1. Anatomi kompleks pergelangan kaki
Kompleks pergelangan kaki terdiri atas struktur tulang sendi pergelangan kaki dan struktur ligamennya. Struktur tulang sendi pergelangan kaki terdiri dari forniks permukaan artikular tibialis distal, pergelangan kaki internal dan eksternal dan talus. Ini terutama terdiri atas sendi antara atap berbentuk pelana dari badan talar dan permukaan artikular tibia distal dan sendi antara tibia bawah dan fibula, selain permukaan artikular pada kedua sisi badan talar dan pergelangan kaki internal dan eksternal yang sesuai.
Struktur ligamen sendi pergelangan kaki terutama terdiri atas kompleks tibiofibular inferior dan sistem ligamen kolateral medial dan lateral. Kompleks tibiofibular inferior, yang mengikat tibiofibula distal, terdiri atas tiga bagian utama: (1) ligamen tibiofibular inferior anterior, yang menghubungkan tuberositas tibialis anterior ke pergelangan kaki bagian luar; (2) ligamentum tibiofibular inferior posterior, yang menghubungkan tuberositas tibialis posterior ke pergelangan kaki bagian luar; dan (3) ligamentum interoseus, yang menghubungkan fibula ke tibia dan terus ke atas ke membran interoseus kaki bagian bawah.
Dari segi kekuatan, ligamen interoseus adalah yang terkuat, diikuti oleh ligamen tibiofibular inferior posterior, sedangkan ligamen tibiofibular inferior anterior adalah yang terlemah. Cedera pada aspek posterior dari tibiofibular inferior union oleh karena itu cenderung muncul sebagai fraktur avulsi tuberositas tibialis posterior, sedangkan cedera pada aspek anterior biasanya berupa robekan ligamen tibiofibular inferior anterior.
Ligamentum kolateral lateral terdiri atas ligamentum talofibular anterior, ligamentum fibular tumit dan ligamentum talofibular posterior. Ligamentum talofibular anterior dimulai pada batas anterior pergelangan kaki bagian luar dan berakhir di leher talar. Ligamentum kolateral medial (juga dikenal sebagai ligamentum deltoid) terdiri dari dua bagian, bagian superfisial yang mencakup pergelangan kaki dan sendi subtalar dan bagian dalam yang hanya mencakup satu sendi pergelangan kaki, tetapi kadang-kadang ini tidak mutlak.
The superficial layer is divided into four bundles: the tibial navicular ligament (which is located most anteriorly and arises from the anterior border of the anterior mound of the medial ankle, entering the medial aspect of the dorsal surface of the navicular bone and possibly also partially ending at the talus), the superficial posterior tibial talar ligament (which arises from the interdiscal sulcus and ends at the medial talar tuberosity and talar eminence), the tibial heel ligament (which is located deeper in the tibial spring ligament and arises from the medial surface of the anterior mound of the medial ankle and ends at the medial border of the talar eminence) and the tibial spring ligament (which is located most superficially and arises from the medial ankle Ini adalah bagian terkuat dari ligamen deltoid superfisial), di mana ligamen pegas tibialis dan ligamen navicular tibialis adalah konstan.
Ligamentum segitiga dalam terdiri dari ligamentum talofibular tibialis dalam posterior (berasal dari sulkus intermural pergelangan kaki medial dan berakhir di sisi medial di bawah permukaan artikular talus) dan ligamentum talofibular tibialis dalam anterior (berasal dari malleolus anterior dan sulkus intermural pergelangan kaki medial dan berakhir distal ke aspek anterior permukaan artikular medial talus), yang pertama adalah satu-satunya yang ada pada tingkat konstan.
2. Peran biologis kompleks pergelangan kaki
Di bawah aksi kompleks pergelangan kaki, talus bersentuhan erat dengan seluruh permukaan artikular rongga pergelangan kaki di semua posisi dorsofleksi atau plantarfleksi sendi pergelangan kaki, yang penting untuk pemerataan beban pada sendi pergelangan kaki.
