Stenosis katup aorta
Konsep】Struktur dan morfologi leaflet katup aorta berubah karena kelainan bawaan dalam perkembangan katup aorta, invasi inflamasi, perubahan degeneratif, endapan kalsifikasi, dll., Dan adhesi junctional, yang bermanifestasi sebagai gerakan leaflet katup aorta yang tidak normal selama sistol jantung, berkurangnya area terbuka, obstruksi aliran darah pada tingkat leaflet katup aorta, dan munculnya perbedaan tekanan transvalvular.
[Patofisiologi].
Secara umum, luas bukaan katup aorta orang dewasa normal adalah sekitar 3,0 sampai -4,0 cm2. tergantung pada ukuran luas bukaan katup aorta, derajat stenosis dinilai sebagai berikut: stenosis ringan: luas >1,5 cm2; stenosis sedang: luas 1,0 sampai 1,5 cm2; stenosis berat: luas ≤1,0 cm2. ketika fungsi jantung normal, perbedaan tekanan transvalvular biasanya >50 mmHg.
Pasien dengan stenosis aorta bisa tetap asimtomatik secara klinis selama bertahun-tahun, dan kualitas hidup mereka tidak terpengaruh. Gejala nyeri dada, sinkop dan gagal jantung kongestif hanya muncul secara bertahap ketika luas lubang katup kurang dari 1 cm2. Resistensi ejeksi ventrikel kiri meningkat dan dinding bebas ventrikel kiri dan hipertrofi septum untuk mengakomodasi peningkatan tegangan dinding ventrikel. Hipertrofi ventrikel kiri menyebabkan penurunan kepatuhan, yang menyebabkan peningkatan tekanan diastolik akhir ventrikel kiri dan iskemia miokard subendokard. Hipertrofi miokard dan peningkatan tekanan sistolik dapat menyebabkan peningkatan konsumsi oksigen miokard. Di sisi lain, iskemia miokard diperburuk oleh berkurangnya perfusi dalam sirkulasi koroner dan tubuh akibat stenosis katup, dan angina pektoris berkembang. Sinkop dapat terjadi dengan berkurangnya aliran darah dalam sirkulasi tubuh. Pada fase dekompensasi, afterload ventrikel kiri dan tegangan dinding ventrikel meningkat, fungsi sistolik ventrikel kiri menurun, ventrikel kiri menjadi melebar, curah jantung menurun, dan pasien memasuki gagal jantung stadium akhir.
Manifestasi klinis
1. Gejala Pasien dengan stenosis ringan sebagian besar tidak memiliki gejala klinis, sementara beberapa pasien dengan stenosis sedang mungkin menunjukkan sesak dada dan sesak napas ketika aktivitas mereka meningkat. Pasien dengan stenosis parah sering mengalami gejala nyeri dada, vertigo, sinkop dan gagal jantung, dan sejumlah kecil pasien dengan stenosis parah dapat meninggal mendadak setelah melakukan aktivitas berat.
2. Tanda-tanda Murmur sistolik grade III/6 atau lebih tinggi di daerah katup aorta, sering disertai tremor sistolik, dilakukan ke arah leher. Pada pasien dengan penebalan septum yang signifikan, katup mitral dapat menunjukkan tanda SAM dan gumaman hembusan sistolik dapat terdengar di daerah apikal. Pada pasien yang lebih muda, tekanan darah ekstremitas atas dan bawah harus diukur untuk menyingkirkan kombinasi penyempitan lengkung aorta.
Investigasi tambahan
Pasien dengan manifestasi klinis di atas dan dugaan stenosis aorta harus menjalani pemeriksaan berikut ini.
1. Elektrokardiogram Hipertrofi dan regangan ventrikel kiri. Beberapa pasien mungkin normal.
Ventrikel kiri membesar dan kalsifikasi terlihat di area katup aorta. Aorta asendens sering melebar setelah stenosis. Pada beberapa pasien usia lanjut, kalsifikasi dapat melibatkan sinus aorta dan dinding aorta asendens, dengan manifestasi yang sesuai pada rontgen dada. Dalam kombinasi dengan penyempitan aorta, pembuluh darah interkostal menebal dan potongan tulang rusuk dapat terlihat pada radiografi dada.
