Fraktur panggul yang tidak stabil sebagian besar disebabkan oleh energi yang tinggi, dan di masa lalu, pengobatan konservatif digunakan, yang sebagian besar memiliki gejala sisa seperti reposisi panggul yang buruk dan panjang yang tidak sama dari kedua tungkai bawah, dan sekarang perawatan bedah dianjurkan. Dari Januari 2005 hingga Juni 2009, 27 kasus fraktur panggul tipe TileC diobati dengan fiksasi internal insisional, termasuk 12 kasus yang diobati dengan pendekatan posterior sederhana dan 15 kasus yang diobati dengan pendekatan inguinal iliaka yang diperluas.
1. Data dan metode
1.1 Data kasus
Terdapat 17 pasien pria dan 10 pasien wanita dalam kelompok ini; usia berkisar antara 25 hingga 58 tahun, dengan rata-rata 39,5 tahun. Penyebab cedera: 17 kasus kecelakaan lalu lintas, 9 kasus cedera akibat jatuh, dan 1 kasus cedera akibat benturan dan himpitan. Menurut kriteria Tile typing, terdapat 12 kasus tipe C1, 4 kasus tipe C2, 9 kasus tipe C1+C2, dan 2 kasus tipe C3. Terdapat 5 kasus fraktur vertebra gabungan, 7 kasus fraktur ekstremitas, 1 kasus cedera uretra posterior, dan 4 kasus fraktur tulang rusuk dan hemotoraks. Radiografi pelvis anteroposterior, masuk dan keluar rutin pra operasi diambil, dan pencitraan tiga dimensi CT dilakukan pada semua pasien untuk mendapatkan pemahaman terperinci tentang lokasi fraktur, perpindahan, dan situasi. Semua kasus dalam kelompok ini adalah fraktur sakral dan iliaka pada cincin posterior atau pemisahan sendi sakroiliaka dengan perpindahan ke arah vertikal, yaitu tipe TileC.
1.2 Penanganan pra-operasi
Perawatan aktif untuk komplikasi yang mengancam jiwa, rehidrasi dan transfusi darah, perawatan darurat untuk cedera gabungan, dan traksi kulit atau traksi tulang secara terus-menerus pada tungkai bawah unilateral atau bilateral sampai kondisi pasien stabil. Perawatan psikologis diberikan sebelum pembedahan, dan antibiotik secara rutin diterapkan untuk mencegah infeksi.
1.3 Metode pembedahan
1.3.1 Kelompok pendekatan posterior sederhana
Anestesi epidural berkelanjutan atau anestesi umum dengan intubasi trakea digunakan, pasien ditempatkan dalam posisi tengkurap, perut dilubangi, sayatan berbentuk busur dibuat dari puncak iliaka superior posterior sepanjang puncak iliaka ke luar dan ke bawah, otot gluteus maximus dikupas secara subperiostal di ujung posterior puncak iliaka, otot gluteus medius terganggu, ujung patah tulang dan sendi sakroiliaka terbuka, ujung fraktur dan sendi sakroiliaka direposisi di bawah pengawasan C-arm, dan aspek anterior sendi sakroiliaka disentuh melalui sayatan skiatik besar untuk menilai situasi reposisi, fiksasi sementara dilakukan dengan pin Kirschner, dan panggul di ortogonalisasi dan Setelah panggul diposisikan ulang dengan memuaskan dengan pemeriksaan posisi masuk panggul, itu diperbaiki dengan 2 ~ 3 belat titanium yang direkonstruksi.
