Diagnosis kanker payudara harus dipertimbangkan untuk mengecualikan pasien yang datang ke klinik payudara, terlepas dari ada atau tidak adanya gejala klinis atau tanda-tanda abnormal. Dokter perlu mengambil riwayat yang cermat, melakukan mammogram, memastikan pengetahuan pasien tentang payudaranya sendiri, melakukan penilaian risiko kanker payudara dan melakukan pemeriksaan lebih lanjut tergantung pada keadaan individu pasien. Dengan pengenalan progresif skrining payudara dan mamografi, semakin banyak pasien kanker payudara yang didiagnosis pada tahap pra-klinis, yang berarti bahwa semakin banyak biopsi histologis yang diperlukan untuk mendiagnosis kanker payudara. Analisis klinis yang komprehensif dan terperinci mengenai pertumbuhan dan penyebaran kanker payudara perlu dilakukan dari gejala, tanda dan manifestasi pencitraan kanker payudara, berdasarkan biologi kanker payudara dan anatomi payudara.
1. Gejala.
Tiga gejala yang paling umum pada pasien dengan penyakit payudara adalah benjolan payudara, lesi abnormal pada ultrasonografi atau mamografi dan nyeri payudara. Nyeri payudara adalah salah satu penyebab utama penyakit payudara pada pasien dengan penyakit payudara. Pada pasien pra-menopause, tanyakan tentang perubahan nyeri payudara sekitar waktu menstruasi. Sebagian besar nyeri payudara dikaitkan dengan iritasi hormonal dan pembengkakan payudara. Rasa nyeri bisa menjalar ke bahu, tungkai atas dan, jika ada ketegangan otot, sensasi terbakar. Lebih dari 50% wanita usia subur mengalami nyeri periodik pada payudara. Pasien dengan nyeri payudara bisa mendapatkan beberapa hasil dengan menjelaskan dan menyarankan fisioterapi. Gejala dapat diobati secara simtomatik pada kasus yang parah. Beberapa nyeri payudara bermanifestasi sebagai nyeri tekan, yang mungkin terdapat pada lesi fibrokistik jinak dan tumor ganas, yang sering dikombinasikan dengan benjolan payudara yang lebih pasti.
Gejala pertama dari sebagian besar kanker payudara primer adalah benjolan payudara yang teraba, yang sering kali pertama kali terdeteksi oleh pasien sendiri. Sebagian besar kanker payudara muncul sebagai massa padat tunggal tanpa tekanan. Massa kistik berserat, kadang-kadang ditandai dengan massa yang besar dan kecil, kadang-kadang terdefinisi dengan baik dan kadang-kadang tidak jelas. Pengamatan 1-2 siklus menstruasi juga dapat membantu dalam diagnosis banding massa payudara pada wanita muda yang tidak dapat dikarakterisasi.
Kanker payudara juga dapat muncul dengan penebalan kulit, perubahan depigmentasi, benjolan ketiak dan keluarnya cairan dari puting susu. Puting susu dapat berupa plagioid, berair, seperti susu, kuning, hijau, atau berdarah. Keluarnya darah sering menunjukkan papiloma intraduktal dan kadang-kadang keluarnya darah dalam kombinasi dengan adenokarsinoma papiler.
Keputihan sering menunjukkan jinak pada kasus-kasus berikut ini.
1. luapan yang jernih, atau plasma, yang melibatkan 2 atau lebih saluran susu yang besar; luapan yang tidak spontan, yang memerlukan pemencetan puting susu untuk memicu luapan, dan luapan yang tidak berdarah. Dalam keadaan normal, saluran susu juga mengeluarkan sedikit cairan. Jika saluran susu di atas saluran pengumpul tersumbat karena fibrosis atau massa penebalan cairan, tanda-tanda klinis seperti pelebaran saluran susu dan pembentukan kista dapat terjadi.
