Menurut statistik Kementerian Kesehatan, kanker telah menjadi pembunuh nomor satu di Tiongkok. Tumor dengan tingkat insiden tertinggi untuk pria adalah: kanker paru-paru, kanker perut, kanker hati, dan untuk wanita: kanker paru-paru, kanker payudara, kanker kolorektal, dalam urutan itu. Dalam beberapa tahun terakhir, dengan promosi dan penerapan berbagai teknologi pengobatan baru, tingkat kelangsungan hidup pasien kanker telah meningkat. Menurut American Cancer Society (ACS), jumlah kematian akibat kanker di Amerika Serikat telah menurun selama dua tahun berturut-turut. Tingkat kelangsungan hidup 5 tahun rata-rata untuk kanker paru-paru, kanker payudara, kanker prostat dan kanker usus besar masing-masing telah mencapai 15%, 87%, 95% dan 64%. Insiden metastasis jauh meningkat secara signifikan seiring dengan meningkatnya kelangsungan hidup pasien tumor. Tulang adalah tempat metastasis ketiga yang paling umum untuk tumor ganas, setelah paru-paru dan hati. Metastasis tulang adalah tumor sekunder yang timbul dari tumor ganas yang berasal dari organ, kebanyakan karsinoma dan beberapa sarkoma, yang bermetastasis ke tulang melalui sirkulasi darah atau sistem limfatik. Hasil otopsi menunjukkan insiden keseluruhan 32,5%, dan lebih dari 90% tumor metastasis tulang berasal dari lima jenis tumor: kanker payudara, prostat, paru-paru, tiroid, dan ginjal. Insiden tumor metastasis tulang kira-kira 35-40 kali lebih tinggi daripada tumor tulang ganas primer, sehingga ahli onkologi tulang dihadapkan pada tugas diagnosis dan pengobatan yang menakutkan.
Karakteristik Klinis
Tanpa riwayat tumor ganas primer, diagnosis dini kanker metastasis tulang sangat sulit. Oleh karena itu, dokter harus terbiasa dengan karakteristik klinis, pencitraan dan patofisiologis kanker metastasis tulang, selalu waspada terhadap kasus kanker metastasis tulang pada pasien ortopedi paruh baya dan lanjut usia, dan mempersingkat waktu dari kecurigaan hingga kanker metastasis tulang yang pasti. Pada saat yang sama, sarkoma, mieloma, limfoma, osteoporosis pikun, dan hiperparatiroidisme harus diidentifikasi dan disingkirkan dengan hati-hati.
Kanker metastasis tulang lebih sering terjadi pada orang paruh baya dan orang tua, dengan sebagian besar kasus terjadi di atas usia 40 tahun. Fokus primer sering terdeteksi setelah diagnosis kanker metastasis, dan beberapa pasien memiliki riwayat pembedahan tumor pada tahun-tahun awal mereka. Kadang-kadang tumor primer begitu tersembunyi sehingga kanker metastatik mungkin merupakan satu-satunya manifestasi klinis, dan beberapa pasien masih belum dapat mendeteksi tumor primer dengan instrumen modern.
Metastasis tulang biasanya timbul dari penyebaran hematogen, kebanyakan pada tulang pipih, karena sumsum tulang merah, yang masih mempertahankan fungsi hematopoietik di masa dewasa, dapat memberikan kondisi yang tepat bagi emboli tumor untuk tumbuh. Tulang belakang, panggul dan epifisis tulang panjang adalah tempat yang disukai. Tulang batang tubuh lebih sering daripada tulang ekstremitas, ekstremitas bawah lebih sering daripada ekstremitas atas, lutut dan siku lebih jarang daripada tulang distal. Metastasis tulang sering kali multipel dan jarang tunggal.
Insiden populasi metastasis tulang sangat tinggi, tetapi hanya sekitar setengah dari pasien yang menunjukkan gejala secara klinis. Manifestasi klinis yang umum meliputi.
1. Nyeri (50-90%).
2. Fraktur patologis (5%-40%)
3. Hiperkalsemia (10-20%)
4. Ketidakstabilan tulang belakang dan gejala kompresi akar saraf tulang belakang (<10%< span="">)
5. Penekanan sumsum tulang (<10%< span="">)
6, cachexia seperti depresi mental, wasting, kelemahan, anemia dan demam rendah pada stadium lanjut.