Jika diperlukan, 1 sekrup tegangan berongga ditambahkan; untuk dislokasi sendi sakroiliaka dan fraktur sakral, 1 ~ 2 sekrup sakral digunakan untuk fiksasi. Fraktur cincin panggul anterior umumnya dapat dicapai dengan traksi intraoperatif yang dapat diterima, tetapi perpindahan yang signifikan dapat mempengaruhi volume cincin panggul yang sebenarnya dan dapat mengganggu proses reproduksi wanita di masa depan; oleh karena itu, mereka harus direposisi secara anatomis sebanyak mungkin pada wanita muda. Akhirnya, reposisi dan fiksasi internal diperiksa dengan fluoroskopi lagi, dan lapisan-lapisannya diperbaiki secara bergantian, dikeringkan dengan penempatan tabung dan dibalut dengan pembalut steril di bawah tekanan. Transfusi darah intraoperatif dilakukan tergantung pada jumlah perdarahan.
1.3.2 Kelompok pendekatan inguinal iliaka yang diperluas
Pasien ditempatkan dalam posisi terlentang, dan sayatan dimulai sekitar 3 CM di atas simfisis pubis, diperpanjang ke lateral ke tulang belakang iliaka superior anterior, dan diperpanjang di sepanjang puncak iliaka ke persimpangan 1/3 tengah dan posterior, dengan tajam mengupas otot penculik dan otot iliaka di ujung puncak iliaka, dan pengelupasan subperiosteal otot iliaka dari lempeng internal tulang iliaka, yang dapat dikupas sampai ke sendi sakroiliaka sesuai kebutuhan. Selaput tendon oblik eksternal dan rektus abdominis diiris ke dalam di sepanjang sayatan kulit dan diputar ke arah distal untuk membuka kanal inguinalis, dan korda spermatika atau ligamen bundar ditarik kembali untuk melindungi saraf kutaneus femoralis lateral, yang diidentifikasi dan dilindungi dengan hati-hati.
Ligamentum inguinalis dibedah dengan hati-hati ke arah ligamentum inguinalis untuk menghindari kerusakan neurovaskular di bawahnya, dan otot miring internal, otot transversus abdominis dan fasia yang melekat pada ligamentum inguinalis ditarik ke atas untuk mengungkapkan rongga otot dan rongga pembuluh darah di bawahnya, secara tumpul memisahkan otot iliopsoas lateral, Fasia iliopsoas dibedah secara bebas, dan area kuadrilateral dan panggul sejati diekspos dengan diseksi lateral di bawah pembuluh iliaka eksternal ke ruang pubis posterior.
Pelat panggul dengan panjang yang sesuai dipilih, dibentuk dan ditempatkan di atas pelvis sejati dan disekrup pada tempatnya. Akhirnya, fluoroskopi dilakukan untuk memeriksa pengaturan ulang dan fiksasi internal, dan setiap lapisan diperbaiki secara bergantian, dengan drainase tabung dan balutan steril dengan tekanan. Transfusi darah intraoperatif dilakukan tergantung pada jumlah perdarahan.
1.4 Perawatan pascaoperasi
Anti-inflamasi, anti-pembengkakan, transfusi darah, tergantung pada drainase luka 2 ~ 3 hari kemudian, tabung drainase dipulangkan, di mana aktivitas tempat tidur ringan dapat dilakukan, dan sinar-X anterior-posterior, pintu masuk dan keluar panggul ditinjau pada minggu pertama dan ketiga setelah operasi, masing-masing.
2. Hasil
Semua pasien ditindaklanjuti dari 6 bulan hingga 24 bulan, dengan rata-rata 12,6 bulan. Selama masa tindak lanjut, semua pasien memiliki hasil yang memuaskan dan melanjutkan kemampuan kerja sehari-hari tanpa komplikasi seperti pergeseran sekunder, fraktur pelat, pemendekan tungkai yang terkena, kemiringan panggul, atau nyeri punggung bawah. Ketika membandingkan dua pendekatan (lihat tabel), ada perbedaan yang signifikan dalam waktu operasi, perdarahan intraoperatif dan panjang sayatan antara kedua kelompok (P<0,05), dan pendekatan posterior sederhana lebih unggul daripada pendekatan pangkal paha iliaka yang diperluas, sementara waktu ke tanah dan fungsi pinggul tidak signifikan secara statistik antara kedua kelompok (P>0,05).