Kompleks tibiofibular inferior membentuk koneksi motor mikro antara segmen tibiofibular bawah, dengan kombinasi gerakan rotasi dan translasi, memungkinkan titik pergelangan kaki menjadi stabil sekaligus tetap fleksibel dan mudah beradaptasi.
Pada saat yang sama, kompleks tibiofibular bawah memiliki peran dalam mentransmisikan dan mengatur beban berat fibula, dengan sekitar 1/6 dari berat badan ditransmisikan ke fibula melalui sendi tibiofibular bawah, dan memungkinkan fine-tuning dinamis dari rasio beban tibiofibular. Ligamen deltoid adalah salah satu struktur anatomi yang paling penting dalam menjaga stabilitas pergelangan kaki, dengan lapisan superfisial yang membatasi abduksi talar dan mencegah kemiringan talar, dan lapisan dalam menjadi ligamen utama yang mencegah rotasi anterior talus.
Uji in vitro oleh Michelson dkk. menemukan bahwa pemotongan lapisan yang lebih dalam dari ligamen deltoid secara signifikan mengubah stabilitas sendi pergelangan kaki ke segala arah. Setelah pemutusan lebih lanjut dari ligamen deltoid, terjadi pelebaran yang signifikan dari sendi tibiofibular inferior, pengurangan 39% pada area kontak tibiofibular dan peningkatan 42% pada tekanan puncak.
Ligamentum talofibular anterior adalah struktur utama yang mencegah perpindahan talus ke depan ketika pergelangan kaki plantarflex. Ligamen ini adalah yang terlemah dan sering mudah cedera pada cedera inversi pergelangan kaki. Ligamen fibular tumit berbentuk oval, datar dan lebih kuat daripada ligamen talofibular anterior, dimulai dari ujung pergelangan kaki bagian luar dan berakhir pada aspek lateral tulang tumit, dan merupakan satu-satunya ligamen ekstra-kapsular di pergelangan kaki yang menstabilkan pergelangan kaki dan sendi subtalar terhadap inversi selama dorsofleksi.
Ligamentum talofibular posterior lebih kuat, dimulai dari aspek medial pergelangan kaki bagian luar dan menempel di posterior ke tuberositas lateral talus posterior, bergerak dalam posisi subhorizontal untuk mencegah subluksasi rotasi talar posterior.
3. Lokasi dan mekanisme cedera akut pada kompleks sendi pergelangan kaki
Mekanisme dan lokasi cedera pada kompleks pergelangan kaki ditentukan oleh posisi kaki pada saat cedera dan arah kekerasan, dan biasanya dikaitkan dengan fraktur pergelangan kaki eksternal, sementara fraktur malleolus anterior atau posterior pergelangan kaki internal jarang terjadi, dan cedera sederhana jarang terjadi.
Menurut tipologi AO dan Lauge-Hansen dari fraktur pergelangan kaki, lokasi cedera pada tipe rotasi pasca-rotasi-eksternal (umum pada AO tipe B) adalah, dalam urutan besarnya kekerasan, pecahnya ligamentum tibiofibular inferior anterior – fraktur miring spiral dari fibula distal – pecahnya ligamentum tibiofibular inferior posterior atau fraktur pergelangan kaki posterior – fraktur pergelangan kaki internal atau pecahnya ligamentum deltoid.
Pada tipe rotasi anterior-eksternal (umum pada AO tipe C), urutan cedera adalah fraktur transversal atau pecahnya ligamentum segitiga pergelangan kaki bagian dalam – pecahnya ligamentum tibiofibular anterior – fraktur miring pendek fibula dan robekan ligamentum interoseus di atas bidang pergelangan kaki – robekan ligamentum tibiofibular posterior atau fraktur avulsi lateral tibia posterior; pada tipe rotasi internal posterior (umum pada AO tipe A), urutan cederanya adalah fraktur avulsi transversal fibula di bawah bidang sendi pergelangan kaki atau fraktur lateral Jenis cedera anterior-adduktor relatif jarang terjadi.
