1. Gambaran Umum
Nodul tiroid adalah massa atau massa struktur jaringan abnormal pada kelenjar tiroid karena berbagai penyebab, termasuk tumor, kista jaringan normal dan penyakit lain yang menyebabkan massa tiroid. Nodul tiroid adalah penyakit sistem endokrin yang sering dan umum terjadi. Dalam beberapa tahun terakhir, kejadian nodul tiroid di Tiongkok telah menunjukkan tren yang meningkat. Prevalensi nodul tiroid yang diperoleh dengan palpasi adalah 3% – 7%, prevalensi nodul tiroid yang diperoleh dengan USG resolusi tinggi adalah 20% -76%, dan prevalensi kanker tiroid adalah 5% -15%, dengan kanker tiroid papiler menjadi yang paling umum. Sebagian besar pasien dengan nodul tiroid tidak memiliki gejala klinis. Apabila dikombinasikan dengan fungsi tiroid yang abnormal, manifestasi klinis yang sesuai dapat terjadi. Beberapa pasien mengalami gejala tekanan seperti suara serak, kesulitan bernapas atau menelan karena nodul menekan jaringan di sekitarnya. Tiroid adalah kelenjar penting yang mengeluarkan hormon yang mengontrol metabolisme. Diagnosis dan pengobatan nodul tiroid melibatkan beberapa disiplin klinis seperti endokrinologi, bedah kepala dan leher, bedah umum, dan kedokteran nuklir, sehingga menjadikannya penyakit interdisipliner yang khas. Nodul tiroid jinak meliputi kista tiroid, gondok nodular, adenoma tiroid, dan beberapa nodul inflamasi. Untuk pengobatan nodul tiroid jinak. Para ahli di dalam dan luar negeri telah sepakat bahwa sebagian besar dari mereka dapat dibiarkan tanpa pengobatan dan interval tindak lanjut 6-12 bulan dapat dipertahankan. Ada kurangnya konsensus dan standarisasi dalam pengobatan kanker tiroid, terapi radioiodin, terapi penekanan TSH dan pemantauan kekambuhan kanker tiroid.
2. Etiologi
Etiologi nodul tiroid sangat kompleks dan kemunculannya terkait erat dengan genetika dan faktor lingkungan tertentu. Penelitian telah menunjukkan bahwa terjadinya nodul tiroid jinak dan berbagai jenis kanker tiroid dapat dikaitkan dengan mutasi, kurung radikal, penekanan dan penghapusan onkogen dan onkogen tertentu. Saat ini, berbagai kandidat gen diketahui terlibat dalam pengembangan nodul tiroid, terutama tumor tiroid. Kedua, kekurangan yodium dan yodium yang tinggi berkontribusi terhadap peningkatan insiden nodul tiroid; dan pasien dengan riwayat paparan radiasi kepala dan leher atau terapi radiasi pada masa kanak-kanak juga merupakan faktor risiko untuk pengembangan nodul tiroid.
3. Diagnosis
1) Sebagian besar nodul tiroid klinis terdeteksi oleh ultrasonografi dan tidak memiliki gejala klinis. Hanya sebagian kecil nodul tiroid yang terdeteksi dengan palpasi benjolan leher atau dengan timbulnya gejala klinis. Bila nodul berdarah, dapat menyebabkan nyeri dan pembengkakan lokal. Bila nodul menekan jaringan di sekitarnya, tanda-tanda klinis seperti suara serak, menahan nafas, sensasi benda asing saat menelan atau kesulitan menelan dapat terjadi. Dalam kombinasi dengan hipertiroidisme atau hipotiroidisme, manifestasi klinis hipertiroidisme atau hipotiroidisme dapat terjadi, seperti jantung berdebar, keringat berlebihan, tangan gemetar, konstipasi, kedinginan dan tidak responsif.
