I. Pengobatan batu kandung empedu
(i) Perawatan konservatif
1. Pengobatan batu kandung empedu tanpa gejala: Beberapa pasien dengan batu kandung empedu mungkin tidak menunjukkan gejala. Untuk batu kandung empedu tanpa gejala, batu tersebut dapat diobservasi sementara tanpa pengobatan apa pun.
2.Pengobatan pengangkatan batu: batu kandung empedu harus melewati saluran kandung empedu, yang hanya berdiameter 2 ~ 3mm, sebelum dapat meninggalkan kandung empedu dan masuk ke saluran empedu umum. Dua kondisi untuk de-stoning kandung empedu adalah kontraksi kandung empedu yang baik dan diameter batu maksimum <2-3mm. Oleh karena itu, sebelum pengobatan, kolesistografi dan USG harus dilakukan dan perubahan volume kandung empedu dibandingkan sebelum dan sesudah makan berlemak harus diamati untuk memahami ukuran batu kandung empedu dan fungsi kontraktil kandung empedu. Perawatan ini, yang menjadi populer pada tahun 1970-an dan 1980-an, efektif pada beberapa pasien. Jumlah batu dapat dikurangi dengan perawatan pengeringan, tetapi evakuasi sulit dilakukan. Bahkan setelah evakuasi, mukosa kandung empedu rusak dan kandung empedu yang lesi tetap ada, yang berarti lingkungan litogenik tidak dihilangkan, sehingga sangat mudah kambuh. Selain itu, serangkaian komplikasi yang mungkin terjadi selama pengobatan litotripsi, seperti kolik bilier, kolesistitis akut, kolangitis akut, pankreatitis akut, dan dalam kasus yang parah, obstruksi saluran empedu yang menyebabkan dilatasi akut atau bahkan perforasi kantung empedu, menghalangi bagian bawah saluran empedu yang menyebabkan ikterus obstruktif, gangguan fungsi hati dan kolangitis purulen, yang mengarah pada obstruksi saluran pankreas yang mengarah ke pankreatitis nekrosis akut, yang semuanya dapat mengancam jiwa. Oleh karena itu, litotripsi jarang digunakan di rumah sakit biasa saat ini. 3, Litotripsi: litotripsi oral dan litotripsi dengan perfusi. Litotripsi oral: Di antara sekian banyak obat Cina dan Barat, obat yang diakui memiliki kemampuan untuk melarutkan batu kolesterol dalam kantong empedu adalah asam deoksikolat angsa dan asam ursodeoksikolat. Yang pertama lebih jarang digunakan karena efek samping toksiknya, sedangkan yang kedua memiliki efek samping yang relatif ringan. 8 ~ 10mg / kg per hari harus diminum setelah 3 kali makan atau sekali setelah makan malam. Tingkat kekambuhan setelah litotripsi adalah sekitar 10% per tahun, dengan tingkat kekambuhan kumulatif 50% dalam 5 tahun pertama. Durasi yang lama, biaya tinggi dan mudahnya kambuh kembali adalah kelemahan metode ini, tetapi ini bukan pengobatan yang buruk. Litotripsi perfusi: Metode ini melibatkan penyuntikan obat pelarutan batu secara langsung ke dalam kantung empedu, yang memerlukan pembentukan saluran litotripsi perfusi dengan dua cara. Yang pertama adalah tusukan kandung empedu transhepatik perkutan di bawah panduan ultrasound dan penempatan kateter; yang kedua adalah penempatan tabung nasogallbladder melalui duodenoskop fibreoptik melalui papilla duodenum. Yang pertama adalah penempatan invasif dan dapat menyebabkan perdarahan, kebocoran empedu yang menyebabkan peritonitis difus dan syok, dan dapat menyebabkan atau memperburuk infeksi; yang terakhir membutuhkan keterampilan dan pengkondisian tingkat tinggi, dan pada beberapa pasien tidak berhasil karena malformasi papilla duodenum atau saluran kista empedu. Setelah saluran terbentuk, obat litolitik disuntikkan