Singkatnya, cedera pada kompleks tibiofibular inferior dan ligamentum deltoid terutama disebabkan oleh kekerasan rotasi, dan bila tidak ada fraktur pergelangan kaki medial, fraktur subtipe B AO didahului oleh fraktur pergelangan kaki eksternal, cedera ligamentum tibiofibular inferior anterior dan posterior dan kemudian cedera ligamentum deltoid (belum tentu pecah), sedangkan fraktur C didahului oleh pecahnya ligamentum deltoid dan kemudian ligamentum tibiofibular inferior anterior dan posterior, ligamen interoseus pecah dan fraktur pergelangan kaki eksternal.
Mengingat bahwa ligamen interoseus adalah yang terkuat di kompleks tibiofibular inferior, dan bahwa fraktur tipe B umumnya tidak mencederai ligamen interoseus, jenis fraktur ini umumnya tidak memerlukan perawatan sendi tibiofibular inferior dan, tergantung pada situasinya, pecahnya ligamen deltoid dapat diobati, sedangkan fraktur tipe C umumnya memerlukan perawatan ligamen deltoid dan cedera sendi tibiofibular inferior.
4. Diagnosis cedera akut pada kompleks pergelangan kaki
Di masa lalu, diagnosis pra operasi cedera sendi tibiofibular inferior terutama mengandalkan sinar-X rongga frontal, lateral dan pergelangan kaki: (i) ruang tibiofibular inferior ≤6mm pada permukaan artikular tibialis distal dekat 1cm pada film rongga anterior-posterior atau pergelangan kaki; (ii) tumpang tindih tibiofibular> 6mm pada film anterior-posterior; (iii) tumpang tindih tibiofibular >1mm pada film rongga pergelangan kaki, dll.
Sekarang diyakini bahwa gambar penampang MPR dari CT spiral multilayer dapat dengan jelas mengamati perubahan lebar celah sendi tibiofibular inferior dan dapat lebih akurat menentukan apakah sendi tibiofibular inferior terluka; Pemeriksaan MR juga dapat digunakan untuk menilai cedera sendi tibiofibular inferior, yang memiliki tingkat akurasi yang tinggi, tetapi lebih sulit untuk digunakan dalam aplikasi klinis skala besar karena lebih mahal.
Baru-baru ini, nilai artroskopi intraoperatif dalam diagnosis cedera sendi tibiofibular inferior telah ditekankan, karena memungkinkan visualisasi langsung kerusakan pada ligamen tibiofibular anterior dan posterior dan memungkinkan untuk perbaikan, tetapi sisi negatifnya adalah bahwa ligamen interoseus tidak dapat dilihat. Metode diagnostik untuk cedera ligamen deltoid meliputi X-ray, ultrasound, MR dan artroskopi.
Jika celah medial pada sendi pergelangan kaki >4mm, kemungkinan cedera ligamen deltoid harus dipertimbangkan dan investigasi lebih lanjut diperlukan untuk mengkonfirmasi hal ini. Jika kemiringan talus 5° hingga 10° atau bahkan lebih besar dalam posisi stres valgus, hal ini dapat mengindikasikan cedera ligamen deltoid, tetapi sebagian besar pasien tidak dapat bekerja sama karena rasa sakit.
Ultrasonografi memiliki keuntungan karena murah dan cepat, tetapi hasilnya sangat tergantung pada pengalaman operator dan tidak pasti, sementara MR dapat dengan jelas menunjukkan kerusakan yang dalam dan dangkal pada ligamentum deltoid dan penting untuk menilai prognosis dan memutuskan opsi bedah.
Artroskopi pergelangan kaki dapat memvisualisasikan lapisan yang lebih dalam dari ligamen deltoid, dan dengan menggunakan instrumen tambahan seperti probing hook, ligamen dapat diperiksa kekencangan dan tingkat cedera, dan adanya kerusakan tulang rawan artikular dapat diamati, yang penting dalam memutuskan apakah cedera ligamen deltoid perlu diperbaiki dengan sayatan.
