Bagian I: Kontrol faktor risiko untuk semua pasien dengan TIA atau stroke iskemik
Hipertensi
1. Pasien dengan stroke iskemik atau TIA yang belum menerima terapi antihipertensi sebelumnya harus memulai terapi antihipertensi jika tekanan darah sistolik mereka ≥140 mmHg atau tekanan darah diastolik ≥90 mmHg beberapa hari setelah onset (Kelas I, bukti Level B); untuk pasien dengan tekanan darah <140/90 mmHg, manfaat terapi antihipertensi tidak jelas (Kelas IIb, bukti Level C). (Rekomendasi yang direvisi: deskripsi parameter untuk memulai terapi antihipertensi) 2. Pasien dengan stroke iskemik dan TIA yang memiliki hipertensi yang sudah ada sebelumnya dan menerima terapi antihipertensi harus melanjutkan terapi antihipertensi setelah beberapa hari untuk mencegah stroke berulang dan kejadian vaskular lainnya (Kelas I, bukti Level A). (Rekomendasi yang direvisi: deskripsi parameter untuk dimulainya kembali terapi antihipertensi) 3. Nilai target untuk menurunkan tekanan darah pada pasien dengan stroke atau TIA tidak jelas dan harus ditentukan berdasarkan pasien per pasien. Secara umum diterima bahwa tekanan darah harus dikontrol hingga di bawah 140/90 mmHg (Kelas IIa, Bukti Level B). Pada pasien dengan stroke lacunar baru-baru ini, mungkin masuk akal untuk mengontrol tekanan darah sistolik di bawah 130 mmHg (Kelas IIb, Bukti Level B). (Rekomendasi yang direvisi: mengubah nilai target pedoman) 4. Sejumlah perubahan gaya hidup dapat menurunkan tekanan darah dan juga merupakan komponen yang wajar dari berbagai macam terapi antihipertensi (Kelas IIa, Bukti Level C). Perubahan-perubahan ini termasuk pembatasan garam, penurunan berat badan, konsumsi makanan yang kaya akan buah-buahan, sayuran dan produk rendah lemak, latihan aerobik secara teratur, dan membatasi asupan alkohol. 5. Formulasi obat yang optimal untuk mendapatkan tingkat pengurangan tekanan darah yang direkomendasikan tidak pasti, karena perbandingan langsung antar obat terbatas. Data yang tersedia menunjukkan bahwa diuretik dan kombinasi diuretik dengan ACEI berguna (Kelas I, Bukti Level A). 6. Pilihan obat spesifik dan nilai target harus bersifat individual. Tergantung pada sifat farmakologis, mekanisme kerja, dan pertimbangan karakteristik setiap pasien, obat spesifik tertentu mungkin diperlukan (misalnya, penyakit oklusif serebrovaskular ekstrakranial, gangguan ginjal, penyakit jantung, dan diabetes) (Kelas IIa, Bukti Level B). Dislipidaemia 1. Pada pasien dengan stroke iskemik atau TIA yang berasal dari aterosklerotik dengan LDL-C ≥100 mg/dL dan dengan atau tanpa bukti klinis ASCVD lainnya, terapi statin intensitas tinggi direkomendasikan untuk mengurangi stroke dan kejadian kardiovaskular (Kelas I, bukti Level B). (Rekomendasi baru: konsisten dengan pedoman kolesterol ACC/AHA 2013) 2. Pada pasien dengan stroke iskemik atau TIA yang berasal dari aterosklerotik, terapi statin intensitas tinggi direkomendasikan untuk mengurangi stroke dan kejadian kardiovaskular jika LDL-C <100 mg/dL dan tidak ada bukti klinis lain dari ASCVD (Kelas I, bukti Level C). (Rekomendasi baru: konsisten dengan pedoman kolesterol ACC/AHA 2013, tetapi pada tingkat bukti yang lebih rendah untuk LDL-C <100 mg/dL) 3. Pasien dengan stroke