Insiden kanker payudara terus meningkat, dan kombinasi bedah, kemoterapi, radioterapi, terapi endokrin, dan terapi bertarget molekuler saat ini masih hanya dapat menyembuhkan sekitar 50% pasien, dan 50% pasien dengan kekambuhan dan metastasis tidak diragukan lagi akan memasuki tahap pengobatan penyelamatan lanjutan yang tidak dapat disembuhkan. Untuk mencapai tujuan pengobatan yaitu memperpanjang kelangsungan hidup dan meningkatkan kualitas hidup, dokter tidak hanya membutuhkan keterampilan komprehensif dalam pengobatan kanker payudara, tetapi juga seni fleksibilitas. Dari pengalaman kami merawat hampir 5.000 kasus kanker payudara stadium lanjut di Departemen Pengobatan Kanker Payudara, kami ingin mendiskusikan pengalaman kami merawat kanker payudara stadium lanjut di unit kami, dengan mempertimbangkan rekomendasi pedoman NCCN saat ini untuk pengobatan kanker payudara stadium lanjut.
I. Penilaian komprehensif kanker payudara metastatik berulang
Sesegera mungkin, kita harus mengklarifikasi apakah pasien benar-benar memiliki metastasis kanker payudara yang berulang, dan jika demikian, tingkat metastasis berulang harus menjadi titik awal yang paling penting untuk merumuskan strategi pengobatan dan menerapkan pengobatan bantuan. Ini sama seperti berbaris untuk berperang, ketika Anda tidak tahu berapa banyak pasukan yang dimiliki musuh, bagaimana mereka didistribusikan dan seberapa kuat mereka, tidak mungkin untuk membuat rencana pertempuran yang tepat.
1. Definisi ruang lingkup kanker payudara metastasis berulang
Biasanya, ultrasonografi multi-situs, rontgen dada atau CT, pemindaian tulang seluruh tubuh dan, jika perlu, CT kepala atau MRI, harus menjadi tes pencitraan yang sangat diperlukan. Dengan semakin meluasnya penggunaan PET/CT, maka dapat direkomendasikan jika situasi keuangan memungkinkan, yang juga merupakan indikasi yang jelas untuk PET/CT di Eropa dan Amerika Serikat. Sensitivitas dan spesifisitas teknik ini untuk diagnosis metastasis kanker payudara berulang di atas 90%.
Penggunaan awal sebagai tes skrining untuk metastasis berulang juga menghindari duplikasi biaya untuk USG multi-situs, CT, MRI, dan pemindaian tulang.
Penekanan khusus perlu diberikan di sini pada konfirmasi metastasis tulang.
1. Metastasis tulang dari kanker payudara hampir selalu merupakan metastasis tulang osteolitik. Di antara 354 kasus metastasis tulang dari kanker payudara yang dirangkum oleh departemen kami, 353 kasus adalah osteolitik dan 1 kasus adalah tipe campuran, dan kemungkinan perbaikan osteogenik setelah pengobatan osteolitik tidak dapat dikesampingkan;
2. Pengobatan efektif sebelumnya sering kali mengubah metastasis osteolitik menjadi gambaran campuran atau osteogenik;
3. Diagnosis metastasis tulang dengan hanya 1 atau 2 kelainan tulang osteogenik atau campuran di seluruh tubuh dan pemindaian tulang yang abnormal atau gambar tulang MRI atau CT harus dilakukan dengan hati-hati. Alasannya adalah, bahwa trauma tulang, proliferasi tulang atau degenerasi degeneratif, semuanya dapat bermanifestasi sebagai gambar yang serupa. Di sinilah biopsi aspirasi jaringan tulang yang diperlukan harus direkomendasikan. Hal ini sudah rutin dilakukan di MD Aderson Cancer Centre di AS.
