)), yang mengatur ekspresi gen-gen ini. Dalam banyak studi klinis tentang pelestarian batu empedu, ada kekurangan informasi rinci tentang adanya riwayat keluarga batu, serta adanya kelainan pada parameter biokimia seperti metabolisme lipid dan kolesterol dan fungsi metabolisme. Beberapa pendukung pengawetan kantung empedu berpendapat bahwa pembentukan batu tidak terkait dengan kantung empedu dan oleh karena itu harus diawetkan, tetapi gagal memperhitungkan bahwa pada pasien dengan batu kantung empedu yang terkait dengan genetika, riwayat keluarga, dan metabolisme kolesterol yang tidak normal, batu-batu tersebut terjadi karena metabolisme kolesterol yang tidak normal. Oleh karena itu, mengeluarkan batu dari kantung empedu tidak mengatasi masalah metabolisme dan etiologi lainnya, dan batu-batu tersebut masih rentan kambuh kembali. Oleh karena itu, kasus-kasus ini tidak cocok untuk operasi pengawetan bilier. Pembentukan batu di kantong empedu telah terbukti terkait dengan pengurangan jumlah reseptor untuk cholecystokinin (CCK), hormon gastrointestinal penting yang mengatur motilitas kandung empedu di dinding kandung empedu, mengurangi ekspresi reseptor dan melemahnya pensinyalan. Oleh karena itu, bukanlah suatu kebetulan bahwa kantung empedu adalah organ akhir dari penyakit batu kantung empedu dan bahwa reseksi kantung empedu yang sakit dapat menyebabkan hasil terapi yang pasti. Masalah ketiga adalah standarisasi penilaian pra-operasi fungsi kandung empedu. Penilaian pra-operasi fungsi kandung empedu merupakan dasar penting untuk pilihan strategi pengobatan batu kandung empedu pada kolesistitis kronis. Sebagian besar laporan dalam literatur tentang ekstraksi batu empedu mencantumkan “fungsi kandung empedu yang baik” dan “fungsi sistolik kandung empedu ≥30% – 40% pada USG-B” sebagai indikasi, sementara yang lain melaporkan tidak ada metode yang jelas untuk menilai fungsi kandung empedu, tidak memiliki kriteria penilaian yang objektif untuk homogenitas, dan dengan metode yang bervariasi. Sulit untuk menilai keandalan dan keaslian pernyataan penulis tentang “fungsi normal”, karena metodenya bervariasi dan bahkan berdasarkan persepsi. Saat ini ada tiga metode utama yang digunakan untuk menilai fungsi sistolik kandung empedu, yang pertama adalah kolesistografi oral, yang sekarang sebagian besar telah ditinggalkan. Yang kedua adalah pemindaian nuklir 99Te dan ETC, yang memerlukan peralatan khusus dan belum tersedia secara luas di sebagian besar rumah sakit perawatan primer. Metode ketiga, ultrasonografi (USG), adalah metode yang paling umum digunakan pada semua tingkat perawatan. Perlu dicatat dengan jelas bahwa kriteria untuk menentukan fungsi sistolik kandung empedu seperti yang didefinisikan dalam Ultrasound Medicine adalah: “(1) Fungsi sistolik kandung empedu yang baik: normal jika kandung empedu mengosongkan atau menyusut> 2/3 dalam waktu 2 jam setelah makan. (2) Fungsi sistolik kantung empedu yang buruk: kantung empedu yang berkontraksi <1/2 dalam waktu 2 jam setelah makan dianggap mencurigakan. (3) Kontraksi kantung empedu yang buruk: <1/3 kontraksi kantung empedu dalam waktu 2 jam setelah makan dianggap abnormal. (4) Tidak ada fungsi kontraktil kantong empedu: 2 jam setelah makan, ukuran kantong empedu sama dengan puasa, jika kantong empedu < ukuran normal dalam puasa, sebagian besar menunjukkan lesi serius dan hilangnya fungsi, jika kantong empedu membesar, itu menunjukkan adanya obstruksi di bawah kantong empedu." . Dalam uji fungsi dan kriteria kandung empedu 3D ultrasound B yang dimodifikasi yang dijelaskan oleh Jiang Zhaoyan et al, juga dinyatakan bahwa "kriteria fungsi kandung empedu normal