Nodul tiroid dan kanker tiroid adalah penyakit yang sering terjadi dan umum pada sistem endokrin. Prevalensi nodul tiroid yang diperoleh dengan palpasi adalah 3-7% dan prevalensi nodul tiroid yang diperoleh dengan USG resolusi tinggi adalah 20-76%. Prevalensi kanker tiroid pada nodul tiroid adalah 5-15%.
Definisi nodul tiroid
Nodul tiroid adalah lesi yang tersebar yang disebabkan oleh pertumbuhan sel tiroid lokal yang abnormal. “Nodul” yang teraba tetapi tidak dikonfirmasi pada USG tidak dapat didiagnosis sebagai nodul tiroid. Nodul yang tidak teraba pada pemeriksaan fisik tetapi ditemukan secara kebetulan pada pencitraan disebut ‘nodul tiroid yang tidak disengaja’.
Presentasi klinis nodul tiroid
Sebagian besar pasien dengan nodul tiroid tidak memiliki gejala klinis. Dalam kombinasi dengan fungsi tiroid yang abnormal, manifestasi klinis dapat terjadi. Beberapa pasien datang dengan gejala tekanan seperti suara serak, perasaan tertekan dan kesulitan bernapas/menelan karena nodul menekan jaringan di sekitarnya.
Riwayat medis dan temuan pemeriksaan fisik berikut ini merupakan faktor risiko untuk kanker tiroid.
1. Riwayat paparan radiasi masa kanak-kanak pada kepala dan leher atau paparan kejatuhan radioaktif
2. Riwayat terapi radiasi sistemik.
3. Riwayat kanker tiroid terdiferensiasi (DTC), kanker tiroid meduler (MTC) atau adenomatosis endokrin multipel tipe 2 (MEN2), poliposis familial, sindrom kanker tiroid tertentu (misalnya, sindrom Cowden, sindrom Carney, sindrom Werner), dan kanker tiroid pada kelenjar tiroid. Sindrom Carney, sindrom Werner, dan sindrom Gardner, dll.) dengan riwayat keluarga sebelumnya atau keluarga dari
4. Laki-laki.
5. Pertumbuhan nodul yang cepat.
6. Suara serak yang persisten, disfonia, dan pengecualian patologi pita suara (peradangan, polip, dll.)
7, dengan disfagia atau dispnea.
8. Nodul yang berbentuk tidak teratur dengan perlekatan tetap ke jaringan sekitarnya.
9. Pembesaran patologis kelenjar getah bening di leher.
Uji laboratorium untuk nodul tiroid
Semua pasien dengan nodul tiroid harus diuji kadar hormon perangsang tiroid (TSH) serumnya. Penelitian telah menunjukkan bahwa pasien dengan nodul tiroid dengan kadar TSH yang lebih rendah dari normal memiliki persentase nodul ganas yang lebih rendah daripada mereka yang memiliki kadar TSH normal atau tinggi.
Peran USG dalam evaluasi nodul tiroid
Ultrasonografi resolusi tinggi adalah metode pilihan untuk evaluasi nodul tiroid. Ultrasonografi leher harus dilakukan dalam kasus dugaan nodul tiroid pada palpasi, atau ketika “nodul tiroid” disarankan oleh sinar-X, computed tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI) atau tomografi emisi positron 2-fluoro-2-deoxy-D-glucose (18F-FDG) (PET). Ultrasonografi leher dapat mengkonfirmasi adanya ‘nodul tiroid’, menentukan ukuran, jumlah, lokasi, tekstur (padat atau kistik), bentuk, batas, amplop, kalsifikasi, suplai darah dan hubungan dengan jaringan di sekitarnya, dan menilai keberadaan dan ukuran, morfologi dan karakteristik struktural kelenjar getah bening di daerah leher.
Tanda-tanda ultrasound tertentu dapat membantu membedakan antara nodul tiroid jinak dan ganas. Hampir semua nodul tiroid dengan dua jenis perubahan ultrasonografi berikut ini adalah jinak.
1. Nodul kistik murni.
2. Nodul dengan beberapa vesikel kecil yang menempati lebih dari 50% volume nodul dan menunjukkan perubahan spons 99,7% jinak. Sebaliknya, tanda-tanda ultrasonografi berikut ini menunjukkan kemungkinan besar kanker tiroid.
1. nodul hipoekoik padat.
2. suplai darah yang berlimpah di dalam nodul (dengan adanya TSH normal)
3, morfologi dan margin nodul tidak teratur, tidak adanya halo.
4. Mikrokalsifikasi, menunjukkan distribusi kalsifikasi yang menyebar atau distribusi kalsifikasi yang mengelompok.
5. Gambaran ultrasonografi abnormal bersamaan dari kelenjar getah bening serviks, seperti kelenjar getah bening yang membulat, batas yang tidak teratur atau kabur, ekogenisitas internal yang tidak merata, kalsifikasi di dalam, medula kulit yang tidak berbatas dengan baik, hilangnya portal limfatik atau perubahan kistik. Kemampuan untuk mengidentifikasi nodul tiroid jinak dan ganas dengan ultrasonografi terkait dengan pengalaman klinis sonografer.
