Menurut data, kanker tiroid menyumbang 1,4% dari pasien tumor yang didiagnosis, dengan tingkat kejadian sekitar 2,39/100.000 dan tingkat kematian 0,2% dari kematian pasien tumor. Hal ini mungkin terkait dengan peningkatan tingkat perawatan kesehatan, pengembangan pemeriksaan kesehatan massal dan pengembangan teknologi pencitraan seperti ECT, yang telah meningkatkan tingkat deteksi tumor tiroid. Insiden meningkat setelah usia 20 tahun, dengan puncaknya pada usia 30-45 tahun, dan menurun secara signifikan setelah usia 50 tahun.
Ada dua jenis tumor menurut asal selnya. Yang berasal dari sel folikel tiroid termasuk kanker tiroid papiler, kanker tiroid folikel dan karsinoma yang tidak berdiferensiasi. Kanker tiroid papiler dan karsinoma folikel juga dikenal sebagai kanker tiroid terdiferensiasi (DTC), dan tumor yang mengandung komponen karsinoma papiler dan folikel dianggap sebagai kanker campuran. 131I setelah operasi mengangkat sisa jaringan tiroid dan kelenjar getah bening metastasis yang tidak dibersihkan, kemudian tablet tiroid menggantikan fungsi tiroid, yang dapat menyelamatkan DTC dari kekambuhan dan metastasis atau kekambuhan dan metastasis yang terlambat, memperpanjang kelangsungan hidup pasien dan meningkatkan kualitas hidup. Hal ini juga dapat memperpanjang masa kelangsungan hidup dan meningkatkan kualitas kelangsungan hidup pasien.
I. Dasar pemikiran dan pentingnya pengobatan
Jaringan tiroid sisa atau kemungkinan metastasis setelah operasi DTC memiliki fungsi serapan 131I. 131I melepaskan radiasi beta ketika meluruh, dan iradiasi internalnya dapat secara efektif menghilangkan kelenjar tiroid sisa. Hal ini sangat penting dalam pengembangan rencana tindak lanjut dan pengobatan pasien. Ketika diobati dengan 131I, efek samping atau reaksi yang merugikan minimal karena semua sel normal dalam tubuh tidak menyerap 131I dan tidak membunuh sel normal.
Indikasi dan kontraindikasi
1. Semua pasien dengan DTC yang memiliki sisa jaringan tiroid setelah pembedahan, yang tingkat serapan 131I-nya lebih besar dari 1%, dan yang memiliki sisa jaringan tiroid di tempat tidur tiroid pada pencitraan tiroid, harus diobati dengan 131I untuk mengangkat sisa jaringan tiroid.
2. Pasien dengan DTC yang telah menjalani operasi pengangkatan fokus utama dan 131I untuk mengangkat sisa jaringan tiroid, tetapi yang memiliki fokus berulang atau metastasis yang tidak dapat diangkat melalui pembedahan, dan yang memiliki konsentrasi fokus 131I pada pencitraan 131I dan dalam kondisi umum yang baik.
3. Pasien dengan DTC yang sisa jaringan tiroidnya telah diangkat seluruhnya, jika tidak ada lesi DTC yang ditemukan di dalam tubuh dengan metode pemeriksaan lain (sinar-X, ultrasonografi, dll.) dan citra 131I negatif, tetapi kadar Tg meningkat (sama atau lebih besar dari 10 μg/L), yang sangat sugestif adanya lesi DTC mikroskopis yang menyebar di dalam tubuh, merupakan indikasi untuk pengobatan dengan 131I.
4. Kontraindikasi Pasien yang sedang hamil dan menyusui; mereka yang lukanya belum sembuh setelah operasi; pasien dengan WBC di bawah 3.0X109/L; pasien dengan gangguan fungsi hati dan ginjal yang parah.
