Cara yang paling efektif untuk mengobati emboli arteri akut pada tungkai bawah adalah dengan mengeluarkan embolus dengan kateter Fogarty melalui sayatan arteri, namun, adanya sisa trombus dan perpindahannya atau pemulihan perfusi yang tidak sempurna akibat gabungan stenosis aterosklerosis dan oklusi membuat hasil embolisasi kurang memuaskan. Namun, adanya trombus residual dan pemulihan perfusi yang tidak sempurna akibat gabungan stenosis aterosklerotik atau oklusi membuat hasil trombektomi menjadi kurang memuaskan. Dalam ulasan ini, kami merangkum strategi hibridisasi yang umum digunakan dalam pengobatan emboli arteri ekstremitas bawah akut. [Kata kunci] Pembedahan hibrida; emboli arteri ekstremitas bawah akut; pembedahan arteri untuk embolisasi; intervensi endoluminal; trombolisis. Strategi terapi hibrida untuk emboli arteri ekstremitas bawah akut WANG Bing, LI Jian-lin, WANG Yue, CUI Wenjun, ZHAO Lei, LI Yang, LI Panfeng Departemen Bedah Vaskular, Rumah Sakit Afiliasi Kelima Universitas Zhengzhou, Zhengzhou 450052, Tiongkok 【Abstrak】 Pengobatan yang paling efisien untuk emboli arteri ekstremitas bawah akut untuk emboli arteri ekstremitas bawah akut adalah tromboembolektomi operatif dengan kateter balon Fogarty, tetapi pemulihan perfusi yang tidak lengkap yang menyebabkan pemulihan perfusi yang menyebabkan hasil klinis yang buruk karena keberadaan dan penyebaran trombi sisa atau adanya lesi steno-oklusif aterosklerotik, strategi terapi hibrida dapat menjadi solusi untuk masalah ini. Kombinasi pilihan bedah dan endovaskular dapat mengatasi keterbatasan yang menjadi ciri pendekatan tradisional, artikel ulasan ini merangkum hibrida yang umum Kata kunci】 Bedah hibrida; emboli arteri ekstremitas bawah akut; operasi Emboli arteri akut adalah oklusi akut arteri pada tungkai yang disebabkan oleh emboli yang terlepas atau trombosis lokal. Sumber emboli yang umum adalah kardiogenik (fibrilasi atrium, infark miokard, penyakit jantung rematik penyakit jantung, katup jantung buatan, endokarditis bakteri atau aneurisma mukinus atrium) dan sumber vaskular (aterosklerosis, aneurisma, trombosis intravaskular, manipulasi intra-arteri, dan benda asing intra-arteri). Emboli arteri akut akibat penyakit vaskular rematik dan fibrilasi atrium secara bertahap menurun dalam beberapa tahun terakhir, sementara emboli berdasarkan aterosklerosis dan pola penyakit yang lebih kompleks secara bertahap meningkat pada pasien. Artikel ini memberikan tinjauan tentang strategi pengobatan untuk emboli arteri akut pada tungkai bawah yang kompleks. 1 Pengobatan emboli arteri akut 1.1 Pembedahan arteri untuk mengeluarkan embolus Ada tiga pendekatan utama untuk pengobatan emboli arteri akut dini: (1) berusaha mengeluarkan embolus dan trombus; (2) membuang sebanyak mungkin trombus dan embolus, tetapi dengan alat yang tidak secara khusus didesain untuk membuang trombus; dan (3) amputasi. Pengobatan yang benar-benar efektif muncul dengan penemuan kateter trombektomi “Fogarty” oleh Thomas J. Fogarty pada tahun 1960-an [1]. Selama bertahun-tahun setelahnya, trombektomi bedah dianggap sebagai pengobatan yang paling efektif untuk emboli arteri akut, terutama ketika emboli hanya melibatkan satu arteri besar tungkai bawah. 1.2 Trombolisis Intervensi Intraluminal Pada tahun 1970, pendekatan yang tidak terlalu invasif muncul – trombolisis intra-arteri [2]. Prinsip di balik trombolisis langsung dengan kateter arteri adalah aktivasi enzim fibrinolitik, yang mampu melarutkan gumpalan darah yang abnormal. Infus agen trombolitik intrakateter tidak hanya meningkatkan konsentrasi enzim fibrinolitik lokal, meningkatkan kemungkinan lisis trombus, tetapi juga mencegah enzim fibrinolitik lokal trombus dinetralkan oleh antagonis yang bersirkulasi, sehingga lisis trombus yang efektif dapat dicapai dengan dosis yang lebih kecil. 