B. Klasifikasi dan diagnosis gagal hati
(A) Klasifikasi
Menurut karakteristik histologis patologis dan kecepatan perkembangan, gagal hati dapat dibagi menjadi empat kategori: gagal hati akut (ALF), gagal hati subakut (SALF), gagal hati lambat-kronis (ACLF), dan gagal hati kronis (CLF). kegagalan (ACLF) dan gagal hati kronis (CLF). Gagal hati akut ditandai dengan onset akut dan sindrom gagal hati yang ditandai dengan ensefalopati hati derajat II atau lebih tinggi dalam waktu 2 minggu onset; gagal hati subakut memiliki onset yang lebih akut dan sindrom gagal hati terjadi dalam waktu 15 hari hingga 26 minggu onset; gagal hati akut (subakut) lambat-onset adalah gagal hati akut berdasarkan penyakit hati kronis; Gagal hati kronis adalah dekompensasi progresif fungsi hati berdasarkan sirosis hati yang mengakibatkan gagal hati dengan Gagal hati kronis adalah gagal hati kronis dengan asites atau hipertensi portal, disfungsi koagulasi, dan ensefalopati hepatik sebagai manifestasi utama.
(ii) Penahapan
Menurut tingkat keparahan manifestasi klinis, gagal hati subakut dan gagal hati lambat plus akut (subakut) dapat dibagi menjadi tahap awal, menengah dan akhir.
1.Tahap awal
(1) Kelemahan ekstrim dengan gejala gastrointestinal yang parah seperti anoreksia yang jelas, muntah dan distensi abdomen. (2) Pendalaman penyakit kuning yang progresif (bilirubin serum total ≥ 171 μmol/L atau kenaikan harian ≥ 17, 1 μmol /L). (3) Kecenderungan perdarahan, 30% < aktivitas protrombin (PTA) ≤ 40%. (4) Tidak ada ensefalopati hepatik atau asites yang signifikan. 2.Tahap menengah: Berdasarkan manifestasi awal gagal hati, penyakit ini berkembang lebih lanjut dan salah satu dari dua item berikut muncul (1) Munculnya ensefalopati hepatik di bawah tingkat II dan/atau asites yang jelas. (2) Kecenderungan perdarahan yang signifikan (bintik-bintik perdarahan atau petechiae), dan 20% < PTA ≤ 30%. 3. Stadium lanjut: Berdasarkan manifestasi gagal hati tahap pertengahan, penyakit ini semakin memburuk dan salah satu dari tiga item berikut muncul (1) Ada komplikasi yang sulit diatasi, seperti sindrom hepatorenal, perdarahan saluran cerna bagian atas, infeksi berat dan gangguan elektrolit yang sulit diperbaiki. (2) Adanya ensefalopati hepatik grade III atau lebih tinggi. (3) Kecenderungan perdarahan yang parah (petechiae di tempat suntikan, dll.) dengan PTA ≤ 20%. (C) Diagnosis 1. Diagnosis klinis: Diagnosis klinis gagal hati perlu ditentukan berdasarkan analisis komprehensif dari riwayat medis, manifestasi klinis dan pemeriksaan tambahan. (1) Gagal hati akut: mereka yang mengalami onset akut dan ensefalopati hati derajat II atau lebih tinggi (diklasifikasikan menurut klasifikasi derajat IV [9]) dalam waktu 2 minggu dan dengan manifestasi berikut (1) Kelemahan ekstrim dengan gejala gastrointestinal yang parah seperti anoreksia yang jelas, distensi abdomen, mual dan muntah. (ii) Pendalaman penyakit kuning yang progresif dalam waktu singkat. Kecenderungan perdarahan yang signifikan dengan PTA ≤ 40%, dan penyebab lainnya disingkirkan. (1) Penyusutan hati yang progresif. (2) Gagal hati subakut: mereka yang memiliki onset yang lebih akut dan manifestasi berikut ini dalam 15d hingga 26 minggu: (1) Kelemahan ekstrim dengan gejala gastrointestinal yang jelas. (2) Gagal hati subakut: mereka dengan onset yang lebih akut dan manifestasi berikut pada 15d sampai 26 minggu: (1) kelemahan ekstrim dengan gejala gastrointestinal yang jelas. Waktu protrombin secara signifikan memanjang, PTA ≤ 40% dan penyebab lainnya disingkirkan. (3) Gagal hati lambat ditambah akut (subakut): Atas dasar penyakit hati kronis, manifestasi klinis utama dari kehilangan fungsi hati akut terjadi dalam waktu singkat. (4) Gagal hati kronis: atas dasar sirosis, dekompensasi progresif dan hilangnya fungsi hati. Poin utama diagnosis adalah: (1) Ada asites atau manifestasi lain dari hipertensi portal. (2) Mungkin ada ensefalopati hati. Bilirubin serum total meningkat dan albumin menurun secara signifikan. ④ Ada disfungsi koagulasi, PTA≤40%. 