Apakah efektif setelah operasi tulang belakang leher untuk pasien ALS?

　　Amyotrophic lateral sclerosis (ALS) adalah penyakit degeneratif progresif yang melibatkan sistem saraf motorik atas dan bawah. Pasien sering mulai dengan kelemahan dan atrofi otot-otot kecil tangan dan penyakit ini berkembang ke ekstremitas, bola dan otot pernapasan. Pasien sering meninggal karena gagal napas. Manifestasi klinis ALS terutama adalah kelemahan, atrofi dan fasikulasi unit motorik bawah dan unit motorik atas seperti gaya berjalan kejang, hiperrefleksia dan tanda-tanda patologis. Karena tidak ada tes laboratorium khusus untuk ALS, diagnosis didasarkan pada gejala dan tanda klinis, dan karena penyakit ini jarang terjadi, dan penyakit lain perlu disingkirkan, tingkat kesalahan diagnosis awal bisa mencapai 40%.　　Pada tahap awal penyakit, ALS bisa lebih mirip dengan CSM: 1) usia rata-rata onset ALS adalah 55,7 tahun, yang mirip dengan CSM, dan CSM memiliki prevalensi yang tinggi dan lebih umum secara klinis; 2) CSM juga dapat hadir dengan peningkatan tonus otot pada tungkai bawah seperti kelemahan, atrofi dan gaya berjalan yang tidak stabil pada tungkai atas, dan meskipun CSM yang khas dapat memiliki gejala sensorik seperti nyeri radikuler dan defisit sfingter, ada 3) CSM juga dapat muncul dengan kerusakan neurogenik yang meluas pada anggota tubuh pada pemeriksaan elektrofisiologis. 4) Sebagian besar pasien dengan CSM memiliki perjalanan penyakit yang panjang, tetapi dapat berkembang secara akut selama periode waktu tertentu, sehingga sulit untuk membedakan keduanya. Tidak ada pengobatan yang efektif untuk ALS, dan keputusan untuk mengoperasi CSM pada umumnya bergantung pada 1) apakah gejala dan tanda pasien konsisten dengan tingkat keparahan kerusakan pencitraan, 2) apakah lesi bersifat progresif, dan 3) apakah pengobatan konservatif konvensional (obat-obatan, fisioterapi, traksi, dll.) tidak efektif. ) tidak efektif. Secara umum, manfaat utama pembedahan masih diperdebatkan, karena sebagian pasien dengan CSM cenderung sembuh secara spontan setelah perkembangan progresif dan tidak memerlukan perawatan bedah, dan penelitian telah menunjukkan bahwa pembedahan tidak meningkatkan skor fungsi neurologis pada 3 tahun, tetapi hanya memberikan sedikit kelegaan. Oleh karena itu, pilihan pendekatan dan waktu pembedahan untuk CSM harus dilakukan secara hati-hati, khususnya pada pasien tanpa gangguan sensorik dan atrofi otot yang lebih parah dan fasikulasi, dan penyakit lain seperti ALS dan MS perlu sepenuhnya dikesampingkan sebelum membuat keputusan. Ahli bedah ortopedi sekarang sadar akan perlunya melakukan elektromiografi dan kecepatan konduksi saraf pada pasien CSM dengan gejala klinis atipikal untuk mengidentifikasinya, tetapi masih ada keraguan apakah pembedahan harus dilakukan pada pasien dengan ALS dini atau pada pasien dengan CSM dan ALS komorbid. Penelitian terdahulu cenderung menunjukkan bahwa perawatan bedah dapat memperburuk kondisi pasien ALS dan menyebabkan kemunduran gejala yang cepat. Namun demikian, penelitian terbaru menunjukkan bahwa pembedahan di awal perjalanan ALS tidak mengurangi waktu kelangsungan hidup dibandingkan dengan ALS biasa, meskipun penyakit ini terus berkembang. Dalam makalah ini, analisis retrospektif pasien ALS tipikal di institusi kami akan membandingkan karakteristik epidemiologi, perkembangan penyakit dan hasil kelangsungan hidup pasien yang menjalani operasi tulang belakang leher setelah timbulnya ALS dengan pasien ALS tipikal, untuk mengevaluasi secara objektif dampak operasi tulang belakang leher pada perkembangan dan prognosis ALS.　　