adalah kontraksi kandung empedu (≥ 75%) dan ketebalan dinding kandung empedu (≤ 3 mm). Penurunan kontraksi kandung empedu atau penebalan dinding kandung empedu, yang salah satunya tidak berada dalam kisaran normal, mengindikasikan fungsi kandung empedu yang tidak normal". Dalam literatur domestik tentang ekstraksi batu empedu, banyak penulis yang secara tidak akurat mendefinisikan "≥ 30% kontraksi kandung empedu 2 jam setelah makan berlemak" dan "ketebalan dinding kandung empedu <6 mm" sebagai kriteria untuk "fungsi yang baik". Ini tidak akurat. Bahkan, mereka harus masuk ke dalam kategori "fungsi kandung empedu yang buruk". Dengan kata lain, meskipun banyak unit telah memasukkan "fungsi sistolik kandung empedu yang baik" sebagai indikasi dalam kriteria inklusi mereka, dalam praktiknya mereka telah memasukkan pasien dengan kolesistitis kronis dan batu kandung empedu yang tidak memiliki fungsi kandung empedu yang baik sebagai indikasi untuk "ekstraksi batu kandung empedu", yaitu Ini tidak ketat dan tidak benar. Keempat, pertanyaan apakah ada risiko kehilangan kanker saluran kistik yang tersembunyi setelah pengangkatan batu dari saluran serviks kandung empedu sangat mengkhawatirkan. Kanker duktus kistik okultisme sulit didiagnosis dan diobati pada stadium dini, dan jika diagnosis tertunda dan tidak ditangani dengan baik, prognosisnya buruk. Salah satu pembaruan utama pada AJCC edisi ke-7 adalah klasifikasi kolangiokarsinoma sebagai kanker kandung empedu. Prognosis kolangiokarsinoma relatif buruk jika tumor menyerang saluran empedu. AJCC edisi ke-7 mengklasifikasikan metastasis kelenjar getah bening kanker kandung empedu ke dalam N1 dan N2, dengan N1 adalah kelenjar getah bening di daerah hilar (termasuk saluran empedu umum, arteri hepatika, vena porta dan kelenjar getah bening duktus sistikus) dan kelenjar getah bening di batang seliaka, paraduodenal, arteri mesenterika peri-pankreas dan superior dianggap sebagai metastasis jauh (N2). Shirai dkk. telah menyuntikkan pewarna ke dalam saluran limfatik kantong empedu untuk menunjukkan jalur drainase limfatik kantong empedu dan menemukan bahwa drainase limfatik di sekitar saluran empedu umum di stasiun N1 dapat langsung menyatu ke dalam kelenjar getah bening di sekitar aorta abdominalis dan vena kava inferior di stasiun M1, sehingga menyebabkan penyebaran sistemik yang cepat dan metastasis dan mengubah penyakit menjadi stadium IIIB atau IVB, yang merupakan alasan mengapa kanker kantong empedu, terutama kanker saluran koledokokal, berkembang pesat dan sangat ganas. Ini adalah dasar patologis untuk perkembangan yang cepat, keganasan yang tinggi, dan tidak dapat disembuhkannya kanker kandung empedu, terutama kolangiokarsinoma. Saluran serviks yang sempit dari kantong empedu adalah tempat di mana batu cenderung bersarang, bergesekan, dan menjadi bersarang, dengan kemungkinan kerusakan tertinggi pada epitel mukosa dan kemungkinan perkembangan tumor yang lebih besar. Kita harus waspada ketika melakukan kolesistektomi, karena jika kanal serviks dibiarkan terlalu lama, mudah bagi jaringan kanker untuk tetap ada dan bermetastasis dengan cepat di sepanjang saluran limfatik. Perhatian khusus harus diberikan pada pengamatan patologis jaringan leher kandung empedu pasca operasi untuk memungkinkan deteksi dini dan pelaksanaan operasi radikal remedial. Dalam kasus batu yang tertanam di saluran serviks kandung empedu, tidak mungkin untuk mendapatkan hasil pemeriksaan patologis yang objektif setelah operasi, yang akan kehilangan kesempatan untuk deteksi dini dan pengobatan tepat waktu. Oleh karena itu, dalam kasus batu yang bersarang di leher kantong empedu, tidak hanya