Eritema kulit difus lebih sering terjadi pada kelenjar susu menyusui dan paling baik diobati dengan terapi antimikroba sistemik + fisioterapi lokal pada pasien menyusui. Kelenjar susu yang tidak laktasi dengan eritema kulit yang menyebar, jumlah sel darah putih yang tinggi dan demam yang tidak normal, kemungkinan besar memiliki abses payudara dan dapat diobati dengan terapi antimikroba sistemik, insisi dan drainase, atau kombinasi keduanya. Jika tidak ada tanda-tanda infeksi pada pasien dengan eritema kulit yang menyebar, mammogram atau biopsi mungkin diperlukan untuk menyingkirkan kanker payudara inflamasi.
Karena ketersediaan skrining payudara yang meluas, semakin banyak pasien tanpa gejala klinis dan pencitraan abnormal yang dilihat pada pasien rawat jalan. Dianjurkan untuk mengklasifikasikan pemeriksaan pencitraan dan menindaklanjuti dengan investigasi atau tindak lanjut lebih lanjut menurut kategori klasifikasi yang berbeda.
2. Tanda-tanda fisik.
Dokter harus menginformasikan kepada pasien bagaimana melakukan pemeriksaan payudara sendiri dan masalah apa yang harus dilihat di rumah sakit jika muncul pada pemeriksaan payudara sendiri. Namun, uji klinis acak besar termasuk 266.064 wanita menunjukkan bahwa antara tahun ke 10 dan 11 tindak lanjut, 135 kematian akibat kanker payudara pada kelompok pemeriksaan payudara sendiri dan 131 pada kelompok kontrol tidak mengurangi kematian akibat kanker payudara; pemeriksaan payudara sendiri secara substansial meningkatkan tingkat deteksi lesi payudara jinak. Pemeriksaan payudara sendiri bukanlah pengganti untuk skrining kanker payudara rutin dan hal ini perlu dijelaskan kepada pasien di klinik rawat jalan.
Tujuan skrining payudara adalah untuk mendeteksi dan menilai kelainan payudara. Pemeriksaan payudara dilakukan dengan inspeksi visual dan palpasi. Tanda-tanda positif termasuk massa payudara yang teraba (atau benjolan), penebalan kelenjar (atau sensasi nodular), keluarnya cairan dari puting susu (tanpa massa payudara), dan kelainan kulit.
Pada pemeriksaan visual, penampilan payudara, adanya kelainan kulit dan puting diamati, bersama dengan perbandingan bilateral. Baik elevasi terlokalisasi maupun depresi terlokalisasi (tanda lesung pipit) menunjukkan adanya kelainan, terutama yang terakhir, yang sering menunjukkan keganasan superfisial. Kelainan kulit termasuk penampilan kulit jeruk, kemerahan dan bengkak, serta pecah. Eritema payudara yang menyebar biasanya dianggap sebagai penyakit radang payudara, tetapi kanker payudara inflamasi juga sering muncul dengan eritema kulit. Oedema payudara, penampilan kulit jeruk, dan ruptur spesifik untuk payudara progresif yang maju secara lokal. Diperlukan pengamatan yang cermat pada puting susu. Retraksi puting susu, deskuamasi, dan perubahan seperti eksim semuanya harus disingkirkan dari penyakit Paget puting susu.
Selama palpasi payudara, pemeriksaan menyeluruh pada submammary rhomboid bilateral dilakukan secara berurutan. Pasien biasanya ditempatkan pada posisi as atau berdiri, atau dapat ditempatkan pada posisi berbaring. Payudara tidak boleh dipegang atau dicubit dan dapat diangkat untuk pemeriksaan payudara yang tertekuk.