2 Bedah hibrida untuk emboli arteri tungkai bawah akut Teknik bedah telah meningkat pesat selama beberapa tahun terakhir dan pemantauan perioperatif telah ditingkatkan, tetapi hasil pengambilan trombus masih belum memuaskan, dengan Braithwaite et al. melaporkan angka kematian 30 hari sebesar 42% [3] dan data yang tersedia melaporkan angka kelangsungan hidup 5 tahun hanya 17% – 44% [4-5], yang mungkin terkait dengan pemulihan perfusi yang tidak sempurna (misalnya, trombus pada pembuluh darah akhir yang tidak dapat dijangkau oleh kateter trombolitik, keberadaan dan perpindahan trombus residual, gabungan penyakit aterosklerosis, atau bahkan cedera pembuluh darah yang disebabkan oleh perjalanan kateter trombolitik). Meskipun banyak keuntungan teoritis dari trombolisis endoluminal yang kurang invasif, tidak ada data yang cukup untuk membuktikan keunggulannya dibandingkan dengan angioplasti bedah [6], dan data yang diterbitkan pada tahun 2000 menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat amputasi dan mortalitas antara trombolisis endoluminal dan perawatan bedah [7]. Plecha dkk. melakukan angiografi selama trombektomi arteri untuk menilai patensi pasca trombektomi dan kondisi lumen (potensi kompromi vaskular) dan menemukan trombus residual di arteri terminal dan arteri yang tidak dijangkau oleh kateter trombektomi pada 36% pasien [8]. Teknik ini menunjukkan adanya trombus residual dan trombus kolateral di dalam lumen pada 82% pasien setelah embolisasi [9]. Angiografi intraoperatif dengan intervensi endoluminal dianggap sebagai metode yang paling dapat diandalkan untuk memastikan pemulihan perfusi yang sempurna pada arteri utama dan cabang-cabangnya [10]. Intervensi endoluminal tambahan intraoperatif untuk melengkapi perawatan bedah akan menjadi teknik yang paling banyak digunakan oleh ahli bedah vaskular di masa depan di ruang operasi hibrida khusus. 2.1 Intervensi bedah + endoluminal (modalitas hibrida tipe I untuk emboli arteri tungkai bawah akut) Pada pasien dengan emboli arteri akut, kateter fogarty insisi digunakan untuk mengeluarkan trombus (Gambar 1), dengan berbagai jenis kateter yang berbeda yang digunakan secara kaskade dan retrogradasi untuk mengeluarkan sebanyak mungkin trombus, sehingga memungkinkan pengeluaran dan kembalinya darah dengan baik, serta debridemen endotel intraoperatif dan pengangkatan plak untuk plak aterosklerotik gabungan (Gambar 2). Arteriogram intraoperatif dilakukan (Gambar 3) untuk menilai situasi vaskular dan untuk mengamati adanya trombus yang tidak diambil, lokasi dan faktor anatomis lokal. Dengan adanya trombus sisa, kateter fogarty superselektif dapat digunakan untuk mengeluarkan trombus di bawah fluoroskopi sinar-X (karena kateter Fogarty tidak memiliki kelengkungan pada ujungnya, maka pengangkatan trombus arteri superselektif tersebut membutuhkan keterampilan operator tingkat tinggi dan keakraban dengan faktor anatomis pembuluh darah, serta pengalaman dan latihan lebih lanjut diperlukan, Gambar 4) dan / atau untuk mengeluarkan sebanyak mungkin trombus menggunakan teknik aspirasi trombus. Ujung distal dan proksimal dicitrakan dengan menggunakan teknik kateter guidewire super selektif, dan pelebaran balon dan/atau stenting dilakukan jika perlu (Gambar 5). Zaraca dkk. menunjukkan bahwa angiografi intraoperatif rutin setelah pengangkatan trombus mengidentifikasi lebih banyak kompromi vaskular daripada angiografi selektif yang juga membutuhkan lebih banyak tambahan intervensi endoluminal (yaitu hibridisasi), yang juga menghasilkan prognosis yang lebih baik dan tingkat restenosis yang lebih rendah pada 24 bulan [11]. Angiografi intraoperatif tidak hanya mengidentifikasi kebutuhan intervensi endoluminal tambahan tetapi juga memandu pengobatannya, seperti angioplasti dan stenting, yang dapat dilakukan segera setelah embolisasi dan menyederhanakan serta mempercepat pengobatan. 