Emboli paru (PE, selanjutnya disebut emboli paru) adalah sindrom klinis dan patofisiologis di mana emboli endogen atau eksogen menyumbat arteri pulmonalis atau cabang-cabangnya yang menyebabkan obstruksi sirkulasi paru. Di Amerika Serikat, kejadian emboli paru merupakan kejadian penyakit kardiovaskular tertinggi ketiga, setelah penyakit jantung koroner dan hipertensi. Sejak kasus pertama emboli paru dilaporkan oleh Laennec pada tahun 1819, emboli paru telah salah didiagnosis dan kurang didiagnosis. Tingkat kesalahan diagnosis emboli paru yang dilaporkan di dalam dan luar negeri adalah sekitar 70%, menunjukkan bahwa kesalahan diagnosis emboli paru harus diwaspadai. Sebagian besar pasien dengan emboli paru pertama kali datang dari rumah sakit akar rumput, dan topik ini memperkenalkan bagaimana dokter akar rumput dapat mengidentifikasi emboli paru dan menghindari kesalahan diagnosis dan underdiagnosis dalam kapasitas mereka, sehingga membuat penyakit ini “ditutupi dengan penutup” muncul dalam bentuk aslinya. Lima catatan tentang penyebab kesalahan diagnosis ① Keragaman manifestasi klinis dan pemeriksaan tambahan emboli paru, dan kurangnya spesifisitas untuk diagnosis adalah faktor yang dapat dengan mudah menyebabkan kesalahan diagnosis. Dokter harus memperhatikan untuk memahami manifestasi klinis umum emboli paru dan karakteristik pemeriksaan tambahan. ② Dokter pertama harus memperhatikan riwayat dan pemeriksaan harus rinci, ide diagnostik tidak terlalu terbatas. Seperti sesak napas saat beraktivitas tidak hanya memikirkan gagal jantung, asma bronkial, nyeri dada, palpitasi, inversi gelombang T sadapan EKG, peningkatan enzim jantung tidak hanya memikirkan penyakit arteri koroner, demam, peningkatan sel darah putih, bayangan rontgen paru tidak hanya memikirkan pneumonia. Ketahuilah bahwa ini adalah ciri-ciri klinis umum dari emboli paru. ③ Perhatikan untuk menganalisis signifikansi hasil pemeriksaan tambahan yang abnormal, seperti peningkatan D-dimer dalam darah, elektrokardiogram yang menunjukkan hipertrofi ventrikel kanan, dan tanda ekokardiografi hipertensi pulmonal. Apakah manifestasi ini terkait dengan emboli paru. ④ Pemikiran diagnostik yang sempit, keterampilan klinis yang buruk, puas dengan “pemikiran inersia”, tidak fokus pada diagnosis banding. Oleh karena itu, Anda harus memperhatikan untuk meningkatkan tingkat medis Anda. ⑤ Perhatikan juga konsultasi dengan supervisor, ahli jantung dan dokter pernapasan, serta memiliki pengetahuan interdisipliner dasar. Manifestasi klinis: “penghalang” pertama untuk mengidentifikasi emboli paru Karena emboli paru tidak memiliki manifestasi klinis yang spesifik, maka mudah untuk salah mendiagnosis dan melewatkan diagnosis, sehingga sangat penting untuk menguasai manifestasi klinis umum emboli paru. Hasil penelitian klinis menunjukkan bahwa gejala emboli paru terutama dispnea, nyeri dada, batuk, jantung berdebar, gejala lain seperti hemoptisis, kecemasan, ketakutan, berkeringat, pingsan, dll., Tanda-tandanya terutama dimanifestasikan sebagai pernapasan yang dipercepat, bunyi jantung kedua katup paru, denyut jantung yang dipercepat, murmur prekordial, tetapi juga sianosis, edema tungkai bawah, demam, pembesaran hati, paru-paru ditenun dengan hati-hati rumput untuk menyingkirkan kaki bukit dari bukti tebakan musuh yang membenturkan agunan tentang target sasaran Tsushi Σ Berbohong membungkuk untuk mengambil kebutuhan untuk Perlu diingatkan bahwa terjadinya sinkop dan hemoptisis di klinik sebagian besar menunjukkan adanya emboli paru masif atau sub-masif, dan terjadinya hipotensi dan syok menunjukkan adanya emboli