Tanda abnormal yang paling umum terkait dengan kanker payudara pada palpasi payudara adalah massa payudara. Lokasi massa payudara dicatat, biasanya menurut area internal superior, eksternal superior, eksternal inferior, internal inferior, dan sentral (areolar). Jika massa terletak di daerah marginal payudara seperti aksila, batas lateral pektoralis mayor, subklavia, atau parasternal, maka harus dijelaskan. Jelaskan jumlah, bentuk, batas, ukuran, mobilitas dan tekstur massa. Penebalan kelenjar payudara (sensasi nodular) berbeda dengan pembengkakan payudara, yang bisa besar atau kecil dan memiliki batas yang tidak jelas. Massa yang bergerak dengan baik sering kali menunjukkan tumor jinak, meskipun ada pengecualian. Hubungan antara massa dan kulit, fasia mayor pektoralis dan ligamen Cooper perlu diamati dengan cermat. Karena adanya infiltrasi, kanker payudara tidak memiliki selubung yang utuh dan sering bergerak dengan jaringan payudara di sekitarnya ketika massa didorong. Kanker payudara yang lebih besar sering kali lebih tetap dan tidak sulit untuk diidentifikasi secara klinis.
Jumlah saluran (tunggal, multipel, unilateral, bilateral) dan sifat cairan yang keluar (tidak berwarna dan jernih, plasma, seperti susu, coklat, berdarah) dicatat dan cairan yang keluar memerlukan pemeriksaan sitologi.
Kelenjar getah bening di aksila, subklavia, dan area drainase payudara lainnya perlu diperiksa dengan cermat. Pembesaran kelenjar getah bening dapat mengindikasikan metastasis dan dapat menjadi panduan untuk pilihan pengobatan dan pilihan bedah untuk kanker payudara.
Pasien yang datang dengan gejala-gejala yang terkait dengan kanker payudara, atau dengan pembengkakan payudara yang ditemukan pada mammogram atau pemeriksaan payudara klinis mereka sendiri, perlu dibedakan dan didiagnosis secara berbeda dari tumor jinak dan ganas dengan riwayat, pemeriksaan fisik, pencitraan dan pemeriksaan histologis.
Riwayat medis yang informatif dapat memberikan petunjuk. Waktu penemuan massa payudara, laju pertumbuhan, perubahan tumor selama siklus menstruasi, adanya manifestasi inflamasi pada kulit di permukaan massa, adanya pembesaran kelenjar getah bening regional, perubahan puting susu yang gatal dan eksim, serta warna dan bentuk cairan puting susu, semuanya dapat menunjukkan diagnosis keganasan. Perhatikan adanya faktor risiko kanker payudara ketika menanyakan pasien tentang riwayat masa lalu, riwayat keluarga, dan kesuburan menstruasi mereka, seperti riwayat terapi radiasi ke dada, riwayat kanker payudara dalam keluarga, adanya kecenderungan genetik individu (gen brca), faktor risiko yang diidentifikasi oleh Model Penilaian Risiko Kanker Payudara Gail (usia, usia saat menarche, usia saat melahirkan pertama kali atau tidak adanya persalinan, jumlah biopsi sebelumnya untuk tumor jinak payudara, payudara sebelumnya, dan faktor risiko lainnya). hiperplasia atipikal yang dikonfirmasi biopsi dan/atau karsinoma lobular in situ, etnis), dll.
Dengan penerapan skrining kanker payudara secara bertahap di seluruh negeri dan meningkatnya kesadaran perempuan untuk melakukan pemeriksaan payudara sendiri, tumor dapat didiagnosis ketika berdiameter kecil, di mana diagnosis diferensial tumor jinak dan ganas terutama didasarkan pada hasil pencitraan dan pemeriksaan histologis.
1. Pembengkakan payudara.
Pasien dengan massa payudara yang terdeteksi secara klinis atau benjolan payudara didiagnosis dalam urutan pemeriksaan yang berbeda sesuai dengan usia pasien. pengelompokan usia yang direkomendasikan NCCN adalah kelompok usia di bawah 30 tahun, 30 tahun dan lebih dari 30 tahun.
(1) Kelompok usia 30 tahun ke atas.
Pasien berusia 30 tahun ke atas dengan massa payudara memiliki peningkatan risiko kanker payudara secara signifikan. Pengamatan klinis saja tidak cukup dan dianjurkan untuk melakukan mamografi bilateral terlebih dahulu. Lesi diperlakukan secara terpisah menurut klasifikasi BI-RADS mereka.