2.2 Terapi bedah + trombolitik (pendekatan hibrida tipe II untuk emboli arteri tungkai bawah akut) Penggunaan agen trombolitik yang bijaksana selama trombolisis bedah dapat menghasilkan pelarutan trombus residu di arteri yang mengalami emboli, bersama dengan trombus yang berpindah tempat dan trombus pada cabang-cabang yang tidak dapat dijangkau oleh kateter trombolitik. Parent dkk. menemukan infus intra-arteri aktivator fibrinogen pada pasien dengan trombus residual di arteri N setelah angiografi intraoperatif dan menunjukkan lisis trombus yang berhasil pada 88% pasien setelah penundaan 30 menit pada angiografi ulang [13]. Banyak penulis khawatir bahwa infus intra-arteri intraoperatif agen trombolitik meningkatkan risiko perdarahan. Faktanya, dengan infus lokal obat trombolitik menggunakan kateter arteri, hanya sedikit, jika ada, aktivator fibrinogen atau enzim fibrinolitik yang masuk ke dalam sistem peredaran darah, dan bahkan jika jumlah yang terbatas masuk ke dalam sistem peredaran darah, obat ini dengan cepat dinetralkan oleh antagonis yang bersirkulasi tanpa menyebabkan efek sistemik. Sebuah uji coba multisenter, acak, buta dan terkontrol plasebo menegaskan bahwa trombolisis intraoperatif aman dan tidak meningkatkan komplikasi terkait perdarahan dan merekomendasikan penggunaan trombolisis megadosis untuk emboli akut pada beberapa pembuluh darah dengan sisa trombus yang tidak dapat diatasi dan emboli yang terlepas pada tungkai, karena obat trombolitik intra-arteri dosis tunggal atau bahkan dosis ganda seringkali tidak memadai. Pasien yang menerima urokinase intraoperatif memiliki tingkat kelangsungan hidup pasca operasi yang lebih tinggi daripada mereka yang menerima plasebo [14]. Pilihan terapi trombolitik bergantung pada banyak faktor, seperti lokasi lesi, faktor anatomi, durasi oklusi, faktor risiko pasien (penyakit penyerta), dan risiko yang terkait dengan prosedur [15-17]. Mayoritas emboli yang lolos ke tulang paha adalah trombus lama yang telah lama berada di organ asli pembentukan embolus; emboli semacam itu tidak sensitif terhadap enzim trombolitik seperti trombus yang baru saja terbentuk di tempat emboli. Kontraindikasi yang terkait dengan trombolisis harus dipertimbangkan sepenuhnya. 2.3 Trombolisis + intervensi endoluminal (gabungan pendekatan tipe III untuk emboli arteri akut pada tungkai bawah) Teknik kateterisasi trombolitik saat ini meliputi berbagai obat fibrinolitik spesifik dan berbagai modalitas infus lokal (jet berdenyut, teknik obat dosis tinggi intra-trombotik). Pengobatan terbaik untuk emboli arteri akut adalah trombolisis, terutama jika kawat pemandu berhasil melewati segmen yang tersumbat [18]. Jika kawat pemandu tidak melewati segmen yang tersumbat, periode terapi trombolitik dapat diselingi, dan kegagalan untuk melewati kawat pemandu setelah periode terapi trombolitik dapat mengindikasikan hasil yang relatif buruk [19-20]. Bahkan jika kateter trombolitik berhasil dipasang, angiogram berulang harus dilakukan selama trombolisis untuk memperjelas keselarasan pembuluh darah dan area lesi. Jika angiogram menunjukkan pembatasan arteri yang mendasari (stenosis aterosklerotik atau kerusakan intima), faktor-faktor