I. Definisi
Varikokel: adalah pemanjangan abnormal, dilatasi dan tortuositas pleksus trabekuler vena dalam korda spermatika.
1. Varikokel primer: varikokel karena faktor anatomi dan displasia.
2. Varikokel subklinis: Varikokel minor yang tidak dapat dideteksi pada pemeriksaan fisik tetapi dapat dideteksi dengan USG, pemindaian nuklir, atau pemeriksaan Doppler berwarna. Diagnosis umumnya dianggap ditegakkan dengan diameter vena lebih dari 2mm.
(iii) Varikokel sekunder: Tumor intra-abdominal atau retroperitoneal, hidronefrosis atau pembuluh ektopik yang menekan vena spermatika superior juga dapat menyebabkan varikokel unilateral atau bilateral, yang disebut varikokel sekunder.
Faktor epidemiologi dan anatomi varikokel
1. Epidemiologi varikokel
Insiden varikokel menyumbang sekitar 10-15% dari populasi pria dan paling sering terlihat pada orang dewasa muda. Varikokel kebanyakan terjadi di sisi kiri, tetapi baru-baru ini telah ditemukan terjadi secara bilateral di atas 40% kasus. Pada remaja, ada korelasi yang jelas terkait usia antara prevalensi varikokel dan usia. Studi terbaru melaporkan prevalensi 2%-ll% pada anak praremaja, 9,5%-16,2% pada remaja dan 9%-26% pada remaja akhir. Varikokel kurang umum terjadi pada pria sebelum pubertas, tetapi kejadiannya meningkat seiring bertambahnya usia setelah pubertas, mungkin karena pertumbuhan fisik, peningkatan ukuran testis, dan peningkatan suplai darah ke testis.
2. Etiologi varikokel dan faktor anatomi
Varikokel terjadi pada sisi kiri korda spermatika pada 90% kasus. Insiden yang tinggi pada sisi kiri disebabkan oleh alasan-alasan berikut: 1) tubuh manusia biasanya dalam posisi tegak, sehingga darah dalam vena spermatika harus mengatasi gravitasi dan mengalir kembali ke atas dari bawah; 2) kelemahan dinding vena dan jaringan ikat yang berdekatan atau keterbelakangan otot levator, yang melemahkan peran dukungan di sekitar vena spermatika internal; 3) vena spermatika internal kiri memiliki lebih banyak cacat katup atau penutupan yang tidak lengkap daripada yang kanan; 4) vena spermatika internal kiri terletak di belakang kolon sigmoid dan rentan terhadap kompresi usus, yang mempengaruhi fungsinya. Hal ini rentan terhadap kompresi usus yang mempengaruhi patensinya; 5. Vena spermatika kiri memasuki vena renalis pada sudut kanan, dengan stroke yang sedikit lebih panjang dan tekanan hidrostatik yang lebih tinggi; 6. Vena ginjal kiri terletak di antara aorta dan arteri mesenterika, dan kompresi vena ginjal dapat mempengaruhi refluks vena spermatika interna, membentuk apa yang disebut fenomena penjepit proksimal; 7. Arteri iliaka komunis kanan dapat menyebabkan kompresi vena iliaka komunis kiri, mempengaruhi refluks vena vas deferens kiri, membentuk apa yang disebut fenomena penjepit distal.
Varikokel dan kesuburan
Hubungan antara varikokel dan kesuburan
Sekarang sudah diketahui bahwa varikokel yang teraba dapat mempengaruhi kesuburan dan merupakan salah satu penyebab utama infertilitas pria. Telah didokumentasikan bahwa sekitar 40% infertilitas primer dan 80% infertilitas sekunder pada pria dewasa memiliki varikokel. Faktor-faktor yang mempengaruhi kesuburan pada varikokel adalah perubahan patologis dan faktor imunologis.
1. Perubahan histopatologis pada vena spermatika internal, testis dan epididimis
Lesi pada vena spermatika internal menunjukkan degenerasi sel endotel pembuluh darah, hiperplasia endotelium, hipertrofi mesothelium dan otot polos katup dan mekanisasi katup yang parah, sehingga menyebabkan stagnasi darah. Lesi cedera testis hadir dengan detasemen sel spermatogenik, edema interstitial dan lesi vaskular interstitial kecil. Manifestasi lesi epididimis, oedema interstitial, degenerasi sel epitel, gangguan susunan brush border pada permukaan sel epitel tubular.
