Nodul tiroid adalah kondisi klinis yang umum. Studi epidemiologi telah menunjukkan bahwa 5% wanita dan 1% pria yang tinggal di daerah yang tidak kekurangan yodium memiliki nodul tiroid yang dapat teraba.
Pada tahun 1996, American Thyroid Association (ATA) menerbitkan pedoman untuk pengobatan nodul tiroid dan kanker tiroid, dan dalam dekade terakhir, lebih banyak lagi bukti terbaru yang muncul mengenai diagnosis dan pengobatan nodul tiroid dan kanker tiroid yang berbeda. Sebagai tanggapan, ATA menunjuk kelompok kerja untuk meninjau strategi manajemen klinis saat ini untuk kedua kondisi ini dan mengembangkan pedoman klinis baru berdasarkan prinsip-prinsip kedokteran berbasis bukti.
Nodul tiroid adalah lesi yang terisolasi dan teraba di dalam kelenjar tiroid yang dapat dibedakan dari jaringan tiroid di sekitarnya dengan USG. Beberapa lesi yang dapat diraba tidak memiliki kelainan pencitraan yang sesuai, sementara nodul tiroid yang tidak dapat diraba lainnya mudah dideteksi pada USG atau analisis pencitraan lainnya yang mengungkapkan struktur anatomi. Nodul yang tidak dapat dipalpasi memiliki probabilitas yang sama untuk menjadi ganas seperti nodul yang dapat dipalpasi dengan ukuran yang sama.
Secara umum, hanya nodul berdiameter >1 cm yang harus dievaluasi karena nodul tersebut mungkin ganas. Kadar hormon perangsang tiroid serum (TSH) harus diperiksa bila temuan ultrasonografi mencurigakan, bila pasien memiliki riwayat paparan radiasi kepala dan leher, atau bila ada riwayat keluarga yang positif terkena kanker tiroid, juga pada diameter 1 cm.
Jika TSH rendah, pemindaian tiroid radionuklida harus dilakukan untuk menentukan apakah nodul tersebut fungsional, isofungsional (“hangat”) atau tidak berfungsi. Nodul fungsional jarang ganas dan oleh karena itu evaluasi sitologi nodul tersebut tidak diperlukan.
Jika TSH serum tidak ditekan, USG tiroid diagnostik harus dilakukan, yang akan membantu mengklarifikasi pertanyaan seperti apakah memang ada nodul yang konsisten dengan lesi yang dapat diraba, apakah bagian kistik nodul >50%, dan apakah nodul terletak di posterior tiroid.
Dua kondisi terakhir dapat mengurangi akurasi biopsi aspirasi jarum halus (FNA). FNA direkomendasikan bahkan jika TSH meningkat karena tingkat keganasan pada jaringan tiroid normal mirip dengan nodul pada jaringan yang terlibat dalam tiroiditis Hashimoto. Kadar tiroglobulin serum meningkat pada sebagian besar gangguan tiroid dan indikator ini tidak sensitif atau spesifik untuk kanker tiroid. Kalsitonin serum adalah indikator yang bermakna, dan pengujian rutin kalsitonin serum dapat meningkatkan kelangsungan hidup keseluruhan pasien dengan hiperplasia sel paratiroid dan kanker tiroid meduler dengan memberikan deteksi dini.
Kalsitonin serum >100 pg/ml tanpa adanya stimulasi menunjukkan kemungkinan kanker tiroid meduler.
FNA adalah metode yang paling akurat dan hemat biaya untuk menilai nodul tiroid. Secara tradisional, biopsi FNA telah diklasifikasikan ke dalam empat kategori: tidak meyakinkan, ganas, tidak pasti (atau mencurigakan untuk neoplasia) dan jinak. Indeterminate berarti biopsi tidak memenuhi kriteria diagnostik spesifik yang tersedia dan biopsi ulang di bawah panduan ultrasound diperlukan. Beberapa nodul kistik yang tetap tidak terdiagnosis berdasarkan temuan sitologi selama biopsi berulang kemungkinan akan didiagnosis sebagai ganas pada saat pembedahan.
Risiko keganasan pada nodul tiroid multipel sama dengan nodul yang terisolasi. Ultrasonografi harus dilakukan untuk menentukan morfologi beberapa nodul. Jika hanya nodul “dominan” atau nodul terbesar yang dibiopsi dengan aspirasi jarum, kanker tiroid mungkin terlewatkan.