langsung ke dalam kantong empedu. Ada berbagai macam obat litolitik untuk infus langsung, sebagian besar efektif secara in vitro tetapi buruk secara in vivo, dan memiliki efek samping toksik tingkat tinggi. Saat ini obat yang lebih baik adalah octylglycerol monolipid (MO) dan methyl tert-butyl ether (MTBE). Indikasi untuk melakukan lithotripsy perfusi langsung adalah: pasien bergejala dengan batu kandung empedu, kontraksi kandung empedu yang baik, batu yang dapat larut tanpa kalsium dan batu kecil dengan diameter (<2 cm) dan jumlah (<5), tidak ada malformasi kandung empedu dan tempat tidur kandung empedu yang tidak terikat, tidak ada disfungsi jantung hati atau ginjal yang signifikan dan tidak hamil. Pengobatan litotripsi tidak ideal karena struktur anatomi (banyak variasi anatomi, lapisan kandung empedu yang mudah dilipat, dua celah sempit antara saluran kistik dan papilla duodenum), fungsi kontraktil kandung empedu, sifat empedu, komposisi batu empedu dan faktor lainnya, dan mudah menyebabkan cedera samping pada kandung empedu, hati, usus, dan organ lain di sekitarnya atau menyebabkan impaksi di saluran kistik setelah batu telah menjadi fragmen kecil. Ini jarang digunakan dalam praktik klinis karena dapat menyebabkan kolesistitis obstruktif akut, duktitis bilier dan pankreatitis sebagai komplikasi serius. (ii) Perawatan bedah Kolesistektomi telah digunakan untuk mengobati penyakit kandung empedu seperti batu kandung empedu, kolesistitis dan polip kandung empedu selama lebih dari satu abad. (iii) Perawatan invasif minimal Pembedahan invasif minimal adalah teknik pembedahan baru yang telah berkembang pesat dalam satu dekade terakhir ini. Teknik ini sangat berbeda dari metode pembedahan tradisional di masa lalu, dan konsep dasarnya adalah menggunakan cara-cara modern berteknologi tinggi untuk mendapatkan efek pengobatan terbaik dengan trauma minimal. Ini memiliki karakteristik trauma kecil, pemulihan cepat, keamanan dan keandalan yang sejalan dengan kosmetik. 1.Kolesistektomi laparoskopi Kolesistektomi laparoskopi adalah pembedahan invasif minimal yang paling matang, representatif, dan patut dicontoh dalam pembedahan invasif minimal. Metode ini dilakukan melalui 3 ~ 4 sayatan kecil 0,5 ~ 1,0 cm di dinding perut, dan kantong empedu diangkat dengan instrumen khusus dan di bawah pengawasan televisi. Operasi ini minimal invasif dan tidak menimbulkan rasa sakit, hampir tidak ada pendarahan selama operasi, dan pasien dapat bangun dari tempat tidur dan makan keesokan harinya dan dipulangkan dalam 2-3 hari tanpa jaringan parut. Saat ini, metode ini telah diterima secara luas oleh pasien dan tenaga medis, dan lebih dari 90% operasi kantung empedu sederhana dilakukan dengan laparoskopi di rumah sakit di Tiongkok yang kondisinya tersedia. Kolesistektomi laparoskopi yang dilakukan di rumah sakit kami lebih maju dan kurang invasif daripada yang dilakukan di rumah sakit lain. Pendekatannya adalah mengurangi empat lubang sodokan dinding perut yang biasa (2 φ1cm, 2 φ0,5cm) menjadi tiga (1 φ1cm, 2 φ0,5cm). Panjang total luka perut dikurangi dari 3cm menjadi 2cm, dan perawatan saluran empedu dan arteri bilier dilakukan dengan menggunakan ligatur sutra alih-alih klip logam titanium, sehingga menghindari retensi benda asing logam dalam tubuh, yang dapat berdampak ketika pemeriksaan CT dan MRI diperlukan kemudian. Kolesistektomi laparoskopi dua lubang (satu φ1cm, satu φ0,5cm) dan satu lubang (satu φ2,5~3cm) juga telah dilakukan. 