2. Manifestasi histopatologi: Pemeriksaan histopatologi sangat berharga dalam diagnosis, klasifikasi dan penentuan prognosis gagal hati, tetapi karena fungsi koagulasi pasien gagal hati yang sangat berkurang, melakukan tusukan hati memiliki risiko tertentu, yang harus mendapat perhatian khusus dalam pekerjaan klinis. Pada gagal hati (kecuali gagal hati kronis), nekrosis hepatoseluler yang luas dapat diamati pada histologi hati, dengan lokasi dan luasnya nekrosis bervariasi tergantung pada etiologi dan perjalanan penyakit. Menurut tingkat dan derajat nekrosis, dapat diklasifikasikan sebagai nekrosis masif (nekrosis melebihi 2/3 parenkim hati), nekrosis submassive (sekitar 1/2 sampai 2/3 parenkim hati), nekrosis fusi (nekrosis pada patch hepatosit yang berdekatan) dan nekrosis penghubung (nekrosis fusi yang lebih ekstensif dengan kerusakan parenkim hati). Pada jaringan hati dari berbagai tahap gagal hati, dapat diamati lesi satu kali atau beberapa lesi dengan berbagai tingkat nekrosis hepatosit lama dan baru. Saat ini, tidak ada konsensus mengenai korelasi antara etiologi, klasifikasi dan stadium gagal hati dan perubahan histologis hati. Mengingat bahwa gagal hati akibat infeksi virus hepatitis B (HBV) adalah yang paling umum di Cina, Pedoman ini memperkenalkan manifestasi patologis khas dari berbagai jenis gagal hati, mengambil gagal hati akibat infeksi HBV sebagai contoh [10]. (1) Gagal hati akut: hepatosit menunjukkan nekrosis satu kali dengan area nekrosis ≥ 2/3 dari parenkim hati; atau nekrosis submassive, atau nekrosis yang menjembatani dengan degenerasi parah hepatosit yang masih hidup dan tidak runtuh atau runtuhnya perancah reticular sinusoidal hati yang tidak lengkap. (2) Gagal hati subakut: nekrosis submasif atau nekrosis penghubung dengan berbagai tingkat jaringan hati lama dan baru; kolapsnya serat retikular di area nekrotik yang lebih tua atau deposisi serat kolagen; berbagai tingkat regenerasi hepatosit sisa dengan hiperplasia saluran empedu halus dan kecil serta kolestasis. (3) Gagal hati lambat plus akut (subakut): berdasarkan kerusakan patologis penyakit hati kronis, terjadi lesi nekrotik baru dengan berbagai tingkat hepatosit. (4) Gagal hati kronis: terutama fibrosis hati yang menyebar dan pembentukan nodul yang abnormal, yang mungkin disertai dengan nekrosis hepatosit yang tidak merata. 3. Format diagnostik gagal hati: Gagal hati bukanlah diagnosis klinis independen, tetapi penilaian fungsional. Dalam praktik klinis, diagnosis lengkap harus mencakup etiologi, tipe klinis dan stadium, dan dianjurkan untuk ditulis sesuai dengan format berikut, misalnya (1) Hepatitis terkait obat - gagal hati akut. (2) Hepatitis virus, akut, tipe E - gagal hati subakut (menengah) (3) Hepatitis virus, kronis, tipe B, hepatitis virus, akut, tipe E - gagal hati lambat plus akut (subakut) (awal) (4) sirosis, schistosomiasis - gagal hati kronis (5) Gagal hati subakut (tahap awal) - penyebabnya harus ditentukan (diagnosis masuk) Penyebab tidak diketahui (diagnosis pemulangan) (tulis dan beri tanda tanya pada penyebab yang dicurigai) III. Pengobatan gagal hati (I) Pengobatan penyakit dalam yang komprehensif Saat ini, ada kekurangan obat dan sarana khusus untuk pengobatan medis gagal hati. Pada prinsipnya, diagnosis dini dan pengobatan dini ditekankan, dan tindakan terapi komprehensif yang sesuai diambil untuk etiologi yang berbeda, dan berbagai komplikasi secara aktif dicegah dan diobati [11]. 