iskemik atau TIA dengan ASCVD lainnya memerlukan intervensi alternatif, termasuk perubahan gaya hidup, diet dan rekomendasi pengobatan, sesuai dengan pedoman lipid ACC/AHA 2013 (Kelas I, Bukti Level A). (Rekomendasi yang direvisi, konsisten dengan Pedoman Kolesterol ACC/AHA 2013) Gangguan metabolisme glukosa 1. Setelah TIA atau stroke iskemik, semua pasien mungkin harus diskrining untuk diabetes dengan tes glukosa darah cepat, hemoglobin terglikasi (HbA1c) atau tes toleransi glukosa oral. Karena penyakit akut dapat mengganggu pengujian glukosa untuk sementara waktu, metode dan waktu pengujian harus dipilih berdasarkan penilaian klinis dan kesadaran. Secara umum, pengujian HbA1c segera setelah kejadian klinis cenderung lebih akurat daripada tes skrining lainnya (Kelas IIa, bukti Level C). (Rekomendasi baru) 2. Pasien dengan stroke atau TIA yang menderita diabetes direkomendasikan untuk menggunakan pedoman yang ada untuk kontrol glikemik dan manajemen faktor risiko kardiovaskular (Kelas I, bukti Level B). Obesitas 1. Semua pasien dengan TIA atau stroke harus diskrining untuk obesitas dengan menggunakan BMI (Kelas I, bukti Level C). (Rekomendasi baru) 2. Meskipun ada manfaat pasti dari penurunan berat badan pada faktor risiko kardiovaskular, namun, manfaat penurunan berat badan pada pasien obesitas dengan TIA atau stroke iskemik baru-baru ini tidak jelas (Kelas IIb, Bukti Level C). (Rekomendasi baru) Sindrom metabolik 1. Saat ini, signifikansi skrining untuk sindrom metabolik setelah stroke tidak terbukti (Kelas IIb, bukti Level C). 2. Jika pasien ditemukan memiliki sindrom metabolik setelah skrining, penatalaksanaan harus mencakup persuasi untuk perubahan gaya hidup (diet, olahraga, dan penurunan berat badan) untuk mengurangi risiko penyakit pembuluh darah (Kelas I, bukti Level C). 3. Tindakan pencegahan untuk pasien dengan sindrom metabolik harus mencakup pengobatan yang rasional terhadap berbagai komponen sindrom, yang juga merupakan faktor risiko stroke, terutama gangguan metabolisme lipid dan hipertensi (Kelas I, Bukti Level A). Kurangnya aktivitas fisik 1. Pasien dengan stroke iskemik atau TIA yang dapat berpartisipasi dalam aktivitas fisik dapat mempertimbangkan latihan aerobik intensitas sedang selama 40 menit setidaknya sekali hingga tiga kali seminggu, yaitu latihan aerobik yang pertama sampai berkeringat atau meningkatkan denyut jantung secara signifikan (misalnya jalan cepat, mengayuh sepeda olahraga) dan yang terakhir seperti jogging, untuk mengurangi faktor risiko stroke (Kelas IIa, bukti Level C). 2. Bagi mereka yang mampu dan mau meningkatkan aktivitas fisik, program komprehensif yang berorientasi pada perilaku dapat direkomendasikan (Kelas IIa, bukti Level C). (Rekomendasi baru) 3. Untuk pasien dengan disabilitas setelah stroke iskemik, pertimbangkan panduan dari tenaga kesehatan profesional (misalnya fisioterapis atau spesialis rehabilitasi jantung), setidaknya pada awal program latihan (Kelas IIb, bukti Level C). Nutrisi 1. Pada pasien dengan riwayat stroke iskemik atau TIA, adalah masuk akal untuk menilai kelebihan gizi atau malnutrisi dengan penilaian gizi (Kelas IIa, bukti Level C). 