paru masif, sehingga disarankan untuk meningkatkan kewaspadaan yang tinggi. Tips inti tentang manifestasi klinis emboli paru pada penyakit dalam, bedah, ginekologi, dan pediatri ○Pada gejala, sangat penting untuk menanyakan dan mengidentifikasi dengan cermat apakah keluhan “sesak di dada” yang dialami pasien adalah dispnea atau angina, apakah pingsan itu disebabkan oleh jantung atau paru atau neurogenik, dan apakah nyeri dada itu adalah pleurgi atau angina. Perlu dicatat bahwa kurang dari 1/3 pasien memiliki tiga serangkai klasik infark paru (sesak napas, nyeri dada, dan hemoptisis), dan sebagian besar dari mereka hanya memiliki satu atau dua gejala, dengan sesak napas tanpa sebab yang paling sering terjadi. Perhatikan adanya gejala yang mencerminkan peningkatan beban ventrikel kanan, seperti distensi vena jugularis, hepatomegali, dan oedema tungkai bawah. Ketika trombosis vena dalam pada tungkai bawah disertai dengan dilatasi dan pembengkakan vena superfisial pada tungkai yang terkena, lingkar paha atau betis pada sisi yang terkena lebih besar 1 cm daripada sisi yang berlawanan, yang merupakan diagnostik. Emboli paru memiliki rentang waktu kejadian yang tinggi dari beberapa hari hingga belasan hari setelah operasi, karena kerusakan jaringan lokal, perbaikan luka operasi, peningkatan fungsi pembekuan darah, hilangnya fungsi pompa otot tungkai bawah di tempat tidur dalam jangka waktu yang lama setelah operasi, dan aliran darah yang lambat, yang semuanya dapat diikuti oleh trombosis. Oleh karena itu, bila terjadi nyeri dada mendadak, sesak napas atau sesak dada, diikuti dengan sesak napas, sianosis, distensi vena jugularis, penurunan tekanan darah dan tekanan parsial oksigen darah yang tajam, syok, kemungkinan terjadinya emboli paru yang masif harus segera dipikirkan. Kehamilan hingga 2 minggu setelah melahirkan adalah hiperkoagulasi dan rentan terhadap emboli paru. Anak-anak dengan penyakit jantung kronis (misalnya penyakit jantung bawaan dan endokarditis infektif) rentan terhadap emboli paru, tetapi tidak banyak tanda dan gejala yang muncul dan dapat dengan mudah terlewatkan pada tahap awal, sehingga observasi dan pemeriksaan fisik yang cermat harus dilakukan. Hasil studi klinis kami menunjukkan bahwa trombosis vena dalam pada ekstremitas bawah (23,4% pasien), trauma dan pasca operasi (16,2%), tirah baring yang lama (14,3%), dan berbagai penyakit jantung organik (7,6%) merupakan empat faktor risiko utama emboli paru. Fibrilasi atrium kronis (3,8%), kehamilan dan persalinan (3,8%), dan diabetes melitus (1,4%) lebih kecil kemungkinannya untuk mengembangkan emboli paru, tetapi mereka telah menarik cukup banyak perhatian dalam beberapa tahun terakhir. Oleh karena itu, pasien dengan penyakit-penyakit yang disebutkan di atas rentan terhadap emboli paru. Emboli paru melibatkan berbagai disiplin ilmu dan departemen klinis, termasuk penyakit dalam, pembedahan, ginekologi, pediatri, pengobatan darurat, onkologi dan pencitraan. Dokter layanan primer haruslah seorang dokter umum yang berkualifikasi dengan pemahaman yang mendalam mengenai pengetahuan multidisiplin dan kemahiran dalam manifestasi klinis emboli paru. Pemeriksaan tambahan: “penghalang” kedua untuk diagnosis emboli paru Elektrokardiogram (EKG) Manifestasi EKG dari emboli paru beragam dan kompleks, dan hasil investigasi kami menunjukkan bahwa manifestasinya dapat mencapai lebih dari 30 jenis, dengan sinus takikardia terjadi pada insiden tertinggi 55,4% -80%, dan spesifisitasnya tidak tinggi. Performa khas SⅠQⅢTⅢ adalah 25,9% ～ 37,1%, dan secara klinis menunjukkan satu atau lebih dari SⅠ, SⅠQⅢ, QⅢTⅢ, QⅢ, TⅢ, dan