ini dapat meningkatkan trombosis dan harus diatasi, meskipun jarang menyebabkan emboli arteri akut atau iskemia tungkai yang parah. Alat trombektomi mekanis menggunakan semprotan garam dengan efek venturi untuk mengaduk trombus secara terus menerus (dianggap sebagai “pusaran air”), sehingga secara selektif menangkap, melarutkan, dan mengeluarkan trombus. Efektivitas pengangkatan sangat bergantung pada sifat trombus (trombus segar lebih efektif daripada trombus lama), alat penghisap eksternal atau impeler berputar berkecepatan tinggi ditambahkan untuk mengeluarkan trombus, dan alat resirkulasi berputar dan hidraulik mengurangi waktu infus obat trombolitik untuk terapi intraluminal, sehingga mengurangi komplikasi yang berhubungan dengan perdarahan, tetapi penggunaannya masih terbatas dan terbatas pada pembuluh darah kecil [21-23]. Trombektomi transluminal perkutan adalah penggunaan kateter berdiameter lebih besar yang dihubungkan ke jarum suntik bertekanan negatif untuk mengekstraksi trombus dari pembuluh darah [24]. 86% pasien direvaskularisasi dan diperfusi dengan menggunakan trombektomi transluminal perkutan oleh Wagner dkk. [25]. Trombektomi aspirasi perkutan merupakan tambahan yang khas untuk terapi trombolitik atau digunakan sebagai pengobatan perbaikan untuk trombus terminal yang belum sepenuhnya diangkat melalui pembedahan. Teknik penghilangan trombus secara mekanis dan teknik penghilangan trombus perkutan dapat meningkatkan efektivitas jangka pendek dan jangka panjang dari trombolisis intra-arteri, membantu mencapai dua hasil klinis yang penting: trombolisis gabungan untuk menghilangkan bahan yang tidak larut atau ekstrusi trombus untuk mempercepat pemulihan perfusi, dan untuk memperbaiki kerusakan pada pembuluh darah yang disebabkan oleh proses atau manipulasi trombolisis. Kesimpulan: Angiografi intraoperatif dapat memandu perawatan bedah vaskular terbuka dan dapat memfasilitasi serta meningkatkan banyak aspek dari standar operasionalnya. Sejalan dengan itu, pembedahan terbuka dapat memfasilitasi operasi banyak intervensi endoluminal. Menjadi semakin penting untuk memahami bedah terbuka dan intervensi endoluminal untuk mengobati penyakit atheroemboli akut secara optimal. Modalitas pengobatan saat ini untuk pasien dengan atheroemboli akut harus mencakup pembedahan terbuka dan intervensi endoluminal, yaitu pengobatan bedah hibrida, dengan peningkatan teknologi yang membuat pengobatan menjadi semakin mudah dan aman. Variasi strategi pengobatan yang tersedia untuk situasi klinis tertentu memiliki potensi untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas yang sebelumnya dikaitkan dengan oklusi vaskular. Hasil terbaik untuk pasien dengan emboli arteri ekstremitas bawah akut adalah pengenalan penyakit yang cepat dan pengobatan standar yang segera dan cepat untuk meminimalkan risiko amputasi dan cedera reperfusi berikutnya. Referensi: [1] Fogarty TJ, Cranley JJ, Krause RJ, et all. Metode untuk ekstraksi emboli dan trombus arteri [J]. Surg Gynecol Obstet,1963,116:241-244. [2] Greep JM, Aleman PJ, Jarrett F, dkk. Teknik gabungan untuk embolektomi arteri perifer [J]. Arch Surg,1972,105(6):869-874. [3] Braithwaite BD, Davies B, Birch PA, dkk. Manajemen iskemia kaki akut pada orang tua [J]. Br J Surg, 1998,85(2):217-220. [4] Aune S, Trippestad A. Kematian operatif dan kelangsungan hidup jangka panjang pasien yang dioperasi untuk iskemia [J]. Eur J Vasc Endovasc Surg, 1998,15(2):143-146. [5] Bryne J. Etiologi dan riwayat alamiah: diagnosis dan evaluasi. Iskemia ekstremitas akut. Dalam: Hallett JW. Mills JL, Earnshaw J, Reekers JA, eds. Bedah Vaskular dan