Pengobatan nodul tiroid jinak
Sebagian besar nodul tiroid jinak hanya memerlukan tindak lanjut secara teratur dan tidak ada pengobatan khusus. Dalam beberapa kasus, pembedahan, terapi penekanan TSH, terapi radioiodin (RAI) atau 131I, atau perawatan lainnya tersedia.
Perawatan bedah nodul tiroid jinak.
Pembedahan untuk nodul tiroid dapat dipertimbangkan dalam kasus-kasus berikut.
1. adanya gejala tekanan lokal yang jelas terkait dengan nodul
2. dalam kombinasi dengan hipertiroidisme, di mana pengobatan medis telah gagal
3, di mana massa terletak di belakang tulang dada atau di mediastinum
4. Pertumbuhan nodul yang progresif, dengan pertimbangan klinis adanya predisposisi keganasan atau kombinasi faktor risiko tinggi untuk kanker tiroid. Mereka yang sangat meminta pembedahan karena penampilan mereka atau kekhawatiran ideologis yang berlebihan yang mempengaruhi kehidupan normal mereka dapat dianggap sebagai indikasi relatif untuk pembedahan.
Pengobatan non-bedah nodul tiroid jinak
Prinsip terapi supresi TSH adalah menekan kadar TSH serum ke ujung bawah normal atau bahkan di bawah ujung bawah dengan menggunakan L-T4, untuk mengurangi ukuran nodul tiroid dengan menghambat efek TSH yang mendorong pertumbuhan pada sel tiroid. Di daerah yang kekurangan yodium, penekanan TSH dapat membantu mengecilkan nodul, mencegah munculnya nodul baru, dan mengurangi ukuran gondok nodular; di daerah yang tidak kekurangan yodium, penekanan TSH juga dapat mengecilkan nodul, tetapi kemanjuran jangka panjangnya tidak pasti dan nodul tumbuh kembali dapat terjadi setelah penghentian pengobatan. L) memiliki kemanjuran yang sama dalam mengurangi ukuran nodul dibandingkan dengan penekanan TSH lengkap (TSH terkontrol pada <0,1 mU/L). Efek samping: Penekanan TSH yang berkepanjangan dapat menyebabkan hipertiroidisme subklinis (berkurangnya TSH dengan FT3 dan FT4 normal), yang dapat menyebabkan ketidaknyamanan dan beberapa efek samping (misalnya peningkatan denyut jantung, fibrilasi atrium, pembesaran ventrikel kiri, peningkatan kontraktilitas miokard, gangguan fungsi diastolik) dan berkurangnya kepadatan mineral tulang (BMD) pada wanita pascamenopause. Pada keseimbangan, penggunaan rutin terapi supresi TSH untuk nodul tiroid jinak tidak dianjurkan; mungkin dapat dipertimbangkan pada pasien yang lebih muda dengan gondok nodular kecil; jika digunakan, bertujuan untuk supresi TSH parsial.
131I terutama digunakan untuk mengobati nodul tiroid jinak dengan serapan otonom dan hipertiroidisme terkait. Untuk nodul dengan serapan otonom tetapi tanpa hipertiroidisme, 131I dapat menjadi pilihan pengobatan. 131I tidak dianjurkan untuk nodul tiroid dengan gejala kompresi atau yang terletak di belakang tulang dada. Hamil atau menyusui merupakan kontraindikasi mutlak terhadap pengobatan 131I. Khasiat: 2-3 bulan setelah pengobatan 131I, nodul dengan fungsi otonom akan berangsur-angsur menyusut dan volume tiroid akan berkurang rata-rata 40%; dalam kasus dengan hipertiroidisme, gejala, tanda, dan komplikasi terkait hipertiroidisme akan berangsur-angsur membaik sementara nodul menyusut dan indikator fungsi tiroid secara bertahap akan kembali normal. Jika hipertiroidisme tidak sembuh dan nodul tidak menyusut setelah 4-6 bulan pengobatan 131I, pasien harus dipertimbangkan untuk pengobatan ulang dengan 131I atau pengobatan lain, dengan mempertimbangkan presentasi klinis, tes laboratorium yang relevan, dan hasil pencitraan nuklida tiroid. 10% pasien mengalami hipotiroidisme dalam waktu 5 tahun setelah pengobatan 131I, dan kejadian hipotiroidisme secara bertahap meningkat seiring waktu. Oleh karena itu, dianjurkan agar fungsi tiroid diuji setidaknya setahun sekali setelah pengobatan dan terapi penggantian L-T4 segera diberikan jika hipotiroidisme terdeteksi selama pemantauan.
Metode non-bedah lainnya untuk mengobati nodul tiroid jinak termasuk injeksi etanol perkutan (PEI) yang dipandu ultrasound, ablasi laser perkutan (PLA) dan ablasi frekuensi radio (RFA). ablasi (RFA). PEI efektif untuk kista tiroid jinak dan nodul tiroid yang mengandung cairan dalam jumlah besar, tetapi tidak untuk nodul substansial soliter atau gondok multinodular. Kemungkinan nodul ganas harus dikesampingkan sebelum pengobatan dengan metode ini dapat digunakan.