Subjek dan metode I: I. Populasi dan subkelompok studi: Analisis retrospektif 329 pasien rawat jalan dan rawat inap dengan ALS di rumah sakit kami dari Januari 2000 hingga Januari 2007, yang semuanya memenuhi kriteria untuk diagnosis ALS yang dikonfirmasi atau diusulkan sesuai dengan kriteria diagnostik El Escorial yang dimodifikasi, dengan setiap pasien mencatat riwayat medis, epidemiologi, temuan MRI tulang belakang servikal dan riwayat bedah dan skor Skala Peringkat Fungsional ALS yang dimodifikasi ( ALSFRS-R). Ada 19 pasien yang menjalani operasi tulang belakang leher setelah timbulnya ALS, selanjutnya disebut sebagai kelompok yang dioperasi, dan 92 pasien berturut-turut yang tidak menjalani operasi dari September 2003 hingga September 2005, selanjutnya disebut sebagai kelompok ALS yang tidak dioperasi. Untuk kelompok ini, selain dokumentasi awal, kami melakukan kunjungan tindak lanjut tatap muka atau telepon setiap tiga bulan hingga Juni 2007, ketika kematian atau trakeotomi atau pernapasan yang dibantu dengan ventilasi mekanis dianggap sebagai peristiwa titik akhir. Pasien dianggap sebagai data terpotong jika mereka melewatkan kunjungan, meninggal tanpa diantisipasi, dan bertahan hidup di luar waktu pengamatan.　　ALSFRS-R menggantikan skor fungsi pernafasan, yang hanya satu item, dan meningkatkannya menjadi 12 poin untuk tiga item. Total skornya adalah 48 dari 12. Dengan demikian, ALSFRS-R mencakup empat komponen utama; 1) fungsi bola, 2) fungsi ekstremitas atas, 3) fungsi ekstremitas bawah, dan 4) fungsi pernapasan.　　Dalam memperkirakan perkembangan pasien saat diagnosis (ΔFS1), kami menggunakan konsep tingkat perubahan linier, seperti yang diusulkan oleh Amonc, di mana pengamatan tertentu yang dicatat saat diagnosis diasumsikan sebagai hasil dari perubahan seragam dari onset ke titik waktu perekaman, dan kemiringan penurunan linier dihitung dan disebut sebagai tingkat perubahan linier perkiraan. Misalnya, tingkat perubahan linear estimasi untuk ALSFRS-R ΔFS = (48 – ALSFRS-R pada saat diagnosis)/waktu dari onset hingga diagnosis. Metode ini sekarang banyak digunakan secara internasional. Tingkat perkembangan penyakit pasien setelah diagnosis (ΔFS2) kami menggunakan cut-off satu tahun, ΔFS2 = (ALSFRS-R saat diagnosis – ALSFRS-R satu tahun setelah diagnosis)/12 bulan, atau jika pasien diamati kurang dari 12 bulan, nilai pengamatan terakhir dan waktu pengamatan yang sesuai digunakan sebagai gantinya.　　III. Metode statistik: Data hitungan dinyatakan sebagai tingkat (%) menggunakan uji chi-square; data pengukuran dinyatakan sebagai rata-rata ± standar deviasi (X ± s), dan mereka yang sesuai dengan distribusi normal dianalisis dengan ANOVA dan uji-t masing-masing, dan mereka yang memiliki distribusi non-normal menjadi sasaran uji Mann-Whitney U sebagai uji non-parametrik; waktu kelangsungan hidup median dihitung dengan KaplanCMeier, dan analisis log-rank dari setiap data tunggal. Waktu kelangsungan hidup median dihitung dengan menggunakan KaplanCMeier, dan hubungan antara setiap variabel faktor tunggal dan waktu kelangsungan hidup dianalisis dengan menggunakan log-rank. Efek dari beberapa variabel pada waktu kelangsungan hidup dianalisis dengan menggunakan model proporsional risiko Cox untuk memilih prediktor waktu kelangsungan hidup yang signifikan secara statistik. Semua data dihitung dengan paket SPSS 10.0 untuk Windows.　　