Jika USG menunjukkan nodul padat dengan mikrokalsifikasi, hipoekogenisitas dan suplai darah yang melimpah di antara nodul, ini mungkin menunjukkan bahwa nodul tersebut ganas. Bahkan jika nodul tiroid didiagnosis sebagai jinak, pasien perlu ditindaklanjuti karena tingkat negatif palsu FNA bisa setinggi 5% dan ini adalah jumlah pasien yang kecil tetapi tidak dapat diabaikan.
Nodul jinak menjadi lebih kecil diameternya, sedangkan nodul ganas bertambah besar, meskipun perlahan-lahan. Pertumbuhan nodul itu sendiri bukan merupakan indikasi keganasan, tetapi merupakan indikasi untuk biopsi ulang. Pengobatan awal kanker tiroid diferensiasi Tujuan mendasar dari pengobatan kanker tiroid diferensiasi adalah:
1. untuk mengangkat tumor primer, jaringan apa pun yang telah menyebar di luar selubung tiroid dan kelenjar getah bening serviks yang terkena.
2. Untuk mengurangi insiden kecacatan yang terkait dengan pengobatan dan penyakit.
3. Untuk memberikan stadium tumor yang akurat.
4. Memfasilitasi pemberian radioterapi 131I pada waktu yang tepat pasca-operasi.
5. Untuk memfasilitasi pemantauan kekambuhan penyakit secara tepat oleh dokter dalam jangka panjang setelah pembedahan.
6. Untuk membantu meminimalkan risiko kekambuhan dan metastasis tumor.
Pemeriksaan patologis standar menunjukkan bahwa 20% hingga 50% pasien dengan kanker tiroid terdiferensiasi (terutama karsinoma papiler) memiliki keterlibatan kelenjar getah bening serviks, bahkan jika tumor primernya kecil atau terbatas pada kelenjar tiroid.
Ultrasonografi pasca operasi dapat mendeteksi kelenjar getah bening yang mencurigakan di leher pada 20-31% pasien, dan rencana bedah dapat diubah sebagai hasilnya. Pementasan tumor yang akurat sangat penting untuk menentukan prognosis dan untuk memandu pengobatan, namun, tidak seperti tumor lainnya, adanya metastasis tidak berarti bahwa lokasi utama kanker tiroid terdiferensiasi tidak dapat diangkat. Metastasis sensitif terhadap radioterapi 131I dan oleh karena itu, bahkan dengan adanya metastasis, tumor tiroid primer dan jaringan di sekitarnya yang mungkin terlibat harus dihilangkan selama pengobatan awal.
Pilihan pembedahan untuk kanker tiroid meliputi lobektomi, tiroidektomi subtotal [pengangkatan sebagian besar jaringan tiroid yang terlihat dengan hanya sejumlah kecil jaringan (sekitar 1 g) di sekitar area di mana saraf laring berulang memasuki otot krikotiroid] dan tiroidektomi total (pengangkatan semua jaringan tiroid yang terlihat). Tiroidektomi subtotal dengan mempertahankan jaringan tiroid posterior (>1 g) di sisi lesi tidak cocok untuk pengobatan kanker tiroid.
Tiroidektomi sub-total atau total dianjurkan jika
(i) tumor berdiameter >1 cm;
(ii) adanya nodul tiroid yang kontralateral dengan tumor;
(iii) metastasis lokal atau distal;
Pasien dengan riwayat radioterapi kepala dan leher;
Riwayat kanker tiroid terdiferensiasi pada kerabat tingkat pertama pasien. Pasien yang lebih tua (>45 tahun) memiliki tingkat kekambuhan yang lebih tinggi dan disarankan untuk menggunakan prosedur di atas juga. Metastasis kelenjar getah bening lokal hadir pada saat diagnosis pada 20-90% pasien dengan kanker tiroid papiler, tetapi lebih sedikit pada pasien dengan jenis tumor lainnya. Diseksi kelenjar getah bening sentral bilateral (zona VI) dapat meningkatkan kelangsungan hidup dan mengurangi tingkat kekambuhan kelenjar getah bening. Tiroidektomi total harus dilakukan jika lobus tiroid diangkat karena diagnosis yang tidak terdiagnosis atau jika biopsi non-diagnostik mengkonfirmasi lesi ganas. Tiroidektomi total harus dilakukan pada pasien dengan kanker tiroid multipel untuk memastikan pengangkatan lesi secara menyeluruh dan untuk mempersiapkan radioterapi 131I.
