I. Gambaran Umum Penyakit
Arteriosclerosis obliterans adalah penyakit di mana lesi aterosklerotik melibatkan arteri perifer dan menyebabkan oklusi kronis. Hal ini paling sering terlihat pada arteri berukuran besar dan sedang di bagian bawah aorta abdominalis. Penyakit ini ditandai dengan plak aterosklerotik dan perdarahan internal atau ruptur, yang menyebabkan trombosis sekunder dan penyempitan atau oklusi luminal progresif, yang mengakibatkan manifestasi klinis seperti iskemia pada anggota tubuh yang terkena.
Penyakit ini sebagian besar terlihat pada orang tua, usia onset sebagian besar antara 50 dan 70 tahun, lebih banyak pria daripada wanita, wanita hanya menyumbang 8% hingga 10%. Penyakit ini terjadi 11 kali lebih sering pada pasien diabetes daripada pasien non-diabetes, dan berkembang pada usia yang lebih dini dan lebih mungkin untuk mempengaruhi kaliber yang lebih kecil dan bagian yang lebih distal dari arteri. Sekitar 35% pasien memiliki hipertensi.
Etiologi dan patologi
Penyakit ini adalah bagian dari aterosklerosis sistemik, dan etiologi serta patogenesisnya belum sepenuhnya dijelaskan. Banyak faktor yang terlibat, tetapi didokumentasikan dengan baik bahwa gangguan metabolisme lipid, perubahan hemodinamik, disfungsi dinding arteri, dan gangguan sistem koagulasi dan fibrinolitik merupakan faktor penting (lihat “Aterosklerosis”). Perubahan stres, ketegangan, dan tekanan aliran darah di daerah vaskular tertentu adalah dasar patogenesis penyakit ini.
Tekanan aliran turbulen dan eddy yang persisten pada diagonal cabang pembuluh darah atau percabangan dapat menyebabkan kerusakan sel endotel dan proliferasi, sehingga lesi segmental sering terlihat pada percabangan arteri karotis komunis dari arteri karotis interna dan aorta dari arteri iliaka; dalam posisi berdiri, tekanan darah yang lebih tinggi di tubuh bagian bawah dapat menyebabkan keterlibatan lebih banyak pada ekstremitas bawah daripada ekstremitas atas.
Aterosklerosis oklusif lebih sering terjadi pada aorta abdominalis bagian bawah, arteri iliaka, dan arteri femoralis, dan lebih jarang terjadi pada arteri ekstremitas atas, kadang-kadang pada arteri subklavia dan ulnaris proksimal. Pada beberapa pasien lanjut usia atau mereka yang menderita diabetes mellitus, lesi pertama kali dapat terjadi pada arteri yang lebih kecil, seperti arteri tibialis anterior dan posterior. Kemudian dalam perjalanan penyakit, arteri sering menjadi melebar, kaku, lurik, atau bengkok tidak teratur.
Lihat “Aterosklerosis” untuk perubahan pada dinding arteri. Jarang, arteri dapat menjadi melebar dan membentuk aneurisma.
Derajat iskemia pada tungkai yang terkena tergantung pada lokasi, derajat, dan luasnya oklusi arteri, tingkat di mana oklusi terjadi, dan tingkat kompensasi untuk pembentukan sirkulasi kolateral. Pada oklusi sirkulasi arteri di lengan, karena jaringan cabang kolateral yang kaya di leher, korset skapular dan siku mungkin cukup untuk mencegah gejala iskemik. Gejala di lengan biasanya disebabkan oleh lesi obstruktif arteri brakialis subklavia dan sefalika yang dekat dengan lengkung aorta.
Stenosis kurang dari 75% biasanya tidak mempengaruhi aliran darah ke tungkai saat istirahat, dan stenosis ≥60% terjadi selama latihan sebelum iskemia tungkai terjadi. Iskemia jaringan tungkai yang terkena diikuti oleh atrofi dan penipisan kulit, hilangnya lemak subkutan yang digantikan oleh fibrosa, jaringan ikat, hemat tulang, atrofi otot, dan neuritis iskemik. Gangren dapat berkembang kemudian, sering kali dimulai dari ujung tungkai yang terkena dan dapat terbatas pada jari-jari kaki atau meluas ke kaki atau tungkai bawah, tetapi jarang melampaui sendi lutut. Pasien dengan diabetes rentan terhadap gangren dan infeksi jaringan.