Ikhtisar DTC
Lebih dari 90% kanker tiroid adalah DTC, yang berasal dari epitel folikel tiroid dan terutama mencakup PTC dan karsinoma tiroid folikuler (FTC), dengan beberapa sel Hǔrthle atau tumor eosinofilik. Sebagian besar DTC berkembang secara perlahan dan memiliki perjalanan jinak dengan tingkat kelangsungan hidup 10 tahun yang tinggi, tetapi subtipe histologis tertentu (hiperseluler, sel kolumnar, sklerosis difus, subtipe padat PTC dan infiltrasi FTC yang ekstensif) rentan terhadap invasi ekstra-tiroid, invasi vaskular, dan metastasis jauh, dengan tingkat kekambuhan yang tinggi dan prognosis yang relatif buruk.
Kanker tiroid yang berdiferensiasi buruk juga termasuk dalam kategori DTC. Tumor-tumor ini relatif jarang dan memiliki struktur insular, seperti balok atau padat, tetapi tidak memiliki ciri-ciri nuklir khas PTC dan memiliki setidaknya satu dari tiga ciri morfologi berikut: distorsi nuklir, skizofrenia nuklir ≥3/10 pembesaran tinggi, dan nekrosis. Biologi klinis tumor jenis ini ditandai dengan agresivitas yang tinggi, kemudahan metastasis dan prognosis yang buruk, dan merupakan salah satu kesulitan saat ini dalam pengobatan DTC.
Pilihan pengobatan utama untuk DTC meliputi: pengobatan bedah, terapi 131I pasca-operasi dan terapi supresi TSH. Kecenderungan keseluruhan dalam perawatan DTC adalah menuju perawatan individual dan komprehensif.
Cara menentukan jenis tiroidektomi untuk operasi DTC
Faktor-faktor berikut perlu dipertimbangkan saat menentukan luasnya tiroidektomi untuk operasi DTC: ukuran tumor; ada atau tidak adanya invasi jaringan di sekitarnya; ada atau tidak adanya kelenjar getah bening dan metastasis jauh; unifokal atau multifokal; riwayat paparan radiasi di masa kanak-kanak; riwayat keluarga dengan kanker tiroid atau sindrom kanker tiroid; jenis kelamin, subtipe patologis dan faktor risiko lainnya. Prinsip-prinsip manajemen pembedahan harus disempurnakan sesuai dengan stadium TNM klinis (TNM klinis (cTNM), risiko kematian/kekambuhan tumor, keuntungan dan kerugian berbagai prosedur pembedahan dan keinginan pasien, dan tidak boleh digeneralisasikan.
Jenis utama tiroidektomi untuk DTC adalah tiroidektomi total/dekat-total dan lobektomi + isthmus. Tiroidektomi total adalah pengangkatan semua jaringan tiroid, tanpa ada jaringan tiroid yang terlihat tersisa; tiroidektomi subtotal adalah pengangkatan hampir semua jaringan tiroid yang terlihat (menyisakan <1g jaringan tiroid non-neoplastik, seperti saraf laring ke dalam laring atau kelenjar paratiroid).
Tiroidektomi total/dekat-total menawarkan manfaat berikut ini kepada pasien dengan DTC.
1. pengobatan lesi multifokal dalam sekali jalan
2. Memfasilitasi pemantauan pasca-operasi kekambuhan tumor dan metastasis
3. Memfasilitasi terapi 131I pasca-operasi
4. mengurangi kemungkinan kekambuhan tumor dan operasi ulang (terutama pada pasien dengan DTC risiko menengah dan tinggi), sehingga menghindari peningkatan insiden komplikasi serius akibat operasi ulang.
5. Menilai secara akurat stadium pasca-operasi dan stratifikasi risiko pasien.
Di sisi lain, hipotiroidisme permanen pasti akan terjadi setelah tiroidektomi total/proksimal total; dan, prosedur ini membutuhkan tingkat keahlian ahli bedah yang lebih tinggi dan peningkatan kemungkinan gangguan fungsi paratiroid pasca operasi dan/atau kerusakan saraf laring berulang.
Indikasi yang disarankan untuk tiroidektomi total/dekat-total untuk DTC meliputi.
1. Riwayat paparan radiasi kepala dan leher atau paparan kejatuhan radioaktif selama masa kanak-kanak
2, fokus primer >4 cm dalam diameter maksimum.
3, fokus karsinoma multipel, terutama bilateral.
4, subtipe patologis yang buruk, misalnya hiperseluler, sel kolumnar, sklerosis difus, subtipe padat PTC, tipe infiltratif ekstensif FTC, kanker tiroid hipofraksi.
5, dengan metastasis jauh yang ada yang memerlukan terapi 131I pascaoperasi.
6, dengan metastasis kelenjar getah bening bilateral di leher.
7. Invasi ekstra-kelenjar (misalnya invasi trakea, esofagus, arteri karotis atau mediastinum).
Indikasi relatif untuk tiroidektomi total/dekat-total adalah: tumor dengan diameter maksimum antara 1-4 cm, dengan faktor risiko tinggi untuk kanker tiroid atau dikombinasikan dengan nodul tiroid kontralateral.