Untuk lesi BI-RADS kategori 1, 2 dan 3, USG payudara dilakukan. Untuk lesi dalam kategori 4 dan 5, korelasi antara pemeriksaan klinis dan pencitraan dianalisis secara cermat. Jika tidak ada korelasi antara pemeriksaan klinis massa dan mamografi lesi, lanjutkan dengan pemeriksaan sesuai dengan lesi BI-RADS kategori 1, 2 dan 3. Jika pemeriksaan klinis konsisten dengan temuan mamografi, diagnosis histologis diperoleh dengan aspirasi jarum kasar atau lokalisasi jarum halus dari massa untuk eksisi.
Untuk lesi BI-RADS kategori 1, 2, dan 3, jika USG mencurigakan untuk keganasan, atau jika jinak atau keganasan tidak dapat ditentukan, aspirasi jarum kasar atau lokalisasi jarum halus dari massa direkomendasikan untuk mendapatkan diagnosis histologis. Jika pemeriksaan histologis jinak dan temuan ultrasonografi kompatibel, pemeriksaan klinis setiap 6-12 bulan dan tindak lanjut 1-2 tahun dianjurkan (protokol tindak lanjut 1), mungkin dikombinasikan dengan ultrasonografi. Jika massa meningkat secara bertahap selama periode tindak lanjut, eksisi bedah dianjurkan; jika massa tidak berubah secara signifikan, skrining rutin untuk kanker payudara dianjurkan. Tindak lanjut yang ketat diperlukan setelah eksisi bedah jika pemeriksaan histologis tidak dapat ditentukan untuk jinak atau ganas, hiperplasia atipikal, lesi jinak tetapi heterogenitas mikroskopis, atau LCIS. Untuk pasien dengan hiperplasia atipikal dan LCIS, pengobatan dianjurkan untuk mengurangi risiko kanker payudara. Bila pemeriksaan histologis menentukan keganasan, ikuti norma-norma untuk pengobatan kanker payudara.
Bila lesi jinak tunggal terdeteksi pada ultrasonografi, eksisi bedah, aspirasi jarum kasar, atau pengamatan klinis dapat dilakukan. Disarankan bahwa hanya pasien dengan lesi jinak berdiameter hingga 2 cm yang ditindaklanjuti sesuai dengan protokol tindak lanjut 1, yang dapat dikombinasikan dengan ultrasonografi atau mamografi untuk menilai stabilitas tumor. Mereka yang memiliki lesi jinak yang ditentukan oleh eksisi bedah ditindaklanjuti sesuai dengan protokol skrining kanker payudara konvensional. Untuk pasien dengan hiperplasia atipikal dan LCIS, pengobatan dianjurkan untuk mengurangi risiko kanker payudara. Bila pemeriksaan histologis menentukan keganasan, ikuti norma-norma untuk pengobatan kanker payudara. Jika pemeriksaan histologis dengan aspirasi jarum kasar adalah jinak, tindak lanjuti sesuai dengan protokol tindak lanjut 1, yang dapat dikombinasikan dengan ultrasonografi atau mamografi untuk menilai stabilitas tumor. Selama periode tindak lanjut, massa secara bertahap bertambah besar dan diperiksa kembali secara histologis. Jika lesi sulit dikarakterisasi, jika terdapat hiperplasia atipikal, atau jika lesi jinak digabungkan dengan anisotropi seluler, eksisi massa dianjurkan.