2. Kolesistektomi invasif minimal Kantung empedu tidak hanya memiliki fungsi penyimpanan, konsentrasi dan ekskresi, tetapi juga sekresi, pengaturan tekanan saluran empedu dan fungsi kekebalan tubuh; setelah pengangkatan kantung empedu, dapat membawa serangkaian masalah. Misalnya, beberapa pasien menderita diare kronis, fungsi pencernaan yang buruk dan peningkatan insiden gastritis refluks empedu; karena hilangnya regulasi saluran empedu, bagian bawah saluran empedu umum rentan terhadap aliran pusaran dan lumpur dan bahan seperti batu dapat dengan mudah diendapkan, meningkatkan kemungkinan litogenesis saluran empedu; asam empedu primer yang disekresikan oleh hati tidak diatur dan terus menerus diekskresikan ke dalam usus, dan keberadaan asam empedu sekunder yang terus menerus dengan efek karsinogenik yang dihasilkan oleh bakteri meningkatkan risiko tumor usus besar. Persistensi asam empedu sekunder, yang bersifat karsinogenik, dengan adanya bakteri, meningkatkan faktor risiko untuk perkembangan tumor kolon. Hasilnya, fungsi kantung empedu telah menerima perhatian baru dalam beberapa tahun terakhir, dan konsep baru operasi pengawetan kantung empedu telah dikembangkan - operasi bilier invasif minimal. Pengawetan bilier invasif minimal memerlukan penggunaan koledoskop, sayatan kecil dibuat di dasar kandung empedu, koledoskop dimasukkan dan batu-batu intrakapsular dihilangkan dengan keranjang jaring atau polip intrakapsular dihilangkan dengan forsep biopsi di bawah visualisasi langsung koledoskop. Prasyarat untuk prosedur ini adalah bahwa kantung empedu bebas dari peradangan yang signifikan dan perlengketan yang parah, dinding kantung empedu tipis (<3mm) dan kantung empedu memiliki fungsi kontraktil yang baik. Prosedur ini dilakukan secara laparoskopi dengan menggunakan koledoskop fibreoptik untuk mengangkat batu atau polip. 2 sayatan kecil 10mm dan 1 dari 5mm dibuat di perut untuk sementara waktu mengunci saluran kistik untuk mencegah batu jatuh ke dalam saluran empedu umum. Prosedur ini tidak terlalu invasif, dengan pemulihan yang cepat dan rawat inap singkat di rumah sakit, dan telah mencapai hasil yang sangat baik. II. Pengobatan batu saluran empedu (i) Pengobatan batu saluran empedu umum 1.Pengobatan konservatif: Beberapa batu kecil di saluran empedu umum dapat dihilangkan dengan pengobatan litotripsi, tetapi metode ini memiliki risiko besar menyebabkan obstruksi papiler duodenum dan pankreatitis. 2. Perawatan bedah: Metode yang paling umum dan efektif adalah mengangkat batu dengan pembedahan konvensional - pembedahan dan koledokotomi. 3.Lumpektomi: kolangiografi retrograde juga dapat dilakukan melalui duodenoskopi fibreoptik, dan setelah mengetahui lokasi dan ukuran batu yang tepat, papilotomi duodenum dilakukan dan batu diambil dengan menggunakan keranjang jaring logam; metode ini minimal invasif dan tidak memerlukan pembedahan, tetapi hanya dapat dilakukan di rumah sakit dengan kondisi tertentu. 4. Pengobatan laparoskopi: Laparoskopi yang dikombinasikan dengan koledochoscopy fibreoptik dapat mengobati pasien dengan sejumlah kecil choledocholithiasis, yang kurang invasif dan memiliki pemulihan yang lebih cepat, tetapi secara teknis rumit dan membutuhkan keterampilan laparoskopi tingkat tinggi untuk menjadi kompeten, dan telah berhasil dilakukan di rumah sakit kami. (ii) Pengobatan batu saluran empedu intrahepatik 1. Pengobatan konservatif: Batu saluran empedu intrahepatik sering kali dipersulit oleh jumlah, distribusi dan ukuran batu, dan sering kali dikombinasikan dengan striktur bilier, yang membuatnya sulit dikeluarkan. 