1. Pengobatan suportif umum (1) Istirahat di tempat tidur untuk mengurangi aktivitas fisik dan mengurangi beban pada hati (III). (2) Memperkuat pemantauan kondisi (III). (3) Diet tinggi karbohidrat, rendah lemak, dan protein sedang; bagi mereka yang tidak cukup makan, berikan cairan intravena harian yang memadai dan suplementasi vitamin untuk memastikan asupan kalori total lebih dari 6272 kJ (1500 kkal) per hari (III). (4) Secara aktif memperbaiki hipoproteinemia, menambah albumin atau plasma segar, dan menambah faktor koagulasi yang sesuai (Ⅲ). (5) Perhatikan koreksi gangguan keseimbangan elektrolit air dan asam basa, terutama untuk memperbaiki hiponatremia, hipoklorhidria, hipokalemia dan alkalosis (Ⅲ). (6) Memperhatikan desinfeksi dan isolasi, memperkuat perawatan mulut, dan mencegah terjadinya infeksi di dalam rumah sakit (Ⅲ). 2. Pengobatan etiologi dan patogenesis (1) Pengobatan untuk etiologi atau pengobatan spesifik: (1) Untuk pasien dengan gagal hati positif DNA HBV, berdasarkan informed consent Analog nukleosida seperti lamivudine, adefovir, entecavir, dll., sedini mungkin dan sesuai [12] (III), tetapi perhatian harus diberikan pada kemungkinan mutasi virus selama pengobatan berikutnya dan eksaserbasi setelah penghentian obat. Untuk gagal hati yang berhubungan dengan obat, obat yang dapat menyebabkan kerusakan hati harus dihentikan terlebih dahulu; untuk yang disebabkan oleh keracunan acetaminophen, N-acetylcysteine (NAC) harus diberikan, lebih disukai dengan arang aktif oral ditambah NAC secara intravena sebelum timbulnya gagal hati (I). (3) Keracunan jamur dapat diobati dengan silymarin atau penisilin G menurut pengalaman klinis di Eropa dan Amerika Serikat [1] (III). (2) Terapi imunomodulator: masih ada perbedaan pendapat tentang penerapan hormon adrenokortikotropik dalam pengobatan gagal hati. Gagal hati infeksi non-virus, seperti penyakit hati autoimun dan keracunan etanol akut (hepatitis alkoholik berat), merupakan indikasi. Tahap awal gagal hati karena penyebab lain dapat digunakan sebagaimana mestinya jika penyakit berkembang dengan cepat dan tanpa infeksi serius, perdarahan dan komplikasi lainnya [13, 14] (III). Untuk mengatur fungsi kekebalan tubuh organisme pada pasien dengan gagal hati dan untuk mengurangi komplikasi seperti infeksi, imunomodulator seperti timosin α1 dapat digunakan sebagaimana mestinya (III). (3) Terapi promosi pertumbuhan hepatosit: Untuk mengurangi nekrosis hepatosit dan meningkatkan regenerasi hepatosit, obat-obatan seperti promotor pertumbuhan hepatosit dan liposom prostaglandin E1 dapat digunakan sebagaimana mestinya (III), tetapi kemanjurannya perlu konfirmasi lebih lanjut. (4) Pengobatan lain: regulator mikroekologi usus, laktulosa atau laktitol dapat diterapkan untuk mengurangi translokasi bakteri usus atau endotoksemia; obat dan antioksidan yang meningkatkan sirkulasi mikro, seperti NAC dan glutathione tereduksi, dapat digunakan untuk pengobatan yang sesuai (II-2). 