4. Diskusi
Fraktur panggul sering kali disebabkan oleh tindakan langsung dari kekerasan yang luar biasa, kompresi atau benturan pada panggul, dan pengobatannya telah menjadi tantangan klinis karena tingkat keparahan sebagian besar cedera, tingkat morbiditas dan mortalitas yang tinggi, dan komplikasi yang sering terjadi. Di masa lalu, fraktur panggul diobati secara konservatif, seperti traksi tulang, suspensi panggul, dan fiksasi plester, dengan tingkat kecacatan yang tinggi [1]. Perkembangan teknik fiksasi internal untuk fraktur panggul lambat, dan hanya secara bertahap dan banyak digunakan di luar negeri pada 1980-an dan berkembang pesat di China pada akhir 1990-an, dan sekarang ada konsensus tentang pengobatan fraktur panggul yang tidak stabil dengan sayatan dan fiksasi internal [2].
Klasifikasi Tile mengklasifikasikan cedera panggul menjadi 3 jenis cedera panggul yang stabil, tidak stabil secara rotasi, dan tidak stabil secara vertikal sesuai dengan stabilitas panggul dan lokasi cedera, dan selanjutnya membaginya menjadi subtipe. Di antara mereka, Tile tipe C, fraktur panggul yang tidak stabil secara vertikal, adalah jenis fraktur panggul yang paling serius di mana simfisis pubis cincin anterior dipisahkan atau cabang pubis dan skiatik atas dan bawah retak dan sakrum cincin posterior dan tulang iliaka retak atau sendi sakroiliaka dipisahkan dan dipindahkan ke arah vertikal.
Tile [3] mengusulkan fraktur panggul vertikal yang tidak stabil sebagai indikasi mutlak untuk fiksasi internal insisional; baru-baru ini, dengan studi anatomi dan biomekanik fraktur panggul dan mekanisme cedera, semakin banyak sarjana yang mengambil pengobatan yang lebih agresif. Tujuan dari perawatan bedah fraktur panggul yang tidak stabil secara vertikal adalah untuk memperbaiki deformitas, aktivitas awal, mencegah ketidakstabilan panggul akhir dan nonunion tulang, dan mengupayakan perawatan yang bebas rasa sakit dan memuaskan secara fungsional. matta et al [4] menemukan dalam sekelompok studi kemanjuran komparatif bahwa untuk cedera lengkung panggul posterior, tingkat kepuasan perawatan bedah adalah 96%, yang secara signifikan lebih baik daripada perawatan lainnya, dan oleh karena itu menganjurkan penggunaan fiksasi internal insisional untuk fraktur panggul yang bergeser dan tidak stabil. Korovessis et al [5] menangani 74 kasus cedera panggul yang tidak stabil dengan fiksasi internal insisional dan memperoleh hasil radiologis yang memuaskan pada 90% pasien.
Dalam penelitian ini, 12 kasus ditangani dengan pendekatan posterior sederhana dan mencapai hasil klinis yang baik, tanpa perbedaan efikasi yang signifikan dibandingkan dengan kelompok dengan pendekatan groin iliaka yang diperluas. Namun, kelompok pendekatan posterior sederhana lebih baik daripada kelompok pendekatan inguinal iliaka yang diperluas dalam hal sayatan bedah, waktu operasi, dan perdarahan intraoperatif.
Oleh karena itu, dalam praktik klinis, untuk fraktur panggul tipe TileC, penerapan pendekatan posterior sederhana dengan sayatan dan fiksasi internal perawatan cincin posterior dapat mencapai hasil pembedahan yang diharapkan dengan trauma yang lebih sedikit dan keamanan relatif, yang merupakan metode referensi untuk fiksasi internal. Namun, karena sedikitnya data kasus dan waktu tindak lanjut yang terlalu singkat dalam kelompok ini, indikasi dan kemanjuran jangka panjang menggunakan pendekatan posterior sederhana untuk memperbaiki cincin posterior untuk fraktur panggul tipe TileC masih perlu dieksplorasi lebih lanjut.