3.Ekokardiografi Tes ini dapat memperjelas diagnosis. Hal ini dapat mengungkapkan penebalan, deformasi, kalsifikasi dan pembatasan pergerakan selebaran katup aorta. Pada kasus kalsifikasi yang parah, anulus aorta dan selebaran mitral anterior mungkin terlibat. Kecepatan aliran aorta meningkat dan diferensial tekanan transvalvular meningkat. Aorta asendens pasca-stenotik dan melebar, dan septum serta dinding ventrikel kiri menebal. Pada beberapa pasien, hipertrofi ventrikel kiri yang parah, terutama di septum atas, dapat menyebabkan penyempitan saluran keluar ventrikel kiri dan tanda-tanda SAM mitral, dengan USG yang menunjukkan peningkatan kecepatan aliran di katup aorta dan saluran keluar ventrikel kiri.
Pasien dengan diagnosis ekokardiografi yang pasti dan usulan pembedahan perlu menjalani item 4.
4. Tes darah dan urin rutin, biokimia lengkap, waktu dan aktivitas protrombin, tes imunologi untuk hepatitis B dan C, sifilis dan HIV.
Jika Anda memiliki salah satu kondisi berikut ini, Anda harus memeriksa item 5
5. Angiografi koroner (1) Usia > 50 tahun; (2) Usia antara 40 dan 50 tahun dengan nyeri dada, gejala iskemia miokard lainnya, atau dengan faktor risiko tinggi untuk penyakit arteri koroner.
[Diagnosis dan diagnosis banding].
Diagnosis awal dapat dibuat dengan mengambil riwayat medis, memahami gejala dan pemeriksaan fisik, dan diagnosis harus dikonfirmasi dengan ekokardiogram. Ekokardiografi diperlukan untuk memastikan diagnosis. Tidak hanya memungkinkan untuk menentukan derajat stenosis aorta, tetapi juga untuk membuat diagnosis dasar etiologinya.
Penyakit ini juga perlu dibedakan dari penyakit-penyakit berikut.
1. Stenosis supra-aorta kongenital dan stenosis subaorta kongenital Usia onset pasien-pasien tersebut masih muda, sedangkan pasien dengan stenosis aorta jarang mengembangkan penyakit sebelum usia 20 tahun. Pemeriksaan ekokardiografi yang cermat memungkinkan diagnosis definitif dibuat. Kadang-kadang, pasien dengan stenosis aorta yang dikombinasikan dengan stenosis supra-aorta kongenital terlihat secara klinis, dan yang terakhir ini mudah terlewatkan.
2. Kardiomiopati obstruktif hipertrofik primer didiagnosis secara jelas dengan ekokardiografi. Pasien sering kali mengalami hipertrofi septum, penyempitan saluran keluar ventrikel kiri, peningkatan aliran darah, dan fenomena tanda SAM pada leaflet mitral anterior.
Indikasi untuk pembedahan]
Pasien dengan stenosis aorta ringan hingga sedang tanpa gejala harus menjalani EKG tahunan rutin, radiografi dada dan ekokardiogram.
Perawatan bedah harus dilakukan jika kondisi berikut terpenuhi.
1, gejala, stenosis aorta berat, atau perbedaan tekanan transvalvular >50mmHg.
2, pencangkokan bypass arteri koroner yang diperlukan untuk penyakit arteri koroner, dikombinasikan dengan stenosis aorta yang parah.
3, Ascending aorta atau lesi katup jantung lainnya yang memerlukan perawatan bedah, dikombinasikan dengan stenosis aorta yang parah.
4, Penyakit arteri koroner, aorta asendens atau patologi katup jantung yang memerlukan perawatan bedah, dikombinasikan dengan stenosis aorta sedang (tekanan diferensial rata-rata 30-50 mmHg, atau laju aliran 3-4 m/detik). (Klasifikasi IIa).