2. Konseling gizi harus dilakukan pada pasien malnutrisi dengan riwayat stroke iskemik atau TIA (Kelas I, Bukti Level B). 3. Suplementasi rutin dengan vitamin atau multivitamin tertentu tidak dianjurkan (Kelas III, Bukti Level A). 4. Pada pasien dengan riwayat stroke atau TIA, pengurangan asupan natrium di bawah 2,4 g/hari direkomendasikan, pengurangan lebih lanjut hingga 1,5 g/hari juga masuk akal dan dikaitkan dengan tekanan darah yang lebih rendah (Kelas IIa, bukti Level C). 5. Untuk pasien dengan riwayat stroke atau TIA, diet Mediterania direkomendasikan, dengan penekanan pada: sayuran, buah, biji-bijian, produk susu rendah lemak, unggas, ikan, kacang-kacangan, minyak zaitun dan kacang-kacangan, dan membatasi asupan gula dan daging merah (Kelas IIa, bukti Level C). Apnea tidur 1. Orang dengan stroke iskemik dan TIA harus diuji untuk sleep apnoea karena tingginya insiden sleep apnoea pada pasien dengan stroke iskemik atau TIA dan bukti bahwa pengobatan sleep apnoea meningkatkan prognosis (Kelas IIb, bukti Level B). 2. Pasien dengan stroke iskemik atau TIA yang dikombinasikan dengan sleep apnoea harus diobati dengan ventilasi tekanan jalan napas positif terus menerus karena ada bukti bahwa pengobatan sleep apnoea meningkatkan prognosis (Kelas IIb, bukti Level B). (Rekomendasi baru) Berhenti merokok 1. Pasien dengan stroke atau TIA yang memiliki riwayat merokok harus sangat disarankan oleh penyedia layanan kesehatan mereka untuk berhenti merokok (Kelas I, bukti Level C). 2. Adalah masuk akal untuk menghindari lingkungan (pasif) merokok pada pasien dengan stroke iskemik atau TIA (Kelas IIa, Bukti Level B). 3. Panduan berhenti merokok, produk nikotin, dan obat penghentian merokok oral membantu perokok untuk berhenti merokok (Kelas I, bukti Level A). Konsumsi alkohol 1. Pasien dengan stroke iskemik, TIA, atau stroke hemoragik yang merupakan peminum berat harus menghentikan atau mengurangi asupan alkohol (Kelas I, bukti Level C). 2. Asupan alkohol ringan hingga sedang (tidak lebih dari 2 minuman per hari untuk pria dan 1 minuman per hari untuk wanita yang tidak hamil) mungkin masuk akal; orang yang bukan peminum tidak boleh dibujuk untuk mulai minum (Kelas IIb, bukti Level B). Bagian II: Intervensi untuk pasien dengan stroke aterosklerotik arteri besar Penyakit arteri karotis ekstrakranial 1. CEA direkomendasikan pada pasien dengan TIA atau stroke iskemik baru-baru ini yang dikombinasikan dengan stenosis karotis ipsilateral yang parah (70%-99%) dalam waktu 6 bulan jika risiko morbiditas dan mortalitas perioperatif yang diharapkan adalah <6% (Kelas I, Bukti Level A). 2. CEA direkomendasikan pada pasien dengan TIA atau stroke iskemik baru-baru ini yang dikombinasikan dengan stenosis karotis ipsilateral sedang (50% hingga 69%) dalam waktu 6 bulan, jika risiko morbiditas dan mortalitas perioperatif yang diharapkan adalah <6%, tergantung pada demografi pasien seperti usia, jenis kelamin, dan penyakit yang ada bersama (Kelas I, bukti Level B). 3. Tidak ada indikasi untuk revaskularisasi karotis (baik CEA atau CAS) bila stenosis <50% (Kelas III, bukti Level A). 4. Ketika pasien dengan TIA atau stroke memiliki indikasi untuk CEA, adalah masuk akal untuk melakukan prosedur dalam waktu dua minggu daripada menundanya jika tidak ada kontraindikasi untuk rekanalisasi dini (Kelas IIa, Bukti Level B). 