Dibandingkan dengan tiroidektomi total/dekat-total, lobektomi + tanah genting lebih kondusif untuk mempertahankan fungsi paratiroid, mengurangi kerusakan pada saraf laring rekuren kontralateral, dan mempertahankan beberapa fungsi tiroid; namun, prosedur ini dapat melewatkan lesi mikroskopis pada kelenjar tiroid kontralateral dan tidak kondusif untuk pemantauan pasca operasi dengan serum Tg dan pencitraan sistemik 131I, dan jika terapi 131I dinilai diperlukan pasca operasi, maka operasi ulang untuk mengangkat sisa kelenjar tiroid.
Oleh karena itu, indikasi yang direkomendasikan untuk lobektomi tiroid + tanah genting adalah: DTC tunggal terbatas pada satu lobus dengan tumor primer ≤1 cm, risiko kekambuhan yang rendah, tidak ada riwayat paparan radiasi kepala dan leher pada masa kanak-kanak, tidak ada metastasis kelenjar getah bening serviks atau metastasis jauh, dan tidak ada nodul di lobus kontralateral. Indikasi relatif untuk lobektomi tiroid + tanah genting adalah: DTC tunggal terbatas pada satu lobus dengan tumor primer ≤4cm, risiko kekambuhan rendah, tidak ada nodul di lobus kontralateral; dan FTC mikroinfiltratif.
Implikasi terapi 131I setelah DTC
Pengobatan 131I terdiri dari dua tingkat: pertama, ablasi 131I untuk sisa tiroid setelah operasi DTC (ablasi 131I untuk sisa tiroid); kedua, ablasi 131I untuk metastasis DTC yang tidak dapat dihilangkan dengan operasi (ablasi 131I untuk sisa tiroid).
Indikasi untuk perawatan pembersihan kuku 131I
Signifikansi pembersihan kuku 131I setelah operasi DTC meliputi.
1. Untuk memfasilitasi pemantauan perkembangan penyakit melalui serum Tg dan 131I whole body scan (WBS).
2. Ini adalah dasar untuk terapi pembersihan fokus 131I.
3. WBS dan pencitraan fusi foton tunggal emisi computed tomography (SPECT)/CT [59] setelah pembersihan kuku berguna untuk pementasan ulang DTC.
4, Kemungkinan pengobatan lesi DTC yang mendasarinya.
Indikasi untuk terapi pembersihan kuku 131I pasca operasi masih kontroversial, dengan pertanyaan utama yang berfokus pada apakah pasien berisiko rendah mendapat manfaat dari terapi ini. Menggabungkan rekomendasi ATA, situasi aktual di Cina dan pengalaman klinis, direkomendasikan bahwa pasien dengan DTC pasca operasi dievaluasi secara real time dan terapi pembersihan kuku 131I diberikan secara selektif sesuai dengan stadium TNM. Secara keseluruhan, pembersihan kuku 131I dapat dipertimbangkan untuk semua DTC kecuali bagi mereka yang memiliki fokus kanker <1 cm dan tidak ada infiltrasi ekstra kelenjar, kelenjar getah bening atau metastasis jauh. Pemindaian kuku 131I dikontraindikasikan selama kehamilan, menyusui, kehamilan jangka pendek yang direncanakan (6 bulan) dan dalam kasus di mana instruksi proteksi radiasi tidak dapat diikuti.
Persiapan untuk perawatan pembersihan kuku 131I
Jika pasien memiliki indikasi untuk perawatan pembersihan kuku tetapi sisa jaringan tiroid yang berlebihan teridentifikasi selama evaluasi pra-perawatan, pasien harus disarankan untuk terlebih dahulu menjalani eksisi ulang sebanyak mungkin sisa jaringan tiroid, jika tidak, efektivitas pembersihan kuku kemungkinan besar tidak akan terjamin. Meskipun dimungkinkan untuk mengangkat sisa lobus tiroid, pembersihan kuku tidak direkomendasikan sebagai alternatif untuk pembedahan. Jika metastasis DTC yang dapat direseksi melalui pembedahan teridentifikasi selama evaluasi pra-pembersihan, operasi ulang juga harus dilakukan terlebih dahulu. Tiroidektomi langsung dapat dipertimbangkan hanya jika pasien memiliki kontraindikasi untuk operasi ulang atau menolak untuk menjalani operasi ulang. Dalam kasus status umum yang buruk, penyakit parah yang terjadi bersamaan atau keganasan berisiko tinggi lainnya, prioritas harus diberikan pada koreksi status umum dan pengobatan penyakit yang terjadi bersamaan sebelum mempertimbangkan pembersihan kuku.
Sel epitel folikel tiroid normal dan sel DTC mengekspresikan sodium iodide symporter (NIS) dalam membran sel mereka, yang memungkinkan penyerapan 131I yang memadai sebagai respons terhadap stimulasi TSH; oleh karena itu, kadar TSH serum perlu ditingkatkan sebelum pembersihan kuku. Serum TSH> 30mU / L secara signifikan meningkatkan penyerapan 131I oleh jaringan tumor DTC. Meningkatkan kadar TSH dapat dicapai dengan dua cara.
1. Meningkatkan kadar TSH endogen: tahan L-T4 selama 4-6 minggu setelah tiroidektomi total/dekat-total atau (jika terapi penekan TSH telah dimulai) hentikan L-T4 setidaknya selama 2-3 minggu untuk memungkinkan kadar TSH serum naik di atas 30mU/L.