5. Stenosis aorta berat tanpa gejala dengan manifestasi bersamaan dari gangguan fungsi sistolik ventrikel kiri (Kelas IIa).
6. Stenosis aorta berat tanpa gejala dengan manifestasi abnormal setelah aktivitas, seperti hipotensi (grade IIa).
[Persiapan pra-operasi
1. Perkenalkan pasien secara terperinci tentang keuntungan dan kerugian katup mekanis dan biologis, kemungkinan komplikasi, tingkat kelangsungan hidup yang diharapkan, dan hal-hal lain yang terkait dengan operasi katup.
2, Perhatikan istirahat dan hindari olahraga berat atau kompetitif. Tidak disarankan untuk berdiri terlalu cepat ketika berbaring datar atau dalam posisi jongkok.
3.Infeksi bersama atau penggunaan aktif obat antibakteri saat mencabut gigi untuk mencegah endokarditis.
4. Pasien tanpa gejala gagal jantung dan fungsi sistolik jantung normal tidak memerlukan pengobatan.
5.Ketika terjadi gagal jantung, pengobatan didasarkan pada prinsip mengurangi preload jantung dan mengurangi jumlah darah dalam sirkulasi pusat. Digoksin, diuretik dan penghambat enzim pengubah angiotensin dapat digunakan. Juga harus diperhatikan, bahwa apabila preload dikurangi terlalu banyak, curah jantung dan tekanan sirkulasi tubuh juga akan berkurang.
6. Pada fibrilasi atrium gabungan, digoksin, etanercept dapat digunakan untuk mengontrol laju ventrikel.
7.Untuk pasien dengan gagal jantung karena stenosis aorta, penggunaan beta-blocker dan obat inotropik negatif lainnya umumnya tidak dianjurkan.
8. Jika pasien mengalami nyeri dada yang dominan, agen nitrat dan beta-blocker dapat digunakan dengan hati-hati untuk meredakan gejala.
9, Untuk pasien dengan sinkop, kecuali jika sinkop disebabkan oleh bradikardia atau takikardia, pilihan obat dan pengobatan kurang efektif.
10. TEE intraoperatif direkomendasikan, dengan memperhatikan ukuran anulus katup aorta.
11. Semua pasien harus menjalani pengukuran tekanan darah ekstremitas untuk menyingkirkan kemungkinan malformasi aorta gabungan seperti lengkung aorta terputus dan penyempitan aorta.
Pendekatan bedah
1. Pilihan katup untuk penggantian katup aorta adalah katup mekanis, biologis, baik stented maupun unstented, dan homograft. Secara umum, tingkat kematian operasi adalah 1 sampai 2%. Risiko pembedahan lebih lanjut meningkat pada pasien usia lanjut, wanita, pasien dengan kalsifikasi parah pada anulus aorta dan dinding aorta asendens, anulus aorta kecil, dan dalam kombinasi dengan prosedur jantung lainnya.
2. Diseksi junctional katup aorta diindikasikan untuk lesi dengan adhesi junctional dan kalsifikasi yang tidak signifikan. Pada anak-anak atau dewasa muda dengan stenosis aorta kongenital, katup sering kali bivalved dan penggantian katup masih diperlukan dalam jangka panjang setelah diseksi junctional.
3. Pelebaran kateter balon perkutan diindikasikan pada pasien dengan stenosis aorta kongenital dan dapat digunakan untuk meredakan beberapa gejala stenosis aorta.
4. Prosedur Ross diindikasikan pada anak-anak atau dewasa muda dengan stenosis aorta kongenital, di mana katup pulmonal autologus ditransplantasikan ke posisi katup aorta dan arteri pulmonalis pasien direkonstruksi dengan perikardial autologus atau saluran arteri pulmonalis homolog. Metode ini lebih unggul karena arteri pulmonalis autologus masih dapat tumbuh setelah transplantasi ke posisi katup aorta. Masalah kalsifikasi dan hilangnya fungsi katup pulmonal autologus dan saluran arteri pulmonalis homolog tetap ada di masa depan yang jauh.