Pedoman ini dikembangkan oleh Kelompok Imunologi Cabang Dermatologi dan Venereologi dari Asosiasi Medis Tiongkok berdasarkan diskusi bersama dalam literatur domestik dan internasional (penulis utama: Gu Heng, Hao Fei dan Zhang Jianzhong). Pedoman ini dimaksudkan untuk referensi oleh dokter kulit di Tiongkok dan akan direvisi lebih lanjut di masa mendatang.
Dermatitis atopik (AD) adalah penyakit kulit inflamasi kronis, berulang, pruritus, dan inflamasi yang secara serius mempengaruhi kualitas hidup pasien dan keluarganya. Penyakit ini dikaitkan dengan alergi genetik dan sering dikaitkan dengan disfungsi penghalang kulit. Penyakit ini biasanya dimulai pada masa bayi, dengan beberapa data yang menunjukkan bahwa sekitar 50% dari semua pasien mengalami penyakit ini sebelum usia 1 tahun, dan bahwa penyakit ini memiliki perjalanan kronis, dengan beberapa pasien yang berlanjut hingga dewasa. Prevalensi AD bisa mencapai 10% hingga 20% di negara maju, dan survei epidemiologi di Tiongkok juga menunjukkan tren peningkatan kejadian penyakit ini, misalnya, pada tahun 2000, survei epidemiologi di Tiongkok menunjukkan bahwa prevalensi keseluruhan remaja usia sekolah (6-20 tahun) adalah 0,70%[1]. Insiden AD umumnya menurun seiring dengan bertambahnya usia, dan penyakit ini dapat menurun secara bertahap.
1. Etiologi dan patogenesis
Penyebab dermatitis atopik adalah kompleks dan belum sepenuhnya dipahami. Faktor genetik, lingkungan dan biologis sangat erat kaitannya dengan penyakit ini [3]. Anak-anak dari orang tua dengan riwayat alergi genetik secara signifikan lebih mungkin untuk mengembangkan penyakit ini, tetapi genetika bukan satu-satunya penentu. Faktor lingkungan, khususnya industrialisasi, kehidupan perkotaan, perubahan standar hidup dan gaya hidup merupakan faktor risiko penting untuk perkembangan AD. Di antara faktor alergi diet seperti susu, telur dan makanan laut memiliki pengaruh pada perkembangan DA, terutama pada mereka yang memiliki penyakit parah pada masa bayi dan anak usia dini. Tungau debu, tungau debu rumah, dan serbuk sari mungkin merupakan alergen penting di udara. Faktor non-alergi seperti iritasi atau deterjen yang mengganggu penghalang kulit, menggaruk, kolonisasi mikroba (misalnya Staphylococcus aureus dan Malassezia furfur) dan faktor psikologis (misalnya stres, kecemasan, depresi) juga memainkan peran penting dalam patogenesis [3,4].
Patogenesis yang tepat dari AD tidak diketahui. Secara umum diyakini sebagai akibat dari latar belakang genetik tertentu dan/atau faktor lingkungan yang menyebabkan disfungsi penghalang kulit tubuh atau disregulasi langsung dari respons kekebalan tubuh, yang mengakibatkan respons inflamasi alergi atau non-alergi. Disfungsi sawar kulit menciptakan kondisi untuk sensitisasi lokal alergen atau kolonisasi mikroba dan merupakan dasar penting untuk memicu atau memperburuk peradangan kulit.
Perkembangan dermatitis atopik melibatkan aspek imun dan non-imun. Inflamasi yang dimediasi oleh imun melibatkan beberapa komponen, termasuk presentasi alergen oleh sel Langerhans dan sel dendritik kulit, disregulasi keseimbangan Th1/Th2 dan disfungsi sel T regulator, keterlibatan dan amplifikasi proses inflamasi oleh eosinofil dan IgE spesifik, dan produksi sitokin dan mediator inflamasi oleh keratinosit yang terlibat dalam respons inflamasi. Dalam beberapa tahun terakhir telah dicatat bahwa faktor non-imun seperti faktor neuro-endokrin atau respon mediator fisiologis dan farmakologis yang abnormal juga terlibat dalam pembentukan peradangan kulit [3-5]. Proses inflamasi di atas merupakan dasar penting untuk terapi dermatitis atopik.