5. CAS dapat menjadi alternatif untuk CEA pada pasien bergejala dengan risiko komplikasi rata-rata atau rendah dari manipulasi endovaskular ketika tingkat stenosis diameter lumen karotis internal adalah >70% dengan pencitraan non-invasif atau >50% dengan pencitraan kateter dan stroke perioperatif atau mortalitas diharapkan <6% (Kelas IIa, bukti Level B). (Revisi rekomendasi: perubahan kategori rekomendasi dari Kelas I ke Kelas IIa) 6. Adalah masuk akal untuk mempertimbangkan usia pasien ketika membuat pilihan pengobatan untuk CAS dan CEA. Pada pasien yang lebih tua (misalnya 70 tahun atau lebih tua), CEA dikaitkan dengan prognosis yang lebih baik dibandingkan dengan CAS, terutama ketika diseksi arteri tidak kondusif untuk melakukan intervensi endovaskular. Pada pasien yang lebih muda, CAS sebanding dengan CEA dalam hal risiko komplikasi perioperatif (misalnya stroke, infark atau kematian) dan risiko jangka panjang terjadinya stroke ipsilateral (Kelas IIa; Bukti Level B). 7. CAS dapat dipertimbangkan pada pasien dengan stenosis berat simtomatik (>70%) ketika stenosis berada di luar jangkauan prosedur, ketika kondisi medis secara signifikan meningkatkan risiko prosedur, atau ketika ada keadaan khusus lainnya, seperti stenosis akibat radiasi atau restenosis setelah CEA (Kelas IIa, bukti Level B). (rekomendasi yang direvisi)
8. Pada pasien bergejala, operator harus mengontrol stroke perioperatif dan mortalitas <6% saat melakukan CAS dan CEA dalam keadaan di atas, serupa dengan yang diamati dalam studi yang membandingkan CEA dengan terapi obat dan dalam studi observasional baru-baru ini (Kelas I, bukti Level B). (Rekomendasi yang direvisi: perubahan kategori rekomendasi dari Kelas IIa ke Kelas I) 9. Tindak lanjut rutin jangka panjang dengan pencitraan sirkulasi karotis ekstrakranial menggunakan ultrasonografi karotis fungsi ganda tidak disarankan (Kelas III, bukti Level B). (Rekomendasi baru) 10, bypass EC/IC rutin tidak direkomendasikan untuk pasien dengan oklusi karotis ekstrakranial simtomatik (Kelas III, Bukti Level A) 11, Pada pasien dengan stenosis atau oklusi karotis distal ipsilateral (tidak terjangkau oleh pembedahan) atau oklusi karotis midcervical, manfaat pembedahan bypass EC/IC layak dipertimbangkan ketika gejala iskemik kambuh atau berkembang setelah pengobatan farmakologis yang optimal (Kelas IIb, Bukti Level C). (Rekomendasi baru) 12. Regimen obat yang optimal, termasuk terapi antiplatelet, terapi statin dan kontrol faktor risiko, yang dibahas di tempat lain dalam pedoman ini direkomendasikan untuk semua pasien dengan TIA atau stroke yang memiliki stenosis karotis (Kelas I, bukti Level B). Lesi arteri vertebrobasilar ekstrakranial 1. Profilaksis rutin termasuk terapi antiplatelet, terapi statin dan kontrol faktor risiko direkomendasikan untuk semua pasien dengan stenosis arteri vertebralis simtomatik baru-baru ini (Kelas I, bukti Level C). 2. Terapi endovaskular dapat dipertimbangkan pada pasien dengan stenosis arteri vertebralis ekstrakranial yang mengalami gejala meskipun telah menjalani terapi farmakologis yang optimal (Kelas IIb, bukti Level C). 