2. Penggunaan TSH manusia rekombinan (rhTSH): injeksi intramuskular rhTSH 0,9 mg setiap hari selama dua hari sebelum terapi pembersihan kuku tanpa menghentikan L-T4. rhTSH terutama diindikasikan untuk pasien lansia dengan DTC, mereka yang tidak toleran terhadap hipotiroidisme dan mereka yang elevasi TSH-nya tidak mencapai target setelah menghentikan L-T4.
Saat ini, rhTSH telah disetujui untuk terapi pembersihan kuku ajuvan di banyak negara di Eropa, AS, dan Asia, serta di Hong Kong dan Taiwan di Tiongkok, tetapi obat ini belum didaftarkan untuk dipasarkan di Tiongkok daratan.
Pencitraan nuklida seluruh tubuh diagnostik (Dx-WBS) dapat dilakukan sebelum perawatan pembersihan kuku dan perannya meliputi.
1. untuk membantu dalam memahami adanya metastasis asupan yodium
2. untuk membantu dalam perhitungan dosis pengobatan 131I
3. untuk memprediksi dampak beban yodium tubuh pada terapi pembersihan kuku. Namun, juga telah disarankan bahwa Dx-WBS tidak diperlukan sebelum pembersihan kuku karena dosis rendah 131I yang digunakan dalam Dx-WBS hampir seluruhnya diambil oleh jaringan tiroid residual, tidak efektif dalam menunjukkan metastasis serapan yodium dan dapat menyebabkan fenomena “gagap”.
”Stunning” berarti bahwa 131I dosis rendah yang digunakan untuk tujuan diagnostik mengurangi serapan jaringan tiroid normal dan metastasis serapan yodium ke 131I dosis tinggi yang kemudian digunakan untuk pengobatan. Cara untuk mengurangi fenomena “gagap” meliputi: menggunakan dosis rendah 131I (<5mCi) dan memberikan pembersihan kuku dalam waktu 72 jam dari dosis diagnostik; mengganti 131I dengan 123I sebagai dosis diagnostik untuk DxWBS, tetapi 123I sulit dan mahal untuk didapatkan.
Kemanjuran 131I tergantung pada dosis 131I yang memasuki jaringan tiroid residual dan di dalam lesi DTC. Ion yodium yang stabil dalam tubuh bersaing dengan 131I untuk masuk ke dalam jaringan tiroid dan lesi DTC, sehingga pasien diharuskan menjalani diet rendah yodium (<50μg / d) setidaknya selama 1-2 minggu sebelum perawatan pembersihan kuku 131I. Agen kontras yang mengandung yodium dan obat-obatan (misalnya, amiodaron) harus dihindari selama masa tunggu pengobatan. Perawatan harus ditahan jika agen kontras yang mengandung yodium atau makanan atau obat-obatan yang mengandung yodium dosis tinggi telah digunakan sebelum perawatan untuk kuku yang jernih. Kadar yodium urin dapat dipantau jika tersedia.
Tes kehamilan harus dilakukan pada wanita usia subur sebelum pemberian perawatan pembersihan kuku. Pasien juga harus diberitahu tentang tujuan pengobatan, prosedur yang akan dilakukan, kemungkinan efek samping setelah pengobatan, dan diberikan instruksi tentang perlindungan keselamatan radiasi.
Efek samping jangka pendek dari perawatan pembersihan kuku 131I
Dosis terapeutik 131I menyebabkan kerusakan radiasi langsung pada lesi DTC, jaringan tiroid sisa, jaringan yang berdekatan, dan jaringan normal lainnya serta organ yang dapat mengambil yodium, yang mengakibatkan berbagai tingkat reaksi radioinflamasi. Efek samping yang umum terjadi dalam jangka pendek (1-15 hari) setelah pengobatan meliputi: kelemahan, pembengkakan leher dan ketidaknyamanan tenggorokan, mulut kering dan bahkan kelenjar ludah yang bengkak, rasa yang berubah, obstruksi saluran nasolakrimal, ketidaknyamanan perut bagian atas dan bahkan mual, dan kerusakan saluran kemih. Gejala-gejala ini biasanya muncul dalam waktu 1-5 hari setelah perawatan pembersihan kuku dan sering kali sembuh dengan sendirinya tanpa perawatan khusus. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa kerusakan radiasi pada kelenjar ludah dapat dikurangi dengan mengonsumsi permen asam, mengunyah permen karet bebas gula, memijat kelenjar ludah atau rehidrasi selama perawatan 131I [77,78]. Namun, sebuah studi prospektif, acak, double-blind, terkontrol baru-baru ini melaporkan bahwa vitamin C yang terkandung pada waktu yang berbeda setelah penggunaan 131I tidak secara signifikan mengubah dosis radiasi yang diserap ke kelenjar ludah. Tindakan seperti minum banyak air, buang air kecil lebih sering dan minum obat pencahar dapat membantu mengurangi kerusakan radiasi pada rongga perut dan panggul, tetapi potensi gangguan elektrolit harus diperhatikan. Pada pasien dengan penyakit kronis lainnya dan/atau DTC lanjut, hipotiroidisme persisten yang dikombinasikan dengan kerusakan dari 131I setelah pembersihan kuku, kondisi penyakit yang mendasarinya dapat memburuk dalam jangka pendek dan perlu dipantau secara ketat dan segera dikelola. Selain itu, pasien mungkin mengalami beberapa perubahan psikologis seperti kebosanan, kecemasan, insomnia dan ketakutan dalam jangka pendek setelah perawatan pembersihan kuku. Ini bukan akibat langsung dari kerusakan 131I, melainkan hasil dari beberapa faktor dalam proses pemberian perawatan (misalnya isolasi proteksi radiasi, memburuknya hipotiroidisme secara bertahap dan efek penyakit lainnya).