III. Gejala
Gejala-gejala penyakit ini terutama disebabkan oleh kekurangan suplai darah lokal ke tungkai yang disebabkan oleh stenosis atau oklusi arteri. Gejala paling awal adalah rasa dingin, mati rasa dan klaudikasio intermiten pada anggota tubuh yang terkena. Jika oklusi terjadi pada aorta abdominalis bagian bawah atau arteri iliaka, akan timbul rasa nyeri, lemah dan sakit di seluruh bokong dan ekstremitas bawah saat berjalan, dan mungkin ada manifestasi impotensi yang berasal dari vaskular; jika gejala terjadi pada tungkai bawah, mungkin ada oklusi arteri femoralis atau N; jika gejala melibatkan kaki atau jari kaki, mungkin ada oklusi arteri serendah pergelangan kaki. Arteriosklerosis pada ekstremitas atas juga dapat bermanifestasi sebagai klaudikasio intermiten pada ekstremitas atas; tinnitus, vertigo, disartria, diplopia, penglihatan kabur bilateral, kehilangan sensorik unilateral atau bilateral, dan bahkan pingsan karena “sindrom pencurian otak”.
Seiring perkembangan penyakit, derajat iskemia meningkat dan nyeri istirahat yang terus-menerus pada ekstremitas bawah berkembang, sering diperburuk dalam posisi anggota tubuh yang ditinggikan dan lega dalam posisi terkulai, dan rasa sakitnya lebih intens di malam hari. Anggota tubuh yang terkena memiliki kulit pucat, penurunan suhu, penurunan sensasi, penipisan kulit, hilangnya rambut keringat, atrofi otot, kuku kaki yang menebal dan cacat, dan tulang yang jarang. Kemudian, gangren kering dan bisul pada jari kaki, kaki atau tungkai bawah dapat berkembang. Pasien diabetes sering mengalami gangren basah dan infeksi sekunder.
Denyut arteri pada tungkai yang terkena lemah atau tidak ada, dan tekanan darah berkurang atau tidak terdeteksi; perbedaan tekanan darah antara kedua lengan mungkin ≥2,67 kPa (20 mmHg) pada lesi tungkai atas. Jika arteri tungkai yang terkena sebagian terhambat, gumaman hembusan sistolik pembuluh darah dapat didengar di daerah arteri yang menyempit, yang sering menunjukkan pengurangan lumen ≥70%; jarang, aneurisma dapat dideteksi, sebagian besar di arteri femoralis di bawah fossa N atau ligamen inguinalis.
Warna anggota tubuh yang terkena perubahan, terutama kaki dan jari kaki pucat ketika ditinggikan dan memerah dan ungu ketika diturunkan, menunjukkan iskemia arteri pada tingkat mikrosirkulasi; suhu kulit kedua anggota tubuh berbeda, dengan kaki yang terkena menjadi lebih dingin dan lebih dingin; “tanda lutut tersumbat”: dalam kasus obstruksi arteri femoralis superfisial distal atau segmen proksimal dan tengah arteri N, lutut yang terkena lebih hangat daripada sisi yang sehat, dan perbedaan suhu antara kedua lutut bisa 2-5 ° F. Tanda ini menunjukkan adanya sirkulasi kolateral periprostetik dari arteri femoralis dalam.
Kedua ekstremitas bawah mungkin terlibat pada saat yang sama, seringkali dengan manifestasi klinis hipertensi, diabetes mellitus atau organ internal lainnya seperti otak, jantung, ginjal, mesenterium dan aterosklerosis lainnya.
IV. Pemeriksaan laboratorium
(A) Pemeriksaan umum termasuk pengukuran lipid dan gula darah, elektrokardiogram dan tes latihan, dll.