III. Persiapan pra-perawatan.
Untuk memastikan bahwa sel-sel DTC sepenuhnya menyerap lebih banyak 131I, konsumsi makanan dan obat-obatan yang mengandung yodium harus dilarang keras sebelum pengobatan. Bahkan konsumsi makanan laut dalam jumlah kecil atau desinfeksi kulit dengan yodium untuk injeksi dapat meningkatkan jumlah yodium non-radioaktif dalam tubuh pasien, dan sel-sel DTC dengan mudah jenuh dengan yodium non-radioaktif ini. Sel-sel tumor yang “penuh” dengan yodium non-radioaktif akan mengambil sedikit atau tidak ada lagi 131I yang kemudian diberikan, sehingga membuat pengobatan menjadi kurang efektif. Untuk alasan ini, penting bahwa larangan yang sangat ketat terhadap asupan yodium diberlakukan sebelum pengobatan, termasuk penggunaan garam non-yodium dan kecap non-yodium dalam tumisan, bukan garam halus beryodium dan kecap biasa yang tersedia di pasaran. Tablet tiroid mengandung yodium non-radioaktif dalam jumlah besar, jadi, penting juga untuk berhenti minum tablet tiroid sebelum pengobatan seperti yang ditentukan oleh dokter Anda. Namun demikian, ayam, bebek, daging sapi dan kambing, telur dan sayuran, serta ikan air tawar tidak termasuk dalam larangan tersebut. Empat puluh lima hari sebelum setiap pengobatan 131I, asupan yodium harus dilarang keras dan tablet tiroid harus dihentikan. Perasaan lemas setelah menghentikan T3 tidak memerlukan pengobatan dan akan hilang ketika obat dilanjutkan kembali.
IV. Pengobatan
1. Setelah meminum 131I secara oral, pasien harus dirawat di rumah sakit di ruang isolasi untuk observasi. Setiap pasien harus tinggal di satu kamar di ruang isolasi dan tidak boleh keluar rumah dan sebisa mungkin menjauhi orang lain atau staf untuk mengurangi kemungkinan terpapar pada orang lain. Tes darah, feses dan urin rutin, glukosa darah puasa, tes fungsi hati dan ginjal. Rontgen dada, EKG, USG leher dan perut. Periksa T3, T4, rT3, FT3, FT4, TSH, Tg, TgA, TMA, tentukan tingkat serapan tiroid 131I, pencitraan SPECT tiroid.
2. Pada hari persiapan pengambilan 131I hingga satu minggu setelah pengambilan 131I, pasien dapat diberikan prednison oral 10mg 3 kali / hari untuk mengurangi oedema lokal, terutama oedema laring, yang disebabkan oleh efek radiasi dari sejumlah besar 131I yang terkonsentrasi di kelenjar tiroid. Setelah meminum 131I, disarankan untuk minum banyak air dan mengosongkan urin pada waktunya untuk mengurangi paparan kandung kemih dan sistemik. Mintalah pasien untuk buang air besar setidaknya sekali sehari untuk mengurangi kerusakan pada saluran usus yang disebabkan oleh radiasi. Setelah mengonsumsi 131I, pasien disarankan untuk melelehkan tablet VitC di mulut mereka atau mengunyah permen karet dan makanan asam lainnya sesering mungkin untuk meningkatkan sekresi air liur dan mencegah atau mengurangi kerusakan kelenjar ludah akibat radiasi.
3. Untuk dosis pengobatan, 131I 3,7GBq (100mCi) secara rutin diberikan. Jika lesi metastasis fungsional telah ditemukan sebelum pengangkatan, dosis 131I bisa 5,55-7,40GBq (150-200mCi), yang berperan dalam menghilangkan sisa jaringan tiroid sambil mengobati lesi metastasis. Jika ada terlalu banyak sisa jaringan tiroid setelah operasi, atau jika tingkat penyerapan 131I oleh sisa jaringan tiroid tinggi (lebih besar dari 30%), pengurangan yang tepat dalam dosis pemindahan dapat dipertimbangkan untuk mengurangi reaksi lokal yang disebabkan oleh penggunaan 131I.
Pencitraan seluruh tubuh 5-7 hari setelah 131I diambil dapat mengungkapkan metastasis DTC yang tidak terdeteksi oleh dosis diagnostik pencitraan 131I, memberikan dasar untuk tindak lanjut lebih lanjut dan perencanaan perawatan.
