Pada tahun 2010, insiden “Ophthalmologygate” yang sensasional di Shanghai memicu “krisis etika” dalam profesi medis, dengan fokus pada obat yang disebut Avastin. Enam bulan kemudian, artikel “Ranibizumab dan bevacizumab untuk degenerasi makula terkait usia neovaskular” dalam New England Journal of Medicine (NEJM) edisi online tanggal 28 April kembali menarik perhatian. Hal ini telah memicu peninjauan kembali kisah “gerbang oftalmologi”. Jadi, apa itu Avastin? Bagaimana artikel NEJM berhubungan dengan “Ophthalmologygate” dan mengapa obat ini menyebabkan kegemparan? Ophthalmologygate di Shanghai: Avastin = obat palsu? Pada tanggal 10 September 2010, Biro Kesehatan Kota Shanghai menerbitkan laporan yang menyatakan bahwa seratus pasien di departemen oftalmologi Rumah Sakit Rakyat Pertama Shanghai (selanjutnya disebut sebagai “Rumah Sakit No. 1 Shanghai”) telah menerima perawatan topikal intravitreal untuk “degenerasi makula terkait usia” beberapa hari sebelumnya, setelah disuntik dengan obat yang disebut “Avastin”. “Pada pagi itu, total 61 pasien dirawat di rumah sakit, yang semuanya didiagnosis dengan “endophthalmitis”. Fokus perhatian segera tertuju pada Avastin dan proses penyuntikannya, yang pada awalnya dianggap hanya sebagai masalah infeksi intraoperatif. Namun, yang mengejutkan kami, Roche Pharmaceuticals, produsen Avastin, mengatakan bahwa Avastin saat ini hanya diindikasikan untuk pengobatan onkologi dan telah disetujui tetapi belum dipasarkan secara resmi di Tiongkok, apalagi untuk digunakan pada pasien mata. Seperti yang diharapkan, batch Avastin, yang diberi label diproduksi oleh Roche, kemudian diidentifikasi oleh otoritas terkait sebagai obat “palsu”, dan dijual ke Klinik Rui’an Shanghai setelah diteruskan oleh sejumlah orang, yang kemudian dialirkan ke penggunaan oftalmologi rumah sakit kota. Nama “obat palsu” segera menimbulkan kegemparan. Banyak media dan anggota masyarakat melontarkan kata-kata seperti “berhati hitam”, “berorientasi pada keuntungan” dan “penyelundupan” untuk menyerang ketidakberesan rumah sakit pertama di kota itu. Namun, banyak orang dalam di komunitas oftalmologi yang mencari ganti rugi untuk Avastin. Mereka berpendapat bahwa, tanpa menjelaskan secara rinci apakah endophthalmitis pasien ini berasal dari obat itu sendiri atau dari infeksi yang disebabkan selama proses pemberian, Avastin adalah obat yang memiliki efek yang baik dan aman pada degenerasi makula terkait usia dan relatif murah, itulah sebabnya mengapa dokter spesialis mata di dalam dan luar negeri sering menggunakannya secara “ilegal”. Singkatnya, penggunaan Avastin untuk degenerasi makula terkait usia telah lama menjadi “rahasia umum”. Avastin, yang juga dikenal sebagai Bevacizumab, adalah obat anti tumor yang diluncurkan pada tahun 2004 oleh raksasa biofarmasi AS, Genentech (sekarang menjadi bagian dari Roche). Saat ini, indikasi yang disetujui FDA untuk Avastin terbatas pada pengobatan onkologi. Ketika para dokter mata menemukan ‘rahasia umum’ bahwa Avastin dapat mengobati penyakit mata, Genentech terinspirasi untuk mengembangkan obat baru, Lucentis, yang juga dikenal sebagai Ranibizumab, khusus untuk penyakit mata, yang disetujui oleh FDA pada tahun 2005. Obat ini disetujui oleh FDA pada tahun 2005. Namun, Lucentis belum diterima dengan baik oleh komunitas oftalmologi. Mana yang lebih baik dalam hal kemanjuran, Avastin atau Luminol? Jika Avastin seefektif Leminux, seperti yang ditunjukkan oleh banyak praktik klinis, maka tindakan Rumah Sakit Huyi dapat dibenarkan; jika Avastin tidak seefektif Leminux, maka Rumah Sakit Huyi akan bersalah atas “indikasi berlebihan dan penggunaan yang tidak rasional” dan akan dikutuk baik untuk keterampilan medis maupun etikanya. Keputusan NEJM: Avastin = obat yang baik! Pada tanggal 28 April, uji klinis