Terapi hormon tiroid setelah perawatan pembersihan kuku 131I
Awal terapi hormon tiroid oral biasanya dimulai (atau dilanjutkan) 24-72 jam setelah pembersihan kuku, dengan dosis L-T4 yang biasa. Dalam kasus di mana sejumlah besar jaringan tiroid tetap ada sebelum pembersihan kuku, awal terapi L-T4 dapat ditunda dan dosis suplementasi L-T4 dapat ditingkatkan secara bertahap, karena 131I yang digunakan untuk pembersihan kuku menghancurkan jaringan tiroid dan melepaskan hormon tiroid ke dalam darah dalam berbagai tingkat.
Indikasi untuk pengobatan ulang dengan 131I
Pada sebagian pasien, sisa kelenjar tiroid tidak dapat sepenuhnya dihilangkan dengan satu kali pengobatan. Hal ini biasanya disebabkan oleh tingginya tingkat sisa jaringan tiroid sebelum pembersihan kuku, atau penyerapan 131I yang tidak memadai oleh sisa jaringan tiroid dan lesi DTC (sebagian besar karena adanya sejumlah besar yodium stabil dalam tubuh), atau dosis 131I yang tidak memadai yang digunakan untuk pembersihan kuku, atau sensitivitas rendah terhadap radiasi 131I. Setelah 4-6 bulan perawatan pembersihan kuku, penilaian kelengkapan pembersihan kuku dapat dilakukan. Jika tidak ada jaringan tiroid yang terlihat pada gambar Dx-WBS setelah stimulasi TSH dan tingkat aspirasi tiroid 131I adalah <1%, ini menunjukkan pembersihan kuku 131I yang lengkap. Pengujian Tg serum dan ultrasonografi tiroid juga dapat membantu dalam menentukan apakah pembersihan kuku sudah selesai.
Dalam kasus di mana sisa jaringan tiroid tetap ada setelah pembersihan kuku awal, pembersihan kuku berulang dapat dilakukan untuk mencapai tujuan pembersihan kuku yang lengkap. Dosis 131I ditentukan dengan cara yang sama seperti pengobatan pertama. Namun, beberapa peneliti telah menyimpulkan bahwa jika tidak ada serapan 131I ekstra-tiroidal abnormal yang terlihat pada Rx-WBS setelah pembersihan kuku awal pada pasien tersebut, jika serum Tg secara konsisten dipantau pada <1ng / mL pada pemantauan rawat jalan, dan jika tidak ada kelainan signifikan pada USG leher, pembersihan ulang tidak diperlukan.
Indikasi untuk terapi pembersihan fokus 131I
Pembersihan 131I diindikasikan untuk metastasis DTC (termasuk metastasis kelenjar getah bening lokal dan metastasis jauh) yang tidak dapat dioperasi tetapi memiliki serapan yodium. Tujuan pengobatan adalah untuk menghilangkan lesi atau untuk memberikan bantuan parsial. Kemanjuran pembersihan fokal secara langsung terkait dengan tingkat penyerapan 131I oleh metastasis dan durasi retensi 131I dalam lesi, dan juga dipengaruhi oleh usia pasien, ukuran dan lokasi metastasis, dan radiosensitivitas lesi terhadap 131I. Pasien yang lebih muda lebih mungkin mencapai kesembuhan, dan metastasis kecil di jaringan lunak dan paru-paru mudah dibersihkan; metastasis yang telah membentuk massa substansial atau metastasis tulang dengan gabungan kerusakan tulang sering kali tidak diobati dengan baik dengan pembersihan, bahkan ketika lesi jelas mengambil 131I. Pembersihan 131I dikontraindikasikan pada orang yang sudah lanjut usia, memiliki penyakit serius lainnya yang terjadi bersamaan atau tidak toleran terhadap hipotiroidisme pra-pengobatan. Metastasis yang terletak di lokasi kritis (misalnya intrakranial atau paraspinal, intra-airway, metastasis paragonadal, dll.) yang tidak dapat dioperasi tidak cocok untuk debridemen fokal 131I dan harus dikelola dengan cara lain, bahkan jika lesi tersebut merupakan serapan 131I yang signifikan.