5. Hormon tiroid harus rutin diberikan kepada pasien setelah pengangkatan pengobatan. Salah satunya adalah memainkan peran pengganti untuk menjaga tubuh dalam keadaan metabolisme normal; di sisi lain, hormon tiroid eksogen dapat menghambat sekresi TSH dalam tubuh, yang pada gilirannya dapat mencapai efek menghambat pertumbuhan sel DTC. Jika pasien memiliki sejumlah besar sisa jaringan tiroid setelah operasi, hormon tiroid dapat diberikan mulai 1 minggu setelah mengonsumsi 131I; jika pasien sudah memiliki tanda bintang dan gejala hipotiroidisme sebelum mengeluarkan pengobatan, hormon tiroid dapat diberikan mulai 4 jam setelah mengonsumsi 131I. Dosis biasanya 40mg tablet tiroid atau L-T450μg, 3 kali / hari. Dosis dapat disesuaikan sesuai dengan kadar hormon tiroid serum dan tingkat TSH untuk menjaga TSH pada atau sedikit di bawah batas rendah dari tingkat normal untuk berperan dalam menekan pengobatan.
6. Perlindungan radiasi Karena dosis tinggi 131I yang digunakan untuk mengobati pasien DTC, perhatian khusus harus diberikan pada perlindungan radiasi. Pasien harus ditempatkan di kamar untuk satu orang, dengan toilet terpisah di dalam kamar. Pakaian dan tempat tidur pasien harus ditempatkan untuk perawatan pembusukan tertentu dan dicuci secara terpisah. Staf medis dan perawat harus memiliki fasilitas pelindung (misalnya layar timah) untuk observasi pasien, terutama selama 3 hari setelah pemberian 131I, dan harus dipersiapkan sedapat mungkin sebelumnya untuk mempersingkat waktu kontak dengan pasien. Petugas kesehatan harus memperhatikan proteksi radiasi sekaligus mengurangi efek psikologis yang merugikan pada pasien. Pasien dapat dipulangkan dengan tingkat retensi 131I sama dengan atau kurang dari 1,11 GBq (30 mCi). Jumlah 131I yang tertahan dalam tubuh biasanya kurang dari 1,11GBq setelah 3 hari pemberian 131I.
7. Reaksi pengobatan dan penatalaksanaan: Reaksi ini dapat dibagi menjadi reaksi lokal dan sistemik sesuai dengan tempat terjadinya. Mayoritas pasien merasa lemas, nafsu makan yang buruk, perut kembung, dan mual 1 hingga 2 hari setelah mengonsumsi 131I secara oral, dan beberapa pasien mungkin mengalami muntah, diare, dan sakit kepala. Pasien dengan DTC yang memiliki sisa jaringan tiroid yang diangkat dengan 131I setelah operasi, terutama mereka yang memiliki lebih banyak sisa jaringan tiroid, sering mengalami pembengkakan dan rasa sakit di area leher anterior, yang bahkan mungkin melibatkan bagian atas dada. Dyspnoea akibat oedema laring jarang terjadi, dan jika terjadi dapat dengan cepat diatasi dengan memberikan prednison secara oral atau, dalam kasus yang parah, deksametason secara intravena. Kelenjar ludah juga dapat menunjukkan pembengkakan ringan dan rasa sakit. Perhatian terhadap kebersihan mulut dan penggunaan metode promosi air liur dapat mencegah atau mengurangi kerusakan pada kelenjar ludah akibat radiasi. Sebagian besar reaksi lokal awal ini akan hilang dengan sendirinya dalam waktu satu minggu atau lebih. Pada pasien DTC dengan metastasis paru yang menyebar, pengobatan berulang dengan dosis tinggi 131I dapat menyebabkan pneumonia radiasi atau fibrosis paru, sehingga dosis 131I yang digunakan untuk setiap pengobatan pada pasien ini harus dibatasi pada tingkat retensi kurang dari 2,96 GBq (80 mCi) dalam tubuh pasien 48 jam setelah mengonsumsi 131I. Penekanan sumsum tulang jarang terjadi dan penurunan sementara dalam sel darah putih dan trombosit dapat diamati. Gasara dkk. mempelajari 1.064 wanita usia subur yang diobati dengan 131I untuk DTC, 111 di antaranya memiliki satu atau lebih kehamilan setelah pengobatan dan 134 bayi lahir, yang semuanya ditemukan memiliki kelainan yang signifikan. Sarkar dkk. mengikuti 40 pasien dengan DTC yang menerima rata-rata 17,4 GBq 131I selama 6 sampai 20 tahun dan menemukan bahwa kejadian infertilitas, keguguran, kelahiran prematur atau cacat genetik tidak berbeda dari populasi umum. Schlumberger dkk. mengamati 2133 kehamilan pada 1877 wanita usia subur dengan DTC dan menganalisis efek pengobatan radioiodin pada kehamilan, menerima Hasil penelitian menunjukkan bahwa ada tingkat keguguran yang tinggi pada kehamilan dalam waktu 1 tahun pengobatan, tetapi kejadian kelahiran prematur, lahir mati, berat badan lahir rendah atau kelainan bawaan tidak berbeda dari populasi normal. Apakah peningkatan tingkat keguguran dalam 1 tahun disebabkan oleh fungsi tiroid yang abnormal atau terkait dengan pengobatan 131I perlu diselidiki lebih lanjut.