5. Indikasi pembedahan untuk cedera akut pada kompleks pergelangan kaki
Indikasi pembedahan untuk memperbaiki sendi tibiofibular bawah adalah: (1) cedera ligamen segitiga pergelangan kaki bagian dalam yang tidak diperbaiki, dengan garis fraktur fibula lebih dari 3cm di atas celah horizontal sendi pergelangan kaki; (2) fraktur proksimal fibula tanpa fiksasi yang dikombinasikan dengan cedera pada sendi tibiofibular bawah; (3) pemisahan tibiofibular bawah yang sudah tua; (4) reposisi yang tidak stabil dari sendi tibiofibular bawah. Stabilitas sendi tibiofibular bawah sering ditentukan secara intraoperatif dengan menggunakan uji Cotton dan uji rotasi eksternal stres.
Tes Cotton melibatkan pemasangan tibia distal setelah fraktur pergelangan kaki internal dan eksternal telah diperbaiki dan dengan lembut menarik fibula ke arah luar dengan kait runcing dan mengamati pergerakan lebih dari 3-4mm, menunjukkan ketidakstabilan tibiofibular bawah yang signifikan dan kebutuhan untuk fiksasi.
Tes rotasi eksternal stres sendi pergelangan kaki juga dapat dilakukan setelah fiksasi fraktur pergelangan kaki internal dan eksternal. Jika ruang tibiofibular > 3mm lebih lebar dari sebelumnya pada rontgen rongga pergelangan kaki bawah fluoroskopi, maka dianggap tidak stabil dan memerlukan fiksasi penyatuan tibiofibular bawah.
Beberapa ahli percaya bahwa fitur anatomi ligamen deltoid, terutama lapisan yang lebih dalam, membuatnya sulit untuk diperbaiki, dan bahwa di masa lalu, hanya memperbaiki fraktur tanpa memperbaiki ligamen deltoid dapat mencapai hasil klinis yang lebih baik, menganjurkan bahwa perbaikan ligamen deltoid tidak diperlukan kecuali jika ada ligamen deltoid yang tertanam yang mengarah ke celah medial pada sendi pergelangan kaki yang membuat reposisi menjadi sulit sebelum mempertimbangkan insisi dan eksplorasi.
Dan ada banyak sarjana yang percaya bahwa jika ligamen deltoid terluka dan tidak mempengaruhi stabilitas sendi pergelangan kaki, perawatan konservatif dapat dipertimbangkan, sedangkan ketika ligamentum deltoid benar-benar pecah, terutama di lapisan yang lebih dalam, tes biomekanik in vitro baru-baru ini telah mengkonfirmasi bahwa hal itu dapat secara signifikan mempengaruhi stabilitas sendi pergelangan kaki, dan seringkali sulit untuk mencapai hasil yang diinginkan jika diperbaiki dengan gips atau penjepit dan diharapkan sembuh dengan sendirinya, karena satu hal, karena tidak di bawah tekanan dan dapat dengan mudah Yang kedua adalah bahwa hal ini sering kali merupakan perbaikan bekas luka dengan kekuatan mekanik dan elastisitas ligamen yang buruk; oleh karena itu dianggap bahwa perbaikan bedah ligamen deltoid yang pecah harus dilakukan, terutama pada pasien yang lebih muda, atlet, dan mereka yang memiliki persyaratan fungsional yang tinggi.
Para penulis percaya bahwa dasar yang paling penting untuk memutuskan apakah akan memperbaiki atau tidak adalah stabilitas sendi pergelangan kaki. Pada pasien dengan gabungan fraktur subtipe B subtipe AO pergelangan kaki eksternal atau eksternal eksternal sederhana atau posterior eksternal, tanpa cedera sendi tibiofibular inferior yang signifikan, yang memiliki ekimosis medial dan nyeri tekan, dan yang celah pergelangan kaki medialnya masih melebar 3-4 mm atau lebih setelah fiksasi fraktur dan pengujian rotasi eksternal stres, ketidakstabilan medial dipertimbangkan dan perbaikan insisional diperlukan.
Jika fraktur dikombinasikan dengan fraktur tipe C AO pada pergelangan kaki lateral atau posterior, ligamen segitiga telah pecah terlebih dahulu dan biasanya disertai dengan pecahnya ligamen interoseus di kompleks tibiofibular inferior.