Tulang belakang adalah tempat dengan insiden kanker metastasis tertinggi, yang memiliki mekanisme metastasis khusus: sistem vena tulang belakang terletak di sekitar dura mater dan tulang belakang. Secara inheren tanpa katup vena, keduanya berhubungan langsung dengan vena cava atas dan bawah dan dapat menjadi sistem yang independen. Ketika tekanan meningkat di rongga perut toraks, terjadi aliran darah yang lambat, stagnan atau terbalik, menciptakan peluang bagi sel-sel kanker yang lewat untuk tinggal dan berkembang biak. Pasien dengan kanker metastasis tulang belakang sering mengalami nyeri sebagai gejala utama, dan begitu sumsum tulang belakang dan kompresi akar saraf terjadi, hal ini akan sangat mempengaruhi kualitas hidup. Insiden kanker metastasis di daerah panggul dan sakral juga tinggi, dan tumor dapat menyebabkan banyak komplikasi karena organ vital yang berdekatan di sekitarnya. Selain itu, kesulitan dan risiko pembedahan di daerah ini sangat tinggi, dan evaluasi pra operasi serta desain rencana pembedahan sangat penting. Metastasis tulang panjang pada ekstremitas memiliki gejala yang berbahaya, dan begitu patah tulang patologis terjadi, kualitas hidup pasien sangat terganggu.
Hiperkalsemia adalah penyebab kematian pada kanker metastasis tulang tetapi relatif jarang terjadi pada populasi Asia. Penyebab peningkatan kalsium darah meliputi: (i) debilitasi ekstrem pada pasien, penurunan protein, dan peningkatan kalsium bebas dalam darah. Fraktur dan lesi tumor dapat melepaskan ion kalsium. ③Dekalsifikasi 2 tempat tidur jangka panjang. Sekresi hormon paratiroid pada lesi meningkat dan kalsium darah dapat meningkat. Terapi estrogen untuk kanker payudara dapat meningkatkan kalsium darah. Hiperkalsemia ganas dapat menyebabkan nyeri perut, muntah-muntah yang tak tertahankan, kelemahan yang ekstrim, dehidrasi berat, gagal ginjal yang cepat, dan kematian karena koma.
Karakteristik tumor primer yang umum
Insiden metastasis tulang pada kanker payudara setinggi 65%-75%, yang dikaitkan dengan prognosis yang baik untuk kanker payudara, dan pasien masih memiliki median kelangsungan hidup hingga 2 tahun setelah ditemukannya metastasis tulang, dengan demikian strategi pengobatan yang relatif agresif harus diadopsi untuk pasien kanker payudara. Serupa dengan kanker payudara, pasien kanker prostat juga memiliki insiden metastasis tulang yang tinggi yang sebagian besar bersifat osteogenik dan sering mendahului metastasis viseral. PSA antigen spesifik prostat adalah parameter klinis yang penting. Ketika PSA >20ug/L, pemindaian tulang seluruh tubuh harus dilakukan secara rutin, dan sebagian besar kanker prostat awal bergantung pada hormon dan dengan demikian memiliki prognosis yang baik.
Insiden metastasis tulang dari kanker paru-paru adalah 30%-40%, dan beberapa data menunjukkan bahwa tumor primer dengan insiden metastasis tulang tertinggi di negara ini adalah kanker paru-paru. Adenokarsinoma memiliki insiden tertinggi dan onset awal, diikuti oleh kanker paru-paru sel kecil dan karsinoma skuamosa. Situs yang paling umum adalah tulang belakang, terutama tulang belakang toraks. Prognosis pasien buruk, dengan tingkat kelangsungan hidup 1 tahun sekitar 5%.
Metastasis tulang dari kanker ginjal ditemukan hingga 25% kasus. Terdapat banyak bukti bahwa lesi metastatik cenderung sembuh secara spontan pada beberapa kasus setelah reseksi tumor primer ginjal, sehingga pendekatan proaktif untuk fiksasi internal profilaksis metastasis tulang kanker ginjal harus dilakukan.
Metastasis tulang dari kanker tiroid juga lebih umum terjadi, dan tingkat kerusakan osteolitik metastasis seringkali sangat parah, dengan insiden fraktur patologis yang tinggi. Fiksasi internal profilaksis dapat secara efektif mencegah terjadinya fraktur, dan dapat dikombinasikan dengan iradiasi internal 131I atau radioterapi setelah pembedahan, dengan prognosis yang baik.