Selain itu, korelasi antara biomarker tumor yang meningkat secara abnormal pada kanker payudara dan kekambuhan tumor serta metastasis menjadi perhatian bagi dokter dan pasien. Data komprehensif menunjukkan bahwa korelasi antara peningkatan biomarker tumor kanker payudara CA153 dan kekambuhan kanker payudara dan metastasis adalah sekitar 70%, dan praktik klinis kami juga menunjukkan bahwa peningkatan biologis sel tumor kanker payudara CA153 memprediksi kekambuhan dan metastasis pada beberapa pasien kanker payudara. Konsensus akademis saat ini adalah bahwa peningkatan biomarker tumor kanker payudara CA153 yang terus-menerus menunjukkan bahwa tes konfirmasi lebih lanjut untuk metastasis berulang harus dilakukan, tetapi bukan sebagai bukti untuk mengubah pengobatan saat ini.
2. Konfirmasi patologis kanker payudara metastasis berulang
Setelah pencitraan tumor yang memadai dilakukan untuk mengklarifikasi tingkat metastasis, biopsi tusukan patologis dari lokasi yang dicurigai biasanya diperlukan. Hal ini mempertimbangkan beberapa faktor: (1) identifikasi kanker berulang; (2) bukti paling otoritatif dari kejadian metastasis; dan (3) kebutuhan untuk klarifikasi status ER/PR dan status Her-2 baik untuk terapi endokrin atau terapi target molekuler.
Transformasi status ER/PR dan status Her-2 selama pengobatan telah ditunjukkan oleh banyak penelitian. Masalah metastasis saluran jarum dari tusukan sering menjadi perhatian bagi dokter dan pasien. Analisis menunjukkan bahwa untuk tusukan tanpa metastasis, tusukan yang mengarah ke metastasis tidak akan ada, dan untuk tusukan di lokasi metastasis yang sebenarnya, memang ada risiko metastasis saluran jarum, tetapi ini berdampak kecil pada kenyataan bahwa pasien telah mengalami metastasis dan bahwa pengobatan setelah diagnosis yang jelas dapat mengurangi risiko ini lebih lanjut, dan bahwa banyak informasi tumor yang diberikan oleh patologi tusukan sering kali menentukan untuk pengobatan pasien selanjutnya.
II. Strategi pengobatan untuk kanker payudara metastasis berulang stadium lanjut
Setelah diagnosis komprehensif tentang luasnya metastasis kanker payudara, konfirmasi patologis dari lokasi metastasis, dan pengumpulan informasi seperti biomarker sel tumor ER/PR dan Her-2 telah selesai, bagaimana merancang strategi untuk rencana pengobatan bantuan dan bagaimana mengimplementasikan strategi yang dikembangkan adalah masalah mendesak yang dihadapi para klinisi.
1. Gagasan pengobatan untuk kanker payudara metastasis berulang
Untuk mengembangkan strategi pengobatan untuk kanker payudara metastasis rekuren stadium lanjut, kita harus selalu mengingat kenyataan objektif bahwa “kanker payudara adalah penyakit sistemik, dan pasien dengan metastasis rekuren memiliki sel kanker payudara yang disebarluaskan ke seluruh tubuh mereka”. Hanya ketika kita jelas tentang situasi metastasis kanker payudara sistemik saat ini, dokter kita dapat menangani hubungan antara pengobatan sistemik dan lokal dengan benar, dan menggunakan kemoterapi sistemik, terapi endokrin, terapi bertarget molekuler, pembedahan, radioterapi, dan terapi intervensi.
Pertama-tama, kami ingin mengingatkan Anda bahwa ada sekelompok pasien yang memiliki peluang untuk sembuh meskipun ada yang disebut “kekambuhan dan metastasis”, karena kelompok pasien ini secara tegas disebut “kekambuhan lokal atau regional”, termasuk pasca operasi konservasi payudara. Pada kelompok pasien ini, terdapat kekambuhan pada payudara, metastasis kelenjar getah bening berulang di daerah aksila, metastasis kelenjar getah bening berulang di daerah supraklavikularis, dan bahkan metastasis berulang lokal di dinding dada, interkostalis dan tulang rusuk pada beberapa pasien.