2.Pengobatan bedah: Ada banyak metode pembedahan, seperti: koledokotomi hingga saluran empedu hilar atau saluran hati kiri atau kanan, litotomi parenkim hati, lobus hati atau reseksi segmental, dan drainase internal dan eksternal oleh saluran T dan U atau berbagai anastomosis empedu-usus. Prinsip-prinsip dasar pembedahan adalah: pelepasan obstruksi, pengangkatan lesi dan drainase yang tidak terhalang. Namun demikian, batu saluran empedu intrahepatik tidak mudah dihilangkan dan rentan terhadap retensi dan kekambuhan. Sebelum pembedahan, kondisi umum pasien dan jumlah, ukuran dan distribusi batu saluran empedu yang dikombinasikan dengan stenosis saluran empedu, fibrosis hati, atrofi hati dan transposisi portal hepatik dapat sepenuhnya dipahami melalui pemeriksaan sistemik, USG, CT, kolangiografi (PTC atau ERCP, MRCP) dan investigasi khusus lainnya, dan rencana pembedahan yang masuk akal dapat diformulasikan untuk mengurangi dan mencegah retensi batu dan kekambuhan. Penggunaan koledokoskopi fibreoptik intraoperatif dan pascaoperasi untuk memandu pembedahan dan ekstraksi batu merupakan alat penting dan perlindungan dasar untuk mengurangi dan mencegah retensi dan kekambuhan batu. Oleh karena itu, rumah sakit yang melakukan pembedahan bilier yang kompleks harus dilengkapi dengan koledoskop fibreoptik, dan dokter yang terlibat dalam pembedahan bilier harus menguasai penggunaan koledoskop fibreoptik dan keterampilannya. 3. Pencegahan dan pengobatan batu residual atau batu berulang. (1) Pencegahan batu sisa atau kekambuhan batu: (1) Pasien dengan batu saluran empedu umum atau batu saluran empedu intrahepatik harus memiliki pemahaman yang komprehensif tentang kondisi dasar batu sebelum operasi, mengadopsi pendekatan bedah yang masuk akal, dan menerapkan koledokopi serat untuk memandu operasi selama operasi; (2) Menghindari operasi darurat sejauh mungkin; persiapan pra-operasi yang tidak memadai membuat operasi menjadi kurang menyeluruh; (3) Mempertahankan saluran drainase ekstrakorporeal yang pendek, lurus, dan tebal pada akhir operasi untuk memfasilitasi koledokoskopi pasca operasi, untuk Penulis sering menjumpai kasus di mana pemeriksaan kolangioskopi tidak menunjukkan adanya batu, tetapi pemeriksaan kolangioskopi yang terperinci menunjukkan batu sisa, dan begitu batu ditemukan, batu tersebut dapat diambil melalui keranjang jaring atau litotripsi di bawah kolangioskop; ⑤ Pemberian rutin Pengobatan untuk menghilangkan cacing gelang dan cacing hati dan untuk mencegah infeksi ulang dengan parasit. (2) Pengobatan batu sisa atau batu berulang: batu sisa dapat diperiksa dan diambil dengan koledokoskopi fibreoptik melalui saluran sinusoidal yang diawetkan di dalam tabung-T atau tabung-U, dan batu yang lebih besar dapat dilakukan litotripsi secara mekanis, litotripsi hidrodinamik, atau litotripsi laser; batu berulang dapat diambil dengan koledokoskopi fibreoptik melalui loop buta subkutan yang telah ditetapkan. Jika akses di atas tidak dapat dipertahankan, beberapa pasien dapat diobati dengan papilotomi duodenum dan ekstraksi keranjang jala melalui duodenoskopi fibreoptik; sebagian besar pasien hanya dapat diobati dengan operasi ulang.