Metastasis tulang lainnya seperti neuroblastoma, metastasis tulang yang paling umum pada anak-anak, sangat mirip dengan sarkoma Ewing dan perlu dibedakan. Insiden metastasis tulang dari tumor sistem pencernaan adalah dalam urutan berikut: kanker esofagus, kanker lambung, kanker kolorektal, kanker hati dan kanker pankreas. Kanker nasofaring memiliki insiden yang tinggi di Tiongkok Selatan, dan juga memiliki tingkat metastasis tulang yang tinggi, dengan kerusakan osteolitik yang mendominasi, dan pengobatan terutama didasarkan pada radioterapi dan fiksasi internal profilaksis. Metastasis tulang dari kanker kandung kemih, kanker serviks, tumor sel seminomatosa dan melanoma ganas juga tidak jarang terjadi. Pencitraan
Manifestasi pencitraan tumor tulang metastatik dapat dibagi menjadi osteolitik, osteogenik dan campuran. Yang pertama adalah yang paling umum, membentuk cacat tulang seperti cacing atau seperti peta dengan batas yang tidak jelas dan margin yang tidak teratur tanpa sklerosis di sekitarnya. Sisa trabekula tulang dan korteks tulang dapat dilihat di area osteolitik tanpa reaksi periosteal. Pada beberapa kasus, terdapat pembengkakan kortikal. Sebagian besar metastasis tulang tidak memiliki bayangan jaringan lunak. Pencitraan kerusakan osteogenik dapat dilihat sebagai bayangan padat berbintik-bintik atau lamelar, bahkan seperti gading, dengan trabekula tulang yang tidak terorganisir, menebal, dan kasar, dan volume tulang yang terkena dapat meningkat. Metastasis tulang campuran memiliki bayangan osteogenik dan osteolitik. Pemindaian nuklir sangat penting untuk diagnosis metastasis tulang dan dapat digunakan untuk skrining awal lesi sistemik, tetapi positif palsu harus disingkirkan. Metastasis tulang dari kanker ginjal dan mieloma multipel sering muncul sebagai area dingin pada pemindaian nuklida. CT dan MRI dapat dengan jelas menunjukkan ukuran dan luasnya lesi dan hubungannya yang berdekatan dengan jaringan dan organ di sekitarnya, dan PET, sebagai teknologi yang muncul, memainkan peran yang lebih penting dalam diagnosis metastasis tulang.
Metastasis tulang dari kanker prostat, kanker kandung kemih, dan beberapa kanker payudara adalah kerusakan osteogenik. Sel-sel tumor epitel ini memiliki kemampuan osteogenik, dan stroma fibrosa di sekitar tumor menghasilkan faktor perangsang osteoblas, yang menyediakan matriks untuk osifikasi; selain itu, tumor kanker dapat merangsang trabekula tulang endosteal untuk menghasilkan tulang baru, yang merupakan respons terhadap tumor, dan kemampuan bantalan tulang ini buruk. Sebagian besar metastasis tulang adalah penghancuran osteolitik, yang dilakukan oleh partisipasi osteoklas. Faktor pengaktifan osteoklas diproduksi oleh sel tumor dan leukosit di sekitar tumor; selain itu, sel tumor dapat dengan cepat dan langsung meresorbsi tulang, atau secara langsung menghancurkan tulang melalui sekresi enzim pendegradasi tulang.
Metastasis kanker tiroid dan kanker ginjal dapat membentuk massa jaringan lunak yang lebih jelas bersama dengan kerusakan osteolitik, yang perlu dibedakan dari tumor tulang ganas primer.
Untuk lesi dengan aliran darah yang melimpah, seperti karsinoma sel ginjal dan mieloma, angiografi pra-operasi dapat dilakukan dan embolisasi vaskular dapat dilakukan pada hari pembedahan, yang dapat mengurangi perdarahan intraoperatif.
Faktor prognosis pasien yang buruk
1.Jenis tumor: kanker paru-paru non-sel kecil, kanker hati dan tumor yang sangat ganas lainnya.
2. Waktu yang singkat antara diagnosis tumor dan terjadinya metastasis tulang.
3, adanya metastasis viseral.
4. metastasis tulang multipel.
Pengobatan komprehensif
1.Terapi sistemik (kemoterapi sistemik dan terapi target molekuler).
2.Pengobatan bedah.
3.Radioterapi.
4.Terapi obat difosfonat.
5.Terapi nukleotida.
6, pengobatan nyeri.
7, Imunoterapi.
8. terapi dukungan nutrisi.
Prinsip dan indikasi biopsi pra operasi.
1. Jika pasien memiliki riwayat keganasan yang jelas dan kerusakan tulang multipel ditemukan di seluruh tubuh pada saat yang sama (tulang panjang, tulang belakang, panggul), biopsi pra operasi bukanlah operasi wajib.
2.Pasien dengan riwayat tumor ganas yang jelas dan kerusakan tulang tunggal, biopsi harus dilakukan untuk mengklarifikasi diagnosis sebelum membuat rencana operasi.
3.Pasien yang tidak memiliki riwayat tumor tetapi dicurigai kanker metastasis tulang harus menjalani biopsi pra operasi kecuali limfoma, mieloma, dan sarkoma, dan jika kanker metastasis didiagnosis, tumor primer harus dicari di bawah bimbingan hasil patologis.
Untuk sarkoma tulang panjang, setelah pengikisan intrakapsular dipilih, akan menyebabkan kontaminasi serius pada jaringan di sekitarnya, dan fiksasi internal seperti pelat atau jarum intramedulla akan membuat operasi pengawetan anggota tubuh menjadi tidak mungkin dilakukan, situasi ini akan menjadi bencana dan harus mendapat perhatian yang cukup oleh ahli bedah ortopedi.