V. Evaluasi efikasi
1. Evaluasi kemanjuran pengobatan pengangkatan: Ketika kadar hormon tiroid serum pasien lebih rendah dari normal dan TSH lebih tinggi dari normal, tingkat serapan 131I di dasar tiroid kurang dari 1%, dan tidak ada visualisasi jaringan tiroid dalam dosis diagnostik pencitraan tiroid 131I, mereka yang memenuhi dua kondisi ini dianggap telah sepenuhnya diangkat. Jika tidak, tiroid akan diangkat seluruhnya.
2. Tindak lanjut: Umumnya, kunjungan tindak lanjut harus dilakukan 3 hingga 6 bulan setelah perawatan untuk mengevaluasi efek penghilangan. Jika kelenjar tiroid diangkat seluruhnya pada tindak lanjut sebelumnya dan tidak ditemukan metastasis fungsional tambahan, tindak lanjut harus dilakukan setelah 1 tahun; jika kelenjar tiroid masih negatif setelah 1 tahun, tindak lanjut harus dilakukan setelah 2 tahun; jika tindak lanjut negatif setelah 2 tahun, tindak lanjut dapat dilakukan setiap 5 tahun setelahnya. Pemeriksaan fisik rutin, rontgen dada, serum TT3, TT4, TSH, Tg, pengukuran TgA, penyerapan yodium tiroid, dan pencitraan seluruh tubuh 131I harus dilakukan pada setiap kunjungan tindak lanjut. Hormon tiroid harus dihentikan selama 4 hingga 6 minggu sebelum tindak lanjut untuk memungkinkan TSH meningkat.
3. Pengobatan ulang: Jika pengangkatan sisa tiroid yang tidak lengkap ditemukan pada tindak lanjut atau metastasis fungsional terdeteksi, pengobatan lebih lanjut dengan 131I diindikasikan.
4. Faktor-faktor yang mempengaruhi kemanjuran: Jenis kasus yang berbeda dari kanker kuku yang berbeda dan usia pasien tidak memiliki efek yang signifikan pada jenis pengangkatan. Sebaliknya, jenis kelamin, dosis 131I, ukuran tiroid residual, tingkat serapan yodium yang tinggi dari tiroid residual, dan adanya metastasis fungsional di luar kelenjar tiroid adalah faktor-faktor yang mempengaruhi efikasi. Data yang dilaporkan menunjukkan bahwa tingkat penghapusan lengkap primer adalah 84,2% untuk pasien wanita dan 65,5% untuk pria; tingkat penghapusan lengkap adalah 63,3% untuk dosis 131I kurang dari 3,7GBq (100mCi) dan 85,3% untuk mereka yang sama atau lebih besar dari 3,7GBq; tingkat penghapusan lengkap primer adalah 91,7% untuk tingkat serapan 131I kurang dari 10%, 11%-30% kelompok 76,8% untuk kelompok 11-30% dan 51,4% untuk kelompok >31%. Tingkat pengangkatan lengkap hanya 26,1% untuk pasien dengan metastasis fungsional dan 93,9% untuk mereka yang tidak memiliki metastasis fungsional. Faktor klinis umum lainnya yang mempengaruhi efek pengangkatan adalah berkurangnya kemampuan pasien untuk mengambil 131I dalam jaringan tiroid residual karena penghindaran yodium yang longgar atau waktu yang tidak cukup dari hormon tiroid.