Kami percaya bahwa pada kelompok pasien ini, metastasis rekuren masih terbatas pada metastasis kelenjar getah bening regional dari tumor primer, dan tingkat keparahan penyakit tidak secara signifikan lebih besar daripada pada saat diagnosis awal. Kami telah memiliki banyak pasien yang telah kembali mencapai kelangsungan hidup jangka panjang dan akhirnya sembuh.
Oleh karena itu, setelah pasien kanker payudara mengalami metastasis berulang dan pencitraan yang komprehensif, histopatologi dan biomarker tumor telah selesai, kita harus mempertimbangkan tingkat metastasis berulang dari setiap pasien, dan bagi pasien yang mungkin memiliki kemungkinan sembuh kembali, kita harus lebih agresif dalam desain protokol retreatment, intensitas pengobatan dan kerangka waktu pengobatan;
Untuk pasien yang telah mengembangkan metastasis viseral yang ekstensif, terutama metastasis otak dan hati yang ekstensif, penting untuk menerapkan sebagian besar terapi obat yang berurutan dan toleran terhadap toksisitas obat tunggal di bawah premis mempertahankan kualitas hidup yang lebih baik untuk pasien, untuk memaksimalkan kelangsungan hidup pasien dan mempertahankan kualitas kelangsungan hidup yang tinggi, dan menghindari pengobatan yang berlebihan.
2. Pengobatan untuk kanker payudara metastatik berulang
Sarana pengobatan bantuan sistemik meliputi kemoterapi, terapi endokrin dan terapi bertarget molekuler beberapa sarana pengobatan. Kami telah bersikeras pada praktik klinis kanker payudara stadium lanjut bahwa “pengobatan bantuan mengikuti kemanjurannya sendiri”. Kehadiran lesi tumor yang objektif memberi kita kondisi untuk mengevaluasi secara akurat kemanjuran setiap opsi pengobatan.
Ketika merancang rejimen pengobatan untuk inisiasi terapi sistemik, kami mengikuti prinsip “lebih memilih rejimen yang sebelumnya tidak digunakan atau rejimen yang sebelumnya efektif yang telah dihentikan oleh faktor-faktor selain perkembangan tumor, dan yang kedua memilih rejimen yang sebelumnya digunakan yang kemanjurannya belum dievaluasi, dan tidak termasuk rejimen yang sebelumnya tidak efektif”. . Konsep obat lini pertama, kedua dan ketiga adalah relatif dalam pilihan terapi penyelamatan, misalnya, ketika berbicara tentang pasien yang telah kambuh dan bermetastasis setelah terapi antrasiklin ajuvan sebelumnya, paclitaxel, norviben atau bahkan Kinzel, Siroda, tiga penghambat aromatase generasi ketiga, Herceptin untuk kepositifan Her-2 dapat digunakan sebagai pilihan pertama, semua dapat digunakan sebagai terapi lini pertama, satu atau lebih dari ini Satu atau lebih dari obat-obatan ini dapat digunakan sebagai pengobatan lini pertama dan yang lainnya secara alami diturunkan ke pengobatan lini kedua, ketiga, keempat atau kelima.
Karena tidak ada satu obat pun yang 100% efektif, tingkat remisi klinis 20-50% bisa efektif, stabil atau progresif untuk setiap pasien. Tidak masalah obat mana yang dipilih untuk memulai, karena pasien akan menggunakan hampir semua obat ini selama terapi bantuan yang panjang. Yang penting adalah, jika obat yang dipilih, obat tersebut harus digunakan dengan baik, dalam jumlah yang memadai, untuk durasi pengobatan yang memadai, dan dengan evaluasi ilmiah, tepat waktu, dan akurat mengenai efikasi dan efek samping. Penting untuk menekankan pengertian “SD” di sini, karena banyak data yang menunjukkan bahwa SD pada kanker payudara ≥6 bulan setara dengan kontribusi kelangsungan hidup CR dan PR bagi pasien.