2) Sebagian besar tes fungsi tiroid normal, kecuali jika ada kombinasi hiper- atau hipotiroidisme. Ultrasonografi adalah cara terbaik untuk mendeteksi nodul tiroid, dan sangat reprodusibel, mendeteksi nodul sekecil 2mm. Ultrasonografi tiroid dan kelenjar getah bening serviks harus dilakukan untuk nodul tiroid yang diketahui atau dicurigai, gondok nodular, dan temuan insidental lainnya pada pencitraan (misalnya CT, MR, dan PET/CT). Pedoman Asosiasi Tiroid Amerika (ATA) 2015 untuk Penatalaksanaan Nodul Tiroid Dewasa dan Kanker Tiroid Diferensiasi (Pedoman edisi 2015), dimulai dengan pernyataan yang jelas tentang pentingnya USG dalam evaluasi nodul tiroid
3) Kunci diagnosis nodul tiroid adalah mengidentifikasi jinak atau ganasnya nodul. Pedoman edisi 2015 memperkenalkan konsep stratifikasi risiko keganasan pada USG, berdasarkan hasil serangkaian penelitian tentang fitur USG. Semua pasien dengan nodul tiroid harus menjalani USG tiroid untuk penilaian risiko keganasan, dan tergantung pada hasil penilaian ini, biopsi aspirasi jarum halus diagnostik (FNA) dapat digunakan untuk diagnosis sitologi. Penanda molekuler (misalnya BRAF, RAS, RET/PTC, Pax8PPARY atau galectin-3) dapat dipertimbangkan untuk memandu manajemen jika temuan sitologi FNA tidak meyakinkan.
Stratifikasi risiko USG untuk keganasan termasuk keganasan yang sangat mencurigakan, keganasan yang cukup mencurigakan, kecurigaan keganasan yang rendah, kecurigaan keganasan yang sangat rendah dan nodul jinak.
Kecurigaan keganasan yang tinggi (risiko keganasan 70%-90%): nodul hipoekoik atau kistik padat dengan komponen hipoekoik padat dan satu atau lebih fitur ultrasound berikut: (i) margin tidak teratur (infiltratif, lobulasi atau duri); (ii) mikrokalsifikasi; (iii) rasio aspek lebih besar dari 1; (iv) kalsifikasi marginal terputus dengan tonjolan hypoechoic di luar kalsifikasi; (v) invasi tegumen tiroid.
Kecurigaan keganasan sedang (risiko keganasan 10%-20%): ① nodul hipoekoik padat; ② halus, margin teratur; ③ tidak ada mikroskalsifikasi; ④ tidak ada rasio longitudinal lebih besar dari 1; ⑤ tidak ada invasi ekstraperitoneal.
Kecurigaan keganasan yang rendah (risiko keganasan 5%-10%): ① nodul padat isoechoic atau hyperechoic; ② bagian padat eksentrik dari nodul kistik, tidak ada mikrokalsifikasi, margin yang teratur, rasio aspek kurang dari atau sama dengan 1 dan tidak ada invasi ekstraglandular.
Risiko dugaan keganasan yang sangat rendah (kurang dari 3%): (i) nodul seperti spons; (ii) bagian nodul kistik yang tidak eksentrik, tidak ada mikrokalsifikasi, margin teratur, rasio aspek kurang dari atau sama dengan 1 dan tidak ada invasi ekstraglandular.
Nodul jinak (risiko keganasan kurang dari 1%): Nodul jinak terutama nodul kistik.
Setelah penilaian stratifikasi keganasan dengan ultrasonografi, kriteria untuk FNA adalah: (1) nodul dengan kecurigaan keganasan yang tinggi. Bila nodul lebih besar dari 1 cm, FNA harus dilakukan; bila nodul lebih kecil dari 1 cm, tindak lanjut yang ketat harus dilakukan. (2) Nodul yang cukup mencurigakan. FNA diagnostik harus dilakukan untuk nodul yang lebih besar dari 1 cm untuk mengesampingkan atau mengkonfirmasi keganasan. (3) Nodul ganas dengan kecurigaan rendah yang lebih besar dari 1,5 cm memenuhi syarat untuk FNA. (4) Nodul ganas dengan kecurigaan sangat rendah yang lebih besar dari 2,0 cm memenuhi syarat untuk FNA. (5) Nodul jinak sebagian besar merupakan nodul kistik dan tidak memerlukan FNA.
4.Pengobatan intervensi
Dalam beberapa tahun terakhir, seiring dengan meningkatnya tuntutan masyarakat akan kesehatan dan kualitas hidup, tingkat deteksi nodul tiroid meningkat dari tahun ke tahun, dan pasien semakin menuntut pengobatan nodul tiroid. Perawatan tradisional meliputi penekanan tirotropin, eksisi bedah dan terapi radioiodin. Peran terapi supresi tiroksin dalam mengurangi ukuran nodul tiroid dan mencegah nodul baru masih kontroversial. Eksisi bedah sangat invasif dan mahal, dan bekas luka sayatan bedah bisa tidak menyenangkan secara estetika, terutama untuk lesi berulang. Operasi berulang tidak hanya menyebabkan rasa sakit yang luar biasa bagi pasien, tetapi juga membuat operasi ulang lebih berisiko dan sulit karena adhesi anatomi lokal yang buruk di leher. Insiden hipotiroidisme akibat pengobatan yodium radioaktif adalah 14% pada pasien dengan gondok toksik dalam waktu 5 tahun pengobatan. Ablasi termal adalah metode pengobatan yang muncul yang mencakup ablasi frekuensi radio, ablasi gelombang mikro, ablasi laser, dll. Ablasi termal dapat menonaktifkan sel-sel nodul, membekukan jaringan, dan kemudian jaringan nekrotik ditelan oleh sistem kekebalan tubuh, dan lesi secara bertahap menyusut hingga menghilang. Ini memiliki keuntungan dari pengoperasian yang mudah, keamanan, efektivitas, invasif minimal, waktu perawatan yang singkat, kemanjuran yang tepat, sedikit efek samping, sedikit komplikasi dan cahaya, dll. Ini telah memainkan peran tertentu dalam pengobatan nodul tiroid dan secara bertahap menjadi hot spot untuk penelitian dan aplikasi klinis.
