Dermatitis atopik (AD) adalah penyakit kulit inflamasi kronis, kambuh, dan sering menyebabkan gatal-gatal yang parah dan berdampak serius pada kualitas hidup. Penyakit ini biasanya dimulai pada masa bayi dan menyerang sekitar 50% dari semua pasien sebelum usia 1 tahun. Penyakit ini memiliki perjalanan kronis dan dapat meluas hingga dewasa pada beberapa pasien, tetapi juga terjadi pada orang dewasa. Di negara maju, prevalensi penyakit ini pada anak-anak bisa mencapai 10% hingga 20%. Di Cina, prevalensi dermatitis atopik telah meningkat secara bertahap selama 20 tahun terakhir. Pada tahun 1998, tingkat prevalensi total remaja usia sekolah (6-20 tahun) adalah 0,70%; pada tahun 2002, tingkat prevalensi anak-anak prasekolah (1-7 tahun) di 10 kota adalah 2,78%; dan pada tahun 2012, survei epidemiologi di Shanghai menunjukkan bahwa tingkat prevalensi anak-anak berusia 3-6 tahun adalah 8,3% (8,5% untuk laki-laki dan 8,2% untuk perempuan). Prevalensi secara signifikan lebih tinggi di daerah perkotaan daripada di daerah pedesaan (10,2% dibandingkan dengan 4,6%).
I. Etiologi dan patogenesis
Perkembangan dermatitis atopik berkaitan erat dengan faktor genetik dan lingkungan. Kemungkinan mengembangkan penyakit ini secara signifikan lebih tinggi dalam keluarga dengan riwayat penyakit alergi, seperti orang tua, dan faktor genetik terutama mempengaruhi fungsi penghalang kulit dan homeostasis kekebalan tubuh. Faktor lingkungan termasuk perubahan lingkungan, perubahan gaya hidup, pencucian yang berlebihan, agen infeksi dan alergen. Selain itu, faktor psikologis (misalnya stres, kecemasan, depresi) juga berperan dalam perkembangan dermatitis atopik.
Patogenesis pasti dari dermatitis atopik tidak diketahui. Diperkirakan bahwa dasar genetik dermatitis atopik disebabkan oleh masuknya alergen dan kolonisasi mikroba (misalnya Staphylococcus aureus dan Malassezia), yang mengakibatkan respons imun abnormal dan peradangan pada kulit, yang menyebabkan ruam dan pruritus, yang dapat diperburuk lebih lanjut oleh rangsangan yang merugikan seperti menggaruk dan mencuci berlebihan. Respon imun abnormal pada dermatitis atopik melibatkan beberapa komponen seperti presentasi alergen oleh sel Langerhans dan sel dendritik kulit, respon imun abnormal Th2-dominan, disfungsi sel T regulator, produksi IgE yang berlebihan dan peningkatan eosinofil. Selain itu, produksi sitokin dan mediator inflamasi oleh keratinosit juga terlibat dalam respons inflamasi. Faktor non-kekebalan tubuh seperti faktor neuroendokrin yang abnormal, mungkin juga terlibat dalam perkembangan peradangan kulit.
Manifestasi klinis
Manifestasi klinis dermatitis atopik bervariasi, tetapi ciri-ciri yang paling mendasar adalah kulit kering, dermatitis seperti eksim kronis, dan pruritus yang intens. Mayoritas kasus dimulai pada masa bayi dan awal masa kanak-kanak, dengan beberapa kasus terjadi pada masa kanak-kanak dan dewasa. Hal ini dibagi menjadi tiga tahap, masa bayi, masa kanak-kanak dan remaja dan dewasa, tergantung pada usia presentasi. Masa bayi (lahir hingga usia 2 tahun): Ruam biasanya pada pipi, dahi dan kulit kepala dan bisa kering atau mengalir. Masa kanak-kanak (2 hingga 12 tahun): Sebagian besar berkembang sejak bayi, tetapi mungkin atau mungkin tidak terjadi melalui masa bayi. Ruam cenderung kering dan hipertrofik, dengan perubahan berlumut yang ditandai. Dewasa muda dan dewasa (lebih dari 12 tahun): Mirip dengan masa kanak-kanak, lesi bersifat subakut dan kronis, terutama pada fossae siku, fossae N dan leher anterior, tetapi juga pada batang tubuh, ekstremitas, wajah dan punggung tangan, sebagian besar dengan dermatitis hipertrofi kering.
Pasien dengan dermatitis atopik memiliki sejumlah ciri khas yang membantu dalam diagnosis penyakit ini, termasuk kulit kering, ichthyosis, keratosis periorbital, palmaris, eksim kelopak mata, eksim tangan, eksim puting susu, eksim diskoid, herpes keringat, labirinitis, konjungtivitis berulang, lipatan infraorbital, lingkaran hitam periorbital, wajah pucat, lipatan nuchal anterior, eksim di bawah hidung dan lipatan telinga, bekas luka kulit putih, gatal-gatal saat berkeringat, dan sensitivitas terhadap wol. Selain itu, beberapa pasien juga memiliki penyakit atopik lainnya seperti asma alergi dan rinitis alergi, dan beberapa memiliki alergi alergi yang signifikan terhadap alergen seperti beberapa protein makanan (daging, telur, susu, kacang-kacangan, dll.) atau inhalan (tungau debu, tungau debu rumah, dll.). Semua fitur ini penting dalam diagnosis penyakit atopik.