Namun, dalam proses klinis, kita sering dihadapkan pada ketidakpuasan pasien terhadap SD. Selain penjelasan yang menyeluruh, kita para klinisi harus terlebih dahulu memperbaiki persepsi kita tentang SD. Mengikuti pemikiran klinis di atas, prinsip panduan untuk merumuskan dan mengubah protokol harus “tidak ada perubahan resep jika berhasil, ubah jika tidak berhasil”. Kami yakin bahwa hanya ada tiga situasi di mana perubahan dalam rencana perawatan dapat dipertimbangkan. Pertama, perkembangan tumor; kedua, toksisitas obat yang tidak dapat ditoleransi, termasuk mereka yang telah mencapai dosis maksimum yang dapat ditoleransi dari kemoterapi yang mengandung antrasiklin; dan ketiga, situasi keuangan yang tidak berkelanjutan. Jika tidak, perubahan apa pun dalam rejimen pengobatan patut dipertanyakan.
Pedoman NCCN edisi 2008 telah memberikan pedoman pengobatan dasar untuk pengelolaan kanker payudara metastasis berulang stadium lanjut. Mereka adalah sebagai berikut: kemoterapi sistemik saat ini digunakan untuk pasien dengan ER/PR-negatif, metastasis viseral progresif dan kanker payudara metastasis berulang yang resisten terhadap terapi endokrin; terapi endokrin digunakan untuk pasien dengan ER/PR-positif, metastasis viseral asimtomatik, tulang atau jaringan lunak atau kanker payudara metastasis berulang kelenjar getah bening, bahkan untuk pasien dengan kanker payudara metastasis berulang yang resisten terhadap terapi ER/PR-negatif atau endokrin, dan dapat dipertimbangkan untuk berpartisipasi dalam endokrin. Obat yang ditargetkan secara molekuler Herceptin dan Lapatinib terutama digunakan pada pasien yang Her-2 positif. Jelas rekomendasi pedoman NCCN di atas masih bersifat garis besar dan hanya garis besar dasar, praktik klinis yang sebenarnya jauh lebih kambuh. Misalnya, apakah rejimen kemoterapi bantuan merupakan kombinasi atau agen tunggal berurutan? Bagaimana cara beralih secara tepat antara terapi endokrin dan kemoterapi? Bagaimana obat yang ditargetkan secara molekuler bersinergi dengan kemoterapi dan obat endokrin?
Untuk pasien dengan kanker payudara metastasis berulang dengan metastasis viseral progresif simtomatik, kemoterapi kombinasi dua obat biasanya merupakan rejimen yang lebih disukai jika pasien masih muda atau dalam kondisi fisik yang baik. Hal ini karena rejimen kombinasi dua obat paclitaxel + platinum, norviben + platinum, kenaf + platinum, paclitaxel + kenaf, paclitaxel + siroda, dan norviben + siroda, semuanya memiliki efisiensi klinis sekitar 50% dan SD sekitar 30%, dan oleh karena itu, biasanya mencapai kontrol gejala dan tumor pada kebanyakan pasien.
Namun demikian, semua rejimen ini sulit untuk mempertahankan pengobatan jangka panjang, dengan pasien yang umumnya gagal mematuhi setelah 4-6 siklus pengobatan. Strategi pengobatan kami adalah membagi kombinasi di atas ke dalam aplikasi agen tunggal. Agen tunggal paclitaxel, norviben, Kenzyme dan Siroda yang dibagi sebagian besar dapat mempertahankan kemanjuran kemoterapi kombinasi selama mungkin. Untuk pasien dengan metastasis tulang reseptor hormon-negatif, kami juga cenderung memilih strategi monoterapi Hironda, Kenzyme, dan paclitaxel untuk memfasilitasi dosis dan pemeliharaan jangka panjang.