Komite Bersama Amerika tentang Kanker (AJCC) / Persatuan Internasional Melawan Kanker (UICC) Pementasan TNM
Pementasan pasca operasi kanker tiroid dapat digunakan untuk:
(i) menentukan prognosis individu pasien dengan kanker tiroid terdiferensiasi;
(ii) memandu terapi ajuvan pascaoperasi, termasuk radioterapi 131I dan terapi penekanan TSH, untuk mengurangi kekambuhan dan mortalitas pada pasien;
(iii) Untuk menentukan waktu dan frekuensi tindak lanjut dan untuk memberikan tindak lanjut yang lebih intensif bagi pasien berisiko tinggi;
(iv) membantu pasien berkomunikasi lebih baik dengan dokter mereka. Sistem klasifikasi AJCC/UICC berdasarkan parameter TNM dapat diterapkan untuk semua jenis tumor, termasuk kanker tiroid, karena menyediakan cara yang efisien dan mudah untuk menggambarkan tingkat tumor (Tabel 1). Skema klasifikasi ini juga memperhitungkan sejumlah prediktor hasil, yang paling signifikan adalah adanya metastasis jauh, usia pasien dan luasnya tumor.
Sistem pementasan TNM untuk kanker tiroid terdiferensiasi mendefinisikan
T1 Diameter tumor ≤2 cm
T2 Diameter tumor primer 2-4 cm
T3 Tumor primer berdiameter >4 cm, terbatas pada kelenjar tiroid atau dengan ekstensi kecil di luar kelenjar tiroid
T4a Tumor menyebar di luar selubung tiroid dan menyerang jaringan lunak subkutan, laring, trakea, esofagus atau saraf laring.
T4b Tumor menyerang fasia prevertebral atau membungkus arteri karotis atau pembuluh mediastinum TX Tumor primer dengan ukuran yang tidak diketahui, tetapi tidak meluas ke luar kelenjar tiroid
N0 Tidak ada metastasis kelenjar getah bening
N1a Tumor bermetastasis ke zona VI [kelenjar getah bening pra-trakea, paratrakea dan laring anterior (Delphian)]
N1b Metastasis tumor ke kelenjar getah bening serviks unilateral, bilateral, kontralateral atau kelenjar getah bening mediastinum atas NX Kelenjar getah bening yang tidak dinilai secara intraoperatif
M0 Tidak ada metastasis jauh
M1 dengan metastasis jauh
MX Tidak ada metastasis jauh yang dievaluasi
Untuk pasien yang berusia 2 ng/ml, pencitraan leher dan dada, seperti USG leher dan CT spiral dada yang tipis (5-7 mm), harus dilakukan untuk mencari metastasis. Meskipun yodium intravena dapat membantu mengidentifikasi metastasis, pemindaian yang ditingkatkan dengan yodium harus dihindari jika terapi yodium radioaktif direncanakan dalam beberapa bulan setelah pemeriksaan. Jika hasil pemindaian negatif, perawatan bedah dapat menyembuhkan penyakit, tetapi terapi radioiodin empiris (100-200 mCi) juga harus dipertimbangkan setelah operasi. Hanya ada sedikit penelitian tentang kemoterapi untuk pasien dengan kanker tiroid diferensiasi resisten yodium stadium lanjut. Doxorubicin dalam dosis sedang (60-75 mg/m2 setiap 3 minggu) efektif pada lebih dari 40% pasien (sebagian besar efektif sebagian atau stabil), tetapi durasi efeknya tidak pasti.
OUTLOOK
Pembedahan dan terapi radioiodin, seperti yang dijelaskan dalam pedoman ini, dapat mengobati sebagian besar pasien dengan kanker tiroid terdiferensiasi, tetapi ada sejumlah kecil pasien yang tumornya tumbuh dengan cepat, bermetastasis secara luas dan bahkan mengancam jiwa, dan untuk siapa pengobatan eksperimental dapat diindikasikan. Pemahaman saat ini tentang patogenesis molekuler dan sitologi kanker tiroid telah menyebabkan evaluasi klinis dari berbagai terapi yang ditargetkan, termasuk penghambatan onkogen, regulasi pertumbuhan atau apoptosis, penghambatan angiogenesis, imunomodulasi dan terapi gen.