Depresi psikotik (PD) dijelaskan dalam Klasifikasi Penyakit Internasional, edisi ke-10 (ICD-10) dan Manual Diagnostik dan Statistik Gangguan Mental, edisi ke-4 (DSM-IV), dan divisi ini memiliki implikasi terapeutik yang jelas. depresi lesu dengan xylophobia), yang merupakan subtipe depresi. Mungkin karena kriteria diagnostik yang berbeda, perbedaan definisi gejala psikotik dan perbedaan etnis, proporsi pasien depresi dengan gejala psikotik terhadap keseluruhan populasi depresi dilaporkan 5%-38% di Cina dan 20%-33% di luar negeri, tetapi karena banyak dari pasien ini tidak menunjukkan kesulitan kognitif atau delusi, atau bahkan menyangkal kecenderungan bunuh diri, hal ini membuat diagnosis PD menjadi sulit dan seringkali tidak efektif. Namun demikian, karena banyak dari pasien ini tidak menunjukkan kesulitan kognitif atau delusi, atau bahkan menyangkal kecenderungan bunuh diri, PD sulit didiagnosis dan sering tidak diobati secara efektif. Bahkan ketika diagnosis yang benar dibuat, banyak pasien tidak menerima pengobatan yang tepat waktu dan efektif. PD juga merupakan gangguan kejiwaan yang sulit, dan pasien PD yang berbeda dapat merespons secara berbeda terhadap pengobatan standar, seperti yang dirangkum oleh penulis di bawah ini. 1. Pengobatan dengan antipsikotik atau antidepresan saja Generasi kedua antipsikotik, seperti risperidone dan olanzapine, telah efektif dalam PD. Dalam uji coba kelompok paralel 6 minggu multisenter, tersamar ganda, dan paralel terhadap 123 pasien, kemanjuran risperidone dibandingkan dengan kombinasi haloperidol dan amitriptilin. Meskipun kombinasi tersebut menunjukkan tingkat kemanjuran yang sedikit lebih tinggi, kelompok pengobatan Risperidone juga menunjukkan penurunan 37% dan 51% pada Skala Penilaian Psikiatri Singkat (BPRS) dan Skala Penilaian Mania (BRMS) masing-masing. Dalam laporan lain, setelah kombinasi fluoxetine dan trifloxystrobin tidak efektif pada satu pasien dengan PD, kombinasi fluoxetine, trifluoperazine dan terapi elektrokonvulsif juga tidak efektif, dan akhirnya setelah 1 minggu risperidone saja, ada peningkatan yang signifikan dalam gejala psikotik dan gangguan mood tanpa efek samping. Hal ini menunjukkan bahwa risperidone mungkin efektif apabila pengobatan lain tidak efektif. Olanzapine saja juga telah berhasil pada pasien PD, dengan perbaikan gejala yang signifikan setelah pengobatan dengan olanzapine saja. Dengan pengecualian amoxapine, antidepresan trisiklik saja biasanya tidak efektif pada pasien PD. Amoxapine adalah obat trisiklik yang mengandung struktur ketepin antipsikotik dan clopidogrel antidepresan, yang memiliki kemampuan untuk menghambat 5-HT dan DA, sampai-sampai dianggap sebagai antipsikotik atipikal. Antipsikotik membawa risiko efek samping ekstrapiramidal dalam pengobatan pasien dengan PD, dan dokter dan pasien tertentu mencoba menghindari penggunaan obat ini. Meskipun mekanisme yang tepat dimana selektif 5-hydroxytryptamine reuptake inhibitor (SSRI) mengobati PD belum dijelaskan, banyak penelitian telah melaporkan kemanjuran SSRI saja untuk gejala depresi dan psikotik. Misalnya, fluvoxamine telah terbukti efektif dalam mengobati pasien PD dengan kemanjuran yang sama dengan kombinasi dan terapi elektrokonvulsif. Dalam uji coba double-blind sertraline dan paroxetine pada pasien dengan depresi delusi, efikasi sertraline dan paroxetine masing-masing 75% dan 46%. Namun, pada satu pasien Jepang dengan PD yang diobati dengan fluvoxamine dan sertraline, gejala psikotik membaik dengan fluvoxamine, memburuk ketika beralih ke sertraline, dan membaik lagi ketika fluvoxamine diperkenalkan kembali. Analisis mungkin disebabkan oleh mekanisme aksi mereka yang berbeda dengan reseptor σ-1 atau efek penghambatan yang kuat dari sertraline pada protein transporter dopamin. Laporan hasil pengobatan yang berbeda dengan SSRI yang sama bukanlah kasus yang terisolasi, yang mengharuskan kita para psikiater untuk berhati-hati ketika menggunakan SSRI saja dalam pengobatan PD. Gabungan