Endovaskular Komprehensif [M]. Mosby, 2003:197-212. [6] Ouriel K, Veith FJ, Sasahara AA. Perbandingan urokinase rekombinan dengan bedah vaskular sebagai pengobatan awal untuk Trombolisis atau Bedah Arteri Perifer (TOPAS) Investigator [J]. N Engl J Med, 1998,338(16):1105-1111. [7] Palfreyman SJ, Michaels JA. Perhimpunan Bedah Vaskular Britania Raya dan Irlandia: tinjauan sistematis terapi trombolitik intra-arteri untuk oklusi pembuluh darah perifer [J]. Br J Surg,1999,86(5):704. [8] Plecha FR, Pories WJ Angiografi intraoperatif dalam penilaian langsung rekonstruksi arteri [J]. Arch Surg,1972,105(6):902-907. [9] White GH, White RA, Kopchok GE, dkk. Tromboembolektomi angioskopi: pengamatan awal dengan teknik terbaru [J]. J Vasc Surg. J Vasc Surg,1988,7(2):318-325. [10] Bosma HW, Jörning PJ. Arteriografi intra-operatif pada embolektomi arteri [J]. Eur J Vasc Surg, 1990,4(5):469-472. [11] Zaraca F, Stringari C, Ebner JA, dkk. Penggunaan rutin versus selektif angiografi intraoperatif selama tromboembolektomi untuk iskemia ekstremitas bawah akut: analisis hasil [J]. Ann Vasc Surg, 2010,24(5):621-627. [12] Norem RF 2nd, Short DH, Kerstein MD. Peran terapi fibrinolitik intraoperatif pada oklusi arteri akut [J]. ]. Surg Gynecol Obstet,1988,167(2):87-91. [13] Parent FN 3rd, Bernhard VM, Pabst TS 3rd, dkk. Pengobatan fibrinolitik trombus sisa setelah embolektomi kateter untuk iskemia ekstremitas bawah yang parah [J]. J Vasc Surg,1989,9(1):153-160. [14] Comerota AJ, Rao AK, Throm RC, dkk. Percobaan prospektif, acak, tersamar, dan terkontrol plasebo terhadap infus urokinase intra-arteri intraoperatif selama revaskularisasi ekstremitas bawah. efek regional dan sistemik [J]. Ann Surg, 1993,218(4):534-543. [15] Korn P, Khilnani NM, Fellers JC, dkk. Trombolisis untuk oklusi arteri asli ekstremitas bawah. Hasil klinis dan biaya [J]. J Vasc Surg, 2001,33(6):1148-1157. [16] Swischuk JL, Fox PF, Young K, dkk. Infus intraarterial transkateter rt-PA untuk iskemia ekstremitas bawah akut Hasil dan komplikasi [J]. J Vasc Interv Radiol, 2001,12(4):423-430. [17] Nehler MR, Mueller RJ, McLafferty RB, dkk. Hasil trombolisis yang diarahkan dengan kateter untuk oklusi bypass arteri ekstremitas bawah [J]. J Vasc Surg, 2003,37(1):72-78. [18] McNamara TO, Fischer JR. Trombolisis oklusi arteri perifer dan cangkok: hasil yang lebih baik dengan menggunakan urokinase dosis tinggi [J]. Am J Roentgenol, 1985,144(4):769-775. [19] Ouriel K, Shortell CK, Azodo MV, dkk. Oklusi arteri perifer akut: prediktor keberhasilan pada terapi trombolitik yang diarahkan dengan kateter [J]. Radiologi, 1994,193(2):561-566. [20] Shortell CK, Ouriel K. Trombolisis pada oklusi arteri perifer akut: prediktor keberhasilan langsung [J ]. Ann Vasc Surg, 1994,8(1):59-65. [21] Görich J, Rilinger N, Sokiranski R, dkk. Trombolisis mekanis oklusi akut pada arteri femoralis dangkal dan arteri femoralis dalam menggunakan perangkat trombektomi [J]. Am J Roentgenol, 1998,170(5):1177-1180. [22] Uflacker R. Trombektomi mekanis pada trombosis akut dan subakut dengan menggunakan perangkat Amplatz. Aplikasi arteri dan vena [J]. J Vasc Interv Radiol, 1997,8(6):923-932. [23] Tadavarthy SM, Murray PD, Inampudi S, dkk. Trombektomi mekanis dengan perangkat Amplatz: pengalaman manusia pengalaman manusia [J]. J Vasc Interv Radiol, 1994,5(5):715-724. [24] Sniderman KW, Bodner L, Saddekni S, dkk. Embolektomi perkutan dengan aspirasi transkateter. sedang dalam proses [J]. kemajuan [J]. Radiologi,1984,150(2):357-361. [25] Wagner HJ, Starck EE, Reuter P. Hasil jangka panjang dari embolektomi aspirasi perkutan [J]. Cardiovasc Intervent Radiol, 1994,17(5):241-246.