Untuk pasien dengan ER/PR positif, metastasis viseral asimtomatik, tulang atau jaringan lunak atau kelenjar getah bening kanker payudara metastatik berulang, terapi endokrin sebagian besar merupakan pilihan lini pertama. Karena sebagian besar pasien dalam kelompok ini telah menggunakan tamoxifen, maka penghambat aromatase generasi ketiga anastrozole, letrozole, dan exemestane sebagian besar merupakan pilihan utama. Pengangkatan atau penekanan fungsi ovarium pada pasien premenopause juga merupakan masalah yang sering dieksplorasi oleh dokter dan pasien.
Pandangan kami adalah bahwa pengangkatan ovarium bilateral harus menjadi pilihan pengobatan dasar untuk kelompok pasien ini jika mereka tidak terlalu mampu, karena tiga sampai lima pilihan pengobatan endokrin yang mungkin dialami pasien semuanya akan memerlukan pengangkatan fungsi ovarium. Dan telah menjadi pilihan pengobatan penting bagi pasien dengan kanker payudara stadium lanjut reseptor hormon positif sejak pertama kali digunakan oleh Dr Beaton pada tahun 1893 untuk mengobati kanker payudara stadium lanjut. Selain itu, fulvestrant, progestin, estrogen dan testosteron propionat juga merupakan pilihan untuk terapi endokrin.
Meningkatnya keunggulan obat yang ditargetkan secara molekuler dalam pengobatan kanker payudara stadium lanjut dan tingkat remisi lengkap patologis yang hampir dua kali lipat dengan Herceptin yang dikombinasikan dengan kemoterapi dibandingkan kemoterapi saja memberi tahu kita bahwa waktunya telah tiba bagi obat yang ditargetkan secara molekuler untuk memberikan bantuan untuk pengobatan kanker payudara. Temuan bahwa bevacizumab Avastin yang dikombinasikan dengan paclitaxel secara signifikan lebih baik daripada kemoterapi saja juga menunjukkan kepada kita pentingnya Avastin dalam pengobatan kanker payudara stadium lanjut. Kombinasi Herceptin, Lapatinib, Avastin dan kemoterapi kami juga telah memberikan sejumlah hasil terapi yang luar biasa di klinik sejauh ini.
Berkenaan dengan peralihan antara kemoterapi, terapi endokrin, dan obat yang ditargetkan secara molekuler, pengalaman kami adalah bahwa dalam kasus di mana kemoterapi jangka panjang telah menyebabkan penurunan cadangan sumsum tulang dan kondisi fisik pasien, dan tumor sebagian besar stabil atau terkendali, beralih ke terapi endokrin, yang kurang toksik dan “diam”, memungkinkan pasien untuk terus mengontrol tumor secara efektif sambil Hal ini akan memberi pasien kesempatan untuk memulihkan diri dan memberikan cadangan fisik dan psikologis yang diperlukan untuk kemungkinan kembali ke kemoterapi sistemik.
Kami sering mengibaratkan peralihan antara kemoterapi dan terapi endokrin seperti tangan kiri atau kanan yang membawa beban berat, dengan tangan kiri digantikan oleh tangan kanan dan tangan kanan digantikan oleh tangan kiri ketika tangan kiri lelah, untuk menjaga kelangsungan hidup jangka panjang pasien. Saat ini, aplikasi sinergis atau sekuensial kemoterapi dan obat yang ditargetkan secara molekuler juga secara bertahap dipraktikkan dalam praktik klinis, tetapi obat yang ditargetkan secara molekuler sebagian besar digunakan sebagai obat dasar, dan aplikasi sinergis kemoterapi dan obat yang ditargetkan secara molekuler harus menjadi pilihan pengobatan standar.
III. Pengobatan lokal kanker payudara metastasis berulang
Untuk pasien dengan kanker payudara metastasis berulang, tidak diragukan lagi bahwa terapi obat sistemik adalah pilihan pengobatan utama, tetapi bagaimana menerapkan pembedahan lokal, radioterapi dan terapi intervensi juga merupakan masalah yang menjadi perhatian bagi dokter dan pasien. Kami percaya bahwa untuk pasien dengan kanker payudara metastasis berulang, meskipun terapi obat sistemik sangat penting, intervensi tepat waktu dari terapi lokal tidak pernah dikecualikan.