Hasil 1: Data klinis: Kelompok bedah: Di antara 329 pasien ALS tipikal, MRI serviks menunjukkan herniasi diskus serviks, kalsifikasi ligamentum longitudinal posterior, dan berbagai tingkat kompresi dan deformasi kantung tulang belakang kantung dural pada 156 pasien (47,4% dari total), di mana 19 pasien (5,78% dari total) menjalani operasi tulang belakang serviks (kelompok bedah). Usia onset berkisar antara 45 sampai 76 tahun, dengan rata-rata (55,11±8,92) tahun; durasi penyakit berkisar antara 4 sampai 49 bulan, dengan rata-rata (22,84±11,25) bulan. Waktu antara onset dan pembedahan berkisar antara 1 hingga 30 bulan, dengan rata-rata (11,47±7,15) bulan, dan waktu antara onset dan diagnosis berkisar antara 12 hingga 36 bulan, dengan rata-rata (23±6,51) bulan. Skor fungsi neurologis pada saat diagnosis berkisar antara 27 hingga 43, dengan rata-rata (35,26±5,01). Penyakit ini dimulai pada anggota tubuh bagian atas pada 13 kasus (68,42%), pada anggota tubuh bagian bawah pada 5 kasus (26,32%) dan pada kedua anggota tubuh bagian atas dan bawah pada 1 kasus (5,2%). Tidak ada pasien yang memiliki gejala di daerah bola, tetapi daerah bola terlibat saat diagnosis pada 12 kasus (63,16%). Lima pasien menjalani pembedahan untuk kelemahan dan atrofi tangan unilateral, dua pasien menjalani pembedahan untuk kelemahan dan atrofi tungkai atas, tiga pasien menjalani pembedahan untuk keterlibatan otot tungkai atas proksimal dan distal, satu pasien menjalani pembedahan untuk kelemahan tungkai bawah dan kecenderungan untuk jatuh, lima pasien menjalani pembedahan untuk kelemahan dan atrofi lateral, lima pasien menjalani pembedahan untuk kelemahan dan atrofi ekstremitas, empat pasien menjalani pembedahan untuk nyeri atau gangguan sensorik, dan satu pasien Satu pasien memiliki riwayat trauma tulang belakang leher. Semua pasien mengalami kemajuan setelah pembedahan, dengan tujuh pasien (36,84%) menunjukkan perkembangan gejala yang signifikan setelah pembedahan, enam pasien (31,58%) menunjukkan tidak ada perubahan gejala yang signifikan setelah pembedahan, dan enam pasien (31,58%) menunjukkan gejala yang sedikit mereda setelah pembedahan, yang terus memburuk setelah periode waktu tertentu.　　Perbandingan data klinis kelompok yang tidak dioperasi dengan kelompok yang dioperasi ditunjukkan pada Tabel 1. Dapat dilihat bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan (p > 0,05) pada usia saat onset, komposisi jenis kelamin, dan skor fungsi neurologis dari kedua kelompok dibandingkan satu sama lain pada saat diagnosis. Namun, waktu antara onset dan diagnosis secara signifikan lebih lama pada kelompok yang dioperasi daripada kelompok yang tidak dioperasi (p <0,001). Dan proporsi gejala bulbar pada diagnosis secara signifikan lebih besar pada kelompok yang tidak dioperasi (P <0,05).　　Perbandingan informasi klinis antara kelompok bedah tulang belakang servikal dan non-bedah pada pasien dengan ALS yang dikonfirmasi dan diusulkan Kelompok bedah Kelompok non-bedah nilai Jenis kelamin (L/P Usia saat onset (tahun Proporsi keterlibatan bola yang didiagnosis Waktu untuk diagnosis (bulan 0,05). 0.05). Lihat tabel untuk perbandingan hasil kelangsungan hidup: pada bulan Juni 2007, 19 pasien ditindaklanjuti dalam kelompok yang dioperasi, 10 mengalami kejadian titik akhir, 1 hilang untuk ditindaklanjuti dan 8 selamat, dengan total 9 data terpotong, dengan tingkat mortalitas 52,63% dan waktu kelangsungan hidup median 54 bulan (interval kepercayaan 95% dari 49-59 bulan). Pada kelompok yang tidak dioperasi, 92 pasien ditindaklanjuti, 61 mengalami kejadian titik akhir, 4 hilang untuk ditindaklanjuti, 27 selamat, 31 mengalami total cut-off, 66,3% kematian, dan waktu kelangsungan hidup median 45,71 bulan (interval kepercayaan 95% 30-52 bulan), perbedaan yang tidak signifikan di antara keduanya (p=0,127).　　