pengobatan antipsikotik dan antidepresan Gabungan pengobatan antipsikotik dan antidepresan untuk pasien PD adalah salah satu pengobatan paling efektif yang tersedia. Secara tradisional, kombinasi antidepresan trisiklik dan antipsikotik tipikal telah menjadi pilihan pengobatan utama, tetapi banyak uji coba double-blind sekarang telah menunjukkan bahwa kombinasi SSRI dan antipsikotik adalah kombinasi yang lebih optimal. Misalnya, pada 30 pasien PD yang diobati dengan kombinasi fluoxetine dan endorphin, 22 mengalami penurunan lebih dari 50% pada skala depresi Hamilton (HAMD) setelah 5 minggu, yang sama dengan kemanjuran amoxapine, kejut listrik, dan kombinasi trisiklik dan antipsikotik. Ini secara signifikan lebih tinggi daripada 23,9 persen yang dicapai dengan olanzapine dan plasebo. Dube dkk. membandingkan kemanjuran kombinasi dengan obat tunggal dan plasebo dan menemukan bahwa tingkat pengurangan HAMD rata-rata secara signifikan lebih besar dalam kombinasi olanzapine dan fluoxetine daripada pada kelompok kontrol olanzapine dan plasebo. Juga tingkat signifikannya adalah 56% dengan kombinasi, 36% dengan olanzapine dan 30% dengan plasebo. Namun, juga telah dilaporkan bahwa menggabungkan fluoxetine atau sertraline dengan antipsikotik pada pasien PD menginduksi atau memperburuk gejala psikotik. 3. Terapi inhibitor aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal (HPA) Beberapa penelitian menunjukkan bahwa gejala psikotik dan gangguan kognitif pada pasien PD mungkin disebabkan oleh aktivitas aksis HPA yang secara signifikan tidak normal dan kelebihan kortisol, dan bahwa penggunaan inhibitor aksis HPA dapat menjadi pengobatan baru. Ada dua reseptor untuk kortisol dalam tubuh, reseptor kortikosteroid garam (MR) dan reseptor glukokortikoid reseptor afinitas rendah (GR), dan aktivitas aksis HPA terutama dipertahankan oleh keseimbangan kedua reseptor ini. Mifepristone adalah penghambat GR yang kuat, yang di satu sisi meningkatkan gejala klinis dan kinerja kognitif dengan secara langsung menghambat GR, dan di sisi lain menyebabkan sejumlah besar kortisol yang hanya dapat berinteraksi dengan MR, secara tidak langsung mengatur ulang atau mengatur ulang aktivitas aksis HPA. Sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa mifepristone dengan cepat memperbaiki gejala kejiwaan dalam pengobatan pasien PD. belanoff dkk. mengacak 30 pasien untuk menerima 50mg, 600mg dan 1200mg mifepristone setiap hari dalam 3 kelompok selama 7d. Hasilnya menunjukkan perbaikan yang signifikan dalam gejala psikotik pada kedua kelompok dosis tinggi, dengan lebih dari 40% pasien mengalami penurunan skor HAMD lebih dari 50% dan penurunan skor BPRS lebih dari 30%. Dalam penelitian lain terhadap 207 pasien yang diobati dengan mifepristone dan plasebo, setelah 1 minggu pengobatan mifepristone dan 3 minggu masa tindak lanjut, terdapat peningkatan yang signifikan pada gejala psikotik pada kelompok mifepristone (41% dan 27% pada kelompok mifepristone dan plasebo masing-masing, p<0.05), tetapi tidak ada perbedaan signifikan pada gejala depresi. Baru-baru ini, Blasey dkk. melakukan penelitian serupa pada 433 pasien PD dan menemukan perbaikan yang signifikan dan cepat pada gejala psikotik pada kadar darah mifepristone di atas 1660 ng/ml, serta hubungan linier yang baik antara kadar darah mifepristone dan responsifitas gejala psikotik. Studi-studi ini menunjukkan bahwa GR dan MR bertindak sebagai penanda patologis penting dari disfungsi aksis HPA dan bahwa pengobatan PD melalui tindakan pada GR menawarkan jalan baru. Mifepristone telah disarankan untuk digunakan pada pasien PD selama eksaserbasi, diikuti dengan peralihan ke antidepresan saja atau kombinasi antipsikotik dan antidepresan. Namun, penekanan GR oleh obat-obatan tersebut disertai dengan efek penekanan pada progesteron, terutama pada wanita muda, dan masalah yang terkait dengan pengobatan jangka panjang termasuk penundaan menstruasi dan potensi perdarahan terobosan estrogen, yang harus diwaspadai.