(B) Tes jalan kaki Meminta pasien untuk melangkah di tempat dengan kecepatan tertentu untuk jangka waktu tertentu sampai gejala klaudikasio muncul. Menurut lokasi dan waktu nyeri otot, kelelahan dan sesak, lokasi dan tingkat keparahan lesi pada awalnya dapat diindikasikan.
(C) uji peninggian dan penurunan tungkai yang terkena dampak Di ruangan yang hangat, tinggikan tungkai di atas posisi horizontal selama 1 hingga 2 menit untuk mengamati warna kulit permukaan plantar kaki. Bagian bawah kaki tetap berwarna merah muda pada orang normal; ketika anggota tubuh yang terkena dampak memiliki sirkulasi lateral yang tidak mencukupi, bagian bawah kaki pucat; jika berubah pucat setelah berolahraga, itu berarti lesi tidak terlalu serius. Kemudian buat anggota tubuh yang terkena terkulai, amati waktu pengisian vena kaki bagian punggung dan waktu kaki memerah. Pada orang normal, waktu pengisian vena adalah <20s dan waktu kemerahan adalah <10s. Umumnya, dianggap bahwa waktu kemerahan pada tungkai tidak pulih dalam waktu 15 detik sebagai iskemia sedang, tidak pulih dalam waktu 30 detik sebagai iskemia yang jelas, dan tidak pulih dalam waktu 60 detik sebagai iskemia berat. (iv) Waktu pengisian kapiler Warna pulih segera setelah kompresi bantalan kuku atau jaringan lunak pada sisi metatarsal jari kaki (sisi palmar jari) ketika normal, dan harus dianggap mengalami iskemia jika warna pulih> 2s. Waktu pemulihan warna anggota tubuh yang terkena dampak secara signifikan lebih lama.
(E) Pemeriksaan pembuluh darah ultrasonik.
(①Manometri: indeks pergelangan kaki/brachial <1 pada anggota tubuh yang terkena, <0,4 menunjukkan iskemia yang signifikan pada anggota tubuh yang terkena. Jika gejala anggota tubuh yang terkena khas dan tekanan darah kaki mendekati tekanan darah lengan, tekanan darah harus diukur setelah latihan anggota tubuh yang terkena. Pada individu normal, tekanan darah dapat sedikit menurun selama sekitar 30 detik setelah latihan dan kemudian naik menjadi sedikit lebih tinggi daripada sebelum latihan. Namun, pada mereka yang mengalami obstruksi arteri atau stenosis, tekanan darah anggota tubuh yang terkena menurun setelah latihan dan hanya secara bertahap kembali ke tingkat sebelum latihan setelah 5 menit. Jika tekanan sistolik pergelangan kaki di bawah 8kPa (60mmHg), ini menunjukkan bahwa tungkai secara signifikan iskemik; jika di bawah 4kPa (30mmHg), itu sangat iskemik dan tungkai yang terkena akan segera mengalami nyeri saat istirahat dan ulserasi iskemik atau gangren pada tungkai. (ii) Pemeriksaan USG Doppler warna: derajat stenosis dan status lesi plak ateromatosa dapat dideteksi secara langsung. (vi) Impedance volumetric tracings Metode ini sangat berharga dalam mengidentifikasi klaudikasio intermiten normal dari anggota tubuh yang nyeri saat istirahat. Secara khusus, aliran darah arteri puncak [ml/(s・100 ml jaringan)] diukur selama kongesti reaktif pada ekstremitas bawah, 24,8±1,6 pada subjek normal, 10,5±1,3 pada mereka yang mengalami klaudikasio intermiten, dan 5,3±0,5 pada mereka yang mengalami nyeri istirahat. (vii) Pengukuran tegangan oksigen jaringan transkutan (PtcO2) Metode ini digunakan untuk memahami perfusi darah jaringan dengan mengukur pelepasan oksigen lokal. Nilai PtCO2 pada subjek normal adalah 8,07-9,95 kPa (60,7±7,48 mmHg), meningkat rata-rata 1,33 kPa (10 mmHg) dalam posisi berdiri, kemudian