6. Perawatan cedera akut pada kompleks pergelangan kaki
Jika tidak ada ketidakstabilan sendi pergelangan kaki, cedera akut pada kompleks dapat ditangani secara konservatif dengan imobilisasi dalam gips atau penyangga selama 6-8 minggu diikuti dengan menahan beban secara bertahap di tanah. Jika kondisi yang tercantum di atas diindikasikan untuk pembedahan, maka pembedahan diperlukan untuk memulihkan stabilitas sendi pergelangan kaki.
Fiksasi sendi tibiofibular inferior biasanya dibuat dengan l hingga 2 sekrup kortikal berdiameter 3,5 hingga 4,5 mm (secara umum, 2 sekrup atau 1 sekrup yang lebih tebal memberikan stabilitas yang lebih besar) tepat di atas sendi tibiofibular inferior, sejajar dengan permukaan talar tibialis dan bersudut 25o hingga 30o ke posterior dan anterior, memperbaiki 3 lapisan kortikal (fibula bilateral dan korteks tibialis lateral) dengan ujung sekrup di rongga meduler tibialis. Tujuannya adalah untuk mengakomodasi gerakan mikro normal dari sendi tibiofibular inferior selama gerakan pergelangan kaki dan untuk mencegah sekrup dari fraktur; sekrup juga dapat menembus 4 lapisan korteks, baik untuk memberikan stabilitas yang lebih baik dan untuk memudahkan pelepasan paku yang patah melalui jendela di tibia medial jika terjadi fraktur sekrup.
Alasan utama penggunaan sekrup kortikal adalah untuk mempertahankan posisi normal sendi tibiofibular inferior, dan bukannya untuk menekannya dan dengan demikian mempersempit sendi tibiofibular inferior dan membatasi dorsofleksi sendi pergelangan kaki. Sendi tibiofibular bawah harus diperbaiki dengan pergelangan kaki dalam dorsofleksi, karena permukaan artikular badan talar sedikit lebih lebar ke anterior dan lebih sempit ke posterior, sehingga menghindari penyempitan rongga pergelangan kaki yang dapat menyebabkan dorsofleksi.
Juga telah disarankan bahwa posisi sendi pergelangan kaki selama fiksasi tibiofibular inferior tidak mempengaruhi fungsi. Selain sekrup, kait tibiofibular dapat dipertimbangkan untuk fiksasi sendi tibiofibula bawah. Kait tibiofibular dikaitkan ke posterior ke fibula dan cincin dipasang ke anterior ke tibia dan diamankan dengan sekrup cancellous melalui cincin. Keuntungan dari hal ini adalah memungkinkan pergerakan mikro normal dari sendi tibiofibular inferior dan kecil kemungkinannya untuk mengalami fraktur.
Kerugiannya adalah bahwa stabilitas sendi tibiofibular inferior tidak dipertahankan sebaik dengan sekrup. Sebagai alternatif, satu hingga dua sekrup 4.0mm atau 4.5mm yang dapat diserap dapat digunakan untuk memperbaiki tibiofibular inferior, yang memiliki keuntungan menghindari operasi pengangkatan fiksasi internal sekunder. Hal ini khususnya berguna pada fraktur fibula proksimal yang dikombinasikan dengan cedera pada inferior tibiofibular union dan ligamen deltoid.
Baru-baru ini, penggunaan jahitan berkekuatan tinggi untuk fiksasi sendi tibiofibular inferior telah menjadi lebih luas dan keuntungan yang dilaporkan dalam literatur termasuk kembali lebih awal ke aktivitas sehari-hari, tetapi keandalan fiksasi masih kontroversial.
Sebagian besar literatur menunjukkan bahwa sekrup tibiofibular inferior harus secara rutin dilepas setelah operasi untuk menghindari pembatasan gerakan pergelangan kaki atau menyebabkan fraktur sekrup, tetapi tidak terlalu dini untuk mencegah disosiasi ulang sendi tibiofibular inferior karena belum sembuh.