Perbandingan tingkat perkembangan sebelum dan sesudah diagnosis antara kelompok bedah dan non-bedah Kelompok Jumlah rata-rata kasus Nilai median Nilai ΔKelompok bedah Kelompok non-bedah ΔKelompok bedah Kelompok non-bedah Diskusi Diferensiasi antara keduanya dan CSM telah dibahas secara luas dalam literatur sebelumnya. Perbedaan di antara keduanya terutama dilakukan dengan pemeriksaan neurologis yang terperinci dan berkelanjutan, elektromiografi otot sternokleidomastoid, dll. Faktanya, karena ALS lebih agresif dalam perkembangan, maka akan lebih sulit untuk membedakan keduanya. Dalam praktiknya, karena perkembangan ALS yang lebih agresif, regresi penyakit sering kali dapat terbukti dengan sendirinya mengingat periode pengamatan yang cukup lama. Oleh karena itu, perlu dilakukan analisis pasien untuk pengamatan waktu tindak lanjut dan kelangsungan hidup.　　Dalam survei cross-sectional pasien ALS yang dikonfirmasi dan diusulkan di rumah sakit kami, kami menemukan bahwa hampir setengah dari pasien ALS memiliki MRI tulang belakang servikal yang menunjukkan berbagai tingkat patologi tulang belakang servikal, yang konsisten dengan data yang dilaporkan oleh Yamada et al. di Jepang. Hal ini konsisten dengan data yang dilaporkan oleh Yamada dkk. di Jepang. Hal ini menunjukkan tingginya prevalensi perubahan degeneratif serviks pada kelompok usia ini, tetapi juga menunjukkan bahwa penggunaan MRI secara luas telah meningkatkan tingkat deteksi pada kelompok pasien ini, sehingga meningkatkan tingkat kesalahan diagnosis sampai batas tertentu. Dari jumlah tersebut, 19 pasien, atau 5,78% dari total, menjalani operasi tulang belakang leher, yang konsisten dengan 4-9% yang dilaporkan secara internasional. Dalam kelompok pasien ini, presentasi klinisnya bervariasi, tetapi tidak seperti 47 pasien ALS yang dilaporkan oleh Yoshor yang sebagian besar dioperasi untuk penurunan kaki, pasien kami sebagian besar dioperasi untuk kelemahan dan atrofi tungkai atas, dengan sejumlah kecil pasien dioperasi untuk ketidakstabilan gaya berjalan dan ambulasi yang buruk. Semua pasien mengalami kemajuan setelah pembedahan, tetapi enam pasien (31,58%) menunjukkan perbaikan gejala setelah pembedahan. Keenam pasien ini termasuk keempat pasien yang mengalami mati rasa atau nyeri sensorik, dan kami menganggap pasien ini sebagai kemungkinan komorbiditas ALS dan CSM.　　Perbandingan dengan data epidemiologi ALS yang khas pada saat diagnosis menunjukkan bahwa usia saat onset, komposisi jenis kelamin, dan skor fungsi neurologis pasien dalam kelompok bedah tidak berbeda secara signifikan dengan kelompok non-bedah. Namun, waktu antara onset dan diagnosis pada kelompok bedah berkisar antara 12 hingga 36 bulan, dengan rata-rata (23 ± 6,51) bulan, yang secara signifikan lebih lama daripada kelompok yang tidak dioperasi. Dan proporsi gejala bola saat diagnosis secara signifikan lebih sedikit pada kelompok yang tidak dioperasi. Hal ini tidak sulit untuk dipahami, karena pasien menjalani operasi tulang belakang leher dari 1 hingga 30 bulan setelah onset, dengan rata-rata (11,47±7,15) bulan, ketika tidak ada pasien yang menunjukkan gejala bulbar yang signifikan, dan diagnosis ALS secara bertahap menjadi lebih jelas karena penyakit berkembang sebagian ke bulb. Dengan demikian, kesulitan diagnosis diferensial awal memperpanjang diagnosis pasien, dan operasi tulang belakang serviks menunda diagnosis pasien sampai batas tertentu.　　