Pelaksanaan dan tindak lanjut terapi pembersihan fokus 131I
Pengobatan pembersihan fokus 131I pertama harus diberikan sekurang-kurangnya 3 bulan setelah pembersihan kuku 131I. Dosis 131I untuk pengobatan pembersihan fokal tunggal masih kontroversial. Dosis empiris adalah 3,7-7,4 GBq (100-200 mCi). Ada dua metode lain untuk menentukan dosis pengobatan: perhitungan dosis berdasarkan batas atas toleransi radiasi darah dan seluruh tubuh, dan perhitungan dosis berdasarkan jumlah radiasi yang diperlukan untuk lesi tumor. Tidak ada studi prospektif tentang mana dari ketiga metode ini yang terbaik. Pengelolaan periode pengobatan perifokal pada dasarnya sama dengan pembersihan kuku. Pembersihan 131I diikuti oleh Rx-WBS 2-10 hari kemudian untuk memprediksi efektivitas pengobatan dan kebutuhan untuk perawatan pembersihan berikutnya.
Setelah 6 bulan pengobatan focal clearance, penilaian efikasi dapat dilakukan. Jika pengobatan efektif (penurunan berkelanjutan dalam serum Tg dan pengurangan metastasis pada pencitraan), ulangi pengobatan pembersihan fokus dengan interval 4-8 bulan antara pengobatan pembersihan fokus. Jika serum Tg terus meningkat setelah pembersihan fokal, atau jika pencitraan menunjukkan peningkatan metastasis, atau jika 18F-FDG PET menunjukkan lesi hipermetabolik tambahan, maka pengobatan tidak efektif dan penghentian terapi 131I harus dipertimbangkan.
Dosis maksimum dan keamanan terapi 131I berulang
Terapi 131I adalah pengobatan yang relatif aman. Hingga saat ini, belum dapat ditentukan dosis maksimum terapi 131I (baik dosis tunggal maupun dosis kumulatif) melalui studi klinis prospektif. Namun, analisis statistik retrospektif menunjukkan bahwa risiko efek samping radiasi meningkat dengan jumlah perawatan 131I dan dengan dosis kumulatif 131I. Efek samping yang lebih umum termasuk kerusakan kelenjar ludah kronis, karies gigi, obstruksi saluran nasolakrimal atau reaksi gastrointestinal. Pengobatan 131I jarang menyebabkan penekanan sumsum tulang dan kelainan fungsi ginjal, yang dapat dideteksi dengan segera dengan memonitor darah dan fungsi ginjal sebelum dan sesudah pengobatan. tidak ada kesimpulan yang konsisten tentang hubungan antara pengobatan 131I dan tumor sekunder. Tidak ada bukti yang cukup bahwa pengobatan 131I mempengaruhi sistem reproduksi, tetapi wanita disarankan untuk menghindari kehamilan selama 6-12 bulan setelah pengobatan 131I.
Pasien dengan DTC yang diobati dengan 131I setelah pembedahan dianggap "sembuh secara klinis" jika memenuhi kriteria berikut.
1. Tidak ada bukti klinis adanya tumor.
2. Tidak ada bukti pencitraan adanya tumor.
3. Tidak ada serapan 131I oleh jaringan tiroid atau jaringan ekstra-tidur yang terdeteksi oleh Rx-WBS setelah perawatan pembersihan kuku.
4, Tg serum tidak diukur dalam keadaan TSH ditekan dan setelah stimulasi TSH tanpa adanya gangguan TgAb (biasanya Tg <1ng/mL).
Terapi iradiasi eksternal ajuvan atau kemoterapi untuk DTC
Peran terapi penyinaran eksternal dalam mengurangi tingkat kekambuhan setelah pembedahan dan pengobatan 131I untuk DTC invasif tidak jelas dan tidak direkomendasikan untuk penggunaan rutin. Terapi penyinaran eksternal dapat dipertimbangkan dalam situasi berikut ini.
1, untuk tujuan pengobatan paliatif lokal.
2, dengan sisa tumor yang terlihat dengan mata telanjang yang tidak dapat dioperasi atau pengobatan 131I.
3. Metastasis tulang yang menyakitkan.
4, terletak di lokasi kritis dan tidak dapat dioperasi untuk pembedahan atau pengobatan 131I (misalnya metastasis tulang belakang, metastasis sistem saraf pusat, metastasis kelenjar getah bening mediastinum atau subserosal tertentu, metastasis panggul, dll.).
DTC tidak sensitif terhadap agen kemoterapi. Kemoterapi hanya digunakan sebagai pengobatan paliatif atau sebagai upaya pengobatan setelah cara lain gagal. Doxorubicin (Adriamycin) adalah satu-satunya obat yang disetujui oleh FDA AS untuk kanker tiroid metastatik dan lebih efektif terhadap metastasis paru-paru daripada metastasis tulang atau kelenjar getah bening.
Mengapa tindak lanjut jangka panjang diperlukan untuk pasien dengan DTC?
Meskipun sebagian besar pasien dengan DTC memiliki prognosis yang baik dan tingkat kematian yang rendah, sekitar 30% pasien DTC mengalami kekambuhan atau metastasis, 2/3 di antaranya terjadi dalam waktu 10 tahun setelah pembedahan, dan mereka yang mengalami kekambuhan pasca operasi dan metastasis jauh memiliki prognosis yang buruk. Tujuan dari tindak lanjut jangka panjang pasien DTC adalah untuk.