3. Pencegahan dan pengobatan komplikasi (1) Ensefalopati hepatik: (1) Menghilangkan faktor penyebab, seperti infeksi berat, perdarahan dan gangguan elektrolit (III). ② Membatasi diet protein (III). (③ Menerapkan laktulosa atau laktitol, secara oral atau dengan enema tinggi, yang dapat mengasamkan usus, meningkatkan ekskresi amonia dan mengurangi penyerapan racun yang berasal dari usus (III). ④ Pilih obat penurun amonia seperti arginin dan ornithine-menthylate yang sesuai, tergantung pada keseimbangan elektrolit dan asam basa pasien (III). Gunakan asam amino rantai bercabang atau campuran asam amino rantai bercabang dan arginin, sesuai kebutuhan, untuk memperbaiki ketidakseimbangan asam amino (⑤). (6) Terapi pendukung hati buatan (lihat bagian tentang hati buatan dalam Pedoman ini). (2) Edema serebral: (2) Edema serebral: (1) Jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial, berikan dehidrasi hipertonik, seperti manitol 20% atau gliserol fruktosa, tetapi gunakan dengan hati-hati pada pasien dengan sindrom hepatorenal (Ⅰ); Loop diuretik, biasanya furosemid, dapat digunakan secara bergantian dengan agen dehidrasi osmotik (Ⅲ); ③ Terapi dukungan hati buatan (lihat bagian hati buatan dari pedoman ini). (3) sindrom hepatorenal: (3) Sindrom hepatorenal: (1) syok diuretik loop dosis tinggi, furosemid dapat dipompa secara terus menerus; (2) Batasi jumlah asupan cairan, total asupan 24 jam tidak boleh melebihi volume urin ditambah 500-700ml (3) Terapi bantuan hati buatan (lihat bagian hati buatan dalam pedoman ini); ③ tekanan perfusi ginjal tidak mencukupi untuk menerapkan ekspansi albumin atau menambahkan terlipressin dan obat lain, tetapi pasien dengan gagal hati akut harus menggunakan terlipressin dengan hati-hati, agar tidak meningkatkan edema serebral karena peningkatan serebral. (4) Infeksi: (1) Pasien dengan gagal hati rentan terhadap infeksi bersama, umumnya karena fungsi kekebalan tubuh yang rendah, ketidakseimbangan mikroekologi usus, berkurangnya penghalang mukosa usus dan operasi yang lebih invasif. (2) Infeksi umum pada pasien gagal hati termasuk peritonitis spontan, infeksi paru dan sepsis, dll. infeksi paru dan sepsis, dll. Patogen infeksi yang umum adalah basil Gram-negatif seperti Escherichia coli, bakteri seperti Staphylococcus, Streptococcus pneumoniae, bakteri anaerob, Enterococcus, dan jamur seperti Pseudomonas. Setelah infeksi terjadi, langkah pertama harus menggunakan agen antimikroba yang kuat atau kombinasi agen antimikroba sesuai dengan pengalaman, dan regulator mikroekologi dapat ditambahkan pada saat yang sama. Sedapat mungkin, isolasi patogen dan uji sensitivitas obat harus dilakukan sebelum menggunakan agen antimikroba, dan pengobatan harus disesuaikan dengan hasil uji sensitivitas obat (II-2). Perhatikan juga pencegahan dan pengendalian infeksi sekunder. (5) Pendarahan: Untuk pasien dengan perdarahan hipertensi portal, untuk mengurangi tekanan portal, analog penghambat pertumbuhan lebih disukai, dan hormon hipofisis posterior (atau aplikasi gabungan nitrat) juga dapat digunakan (Ⅰ/Ⅲ); tabung tiga lumen dapat digunakan untuk menghentikan perdarahan dengan kompresi; atau skleroterapi endoskopi atau perawatan ligatur dapat dilakukan untuk menghentikan perdarahan. Jika pengobatan medis konservatif tidak efektif, maka dapat dilakukan tindakan bedah darurat (Ⅲ). Untuk pasien dengan koagulasi intravaskular difus, plasma segar, kompleks protrombinogen dan fibrinogen dapat diberikan untuk melengkapi faktor koagulasi, trombosit dapat ditransfusikan jika trombosit berkurang secara signifikan (III), dosis kecil heparin molekul rendah atau heparin normal dapat diberikan sesuai kebutuhan, dan obat antifibrinolitik seperti asam traneksamat atau asam aromatik hemostatik dapat diterapkan pada mereka yang memiliki bukti hiperfibrinolisis (III).