2. Faktor kekebalan dalam vena spermatika, testis dan epididimis
Dalam beberapa tahun terakhir, penelitian telah mengkonfirmasi bahwa infertilitas varikokel terkait dengan faktor kekebalan tubuh. colomb dkk menemukan bahwa terdapat antibodi anti-sperma (ASA) dalam darah perifer dan air mani pasien varikokel yang tidak subur. ASA masuk ke dalam testis atau epididimis dan dapat mengganggu spermatogenesis dan proses pematangan sperma, yang menyebabkan penurunan jumlah sperma atau adhesi pada membran sperma, menyebabkan kelainan morfologis dan fungsional sperma.
Penyebab infertilitas karena varikokel
Penyebab infertilitas karena varikokel belum sepenuhnya dijelaskan dan mungkin terkait dengan faktor-faktor berikut.
1, retensi darah dalam vena spermatika, yang meningkatkan suhu lokal testis dan merosotnya tubulus spermatogenik, mempengaruhi terjadinya sperma; 2, retensi darah mempengaruhi sirkulasi darah testis, dan akumulasi CO2 dalam jaringan testis mempengaruhi terjadinya sperma; 3, darah vena ginjal yang kembali dari vena spermatika kiri, metabolit yang disekresikan oleh kelenjar adrenal dan ginjal, seperti steroid, katekolamin dan 5-hidroksiiptamin, dapat menyebabkan vasokonstriksi, mengakibatkan sperma prematur 4. Varikokel di sisi kiri dapat mempengaruhi fungsi testis kanan, karena ada banyak cabang lalu lintas di pembuluh darah antara testis secara bilateral, dan racun dalam darah vena spermatika kiri dapat mempengaruhi spermatogenesis testis kanan.
Pengobatan varikokel
Varikokel adalah penyakit yang sering terjadi pada orang dewasa muda. Sebagian besar pengobatan klinis yang dilaporkan dalam literatur terutama adalah pembedahan dan beberapa di antaranya diobati dengan obat-obatan (atau kombinasi obat-obatan) termasuk pengobatan Tiongkok.
Perawatan obat
1.Kompleks karnitin: Terdiri dari L-karnitin dan asetil L-karnitin, keduanya adalah zat alami dalam tubuh manusia. Mereka memiliki dua fungsi fisiologis utama: pertama, mereka adalah faktor penting dalam proses oksidasi beta mitokondria asam lemak dan terlibat dalam metabolisme energi; kedua, mereka meningkatkan stabilitas sel dengan mengurangi spesies oksigen reaktif (ROS) dan menghambat apoptosis. Selain ketergantungan androgen, motilitas spermatozoa dan kemampuan pembuahan juga terkait dengan sekresi karnitin, gliserofosforilkolin (GPC), asam sialat (SA), dll oleh epitel epididimis, di mana peran karnitin sangat penting, terutama L-karnitin yang aktif secara biologis di dalam tubuh, yang memiliki dampak langsung pada pematangan dan motilitas spermatozoa. Selain itu, karnitin dapat meningkatkan konsentrasi prostaglandin E2 dan dengan demikian meningkatkan jumlah sperma. Kompleks karnitin (Erythropoietin) 2 sachet (setiap sachet mengandung 10mg L-karnitin dan 5mg asetil L-karnitin) / waktu, diminum, dua kali sehari selama 4-6 bulan.
2. Clomiphene: Ini adalah antagonis reseptor estrogen non-steroid, yang dapat bersaing dengan reseptor estrogen di hipotalamus dan kelenjar hipofisis, sehingga melemahkan efek umpan balik negatif estrogen normal dalam tubuh, menghasilkan peningkatan sekresi GnRH endogen, FSH dan LH, yang pada gilirannya bekerja pada sel-sel interstitial, sel-sel pendukung dan sel-sel spermatogenik testis, mengatur dan mempromosikan fungsi spermatogenik; Clomiphene juga dapat meningkatkan sensitivitas sel-sel interstitial ke LH dan mempromosikan fungsi spermatogenik. Clomiphene juga dapat meningkatkan sensitivitas sel mesenkim terhadap LH dan meningkatkan sekresi T. Clomiphene dapat mempengaruhi seluruh poros hipotalamus-hipofisis-testisular dan memperbaiki ketidakseimbangan hormon dari poros gonad. Dosis biasa adalah 25mg / d secara oral, dengan kisaran dosis 12,5-40mg / d. Dosis di atas 200mg / d secara signifikan menghambat spermatogenesis. Kemanjuran menggabungkan HCG dan clomiphene setelah ligasi vena spermatika inguinalis secara signifikan lebih tinggi daripada pengobatan bedah saja. 1000U human chorionic gonadotropin (HCG) disuntikkan secara intramuskular tiga kali seminggu dengan dosis total 30.000U; clomiphene 25mg / d selama 30d sebagai pengobatan.