2. Manifestasi klinis
Dermatitis atopik memiliki berbagai manifestasi klinis, fitur yang paling mendasar adalah ruam pruritus berulang kronis dengan fitur spesifik usia tertentu. Menurut kejadian, perkembangan dan distribusi ruam, dermatitis atopik dapat dibagi menjadi tiga tahap: masa bayi, masa kanak-kanak, dan tahap remaja-dewasa. Tahap infantil (1 bulan hingga 2 tahun) ditandai dengan eksim infantil, dengan lesi dari jenis eksudatif dan kering, terutama pada pipi, dahi dan kulit kepala. Pada masa kanak-kanak (2-12 tahun), eksim berkembang dari tahap infantil, tetapi juga bisa tidak ada dari tahap infantil, dengan lesi eksim dan gatal, sebagian besar di siku dan lipatan N dan di sisi ekstensor kaki bagian bawah. Pada remaja dewasa (>12 tahun), lesi mirip dengan masa kanak-kanak dan sebagian besar merupakan lesi dermatitis kering yang terbatas, terutama di fossae siku, fossae N dan tengkuk anterior leher, tetapi juga pada wajah dan punggung tangan.
Dermatitis atopik dapat disertai dengan berbagai perubahan kulit yang khas, termasuk kulit kering, celah aurikularis, ichthyosis, palmaris, keratosis periorbital, kecenderungan infeksi kulit (terutama Staphylococcus aureus dan herpes simpleks), dermatitis tangan dan kaki non-spesifik, eksim papular, labirinitis, konjungtivitis berulang, lipatan suborbital Dennie-Morgan, halo gelap periorbital, wajah pucat, furunculosis putih, lipatan serviks anterior, goresan putih/pemutihan yang tertunda, dll. Tanda-tanda ini sangat membantu dalam membantu diagnosis DA.
Tergantung pada kombinasi penyakit alergi sistemik pada DA, ada dua jenis: murni dan campuran, yang pertama muncul dengan keterlibatan kulit saja, dan yang kedua dengan penyakit atopik lainnya seperti asma alergi dan rinitis alergi. Yang pertama tidak memiliki bukti aktivitas alergi, sedangkan yang kedua memiliki tingkat IgE spesifik alergen positif atau peningkatan jumlah eosinofil darah perifer. Bentuk endogen mudah terlewatkan dan harus ditanggapi dengan serius.
3. Kriteria diagnostik
Saat ini, ada beberapa kriteria diagnostik yang digunakan dalam diagnosis dermatitis atopik di dalam dan luar negeri, termasuk kriteria Hanifin dan Rajka, kriteria Williams dan kriteria Conkefer, di antaranya kriteria Willianms yang ringkas, mudah digunakan, memiliki spesifisitas dan sensitivitas yang serupa dengan kriteria Hanifin dan Rajka AD dan kriteria Conkefer, dan sangat cocok untuk pekerjaan rawat jalan. Kriteria Williams ditunjukkan dalam tabel di bawah ini.
4. Perawatan
Karena perjalanan dermatitis atopik yang panjang dan berulang, prinsip utama pengobatan adalah mengembalikan fungsi penghalang normal kulit, untuk menemukan dan menghilangkan pemicu dan/atau faktor pemicu, dan untuk mengurangi atau meredakan gejala. Ketika pengobatan diperlukan, penting untuk mendidik pasien dan/atau keluarga sehingga mereka memiliki pemahaman yang jelas tentang penyakit, pengobatan dan perjalanan penyakitnya, dan untuk menyadari berbagai tindakan pencegahan dalam hidup seperti menghindari atau meminimalkan paparan terhadap pemicu; memahami pentingnya dan penggunaan perawatan pelengkap seperti emolien; menghindari atau meminimalkan kebutuhan untuk mencari apa yang disebut “efektif”. “Pasien harus menyadari efek dan efek samping dari obat-obatan yang relevan, memahami manfaat dan risiko dari berbagai perawatan, dan bekerja sama dengan dokter untuk mencapai hasil yang terbaik.