Sekrup harus dilepas setelah 8-12 minggu pascaoperasi. Penumpuan berat pada pergelangan kaki harus dibatasi sebelum pelepasan untuk menghindari fraktur sekrup. Juga telah disarankan bahwa menahan berat badan pasca operasi diperbolehkan dengan 3 lapisan fiksasi kortikal dan bahwa sekrup dapat dipertahankan sampai fiksasi pergelangan kaki internal dan eksternal diambil dalam satu bagian, tanpa efek samping yang signifikan. Jika ligamen deltoid akan diperbaiki, sayatan medial tambahan dibuat, dengan sayatan longitudinal 4-5cm yang berpusat 2cm di bawah ujung anterior pergelangan kaki medial.
Kulit dipotong secara subkutan, berhati-hati agar tidak melukai vena safena dan saraf safena yang menyertainya di perbatasan anterior pergelangan kaki medial. Jika ligamen deltoid cedera parah, robekan lengkap kapsul pergelangan kaki internal terlihat dan struktur tulang pergelangan kaki internal dan ligamen deltoid dangkal dan dalam yang cedera terlihat jelas.
Jika cederanya ringan, pemaparan lebih lanjut diperlukan dengan mentranseksi selubung tendon superfisial tendon tibialis posterior dan menarik tendon tibialis posterior untuk memperlihatkan lapisan yang lebih dalam dari selubung tendon, lapisan superfisial ligamen deltoid, di mana ruptur superfisial biasanya terlihat dan lapisan yang lebih dalam dari ligamentum deltoid dapat dilihat dengan menarik lapisan superfisial.
Apabila ligamen terpapar, ada tiga jenis ruptur: satu dari medial pergelangan kaki; yang lainnya dari tengah; dan yang ketiga dari talar stop. Jenis cedera pertama diperbaiki dengan memasang dua jangkar logam yang dapat diserap atau jangkar logam pada perhentian pergelangan kaki medial. Jeda dari tengah diperbaiki secara langsung dengan jahitan 1-0 yang dapat diserap.
Ruptur dari talar stop diperbaiki dengan memasang dua jangkar logam yang dapat diserap atau jangkar logam melalui stop. Secara umum, eksplorasi ligamen dan preposisi paku jangkar dan jahitan paling baik dilakukan sebelum fiksasi fraktur pergelangan kaki eksternal, sehingga ligamen belum diposisikan ulang dan celah pergelangan kaki internal lebar dan lebih mudah untuk dimanipulasi, sedangkan pengencangan dan pengikatan jahitan harus dilakukan setelah fiksasi fraktur pergelangan kaki eksternal.
Ketika mengikat jahitan, harus diperhatikan agar panjang ligamen asli sedikit diperpendek untuk mempertahankan celah medial yang sesuai pada sendi pergelangan kaki dengan melihatnya di bawah penglihatan langsung, dan tidak terlalu ketat untuk menghindari pemendekan ligamen yang terlalu banyak yang dapat mempengaruhi pemulihan fungsional nantinya.
Setelah memperbaiki ligamentum deltoid dalam, lakukan tes rotasi eksternal stres di bawah fluoroskopi. Jika tes negatif, perbaikannya memuaskan; jika tes masih positif, periksa apakah jahitan terlalu longgar dan perlu dirawat ulang.
Setelah pembedahan, pergelangan kaki yang terkena dampak diimobilisasi dalam penyangga kaki pendek dalam posisi dorsofleksi 90° selama 4 minggu, di mana pasien diinstruksikan untuk secara aktif memperpanjang dan melenturkan jari-jari kaki 100 kali sehari dan secara aktif memperpanjang dan melenturkan pergelangan kaki, tetapi tidak lebih dari 10°, 10 kali sehari.
Setelah 4 minggu, sudut pergelangan kaki aktif ditingkatkan menjadi 30° per hari, masih 10 kali per hari. Bagi mereka yang belum menjalani fiksasi tibiofibular yang lebih rendah, tumpuan berat badan parsial pada kruk dapat dilakukan pada 6 minggu pasca-operasi dan tumpuan berat badan penuh pada 8 minggu pasca-operasi pada tinjauan rontgen.