meningkat 0,53 kPa (4 mmHg) selama latihan, dan kemudian perlahan-lahan menurun dan kembali ke tingkat istirahat setelah 10 menit. Nilai PtcO2 mendekati normal saat istirahat pada mereka yang mengalami klaudikasio intermiten, tetapi menurun secara signifikan setelah latihan. PtcO2 sebelum latihan pada mereka yang mengalami nyeri istirahat hanya 5,83-6,01kPa (4,38±4,52mmHg). (H) Pemeriksaan sinar-X 1. Pemeriksaan film polos pada tungkai yang terkena dapat mengungkapkan bintik-bintik kalsifikasi yang tidak teratur pada arteri, yang sering menunjukkan lokasi lesi oklusif. Jika terlihat lapisan tipis kalsifikasi yang menyebar dan seragam pada arteri, atau tepi arteri menunjukkan bayangan kalsifikasi dentate, maka hal ini menunjukkan adanya kalsifikasi di lapisan tengah arteri. Radiografi pergelangan kaki atau kaki dapat menunjukkan adanya hemat tulang. Ada atau tidaknya atrofi tulang, osteomielitis atau kerusakan sendi dapat ditentukan bagi mereka yang mengalami ulkus atau gangren. 2 . Arteriografi dapat mengungkapkan lokasi, luas dan tingkat obstruksi arteri pada tungkai yang terkena, serta pembentukan sirkulasi kolateral. 3.Resonansi magnetik dapat mencitrakan plak intimal karotis dan cabang-cabang arteri yang lebih besar di rongga perut, dan terutama dapat mengidentifikasi patensi aneurisma yang terperangkap dan pembuluh cangkok. V. Diagnosis dan diferensiasi Pria, berusia di atas 50 tahun, dengan gejala iskemik kronis pada ekstremitas bawah atau atas dan denyut arteri yang berkurang atau tidak ada; dengan manifestasi klinis aterosklerosis pada hipertensi, hiperlipidemia, diabetes mellitus dan/atau organ dalam lainnya seperti otak, jantung dan ginjal; dan film sinar-X yang menunjukkan bayangan kalsifikasi tambal sulam di dalam dinding arteri harus mencurigai kemungkinan penyakit ini. Arteriografi dapat memastikan diagnosis. Penyakit ini harus dibedakan dari lesi oklusif arteri kronis lainnya, termasuk vaskulitis trombo-oklusif, poliarteritis, dan poliarteritis nodosa. VI. Pengobatan (a) Pengobatan umum: batasi aktivitas fisik, istirahat di tempat tidur harus dijaga dalam posisi sedikit terkulai dengan tungkai yang terkena 20° sampai 30° di bawah bidang horizontal dan hindari panas langsung; berhenti merokok (merokok dapat menyebabkan vasospasme); olahraga teratur harus dilakukan: pasien harus berjalan di bawah bimbingan sampai jarak yang menyebabkan nyeri klaudikasio, namun, berhenti berjalan dan beristirahat sampai gejalanya lega. Kemudian, berjalan kembali selama sekitar 20 sampai 30 menit latihan. Olahraga meningkatkan sirkulasi kolateral dan meningkatkan fungsi kelompok otot; mengobati hiperlipidemia dan mengendalikan diabetes; menjaga kulit anggota tubuh yang terkena dampak bersih, kering dan lembut, dan mencegahnya dari pembekuan dan trauma; jika anggota tubuh yang terkena dampak mengalami infeksi atau trauma, maka harus segera diobati. (B) vasodilator: masih diperdebatkan apakah obat tersebut efektif pada penyakit ini. Dalam beberapa kasus, kerusakan iskemik diperparah dengan menurunkan tekanan arteri dan mengurangi aliran darah kolateral atau menggeser aliran darah ke area sehat proksimal lesi, sehingga tekanan perfusi lebih rendah pada tungkai yang terkena distal. Bila harus diterapkan, lihat bagian tentang "vaskulitis trombo-oklusif". Baru-baru ini, telah diusulkan bahwa pemberian pentoxifylline