3. Peregangan varises untuk membantu sup kesuburan: dengan bahan utama Radix Aromaticus, kernel Lychee, Radix Angelicae Sinensis, Radix Paeoniae Alba, Radix Paeoniae Alba, Citrus aurantium, Green Peel, Chen Pi dan Roasted Licorice, secara signifikan dapat meningkatkan kepadatan sperma, vitalitas dan tingkat aktivitas serta mengurangi tingkat malformasi dan waktu pencairan pada pasien dengan varises dengan infertilitas dengan menggabungkan dengan ligasi tingkat tinggi dari tali spermatika internal. Dosis: satu dosis sehari, dibagi menjadi dua dosis setelah makan, selama 1 bulan sebagai pengobatan, 3 kali pengobatan.
4. Tong Shen: Chai Hu, Safflower, Radix Angelicae Sinensis, Wu Jia Pi, Fructus Lycii, Radix et Rhizoma, Huai Shan Yao, Raspberry masing-masing 10g, Tulang Naga yang Dikalsinasi, Salviae Miltiorrhizae masing-masing 30g, Wu Wei Zi 6g, Astragali, Chuan Niu Knee masing-masing 15g, untuk kelembapan, tambahkan Dioscorea Z, Xu Changqing; untuk penyakit jangka panjang, gunakan Salviae Miltiorrhizae, untuk kerusakan tahap akhir pada esensi ginjal, tambahkan Krim Tanduk Rusa, Cistanches, untuk menghilangkan stasis darah, meningkatkan sirkulasi darah di testis, meningkatkan iskemia testis dan hipoksia. Ini dapat meningkatkan produksi sperma di testis, meningkatkan jumlah sperma dan meningkatkan tingkat aktivitas sperma.
5.Pengobatan herbal Tiongkok lainnya: ada tonifikasi obat Tiongkok dan sup Qi, pelet ginjal dan sperma, dan pukulan produksi sperma herbal Tiongkok, dll., yang memiliki efek klinis tertentu, tetapi informasi lebih lanjut diperlukan untuk verifikasi lebih lanjut.
Perawatan bedah
Pengobatan varikokel primer harus dibedakan menurut ada tidaknya gejala klinis, derajat varises dan ada tidaknya komplikasi. Mereka yang memiliki gejala asimptomatik ringan dan tidak ada komplikasi infertilitas dapat diobati secara non-operatif dengan menyangga skrotum, menerapkan kompres dingin dan mengurangi stimulasi seksual. Bagi mereka yang memiliki gejala yang signifikan atau mereka yang memiliki atrofi testis, penurunan kualitas semen dan infertilitas, perawatan bedah aktif diindikasikan. Metode bedah utama meliputi bedah terbuka tradisional, bedah laparoskopi dan metode pengobatan lainnya.
Bedah laparoskopi: dibandingkan dengan bedah terbuka tradisional, laparoskopi ligasi tinggi vena spermatika memiliki keuntungan dari hasil yang dapat diandalkan, kerusakan yang lebih sedikit, komplikasi yang lebih sedikit, operasi bilateral simultan, pemulihan yang lebih cepat dan masa inap yang lebih singkat di rumah sakit, sehingga banyak klinisi percaya bahwa laparoskopi terutama cocok untuk mereka yang telah menjalani laparoskopi ligasi tinggi bilateral, mengalami obesitas, memiliki riwayat operasi pangkal paha dan mengalami kekambuhan setelah operasi terbuka. Berbagai keuntungan dari ligasi tinggi laparoskopi vena spermatika dibandingkan operasi terbuka adalah untuk operasi terbuka melalui rute inguinal atau rute retroperitoneal, tetapi tidak untuk operasi terbuka mikroskopis melalui sayatan kecil rendah di bawah cincin eksternal. Pembedahan laparoskopi memerlukan sejumlah komplikasi intra-abdominal, seperti cedera usus, kandung kemih dan pembuluh darah besar. Selain itu, pembedahan laparoskopi membutuhkan anestesi umum dan sulit untuk dipromosikan di layanan primer karena peralatan yang mahal, biaya medis yang tinggi dan keterbatasan staf teknis.
Penanganan lainnya: Ligasi mikroskopis vena spermatika dan embolisasi intervensi vena spermatika juga tersedia dan telah digunakan secara klinis dengan hasil yang baik.