1. untuk memantau mereka yang sembuh secara klinis untuk deteksi dini tumor berulang dan metastasis
2. bagi mereka yang memiliki DTC berulang atau bertahan hidup dengan tumor, untuk secara dinamis mengamati kemajuan penyakit dan efektivitas pengobatan dan untuk menyesuaikan rejimen pengobatan
3. Memantau efektivitas terapi supresif TSH.
4.Pengamatan dinamis terhadap kondisi penyakit tertentu yang menyertai (misalnya penyakit jantung, keganasan lain, dll.) pada pasien dengan DTC.
Nilai titik potong Tg menunjukkan kelangsungan hidup bebas penyakit pada pasien dengan DTC yang telah dibersihkan seluruh kelenjar tiroidnya. Secara umum diterima bahwa nilai cut-off Tg untuk kelangsungan hidup bebas penyakit pada pasien DTC yang diobati dengan pembedahan dan pembersihan tiroid 131I adalah 1ng/mL dalam keadaan tertekan TSH, namun, ada kontroversi yang cukup besar mengenai nilai cut-off Tg serum yang distimulasi TSH untuk memprediksi tumor DTC residual atau berulang. Telah ditunjukkan bahwa Tg> 2ng / mL setelah stimulasi TSH (TSH> 30mU / L) dapat menjadi indikator yang sangat sensitif dari keberadaan sel kanker, dengan nilai prediktif positif hampir 100% dan nilai prediktif negatif yang tinggi. Jika nilai titik potong Tg setelah stimulasi TSH dikurangi menjadi 1ng / mL, nilai prediktif positif sekitar 85%; pada 0,5ng / mL, nilai prediktif positif semakin berkurang, tetapi nilai prediktif negatif bisa setinggi 98%.
Unsur-unsur lain yang termasuk dalam tindak lanjut jangka panjang DTC
Keamanan jangka panjang terapi 131I: termasuk efek pada tumor sekunder, sistem reproduksi. Namun, penyaringan dan penyaringan yang berlebihan harus dihindari.
Efektivitas terapi supresi TSH: termasuk apakah terapi supresi TSH tercapai dan efek samping terapi.
Penyakit penyerta pada pasien dengan DTC: Karena penyakit penyerta tertentu (misalnya penyakit jantung, keganasan lain, dll.) mungkin memiliki urgensi klinis yang lebih tinggi daripada DTC itu sendiri, kondisi penyakit penyerta yang disebutkan di atas juga harus diamati secara dinamis selama tindak lanjut jangka panjang.
Penanganan DTC yang berulang atau metastasis
Kekambuhan atau metastasis yang terdeteksi selama masa tindak lanjut mungkin merupakan lesi DTC residual yang tersisa setelah pengobatan sebelumnya atau mungkin merupakan hasil dari munculnya kembali DTC yang sebelumnya telah sembuh. Kekambuhan lokal atau metastasis dapat terjadi pada sisa jaringan tiroid, jaringan lunak leher dan kelenjar getah bening, sedangkan metastasis jauh dapat terjadi di paru-paru, tulang, otak dan sumsum tulang. Pilihan pengobatan untuk lesi rekuren atau metastasis adalah, sesuai urutan preferensi, reseksi bedah (bagi mereka yang dapat disembuhkan dengan pembedahan), terapi 131I (bagi mereka yang lesinya dapat disembuhkan dengan pengambilan yodium), terapi radiasi eksternal, observasi dengan adanya terapi penekanan TSH (bagi mereka yang tumornya belum berkembang atau telah berkembang secara perlahan-lahan dan tanpa gejala, tanpa keterlibatan area penting seperti sistem saraf pusat), kemoterapi, dan terapi obat baru yang ditargetkan (bagi mereka yang memiliki penyakit yang berkembang pesat). pasien DTC yang refrakter). Secara luar biasa, terapi obat baru yang ditargetkan dapat mendahului radioterapi eksternal. Rencana pengobatan akhir harus mempertimbangkan status umum pasien, komorbiditas dan respons sebelumnya terhadap pengobatan.
Beberapa pasien dengan DTC tiroid yang benar-benar bersih memiliki kadar Tg serum yang meningkat secara persisten (> 10ng / mL) pada tindak lanjut, tetapi tidak ada lesi yang terdeteksi pada pencitraan. Pada pasien tersebut, terapi 131I 3,7-7,4 GBq (100-200 mCi) dapat diberikan secara empiris [124]; jika lesi DTC atau penurunan kadar Tg serum terdeteksi oleh Rx-WBS setelah pengobatan, terapi 131I dapat diulang; jika tidak, terapi 131I harus dihentikan dan terapi supresi TSH harus menjadi andalan.
Pasien dengan DTC yang hadir dengan metastasis jauh memiliki tingkat kelangsungan hidup keseluruhan yang berkurang, tetapi prognosis individu tergantung pada beberapa faktor seperti karakteristik histologis dari situs primer, jumlah, ukuran dan distribusi metastasis (misalnya otak, sumsum tulang, paru-paru), usia pada saat diagnosis metastasis, afinitas metastasis untuk 18F-FDG dan 131I, dan respons terhadap terapi. Bahkan jika kelangsungan hidup tidak membaik, terapi tertentu mungkin masih memberikan bantuan gejala yang signifikan atau memperlambat perkembangan penyakit.