SⅠQⅢTⅢ, yang sebagian besar disertai dengan perubahan dinamis. Namun, yang lebih umum adalah tanda-tanda regangan ventrikel kanan yang sering tidak terdeteksi, seperti inversi gelombang T pada sadapan V1 hingga V4, dan blokade cabang berkas kanan yang tidak lengkap atau lengkap yang baru muncul, yang, bersama dengan SⅠQⅢTⅢ dan berbagai kombinasi manifestasi, merupakan indikator elektrokardiografi yang bermakna yang menunjukkan adanya emboli paru dan harus dicantumkan sebagai rujukan elektrokardiografi utama untuk diagnosis emboli paru. Meskipun perubahan EKG sering terjadi pada emboli paru, EKG saja tidak memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang memadai untuk diagnosis atau menyingkirkan kondisi tersebut, karena perubahan EKG ini dapat dilihat pada penyakit lain dengan kelebihan beban ventrikel kanan, seperti penyakit jantung paru dan hipertensi paru idiopatik. Oleh karena itu, nilai EKG dalam diagnosis emboli paru terletak pada integrasi yang erat dengan praktik klinis. Rontgen dada Rontgen dada dapat menunjukkan tekstur pembuluh darah paru yang jarang dan tipis secara regional, peningkatan tembus pandang paru, penurunan darah paru di lokasi emboli (tanda Westermark), dan peningkatan yang sesuai pada tekstur bagian tubuh yang tidak terlibat (distribusi darah paru yang tidak merata). Penipisan pembuluh darah paru, segmen arteri pulmonalis yang menonjol, pelebaran arteri pulmonalis kanan bawah, dan peninggian diafragma merupakan nilai sugestif yang sangat baik untuk diagnosis (Gambar 1). Hasil survei multisenter menunjukkan bahwa peningkatan tekstur paru (46,4%) dan bayangan paru (36,1%) lebih sering ditemukan, tetapi bukan merupakan perubahan karakteristik emboli paru. Gambar 1: Foto rontgen dada pasien dengan emboli paru: panah kiri menunjukkan pelebaran arteri pulmonalis kanan bawah; panah kanan menunjukkan penonjolan segmen arteri pulmonalis; dan juga menunjukkan peninggian diafragma kanan. Indeks rontgen seperti sparing pembuluh darah paru regional, penonjolan segmen arteri pulmonalis, pelebaran arteri pulmonalis kanan bawah, peninggian diafragma, dan atelektasis pulmonalis harus disertakan sebagai indeks referensi yang lebih penting untuk diagnosis emboli paru. Ultrasonografi jantung Data menunjukkan bahwa 66,7% pasien memiliki hipertensi paru dengan ultrasonografi. Ekokardiografi dapat secara langsung menunjukkan gumpalan darah besar di batang utama arteri pulmonalis kiri dan kanan (6,8%), dan juga dapat menunjukkan gumpalan darah di pelengkap jantung kanan. Nilai ekokardiografi dalam diagnosis emboli paru secara khusus ditekankan dalam pedoman nasional dan internasional untuk diagnosis emboli paru, dan ini merupakan dasar untuk klasifikasi emboli paru sub-masif. Ekokardiografi jantung adalah alat penting untuk diagnosis emboli paru di rumah sakit primer, dan harus terdaftar sebagai indeks referensi utama untuk diagnosis emboli paru dengan ekokardiografi jantung, seperti trombus arteri intra-paru, hipertensi paru, dilatasi ventrikel kanan, dan manifestasi lain dari peningkatan beban jantung kanan. Tes laboratorium Jumlah sel darah putih darah, enzim serum dapat meningkat, tekanan parsial oksigen arteri dan tekanan parsial karbondioksida arteri menurun, hasil dari kedua pemeriksaan tersebut menunjukkan bahwa angka positif > 50%, sehingga harus difokuskan pada referensi. Temuan ini juga menunjukkan peningkatan kadar serum ALT, AST, LDH, CPK, GGT, ALP, dan jarang CK-MB. Jika CK-MB meningkat, kemungkinan infark miokard akut harus dipertimbangkan. Pengukuran D-Dimer (D-Dimer) Hasil survei multisenter menunjukkan bahwa 