Indikasi dan Kontraindikasi】 Setelah beberapa tahun penelitian klinis dan tindak lanjut, ablasi termal nodul tiroid jinak telah terbukti efektif dan digunakan dalam praktik klinis. Ada beberapa kontroversi tentang standar pengobatan ablasi termal untuk nodul tiroid di dalam dan di luar negeri: pedoman Komite Pengobatan Invasif Minimal Nodul Tiroid dari Asosiasi Anti-Kanker Tiongkok pada bulan November 2013 memasukkan nodul tiroid jinak (BTN) berdiameter >2 cm sebagai indikasi, tetapi edisi 2015 dari Pedoman Asosiasi Tiroid Amerika untuk Pengelolaan Nodul Tiroid Dewasa dan Karsinoma Tiroid Diferensiasi mencakup kriteria nodul jinak sebagai berikut Versi Italia dari indikasi ablasi frekuensi radio nodul tiroid yang diterbitkan oleh Garberoglio et al [48] pada bulan Juni 2015 membedakan antara indikasi absolut dan relatif, dengan nodul tiroid (> 20m dalam volume) sebagai indikasi untuk ablasi termal. Indikasi dan kontraindikasi untuk ablasi termal nodul tiroid jinak dan nodul ganas dirangkum di bawah ini:
Nodul tiroid jinak
Indikasi: Jika 1-2 dari kriteria berikut terpenuhi dan 3 dari kriteria berikut terpenuhi: (1) Ultrasonografi mengindikasikan nodul jinak dan FNA mengkonfirmasi nodul jinak. (2) Jika pasien dinilai tidak dapat mentoleransi perawatan bedah atau jika pasien menolak perawatan bedah atas kemauan sendiri. Pasien juga harus memenuhi salah satu dari kondisi berikut: A) jika nodul adalah nodul fungsional otonom yang menyebabkan gejala hipertiroidisme; B) jika pasien terlalu khawatir tentang dampaknya pada kehidupan normal dan menolak pengamatan klinis (pasien meminta intervensi invasif minimal); C) jika pasien memiliki gejala yang jelas terkait dengan nodul (misalnya sensasi benda asing, ketidaknyamanan atau nyeri leher, dll.) atau mempengaruhi estetika dan meminta pengobatan.
Kontraindikasi: Salah satu dari yang berikut ini dikecualikan: (1) Gondok retrosternal yang besar atau sebagian besar nodul tiroid yang terletak di belakang tulang dada (kontraindikasi relatif, tetapi dapat dipertimbangkan untuk ablasi fraksinasi). (ii) Adanya fokus kalsifikasi kasar di dalam nodul tiroid. (iii) Fungsi pita suara abnormal kontralateral terhadap lesi. Gangguan koagulasi yang parah. Penyakit kardiopulmoner yang parah.
Karsinoma mikroskopis tiroid
Indikasi: Tiga kriteria berikut harus dipenuhi: (1) Ultrasonografi menunjukkan nodul soliter, diameter ≤10 mm, tidak dekat dengan amplop (jarak >2 mm), FNA mengkonfirmasi karsinoma papiler, dan tidak ada metastasis kelenjar getah bening yang mencurigakan di leher. Kondisi pasien dinilai tidak dapat ditoleransi terhadap perawatan bedah atau pasien secara subjektif menolak perawatan bedah. Pasien dengan kekhawatiran berlebihan yang mempengaruhi kehidupan normal mereka dan menolak observasi klinis (pasien yang meminta intervensi invasif minimal).