Kista sederhana yang asimtomatik pada USG dapat diamati selama 2-4 bulan, dengan pasien mengembangkan gejala yang memerlukan manajemen klinis. Jika USG menunjukkan kista yang kompleks, dianjurkan untuk melakukan tusukan, diikuti dengan tindak lanjut klinis singkat (protokol tindak lanjut 1) + mamografi (± mamografi). Pemeriksaan histologis akan diperlukan jika massa bertambah besar selama masa tindak lanjut. Jika pembengkakan menghilang setelah tusukan dan cairan pendarahan, diperlukan tindak lanjut klinis 2-4 bulan; jika pembengkakan tidak teraba pada mamografi, ikuti protokol skrining kanker payudara yang biasa. Jika terdapat cairan pendarahan, jika kista tidak hilang setelah ditusuk, atau jika ultrasonografi menunjukkan massa padat kistik (complexcyst), biopsi jaringan dengan panduan pencitraan atau eksisi bedah dianjurkan. Jika histologi menunjukkan lesi jinak tanpa anisotropi seluler yang jelas, tindak lanjuti sesuai dengan protokol tindak lanjut 1, yang dapat digabungkan dengan ultrasound. Jika massa semakin besar selama masa tindak lanjut, diperlukan pemeriksaan histologis ulang; jika massa stabil, skrining untuk kanker payudara dilakukan sesuai dengan protokol yang biasa. Jika histologi menunjukkan lesi jinak tetapi terdapat anisotropi seluler, sulit untuk dikarakterisasi, hiperplasia atipikal, atau LCIS, biopsi eksisi dianjurkan. Jika pemeriksaan histologis setelah biopsi eksisi menunjukkan jinak, skrining kanker payudara akan dilakukan sesuai dengan protokol konvensional; jika menunjukkan hiperplasia atipikal atau LCIS, selain skrining konvensional, pengobatan akan dilakukan untuk mengurangi risiko kanker payudara; tumor ganas akan diobati sesuai dengan protokol pengobatan kanker payudara.
Jika tidak ditemukan kelainan payudara pada USG, pemeriksaan histologis dapat dilakukan, dan tindak lanjut klinis juga dapat dilakukan: setiap 3-6 bulan sekali, dan 1-2 tahun secara terus menerus (pemeriksaan histologis dianjurkan jika benjolan secara bertahap meningkat ukurannya selama periode tindak lanjut; jika benjolan stabil, ikuti metode skrining kanker payudara konvensional.
(2) Kelompok usia di bawah 30 tahun.
USG payudara lebih disukai untuk pasien di bawah usia 30 tahun dengan pembengkakan payudara. Diagnosis banding setelah USG dibuat sesuai dengan metode untuk kelompok 30 dan lebih dari 30 tahun. Secara khusus, mamografi hanya boleh dipertimbangkan dalam kasus-kasus tertentu yang luar biasa. pasien di bawah 30 tahun cenderung tidak ganas dan yang terbaik adalah menindaklanjuti massa payudara yang secara klinis menunjukkan keganasan selama 1-2 siklus menstruasi. jika massa menghilang setelah 1-2 siklus menstruasi, tindak lanjuti dengan cara biasa; jika massa tetap ada, ulangi pemeriksaan USG. Biopsi tusukan sebelum ultrasonografi tidak dianjurkan.
2. Puting susu meluap tanpa pembengkakan payudara.
Keluarnya cairan dari puting susu bilateral dengan cairan seperti susu perlu disingkirkan pada kehamilan dan penyakit endokrin. Beberapa obat juga dapat menginduksi luapan puting susu bilateral, ini termasuk: obat psikotropika, antihipertensi, opioid, kontrasepsi oral, estrogen dll. Pada pasien wanita di bawah 40 tahun dengan luapan duktus bilateral, tindak lanjut klinis sudah cukup, bersama dengan saran untuk tidak meremas payudara dan segera berkonsultasi jika ada perubahan sifat luapan. pada pasien berusia di atas 40 tahun, mamografi dilakukan dan kemudian sesuai dengan klasifikasi BI-RADS untuk Manajemen.