5. Evaluasi kemanjuran jangka panjang: Kemanjuran pengobatan 131I metastasis DTC sangat menggembirakan. Setelah beberapa kali pengobatan, 1/3 pasien bisa “sembuh” dan bertahan hidup selama lebih dari 20 tahun; 1/3 pasien dengan kekambuhan dalam waktu 10 tahun dapat diobati kembali, dan sebagian besar pasien dapat “disembuhkan”. 1/3 pasien memiliki hasil yang buruk karena berbagai faktor. Hasilnya buruk karena berbagai faktor. Kemanjuran pengobatan untuk metastasis jauh sistemik kanker tiroid terdiferensiasi seperti metastasis paru, tulang dan hati tergantung pada tingkat keparahan metastasis, lokasi metastasis dan dampaknya pada fungsi metastasis. Umumnya, dosis 131I harus ditingkatkan, dan kepadatan serta frekuensi pengobatan harus ditingkatkan. Setelah pengobatan aktif, sebagian besar pasien dapat mengalami remisi yang signifikan, dengan gejala yang berkurang atau berangsur-angsur hilang, dan kualitas hidup meningkat secara signifikan. Sebagian besar pasien dapat merasa lega secara signifikan, gejalanya dapat dikurangi atau berangsur-angsur hilang, dan kualitas hidup mereka dapat meningkat secara signifikan.
Saran untuk ahli bedah klinis
Pasien dengan DTC terutama diobati dengan pembedahan dan memiliki masa kelangsungan hidup yang lebih lama setelah pembedahan, tetapi tingkat kekambuhan adalah 32% jika diobati dengan pembedahan saja; 11% jika diobati dengan pembedahan ditambah hormon tiroid; dan 2,7% jika diobati dengan pembedahan, 131I dan hormon tiroid. Angka kematian untuk pasien dengan DTC yang diobati dengan pembedahan saja adalah 3,8 hingga 5,2 kali lebih tinggi daripada angka kematian untuk pembedahan ditambah 131I. Oleh karena itu, pilihan opsi pengobatan memiliki dampak langsung pada prognosis pasien. Oleh karena itu, direkomendasikan bahwa ketika seorang ahli bedah menemukan pasien seperti itu, dia harus mengangkat sebanyak mungkin jaringan tiroid normal, bersama dengan selubung kelenjar, sambil mengangkat kanker tiroid primer, karena adanya sejumlah kecil kelenjar normal akan menghambat penyerapan 131I oleh sel kanker (prinsip penghambatan kompetitif). Karena praktik pembedahan tradisional untuk mengangkat jaringan kanker tiroid, biasanya meninggalkan beberapa jaringan tiroid normal di dalam tubuh. Pendekatan tradisional ini hanya dapat merugikan pasien yang memiliki metastasis atau yang kankernya tidak bersih. Faktanya, mempertahankan beberapa jaringan normal tidak menghilangkan kebutuhan akan terapi penggantian hormon tiroid pascaoperasi seumur hidup dan berisiko menimbulkan kanker residual pada kelenjar yang dipertahankan. Oleh karena itu, untuk pasien dengan DTC yang dikonfirmasi oleh bagian beku intraoperatif, fokus kanker primer harus dihilangkan bersama dengan amplop untuk menciptakan kondisi untuk pengobatan 131I lebih lanjut, dan pasien serta keluarganya harus diberitahu tentang tindakan pengobatan komprehensif lebih lanjut yang akan diberikan, yaitu pembedahan, terapi hormon tiroid 131I dan tiroid, yang merupakan tren baru dalam pengobatan DTC yang komprehensif di dalam dan luar negeri.