Kontraindikasi: Salah satu dari yang berikut ini dikecualikan: (1) kelenjar getah bening metastatik yang mencurigakan di leher, dikonfirmasi dengan tusukan. (ii) Adanya kalsifikasi kotor dalam karsinoma mikroskopis tiroid. (iii) Fungsi pita suara yang abnormal pada sisi yang berlawanan dari lesi. Gangguan koagulasi yang parah. Penyakit kardiopulmoner yang parah;
Persiapan untuk ablasi]
Untuk ablasi termal nodul tiroid, pada prinsipnya, pasien diharuskan untuk menyingkirkan kontraindikasi terhadap pengobatan dan melakukan persiapan pra operasi yang memadai sebelum menjalani pengobatan ablasi termal elektif.
Tes tambahan: darah, urin dan feses, empat penyakit menular, fungsi hati, fungsi ginjal, glukosa darah, elektrolit dan set koagulasi. Orthopantomogram dan elektrokardiogram. Pemeriksaan ini dilakukan untuk menentukan status fisiologis organ-organ vital dan untuk menentukan adanya patologi lain. Bronkolaringoskopi fibreoptik untuk gerakan lipatan vokal bilateral.
Antibiotik: Antibiotik tidak dianjurkan sebelum atau sesudah perawatan.
Ablasi termal
Kelenjar tiroid adalah kelenjar endokrin terbesar di dalam tubuh, terletak di lapisan tipis di bawah tulang rawan tiroid, tepat di depan cincin tulang rawan ketiga dan keempat trakea, dan terdiri atas dua lobus dan tanah genting. Di belakang kelenjar tiroid terdapat empat kelenjar paratiroid dan saraf laring berulang. Pasokan darah ke kelenjar tiroid kaya karena ada empat arteri utama, yaitu arteri tiroid superior dan inferior, dan kelenjar dipersarafi oleh saraf simpatis dan vagus dari ganglion simpatis servikal.
Persiapan peralatan: (1) 1 set peralatan ablasi termal; (1 set alat pemeriksaan USG; (1 set alat pelindung probe steril). Instrumen bedah ablasi frekuensi radio konvensional.
Prosedur: Rencana perawatan individual dan operasi aseptik yang ketat untuk nodul kistik: Setelah cairan kistik diekstraksi dengan jarum tusuk di bawah pemantauan ultrasound waktu nyata, skleroterapi dengan alkohol anhidrat dilakukan. Jika aspiratnya seperti jeli, aspirat dapat dihilangkan dengan pembilasan tekanan berulang dengan larutan garam sampai jeli benar-benar hilang dan kemudian diobati dengan skleroterapi alkohol anhidrat. Jika aspirat sudah lama berdarah, bilas dengan larutan garam sampai jernih dan kemudian gunakan skleroterapi alkohol anhidrat. Alkohol anhidrat tidak boleh disuntikkan lebih dari 1/2 cairan kistik untuk mencegah kebocoran alkohol anhidrat karena tekanan intrakapsular yang berlebihan, dan pengobatan harus dihentikan setelah pembilasan berulang dengan alkohol anhidrat sampai cairan yang disedot jernih. Tergantung pada ukuran kista, jumlah alkohol anhidrat yang dipertahankan pada prinsipnya tidak boleh melebihi 1/4 cairan kista asli.
Penentuan kemanjuran
(1) Ultrasonografi harus ditambahkan sebagai indikator utama efikasi dalam periode pasca-ablasi segera dan dalam periode tindak lanjut pasca-ablasi. Ultrasonografi harus dilakukan segera setelah ablasi termal untuk mengamati tingkat kerusakan termal dari lesi yang di ablasi dan untuk mendeteksi lesi residual untuk ablasi tambahan tepat waktu.
(2) Ketepatan efek terapeutik dapat dinilai dengan pemeriksaan patologi tusukan setelah operasi di unit medis dengan kondisi.
5.Pengobatan pasca-intervensi dan tindak lanjut
1) Untuk mencegah pendarahan, setelah perawatan ablasi, tekanan lokal harus diterapkan selama 15-30 menit untuk mencegah pendarahan di lokasi tusukan leher, dan leher harus direm selama sekitar 8 jam. Jika Anda batuk selama proses pemantauan, sarankan pasien untuk menekan area yang terkena sebelum batuk untuk mencegah batuk menyebabkan pendarahan. Jika pembengkakan leher yang tiba-tiba terdeteksi selama pemantauan, pertimbangkan pendarahan tertunda dan minta pasien untuk terlebih dahulu memberikan tekanan pada area yang terkena dan kemudian segera memberi tahu dokter.