penting untuk "melihat empedu yang mengalir dari saluran kistik" setelah ekstraksi batu untuk memastikan apakah saluran kistik paten setelah operasi, tetapi yang lebih penting, untuk waspada dan mencegah keterlambatan diagnosis dan pengobatan kanker saluran kandung empedu yang tepat waktu. Namun, banyak dari mereka yang melakukan litotripsi bilier tidak memperhitungkan hal ini, dan bahkan melaporkannya sebagai teknologi canggih, seperti melaporkan "16 kasus impaksi batu saluran empedu jangka panjang, kandung empedu dapat diangkat untuk melakukan litotripsi bilier. Menurut pendapat penulis, pilihan pengobatan seperti ini bertentangan dengan prinsip. Jika batu tertanam dalam saluran serviks kandung empedu, apakah empedu dapat terlihat mengalir dari saluran empedu setelah pengangkatan batu atau tidak, operasi empedu harus dikontraindikasikan untuk mencegah kebocoran kanker saluran serviks kandung empedu, yang merupakan masalah prinsip dalam pilihan pengobatan. 3. Kontroversi mengenai pengobatan polip kandung empedu dan apakah polip kandung empedu cocok untuk pengawetan empedu perlu dipertimbangkan dengan cermat. Pada tahun 1991, Wang Qiusheng mengklasifikasikan polip kandung empedu yang terdeteksi B-ultrasound pra operasi ke dalam tiga kategori berdasarkan temuan patologis dari 100 polip kandung empedu yang diobati dengan pembedahan [28], dan "Konsensus 2011" memberikan petunjuk yang jelas tentang pengobatan polip kandung empedu [2]. Menurut pendapat penulis, rekomendasi ini, yang didasarkan pada studi klinis jangka panjang, valid secara ilmiah, dan pengawetan bilier harus dilakukan dengan hati-hati, mengingat bahwa sifat patologis polip kandung empedu sulit ditentukan sebelum operasi sesuai dengan keadaan teknologi saat ini. Ada konsensus lama tentang standarisasi teknis kolesistektomi. Secara khusus, anatomi segitiga kandung empedu, saluran empedu, dan varian vaskular harus diberi perhatian khusus, terutama dalam kasus hipertensi portal gabungan, sirkulasi kolateral yang kaya di porta hepatis, sejumlah besar pembuluh darah yang abnormal, visualisasi bidang operasi LC, perawatan pembuluh darah abnormal, kerusakan elektrotermal dari berbagai instrumen bedah baru, dll., yang semuanya harus diberi perhatian khusus untuk menghindari cedera samping serius yang disebabkan oleh ketidaksengajaan ini. Masih ada beberapa detail teknis litotripsi bilier yang perlu mendapat perhatian kita. Beberapa penulis telah menjelaskan penggunaan jaring penarik untuk mengeluarkan batu dari dinding kandung empedu dan bahkan dari leher kandung empedu, tetapi dapatkah hal ini menyebabkan kerusakan pada mukosa? Penulis lain telah melaporkan bahwa leher kandung empedu diiris untuk mengeluarkan batu dan kemudian dijahit tertutup. Dalam beberapa kasus, batu dikeluarkan setelah litotripsi dengan peralatan litotripsi balistik pneumatik jika batu tertanam di leher kandung empedu dan tidak dapat dipindahkan. Akankah hal ini meningkatkan masalah yang bisa diselesaikan dengan LC menjadi masalah yang memerlukan eksplorasi dan ekstraksi saluran empedu tambahan? Ada juga laporan tentang "kandung empedu ganda" setelah litotripsi bilier (satu kasus dirawat di rumah sakit kami), yang penyebab pastinya tidak diketahui. Menurut pendapat penulis, dari perspektif konsep "bedah presisi" yang sedang giat dipromosikan, kasus-kasus ini tidak tepat dari segi indikasi dan mau tidak mau diikuti dengan teknis operasi yang tidak tepat, dengan potensi komplikasi, yang tidak sejalan dengan prinsip keseluruhan untuk mendapatkan hasil terbaik bagi pasien dengan trauma minimal, dan harus ditanggapi secara serius untuk perbaikan. Kekambuhan batu adalah masalah