4.1 Perawatan dasar
4.1.1 Hindari pemicu dan faktor yang memperparah Cobalah untuk menghindari semua kemungkinan iritasi. Pakaian katun harus dipakai sejauh mungkin, longgar, dengan sering mengganti pakaian dan sprei serta barang-barang rumah tangga lainnya, menghindari goresan dan gosokan yang kuat; menghindari pencucian kulit yang berlebihan, terutama penggunaan sabun yang mendidih dan berlebihan; memperhatikan pemeliharaan lingkungan suhu yang sesuai untuk mengurangi rangsangan keringat; memperhatikan pemeliharaan lingkungan hidup yang bersih untuk mengurangi alergen seperti debu rumah, tungau, bulu binatang, serbuk sari, jamur, dll.; memperhatikan reaksi terhadap makanan yang dikonsumsi dan Hindari makan makanan yang menyebabkan alergi.
4.1.2 Memulihkan dan mempertahankan fungsi pelindung kulit Mengoreksi kulit kering, melindungi fungsi pelindung kulit dan menghentikan gatal-gatal adalah tindakan utama dalam pengobatan DA. Pada fase akut, mandi dengan air hangat sekali atau dua kali sehari akan membantu mengurangi eksudasi dan menghilangkan keropeng dan sisa obat sekaligus meningkatkan kelembapan; pada fase kronis, mandi bisa dilakukan sekali sehari.
Baik pada fase akut maupun remisi, emolien dan/atau pelembab sangat penting dan harus dioleskan secara topikal (sebagian besar secara sistemik) setidaknya sekali atau dua kali sehari, terutama segera setelah mandi, untuk menjaga hidrasi kulit dan melindungi fungsi penghalang dan mengurangi pruritus.
4.2 Perawatan obat
4.2.1 Pengobatan topikal (1) Glukokortikoid: Glukokortikoid topikal intermiten, bersama dengan pelembap emolien, saat ini merupakan pengobatan lini pertama untuk DA. Berbagai jenis dan kekuatan preparat glukokortikoid dipilih menurut usia pasien, lokasi lesi dan derajat penyakit untuk mengendalikan peradangan dan mengurangi gejala secara cepat dan efektif. Namun demikian, glukokortikosteroid yang relatif lemah harus digunakan pada wajah, leher dan lipatan, dan sediaan yang mengandung fluorin yang kuat harus dihindari. Penggunaan jangka panjang dapat menyebabkan efek samping kutaneous tertentu (misalnya atrofi kulit, pelebaran kapiler, pembengkakan, hirsutisme, jerawat hormonal, infeksi bakteri, purpura, dll.) Dan kadang-kadang efek samping sistemik (insufisiensi adrenokortikal yang diinduksi secara medis, sindrom Cushing, gejala psikoneurologis, glaukoma, katarak dan gangguan siklus menstruasi, dll.). Oleh karena itu, untuk lesi kronis atau lesi yang lebih tebal, aplikasi topikal harus dibuat dengan sediaan glukokortikoid yang lebih kuat, dan setelah kontrol jangka pendek dari kondisi tersebut, beralih ke sediaan yang lebih lemah atau obat non-hormonal.
(2) Penghambat neurofosfatase yang dimodulasi kalsium: ini termasuk tacrolimus dan pimecrolimus, yang memiliki khasiat yang baik pada dermatitis atopik, memiliki efek antiinflamasi selektif yang kuat, dan dapat digunakan dalam jangka waktu yang relatif lama di semua area penyakit, khususnya wajah dan leher serta area kulit yang lembut lainnya. Efek samping terutama pembakaran lokal dan iritasi untuk waktu yang singkat setelah pemberian. Tidak ada efek samping sistemik yang signifikan yang telah diamati (penyerapan transdermal kedua obat rendah) dan tidak ada efek samping glukokortikoid.