2) Mencegah pembengkakan leher. Untuk pasien dengan nodul besar atau perdarahan intraoperatif yang menyebabkan pembengkakan leher, berikan tekanan kompres es selama 6-8 jam setelah operasi untuk mengurangi pembengkakan leher dan meredakan nyeri. Untuk menghindari radang dingin, kompres es harus ditutupi dengan handuk.
3) Pemantauan serologis. Pasien dengan tumor tiroid dan ablasi termal kelenjar getah bening metastatik di leher harus ditindaklanjuti dengan indikator fungsi kuku dan penanda tumor yang sesuai, termasuk FT3, FT4, TSH, TG dan PTH, dll.
4) Ultrasonografi harus diulang 3 hari setelah pengobatan untuk menilai suplai darah dan nekrosis lesi. Ultrasonografi diulang pada 1, 3, 6 dan 12 bulan setelah pengobatan untuk mengamati ukuran lesi dan untuk menghitung volume dan tingkat penyusutan nodul. Tingkat pengurangan lesi yang diobati: [(volume sebelum pengobatan – volume saat tindak lanjut)/volume sebelum pengobatan]*100%
6. Kontrol komplikasi
Komplikasi setelah pengobatan ablatif nodul tiroid terutama meliputi nyeri, refleks vagal yang berdarah, bronkospasme dan cedera saraf laring.
1) Nyeri: Nyeri adalah komplikasi yang paling umum dari pengobatan, dan dapat mencakup nyeri leher, nyeri gusi dan nyeri telinga. Pada sejumlah kecil pasien yang tidak dapat mentoleransi rasa sakit, larutan lidokain 1% tambahan dapat ditambahkan ke lokasi ablasi antara area tegmental ventral tiroid dan kelompok otot serviks anterior untuk menghilangkan rasa sakit.
2) Pendarahan: Pendarahan setelah pengobatan tiroid biasanya terjadi dalam waktu 24 jam setelah pembedahan dan sering kali merupakan proses klinis yang akut dan progresif, dengan timbulnya nyeri leher yang tiba-tiba, iritabilitas, sianosis pada bibir dan, dalam kasus yang parah, respirasi atau bahkan respirasi ventrikel. Jika pernapasan pasien tidak membaik, trakeotomi harus segera dilakukan untuk menyelamatkan nyawa.
Pendarahan sering disebabkan oleh cedera pada pembuluh darah dan harus diobati tanpa cedera selama tusukan. Jika terjadi perdarahan subkutan selama pembedahan, tekanan terus-menerus dapat diterapkan untuk menghentikan perdarahan, biasanya selama 3-5 menit, selama tekanan tidak menyebabkan kompresi trakea.
3) Refleks vagal: Refleks vagal ditandai oleh penurunan tekanan darah, perlambatan progresif denyut jantung, pusing, pucat, berkeringat, mual, muntah, agitasi, dan dalam kasus yang parah, kebingungan. Stimulasi varian saraf vagus selama proses tersebut merupakan pemicu penting untuk stres dan stimulasi yang menyakitkan. Sebelum perawatan, berkomunikasi secara aktif dengan pasien untuk menghilangkan kecemasan mereka dan pemicu lain yang menyebabkan refleks vagal. Jalur jarum harus menghindari zona saraf vagus sebanyak mungkin. Setelah refleks vagal terjadi, pasien harus segera ditempatkan dalam posisi datar atau berkaki rendah dengan kepala dimiringkan ke samping, akses oksigen dan intravena dibuat untuk memperluas volume darah dan mempertahankan volume darah yang bersirkulasi secara efektif; jika tekanan darah turun secara signifikan, dobutamin 10-20mg harus disuntikkan dengan cepat dengan dorongan statis, diikuti oleh 250m saline + dobutamin 80-100mg infus intravena terus menerus sampai tekanan darah stabil; jika akun detak jantung melambat secara signifikan Jika tidak ada perubahan denyut jantung dalam 1-2 menit, tambahan 0,5-1mg atropin dapat diberikan; muntah dapat diobati secara simtomatik dengan 10mg injeksi gastrodia intramuskular.
4) Bronkospasme: Pasien dengan gangguan saluran pernapasan kronis pra operasi atau riwayat asma mengalami peningkatan tonus vagal dan otot polos bronkial dalam keadaan stres, dan bronkospasme dapat terjadi setelah sedikit provokasi. Antibiotik pra operasi, hormon dan bronkodilator harus digunakan secara rutin untuk mengendalikan peradangan pernapasan dan memperbaiki ventilasi. Meminimalkan iritasi saluran napas selama prosedur. Jika bronkospasme terjadi, saturasi oksigen menurun dan paru-paru bisa menjadi rales atau suara napas menghilang pada auskultasi.