yang paling kontroversial mengenai prognosis koledokolitotomi. Di Rumah Sakit Zhongshan Universitas Fudan, 792 pasien yang batunya telah hilang setelah pengobatan konservatif ditindaklanjuti, dan tingkat kekambuhannya adalah 11,6%, 22,3%, 24,5%, 36,4%, 39,3% dan 39,6% masing-masing selama 1, 2, 3, 4, 5 dan lebih dari 5 tahun. Dari 67 penelitian dengan tingkat kekambuhan yang dilaporkan dalam 317 penelitian, dari total 10.874 pengambilan batu empedu, 6519 ditindaklanjuti dan hanya 446 yang ditemukan kambuh. Analisis yang cermat terhadap "empedu putih" dan "akumulasi nanah dalam kantung empedu" telah memaksa ekstraksi batu empedu. "Kontraindikasi pembedahan" yang tercantum dalam salah satu "spesifikasi untuk litotripsi bilier" menyatakan bahwa "batu dalam saluran empedu tidak dapat dihilangkan dan tidak diharapkan untuk dihilangkan setelah pembedahan"; implikasinya tampaknya bahwa selama batu terlihat, batu tersebut akan dihilangkan. Dalam penelitian ini, 59,0% (187/317) dari 317 makalah melaporkan tidak ada tindak lanjut tentang kekambuhan batu, yang berarti bahwa indikator penting prognosis ini terlewatkan; 19,9% (63/317) melaporkan tingkat kekambuhan 0, dan semuanya ditindaklanjuti kurang dari 4 tahun. Hanya 21,1% (67/317) yang melaporkan tingkat kekambuhan, yang berkisar antara 2,8% hingga 36,5%, dan 82,1% (55/67) memiliki masa tindak lanjut kurang dari 5 tahun. "Hanya satu artikel yang menggunakan metode tabel kehidupan untuk menghitung tingkat kekambuhan pasca operasi. Secara keseluruhan, data tentang pencegahan dan pengobatan kekambuhan batu dan studi tindak lanjut memiliki banyak masalah seperti waktu tindak lanjut yang singkat, data yang tidak lengkap, sejumlah besar tes yang terlewatkan, metode tindak lanjut yang berbeda dan metode statistik yang tidak masuk akal, dan tingkat kekambuhan batu yang sebenarnya secara keseluruhan sulit untuk diperkirakan, yang akan dilaporkan secara rinci dalam makalah terpisah. Hasil ini menunjukkan bahwa meskipun ekstraksi batu empedu baru-baru ini booming di Cina, masalah tingkat kekambuhan batu, yang paling mempengaruhi keberlanjutannya, belum dipelajari atau ditangani secara serius, dan literatur yang tersedia menunjukkan kurangnya penelitian ilmiah yang jelas di bidang ini. Efektivitas yang tepat dari asam ursodeoxycholic atau metode lain untuk mencegah kekambuhan batu belum dikonfirmasi dalam studi kohort prospektif, multisenter, kasus besar atau RCT dengan rute teknis yang lebih ketat dan tindak lanjut yang lebih lama. Pengembangan ukuran normatif belum dapat ditentukan dan merupakan masalah penting untuk studi mendalam lebih lanjut. Jika obat-obatan seperti asam ursodeoxycholic dapat mencegah kekambuhan batu, maka keinginan untuk menghentikan produksi batu kandung empedu dapat direalisasikan dan kolesistektomi atau kolesistektomi dapat dihentikan, seperti halnya penggunaan penghambat reseptor H2 telah membuat tukak lambung menjadi penyakit yang sebagian besar dapat disembuhkan sekarang dengan perawatan medis. Namun, obat ini telah diproduksi dan digunakan selama bertahun-tahun dan efek pasti yang diharapkan seperti yang dijelaskan di atas belum ditunjukkan secara memadai dalam RCT besar, atau bahkan didokumentasikan sebagai tidak menghilangkan gejala klinis. Oleh karena itu, diperlukan banyak pekerjaan intensif untuk mengembalikan pasien ke kandung empedu yang berfungsi. Sebagai kesimpulan, saya percaya bahwa prinsip-prinsip pengobatan yang diusulkan oleh Akademisi Huang Zhiqiang belum usang dan harus tetap menjadi filosofi konsensus dalam pemahaman kita tentang masalah ini. Pengawetan atau eksisi bilier hanyalah metode pengobatan yang berbeda, tergantung