(3) Sediaan antibiotik topikal: Karena bakteri atau jamur dapat menginduksi atau memperburuk kondisi dengan memproduksi superantigen atau bertindak sebagai alergen, penggunaan glukokortikoid, terutama ketika mengobati lesi eksudatif, harus disertai dengan penambahan awal obat antibakteri atau antijamur yang dapat membantu mengendalikan kondisi, tetapi penggunaan jangka panjang harus dihindari.
(4) Agen anti-pruritus: krim doxepin 5% atau obat antiinflamasi non-steroid dapat secara efektif mengurangi pruritus dalam jangka pendek dan dapat digunakan secara bergantian dengan preparat glukokortikoid atau penghambat neurofosfatase yang diatur kalsium.
(5) Lainnya: kompres basah, minyak seng oksida (pasta), tar, distilat kacang hitam, dll. juga dapat dipilih tergantung pada kondisi dan lesi.
4.2.2 Pengobatan sistemik (1) Antihistamin dan penstabil membran sel: Antihistamin generasi pertama atau kedua dapat dipilih, tergantung pada kondisi dan populasi target.
(2) Obat anti-infeksi: Untuk pasien dengan penyakit parah (terutama yang memiliki eksudat) atau infeksi bakteri atau jamur sekunder yang terbukti, obat anti-infeksi dapat diberikan untuk jangka pendek (7-10 hari), tetapi penyalahgunaan harus dihindari.
(3) Glukokortikoid: Pada prinsipnya, obat ini tidak boleh digunakan atau digunakan secara hemat, terutama pada anak-anak. Namun, untuk pasien dengan penyakit serius, dosis kecil hingga sedang obat ini dapat diberikan untuk jangka waktu yang singkat, dan metode dosis pagi harus digunakan. Dosis harus dikurangi secara bertahap dan dihentikan setelah kondisinya membaik, untuk menghindari reaksi merugikan yang ditimbulkan oleh penggunaan jangka panjang atau rebound penyakit jika obat dihentikan terlalu cepat.
(4) Imunosupresan: Untuk pasien dengan penyakit parah yang tidak dapat dengan mudah dikendalikan dengan terapi konvensional, siklosporin A, azatioprin dan mikofenolat dapat digunakan sebagaimana mestinya. Namun demikian, obat ini harus digunakan dengan hati-hati pada anak-anak dan harus memperhatikan reaksi merugikan sistemik saat menggunakannya.
(5) Terapi anti-leukotrien: Agen anti-leukotrien seperti zallust dan montelukast telah dilaporkan efektif dalam pengobatan DA, terutama pada pasien dengan asma alergi.
(6) Lainnya: Trinostat, glikopirrolat dan multivitamin dapat digunakan secara opsional dalam pengobatan DA dan mungkin memiliki efek terapi adjuvan. Interferon-gamma mungkin efektif untuk pengobatan AD, tetapi sering kali memerlukan pengobatan pemeliharaan jangka panjang.
4.2.3 Pengobatan herbal Cina Pengobatan didasarkan pada gejala dan tanda klinis.
4.3 Fisioterapi
Sinar ultraviolet adalah pengobatan yang efektif untuk dermatitis atopik, dan sinar ultraviolet gelombang menengah gelombang sempit (NB-UVB) dan UVA1 lebih efektif. Emolien harus digunakan dengan hati-hati setelah fototerapi. Karena karsinogenisitas terapi ini setelah penggunaan jangka panjang yang berulang-ulang perlu dievaluasi lebih lanjut, secara umum dianggap bahwa terapi UV harus dihindari pada orang di bawah usia 12 tahun.
Kesimpulannya, dalam pengobatan dermatitis atopik, riwayat pasien, durasi, keparahan, dan tingkat keterlibatan harus dievaluasi dan “kombinasi perawatan” harus diberikan sesuai dengan masing-masing kondisi. Karena penyakit ini kronis dan memerlukan pengobatan jangka panjang, kerja sama pasien-dokter sangat penting untuk mencapai hasil yang baik.