3. Pasien dengan stenosis arteri vertebralis ekstrakranial yang bergejala meskipun telah menjalani terapi farmakologis yang optimal dapat dipertimbangkan untuk menjalani terapi bedah (Kelas IIb, bukti Level C). Aterosklerosis intrakranial 1. Aspirin 325 mg/d lebih direkomendasikan daripada warfarin untuk pasien dengan stroke atau TIA yang disebabkan oleh stenosis arteri besar intrakranial 50% hingga 99% (Kelas I, bukti Level B). 2. Untuk pasien dengan stroke atau TIA baru-baru ini (dalam waktu 30 hari) yang disebabkan oleh stenosis intrakranial arteri besar yang parah (70%C99%), aspirin plus clopidogrel 75 mg / d selama 90 hari adalah masuk akal (Kelas IIb, bukti Level B). (Rekomendasi baru) 3. Pada pasien dengan stroke atau TIA yang disebabkan oleh stenosis arteri besar intrakranial (50% C99%), bukti untuk kombinasi clopidogrel, aspirin dan dipyridamole saja atau cilostazol saja belum memadai (Kelas IIb, Bukti Level C). (Rekomendasi baru) 4. Untuk pasien dengan stroke atau TIA yang disebabkan oleh stenosis arteri besar intrakranial (50% hingga 99%), direkomendasikan untuk menggunakan SBP <140/90 mmHg dan terapi statin intensitas tinggi (Kelas I, Bukti Level B). (Rekomendasi yang direvisi: rekomendasi lipid konsisten dengan pedoman lipid ACC/AHA 2013, dengan perubahan kategori rekomendasi dari Kelas IIa ke Kelas I) 5. Pada pasien dengan stroke atau TIA yang disebabkan oleh stenosis arteri besar intrakranial moderat 50% hingga 69%, angiografi atau pemasangan stent tidak dianjurkan mengingat risiko stroke yang lebih rendah dengan pengobatan farmakologis dan risiko perioperatif yang melekat pada pengobatan endovaskular (Kelas III, bukti Level B). (Rekomendasi baru) 6. Pemasangan stent Wingspan tidak direkomendasikan sebagai pengobatan awal untuk pasien dengan stroke atau TIA yang disebabkan oleh stenosis intrakranial yang parah pada arteri besar (70%-99%), bahkan pada pasien yang menerima obat antitrombotik pada saat stroke atau TIA (Kelas III, Bukti Level B). (Rekomendasi baru) 7. Pada pasien dengan stroke atau TIA yang disebabkan oleh stenosis berat (70%-99%) dari arteri intrakranial besar, peran angiografi saja atau pemasangan stent selain stent Wingspan tidak jelas dan memerlukan penyelidikan lanjutan (Kelas IIb, bukti Level C). (Rekomendasi yang direvisi: tingkat stenosis berubah dari 50% hingga 99% menjadi 70% hingga 99%) 8. Manfaat angiografi atau Wingspan stenting saja atau stenting lainnya pada pasien dengan TIA atau stroke yang telah kambuh meskipun telah dikombinasikan dengan terapi aspirin dan clopidogrel, SBP <140 mmHg dan terapi statin intensitas tinggi masih belum jelas dan memerlukan studi lanjutan (Kelas IIb, bukti Level C). (Rekomendasi baru) 9. Pada pasien dengan stenosis intrakranial yang parah (70% hingga 99%) dari arteri besar yang terus mengalami perkembangan gejala yang aktif meskipun telah diobati dengan aspirin yang dikombinasikan dengan clopidogrel, manfaat angiografi atau pemasangan stent Wingspan atau stent lainnya saja tidak jelas dan memerlukan studi lanjutan (Kelas IIb, bukti Level C). (Rekomendasi baru) 10. Bypass EC/IC tidak direkomendasikan untuk pasien dengan stroke atau TIA akibat stenosis arteri besar intrakranial 50% hingga 99% (Kelas III, Bukti Level B).