CATT (Perbandingan Uji Coba Pengobatan Degenerasi Makula Terkait Usia) terhadap Avastin dan Luminol untuk pengobatan degenerasi makula terkait usia akhirnya dirilis. Hasil uji coba ini melegakan: dalam hal hasil selama 1 tahun, keduanya sama efektifnya dalam mengobati penggunaan yang sama. Studi CATT dipimpin bersama oleh National Eye Institute (NEI) dan National Institutes of Health (NIH) dan dilakukan dengan menggunakan pendekatan acak multisenter terkontrol secara acak dan tersamar. Kriteria inklusi untuk subjek termasuk berusia di atas 50 tahun, memiliki degenerasi makula terkait usia (AMD, juga dikenal sebagai degenerasi makula terkait usia) yang mengakibatkan adanya neovaskularisasi koroid aktif yang tidak diobati pada satu mata, dan memiliki ketajaman penglihatan antara 20/25 hingga 20/320 (yang diukur dengan alat pengukur ketajaman penglihatan elektronik). Para peneliti kemudian membagi lebih dari 1.000 subjek ke dalam empat kelompok: suntikan Lemming Eye secara teratur setiap 28 hari (kelompok Lemming Eye bulanan); suntikan Avastin secara teratur setiap 28 hari (kelompok Avastin bulanan); suntikan Lemming Eye hanya jika terdapat neovaskularisasi aktif (kelompok Lemming Eye yang dibutuhkan); dan kelompok Avastin yang dibutuhkan. Untuk subjek pada dua kelompok terakhir, pemeriksaan oftalmologis, termasuk tomografi korelasi optik domain waktu (time-domain OCT), ketajaman penglihatan, dan fundoskopi fluorescein, dilakukan setiap 28 hari untuk memeriksa neovaskularisasi aktif dan, jika ada, memberikan obat yang sesuai. Dosis setiap injeksi adalah 0,50 mg untuk Lemming Eye dan 1,25 mg untuk Avastin, keduanya dilarutkan dalam 0,05 ml larutan injeksi. Nilai ketajaman penglihatan setelah 1 tahun pengobatan percobaan menunjukkan bahwa kemanjuran pengobatan bulanan dan sesuai permintaan dengan Lemming Eye sebanding dan kemanjuran pengobatan sesuai permintaan dengan Lemming Eye sebanding dengan pengobatan bulanan dengan Avastin. Perlu dicatat bahwa meskipun tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kemanjuran antara pengobatan bulanan dan sesuai permintaan, jumlah rata-rata suntikan yang diterima pada kelompok Avastin dan Lemming Eye hanya 7,7 dan 6,8 pada pengobatan sesuai permintaan, hampir setengah dari kelompok pengobatan bulanan. Perbedaan jumlah suntikan dan obat yang digunakan juga menentukan perbedaan besar dalam biaya pengobatan: kelompok yang paling mahal adalah kelompok pengobatan bulanan, dengan total biaya$200 per tahun, dan yang paling murah adalah kelompok sesuai permintaan, dengan biaya hanya$385 untuk Avastin. Dengan demikian, yang terbaik dari kedua dunia – kemanjuran yang setara dan bantuan keuangan yang signifikan – menjadikan Avastin sebagai ‘obat yang baik’ yang layak. (Lihat NEJM. 2011, April 28 online untuk data tambahan tentang perbandingan uji coba) “Obat palsu”: pengaruh harga adalah pendorong yang sebenarnya. Pada titik ini, investigasi terhadap kasus “Ophthalmologygate” di Shanghai telah berakhir. Avastin, yang dianggap sebagai obat “palsu”, telah “dibalikkan” di jurnal medis terkemuka NEJM sebagai “obat yang baik” dengan harga yang baik. Faktanya, kemanjuran Avastin dalam pengobatan degenerasi makula terkait usia telah lama disepakati oleh komunitas oftalmologi, dan uji klinis CATT hanyalah “nama” ilmiah yang lebih otoritatif untuk Avastin. Namun, menurut ketentuan Undang-Undang Administrasi Obat Republik Rakyat Tiongkok, meskipun Avastin yang digunakan oleh Rumah Sakit Pertama Shanghai memang diproduksi oleh Roche, namun telah digunakan secara pribadi tanpa persetujuan dan indikasi yang digunakan berada di luar cakupan umum peraturan, sehingga Rumah Sakit Rakyat Pertama Shanghai, yang menikmati reputasi “bintang di langit, mata di kota”, tidak dapat melarikan diri. Itu karena “obat