1. Apakah masuk akal untuk melakukan reseksi bedah atau radioterapi terlebih dahulu ketika metastasis rekuren lokal muncul di daerah bedah, dinding dada atau daerah supraklavikula? Untuk metastasis berulang di area lokal, kami percaya bahwa tidak masuk akal untuk memilih reseksi tumor lokal atau radioterapi terlebih dahulu.
Kita harus memperhitungkan potensi penyebaran sistemik metastasis pada kanker payudara dan menggunakan lesi tumor sebagai indikator untuk mengevaluasi efektivitas pengobatan penyelamatan, sehingga dapat memilih rencana pengobatan penyelamatan sistemik yang efektif untuk membunuh potensi penyebaran sistemik sel tumor dan mengurangi risiko metastasis di organ lain. Pembedahan atau radioterapi dapat dipilih untuk menghilangkan lesi residu lokal ketika terapi bantuan sistemik sudah memadai, yaitu ketika metastasis rekuren lokal sepenuhnya terkontrol atau ketika kontrol maksimum tumor sistemik tercapai. Jika tumor lokal pertama kali dihilangkan dengan pembedahan atau radioterapi, kesempatan untuk memilih terapi bantuan sistemik yang efektif akan hilang, dan terapi konsolidasi berikutnya menjadi apa yang disebut pengobatan “buta” tanpa evaluasi lesi.
2. Bagaimana kondisi untuk pengobatan lokal seperti pembedahan, radioterapi dan terapi intervensi? Pembedahan, radioterapi dan pengobatan lokal lainnya tidak hanya digunakan sebagai pengobatan pelengkap setelah pengobatan sistemik yang memadai, tetapi juga umumnya digunakan untuk pengelolaan beberapa keadaan darurat tumor, seperti fiksasi paliatif fraktur patologis, pelepasan bedah obstruksi usus akut, perbaikan paliatif ulkus tumor lokal, dll.
Radioterapi sering digunakan untuk pengendalian gejala metastasis otak, pencegahan patah tulang patologis metastasis tulang, dan pengendalian gejala nyeri lokal, dll. Khusus untuk beberapa metastasis otak kanker payudara, radioterapi hampir menjadi pilihan pengobatan utama, tetapi radioterapi untuk seluruh otak DT 40GY tidak dapat mengontrol metastasis kanker payudara sama sekali, dan perkembangan tumor dalam waktu enam bulan setelah radioterapi hampir tak terhindarkan, pengobatan stereotaktik fokus lokal kadang-kadang dapat mengontrol lebih sedikit dan lebih kecil. Namun demikian, penting untuk mengakui bahwa pengobatan metastasis otak telah menjadi “ujung pendek dari laras” dalam pengobatan kanker payudara.
Untuk pengobatan intervensi, terutama untuk metastasis hati dari kanker payudara, penting untuk mengenali bahwa 90% dari kemanjuran pengobatan ini untuk metastasis hati disebabkan oleh rendahnya suplai darah arteri ke jaringan tumor sebagai akibat dari embolisasi arteri hati, dan bukan terutama dari infus agen kemoterapi, dan oleh karena itu, embolisasi intervensi merupakan pilihan pengobatan yang penting untuk metastasis hati di mana kemoterapi tidak efektif.
IV. Kesimpulan
Untuk kanker payudara stadium lanjut dengan metastasis berulang, praktik klinis yang menggabungkan ilmu pengetahuan dan humanisme, teknologi dan seni harus menjadi ranah yang dikejar oleh para dokter kita. Selain meningkatkan profesionalisme kita dan memperkaya alat terapi kita, konsep “Pengobatan Hebat dan Ketulusan” mungkin lebih berharga daripada obat mujarab apa pun – “Pengobatan bukan hanya obat dalam botol! ”