Dengan membandingkan perkiraan tingkat perkembangan penyakit sebelum diagnosis (ΔFS1) dan tingkat perkembangan penyakit 1 tahun setelah diagnosis (ΔFS2) pada kelompok yang dioperasi dan tidak dioperasi, perbedaannya signifikan pada kelompok pertama dan tidak signifikan pada kelompok kedua. Hal ini menunjukkan bahwa pasien dalam kelompok operasi pra-diagnosis cenderung berkembang pada tingkat yang lebih lambat daripada ALS biasa, sementara keduanya berkembang pada tingkat yang kurang lebih sama setelah diagnosis. Kami melihat bahwa ΔFS1 terutama ditentukan oleh waktu diagnosis dan skor fungsi neurologis pada saat diagnosis, yang kurang lebih sama pada kedua kelompok, dan oleh karena itu tingkat perkembangan relatif lebih lambat pada kelompok bedah. Sebaliknya, tingkat perkembangannya sama untuk keduanya setelah diagnosis, yang menunjukkan bahwa meskipun pasien terus mengalami kemajuan setelah pembedahan, namun tingkat perkembangannya tidak dipercepat dibandingkan dengan ALS pada umumnya. Ketika membandingkan waktu kelangsungan hidup keduanya, ditemukan bahwa waktu kelangsungan hidup sedikit lebih lama pada kelompok yang dioperasi, tetapi perbedaannya tidak signifikan dibandingkan dengan kelompok yang tidak dioperasi. Hal ini menunjukkan bahwa meskipun semua pasien memiliki penyakit progresif setelah operasi tulang belakang servikal di awal timbulnya ALS, namun tidak secara signifikan mempersingkat waktu kelangsungan hidup atau memperburuk perkembangan penyakit. Alasan untuk ini mungkin sebagai berikut: 1) pasien yang menjalani operasi untuk ALS memiliki keterlibatan bola lampu yang terlambat, yang merupakan faktor penting secara epidemiologis yang mempengaruhi waktu kelangsungan hidup, dan oleh karena itu kelompok pasien ini memiliki waktu kelangsungan hidup yang relatif lama; 2) operasi menghasilkan remisi gejala ringan pada sekitar sepertiga pasien, yang mungkin merupakan komorbiditas ALS dan CSM, dan operasi sebagian meningkatkan kualitas kelangsungan hidup pasien. Pembedahan ini meningkatkan sebagian kualitas kelangsungan hidup pasien.　　Kesimpulannya, kita perlu melihat masalah operasi tulang belakang servikal dini pada pasien ALS secara seimbang. Pertama, operasi tulang belakang serviks adalah kesalahan diagnosis pasien ALS murni awal, yang mengakibatkan trauma buatan dan biaya yang tidak perlu bagi pasien, serta memperpanjang diagnosis dan mungkin menunda masuknya pasien ALS ke dalam uji klinis awal, dan secara objektif harus dihindari. Namun, melalui analisis retrospektif, kami tidak menemukan bahwa pembedahan menghasilkan perkembangan yang secara signifikan lebih cepat dan waktu kelangsungan hidup yang lebih pendek untuk pasien. Selain itu, untuk pasien dengan komorbiditas ALS dan CSM, pembedahan dapat menyebabkan beberapa perbaikan dalam gejala klinis mereka, dan oleh karena itu, perawatan bedah bukanlah kontraindikasi mutlak dan harus dikombinasikan dengan persyaratan pasien untuk kualitas kelangsungan hidup dan tingkat perkembangan ALS oleh ahli saraf, dokter spesialis saraf dan dokter spesialis bedah. Keputusan harus dibuat setelah penilaian komprehensif oleh ahli saraf, ahli bedah ortopedi dan semua aspek pasien.　　Kesimpulan: Sekitar setengah dari pasien ALS yang khas memiliki patologi tulang belakang leher dan 5,78% dari mereka menjalani operasi tulang belakang leher. Usia, jenis kelamin, dan skor fungsi neurologis pasien dalam kelompok yang dioperasi pada saat diagnosis tidak berbeda secara signifikan dengan kelompok yang tidak dioperasi. Pembedahan tidak secara signifikan mempercepat perkembangan ALS dan memperpendek kelangsungan hidup dibandingkan dengan kelompok yang tidak dioperasi, tetapi dapat menunda diagnosis dan peluang pengobatan, meningkatkan penderitaan dan biaya pasien, dan harus dihindari dengan segala cara. Pembedahan harus dilakukan dengan hati-hati pada pasien dengan komorbiditas ALS dan CSM.