Keluarnya cairan puting-monoduktal unilateral spontan yang persisten memerlukan perhatian klinis. Terlepas dari bentuk luapan (bening, plasma, berdarah, dll.), guaiactest dan sitologi diperlukan. Mamografi direkomendasikan untuk semua pasien dan dikelola sesuai dengan klasifikasi BI-RADS. Ultrasonografi juga dimungkinkan. Untuk lesi BI-RADS 1, 2 dan 3, mammogram dilakukan dan prosedur dipilih berdasarkan temuan. Untuk lesi BI-RADS kategori 4 dan 5, prosedur pengobatan standar untuk kanker payudara dilakukan. Jika diagnosisnya jinak, atau jika tidak memungkinkan untuk menentukan jinak atau ganas, mammogram duktal dilakukan dan pilihan eksisi didasarkan pada temuan. Jika diagnosisnya ganas, protokol pengobatan untuk kanker payudara diikuti. Jika hasil mammogram negatif, pembedahan diagnostik harus dipertimbangkan.
3. Penebalan asimetris.
Penebalan payudara yang terlokalisasi, sensasi nodular, asimetri dan massa payudara dibedakan dan sulit untuk menentukan luasnya lesi selama mammogram. Jika pasien berusia di bawah 30 tahun dan tidak memiliki faktor risiko kanker payudara, pemeriksaan ultrasonografi dilakukan terlebih dahulu. Mamografi juga dapat dilakukan jika ada kebutuhan klinis untuk menyingkirkan keganasan. Mamografi diagnostik jarang diperlukan pada saat ini karena sulitnya menunjukkan kepadatan payudara dan rendahnya risiko kanker payudara.
Pada pasien berusia 30 tahun ke atas, mamografi dilakukan terlebih dahulu dan juga dapat dikombinasikan dengan USG payudara. Penebalan, nodularitas dan asimetri payudara dinilai berdasarkan temuan mamografi.
Jika tidak ada kelainan yang terlihat pada mamografi dan ultrasonografi, penilaian klinis diulangi pada 3-6 bulan. Skrining tahunan dianjurkan jika ada sedikit perubahan pada lesi. Pemeriksaan histologis dianjurkan jika lesi berkembang, atau jika lesi tampak ganas dan mammogram menunjukkan lesi BI-RADS kategori 4-5.
4. Perubahan kulit.
Perubahan abnormal pada kulit payudara merupakan tanda risiko dan memerlukan evaluasi klinis. Mamografi dilakukan terlebih dahulu dan dapat dikombinasikan dengan ultrasonografi. Tergantung pada hasil mammogram, langkah selanjutnya dalam manajemen diputuskan. Bahkan jika tidak ada temuan abnormal pada mamografi, penyelidikan lebih lanjut masih diperlukan.
Biopsi tusukan atau biopsi puting diperlukan untuk lesi BI-RADS kategori 1, 2, dan 3 tanpa kelainan yang signifikan pada USG atau jika hanya menunjukkan kista sederhana. Keputusan untuk memberikan antibiotik didasarkan pada presentasi klinis, tetapi diagnosis lesi lebih lanjut tidak boleh dihentikan sementara antibiotik diberikan. Jika biopsi menunjukkan lesi jinak, riwayat dan mammogram ulang akan diambil, diikuti dengan pemeriksaan histologis dan, jika perlu, konsultasi dengan spesialis payudara dan MRI payudara, dan lesi BI-RADS 4 atau 5, atau pemeriksaan ultrasonografi yang menunjukkan lesi selain kista sederhana, akan memerlukan pemeriksaan histologis. Dalam hal ini, histologi diperoleh dengan aspirasi jarum kasar atau biopsi bedah. Kista dengan dinding yang menebal dan lesi padat kistik memerlukan biopsi eksisi. Jika pemeriksaan histologis kulit menunjukkan keganasan, pengobatan harus sesuai dengan protokol pengobatan untuk kanker payudara.
5. Ringkasan.
Penilaian klinis lesi payudara merupakan bagian penting dalam memilih opsi pengobatan terbaik. Jika pemeriksaan fisik payudara, pencitraan dan temuan patologi tidak konsisten satu sama lain, dokter perlu menilai kembali pasien untuk kemungkinan masalah dan memberi manfaat bagi pasien dengan manajemen lebih lanjut.