palsu” ini. Alasannya adalah karena label “obat palsu” belum dihapus dan pengemasan serta distribusi Avastin selalu dalam keadaan “gelap”, yang sangat meningkatkan kemungkinan obat tersebut terinfeksi. Kemasan asli Avastin adalah 100 mg/4 ml hanya untuk onkologi, dan Roche tidak pernah memproduksi dosis terpisah untuk oftalmologi, sehingga obat tersebut harus dipecah dari 100 mg. Dalam studi CATT, Avastin diberikan dengan dosis 1,25 mg per dosis, yang menunjukkan berapa kali setiap dosis dipecah. Risiko infeksi obat sangat meningkat jika proses pemberian zat tambahan ini tidak dilakukan dengan cara yang sangat aseptik. Selain itu, Avastin adalah sediaan biologis yang membutuhkan persyaratan penyimpanan yang tinggi, yaitu harus disimpan pada suhu sekitar 2-8°C, tidak dibekukan atau dikocok, dan harus segera digunakan setelah dibuka. Oleh karena itu, alasan terjadinya infeksi kolektif pada pasien di Rumah Sakit Pertama Shanghai kemungkinan besar disebabkan oleh masalah distribusi dan penyimpanan serta transportasi. Faktanya, penyebab sebenarnya dari “obat mata”, apakah itu obat palsu atau infeksi, orang-orang dengan sedikit akal sehat akan dikaitkan dengan produsen Avastin – Roche. Jika Roche telah memperluas indikasi Avastin ke bidang oftalmik dan memproduksi kemasan yang sesuai untuk perawatan oftalmik, dan jika pihak berwenang telah menyetujui obat tersebut untuk digunakan “dengan integritas”, maka sangat kecil kemungkinannya “Ophthalmologygate” akan terjadi. Namun, apa alasan Roche mendorong obat baru, Luminol? Avastin dan Luminol merupakan antibodi monoklonal anti-VEGF yang bekerja di tempat yang sama, tetapi berbeda dalam hal berat molekul, afinitas terhadap VEGF, tingkat pembersihan intraokular, dan harga. Perbedaan yang paling dramatis adalah dalam hal harga: dalam hal harga per dosis, Avastin hanya seharga US$50, sedangkan Lemming Eye seharga US$2.000, selisih 40 kali lipat. Tidak perlu dikatakan bahwa siapa pun akan tergoda oleh keuntungan komersial yang begitu besar. Inilah alasan sebenarnya mengapa dokter mata yang “teliti” terpaksa menggunakan Avastin “secara tertutup”. Oleh karena itu, pengaruh harga adalah kekuatan pendorong yang sebenarnya di balik “gerbang oftalmologi” ini. Roche sangat menyadari bahwa penggunaan Avastin secara luas akan berdampak pada penjualan Luminol. Namun, karena alasan strategi pemasaran atau keuntungan, Roche tidak melakukan uji klinis Avastin untuk degenerasi makula terkait usia, apalagi memperluas indikasinya. Akibatnya, American Academy of Ophthalmologists dan National Institutes of Health, atas desakan para dokter mata, mendanai puluhan juta dolar untuk melakukan studi CATT ini alih-alih perusahaan obat, salah satu tujuannya adalah untuk dapat menggunakan standar emas untuk mendorong Roche agar lebih cepat memberikan keadilan pada Avastin. Dalam kisah Avastin, kita dapat melihat permainan yang tampaknya tenang tetapi gelap antara perusahaan obat dan klinik: dokter memiliki kewajiban untuk menjaga kesehatan dan kesejahteraan finansial pasien mereka, sementara terkadang obat yang “bernilai baik” tidak menguntungkan bagi perusahaan obat, sehingga mereka mencoba menolak produksi, mempersempit cakupan indikasi, atau membuat obat tersebut menjadi lebih mahal. atau membawa obat yang lebih mahal ke pasar. Avastin adalah korban dari permainan ini, dengan perusahaan obat dan dokter dikecam keras oleh opini publik dalam kasus “Ophthalmologygate”, sementara pasien yang seharusnya mendapat manfaat dari obat ini kehilangan penglihatan mereka yang sudah lemah. “Ini adalah tiga pukulan telak. Diharapkan bahwa studi CATT akan membantu mengakhiri “pertempuran Avastin” ini dan membawa “sinar matahari” yang sebenarnya kepada banyak pasien dengan degenerasi makula terkait usia yang berada di ambang kehilangan penglihatan.