pada stadium penyakit pasien dan keadaan spesifik yang terlibat, dan prinsip pengobatan tidak boleh dengan mudah diubah. Dalam kasus batu kandung empedu tanpa gejala, pengamatan dan pengobatan antisipatif harus dilakukan terutama dalam kondisi tindak lanjut yang teratur, dengan tindakan pengobatan yang tepat yang berpotensi untuk mengendalikan pertumbuhan batu. Pasien dengan kolesistitis berulang, batu berdiameter > 3 cm, ketebalan dinding kandung empedu ≥ 4 mm, batu kandung empedu yang terisi, kolesistitis atrofi, batu saluran serviks kandung empedu, dan pasien dengan kolesistitis kalsifikasi kronis dengan komplikasi dan kecenderungan keganasan harus diobati dengan kolesistektomi. Berdasarkan literatur saat ini dan persyaratan medis berbasis bukti, litotomi kolesistektomi dalam negeri tidak memiliki indikasi standar dan standar teknis, dan masih dalam tahap eksplorasi “menyeberangi sungai dengan merasakan batu”, dan tidak boleh dipromosikan sebagai prosedur standar. Dengan tidak adanya sejumlah besar studi prospektif jangka panjang yang mengkonfirmasi kemanjuran kolesistolitotomi, harus dicoba dalam dua tahap penyakit batu kandung empedu: pertama, untuk pasien dengan gejala ringan dan perubahan histopatologis, fungsi kandung empedu yang baik, ukuran dan jumlah batu yang kecil, tidak ada riwayat keluarga, sindrom metabolik, dan keinginan pribadi yang kuat untuk melestarikan kandung empedu, perawatan pasca operasi harus dilengkapi dengan terapi kekambuhan anti-batu yang efektif, dan persiapan harus dilakukan untuk kekambuhan diikuti oleh Pasien harus dipersiapkan untuk operasi pengangkatan kantung empedu setelah kekambuhan. Kedua, untuk kelompok lanjut usia dan berisiko tinggi dengan serangan kolesistitis akut, lebih banyak penyakit yang menyertai dan yang tidak dapat mentolerir kolesistektomi, prosedur ini harus dilakukan sebagai operasi sementara darurat untuk meredakan gejala klinis yang sulit, dan setelah remisi, kolesistektomi elektif harus tetap dilakukan jika memungkinkan untuk menghilangkan masalah yang mendasarinya. Adapun penentuan tingkat perkembangan kolesistitis kalsifikasi kronis, dalam kedokteran biomedis dan digital yang sangat maju saat ini, harus ditentukan seakurat mungkin sebelum operasi dengan cara teknis yang tepat untuk membantu dalam pengambilan keputusan. Pada tahap ini, “konsensus 2011”, yang dikembangkan dengan latar belakang literatur yang besar, sebagian besar masih harus dipatuhi, daripada secara membabi buta mengonservasi kandung empedu. Akademisi Qiu Fazu dan Huang Zhiqiang memang sangat peduli tentang masalah pengawetan empedu, tetapi dari banyak percakapan saya dengan mereka, saya mendapat kesan bahwa fokus mereka adalah pada pengawetan kantung empedu yang berfungsi tanpa perubahan histopatologis yang jelas, daripada pengawetan semua kantung empedu patologis. Baru-baru ini, Akademisi Huang Zhiqiang, saat mendengarkan laporan penelitian kami tentang literatur, dengan hati-hati menyarankan bahwa “kita harus memperhatikan indikasinya! Ini adalah poin yang sangat penting. Kami berharap bahwa hal ini akan ditanggapi dengan sangat serius oleh rekan-rekan bedah bilier kami. Kita harus berusaha untuk menerapkan konsep operasi presisi untuk memperkuat manajemen teknis kolesistitis kronis dan penyakit batu kandung empedu, untuk memberikan bantuan maksimal kepada pasien dengan trauma minimal, strategi pengobatan yang optimal, dan biaya ekonomi minimal. Dan ini adalah upaya kami di masa depan untuk memperkuat penelitian dasar dan klinis yang relevan untuk secara fundamental mengatasi mekanisme penyebab dan modalitas penghambatan batu kandung empedu kolesistitis kronis.