secara oral, 400 mg tiga kali sehari, dapat memperpanjang waktu pergerakan anggota tubuh yang terkena dampak dan meningkatkan deformabilitas sel darah merah dan mengurangi viskositas darah. (C) Obat agregasi anti-platelet: lihat bagian "poliarteritis mayor". (iv) Terapi antikoagulasi: Umumnya digunakan setelah operasi bypass atau operasi PTA, biasanya diobati dengan warfarin, penggunaan dan dosisnya mengacu pada bagian "penyakit jantung aterosklerotik arteri koroner". (E) Terapi pertukaran plasma: lihat "Sindrom Raynaud". (f) Pembedahan: Mengingat sifat segmental lesi dan fakta bahwa sebagian besar terjadi pada arteri berukuran besar dan sedang, sekitar 80% pasien dapat diobati dengan pembedahan. Pembedahan diindikasikan untuk pasien dengan nyeri istirahat yang parah, peningkatan gejala yang progresif, dan kemungkinan ulserasi atau gangren. Simpatektomi lumbal dapat digunakan sebagai pengobatan bedah tambahan untuk meningkatkan aliran darah ke kulit anggota tubuh yang terkena dan meningkatkan penyembuhan ulkus kulit. Kebanyakan dari mereka menggunakan pembuluh darah buatan atau pencangkokan bypass vena saphena autologus, atau endarterektomi untuk membuka blokir aliran darah arteri ke anggota tubuh yang terkena. (vii) Salep obat tradisional Tiongkok: Untuk gangren kering dan borok pada jari kaki, kaki atau tungkai bawah yang dapat timbul pada tahap selanjutnya, aplikasi salep obat tradisional Tiongkok sangat penting. Krim ulkus Puji yang umum digunakan, dengan blok darah hidup, anti-inflamasi dan hemostatik, menghilangkan pembusukan dan menghasilkan kulit baru yang tumbuh, mencegah pendalaman luka, meningkatkan efek penyembuhan luka, sebelum menggunakan bola kapas saline menyeka luka ulkus yang bersih, singkirkan jaringan pembusukan nekrotik, kemudian oleskan krim ulkus pada kasa pembalut setebal sekitar 2 mm, tempelkan pasta penutup pembalut pada luka, pita perekat strip tetap, ganti obat setiap 1 hari sekali. Dengan pengobatan klinis, hasil yang lebih baik dapat dicapai. (H) Pengobatan intervensi: Ini terutama diterapkan pada mereka yang memiliki segmen stenotik yang relatif pendek dan pembuluh darah yang belum sepenuhnya tersumbat. Metode utamanya adalah angioplasti dilatasi balon perkutan, rotasi endoluminal perkutan atau rotasi penggilingan. Perawatan intervensi sederhana, memiliki tingkat kecacatan yang rendah, murah, memiliki tingkat keberhasilan yang tinggi, dan dapat digunakan berulang kali. Pembuluh darah yang dilatasi memiliki tingkat patensi jangka panjang yang baik, tetapi tingkat restenosis masih setinggi 20% hingga 30% dalam 1 tahun karena trombosis, hiperplasia intimal dan mesangial. VII. Pencegahan prognosis Pencegahan aterosklerosis (lihat "Aterosklerosis") dan menghindari obat vasokonstriksi adalah perhatian utama. Anggota tubuh yang terkena harus dilindungi dari dingin, tetapi jangan dipanggang atau dijemur; jangan duduk dengan kaki disilangkan, jaga agar kulit anggota tubuh yang terkena tetap bersih dan kering; potong kuku kaki tepat waktu, tetapi jangan memotong terlalu dekat dengan kulit; jangan memakai sepatu dan kaus kaki yang terlalu ketat, dan jangan berjalan tanpa alas kaki; obati jagung dan kapalan tepat waktu untuk menghindari cedera, dan periksa sendiri kaki yang terkena setiap minggu untuk mengetahui adanya retakan dan luka, dan obati dengan obat lokal tepat waktu.