25,4% pasien memiliki D-Dimer yang rendah, dan beberapa literatur melaporkan bahwa D-Dimer secara signifikan lebih tinggi pada kelompok emboli paru masif dan sub-masif dibandingkan dengan kelompok yang tidak masif (P<0,05), sensitivitas D-Dimer untuk diagnosis emboli paru akut mencapai lebih dari 95%, tetapi spesifisitasnya kurang dari 50%. Oleh karena itu, D-Dimer memiliki nilai eksklusi yang penting untuk emboli paru akut, tetapi D-Dimer tidak dapat menjadi tinggi pada emboli paru kronis. Hasil di atas menunjukkan bahwa pasien dengan bayangan paru-paru rontgen dada dan jumlah sel darah putih yang bersamaan belum tentu merupakan pasien pneumonia, dan perhatian harus diberikan pada pengecualian emboli paru; D-Dimer bukanlah indikator konstan untuk penentuan emboli paru, dan terbatas pada pengecualian emboli paru akut. Oleh karena itu, pasien dengan D-Dimer normal harus menjalani pemeriksaan dengan tes lain yang sesuai. CT angiografi spiral multi-baris (CTPA) CT yang disempurnakan secara luas digunakan di rumah sakit tersier di Cina untuk mendiagnosis emboli paru, dengan sensitivitas dan spesifisitas diagnostik >90%, tetapi lebih jarang digunakan di rumah sakit primer. Beberapa ahli menyarankan bahwa CT spiral harus digunakan sebagai alat diagnostik lini pertama, tetapi ada dua faktor penting yang membatasi ruang untuk penggunaan rasionalnya: pertama, keterampilan profesional dan pengalaman dokter yang membaca film memiliki pengaruh penting pada penilaian hasil; kedua, sebagian besar rumah sakit akar rumput hanya dapat melakukan pemeriksaan CT generasi pertama, dan masih belum memiliki persyaratan untuk melakukan CT generasi ketiga atau CT yang disempurnakan. Resolusi pemindai generasi pertama adalah 5 mm, dan 1/3 emboli paru sulit dideteksi, terutama pada arteri pulmonalis subsegmental. CTPA dapat menunjukkan tanda-tanda seperti gambar cacat pengisian densitas rendah tunggal atau ganda pada arteri pulmonalis, bayangan pembuluh darah paru yang tidak simetris pada kedua sisi, dan pelebaran segmen arteri pulmonalis (Gambar 2). Gambar 2: Gambar CTPA pasien dengan emboli paru, menunjukkan bayangan defek pengisian di dalam batang utama arteri pulmonalis Penerapan CTPA untuk mendiagnosis emboli paru merupakan metode yang sederhana, layak, dan akurat untuk mendiagnosis emboli paru di rumah sakit primer, dan direkomendasikan. Kiat inti tentang penerapan tes tambahan: Perhatian pada penerapan tes tambahan, implementasi yang tepat dari tes tambahan yang sesuai, dan interpretasi yang benar dari hasil tes tambahan memainkan peran yang tak terukur dalam identifikasi emboli paru oleh dokter perawatan primer. Ini adalah “penghalang” kedua untuk mendiagnosis emboli paru. Namun, “standar emas” untuk diagnosis emboli paru tetaplah arteriografi paru. Diagnosis emboli paru: penilaian klinis terhadap kemungkinan penyakit Kriteria penilaian klinis yang umum untuk emboli paru adalah Skor Wells Kanada dan Skor Jenewa yang Dimodifikasi. Kedua skor ini mudah dipahami dan informasi klinis yang diperlukan sudah tersedia, sehingga cocok untuk digunakan dalam perawatan primer. Skor rendah menunjukkan kemungkinan besar kejadian klinis emboli paru <10%, skor sedang menunjukkan kemungkinan besar kejadian sekitar 30%, dan skor tinggi menunjukkan kemungkinan besar kejadian >65%. Skala penelitian Belanda menggunakan Skala Penilaian Evaluasi Diagnostik Klinis untuk mengelompokkan pasien yang dicurigai menderita emboli paru secara klinis, yang nyaman dan akurat, dengan hanya 5% pasien dalam kelompok kecurigaan rendah yang pada akhirnya didiagnosis menderita emboli paru. Lihat Tabel 1.