Sekitar 40% hingga 80% pasien memiliki riwayat alergi dalam keluarga, seperti dermatitis atopik, asma alergi, rinitis alergi dan konjungtivitis alergi. Riwayat keluarga sangat penting dalam diagnosis dermatitis atopik. Beberapa pasien, terutama mereka yang menderita dermatitis atopik berat, mungkin memiliki IgE serum total yang meningkat dan sekitar 40% hingga 60% pasien mengalami peningkatan eosinofil darah perifer, yang sering berkorelasi dengan aktivitas penyakit.
Dermatitis atopik dapat diklasifikasikan sebagai dermatitis sederhana atau campuran tergantung pada kombinasi penyakit alergi lainnya, dengan yang pertama hanya muncul sebagai dermatitis dan yang terakhir juga menggabungkan asma alergi, rinitis alergi dan konjungtivitis alergi. Pasien dengan bentuk eksogen memiliki kadar IgE serum total yang meningkat, kadar IgE spesifik yang meningkat, dan eosinofil darah perifer yang meningkat, sementara mereka yang memiliki bentuk endogen tidak memiliki perubahan yang signifikan atau tidak ada. Dermatitis atopik endogen mudah kurang terdiagnosis dan harus ditanggapi dengan serius.
Diagnosis dan penilaian tingkat keparahan dermatitis atopik
Jika pasien datang dengan dermatitis simetris kronis seperti eksim, kemungkinan dermatitis atopik harus dicurigai. Tes untuk jumlah eosinofil darah perifer, IgE serum total, protein kationik eosinofil, alergen yang terhirup, alergen yang tertelan, dan uji tempel direkomendasikan. Diagnosis dermatitis atopik harus dipertimbangkan berdasarkan kombinasi bukti dari riwayat, presentasi klinis, riwayat keluarga dan tes laboratorium. Dermatitis atopik adalah penyakit heterogen dengan berbagai macam presentasi dan membutuhkan kriteria tertentu untuk diagnosis. Kriteria diagnostik yang biasa digunakan di luar negeri termasuk kriteria Hanifin dan Rajka, kriteria Williams, dan juga telah diusulkan oleh Kang Kefei dan yang lainnya di Tiongkok. Dalam analisis yang komprehensif, kriteria Williams sederhana dan mudah diterapkan, dan spesifisitas serta sensitivitasnya mirip dengan kriteria Hanifin dan Rajka.
Kriteria Williams untuk dermatitis atopik: Kriteria utama: pruritus. Kriteria sekunder.
(i) Riwayat eksim dermatitis fleksural, termasuk fossa siku, fossa N, pergelangan kaki anterior, leher (termasuk ruam pipi pada anak di bawah usia 10 tahun).
(ii) Riwayat asma atau rinitis alergi (atau riwayat penyakit atopik pada kerabat tingkat pertama dari anak di bawah usia 4 tahun).
(iii) Riwayat kulit kering secara umum dalam beberapa tahun terakhir.
Adanya eksim fleksural (eksim pada pipi/kepala bagian depan dan aspek ekstensor tungkai pada anak di bawah usia 4 tahun).
Onset sebelum usia 2 tahun (untuk pasien di atas 4 tahun). Menentukan diagnosis: kriteria primer + 3 atau lebih kriteria sekunder.
Diagnosis dermatitis atopik tidak sulit pada mereka yang memiliki manifestasi khas, tetapi beberapa pasien dengan presentasi klinis atipikal tidak boleh dengan mudah dikecualikan dari diagnosis dermatitis atopik dan harus diperiksa dan diwawancarai dengan cermat, dengan tindak lanjut jangka panjang jika perlu.
Diagnosis banding dermatitis atopik meliputi dermatitis seboroik, eksim non-atopik, pityriasis simplex, ichthyosis, kudis, paronychia, dermatitis eosinofilik, limfoma sel-T kulit, sindrom Netherton, sindrom hiper IgE, sindrom Wiskott-Aldrick, dan dermatitis atopik-seperti penyakit graft-versus-host.
Tingkat keparahan dermatitis atopik dinilai dengan berbagai metode, yang umum digunakan adalah skor SCORAD, skor Eczema Area and Severity Index (EASI), Skor Keseluruhan Investigator (IGA), dan skor Skala Analog Visual (VAS) untuk pruritus. Indikator klinis yang sederhana dan mudah digunakan juga dapat digunakan untuk menentukan tingkat keparahan penyakit, misalnya: ringan sebagai kurang dari 5% dari area ruam; sedang sebagai 5% hingga 10%, atau ruam berulang; parah sebagai lesi yang melebihi 10% dari luas permukaan tubuh, atau dermatitis persisten dengan rasa gatal yang parah yang mengganggu tidur. Penilaian keparahan penyakit dapat digunakan sebagai dasar untuk perencanaan pengobatan.
IV. Pengobatan
Dermatitis atopik adalah penyakit kronis yang kambuh dan tujuan pengobatan adalah untuk meringankan atau menghilangkan gejala klinis, menghilangkan pemicu dan / atau faktor yang memberatkan, mengurangi dan mencegah kekambuhan dan meningkatkan kualitas hidup pasien. Perawatan yang formal dan baik dapat menghasilkan resolusi lengkap atau perbaikan gejala dermatitis atopik yang signifikan dan pasien dapat menikmati kehidupan normal.
(i) Edukasi pasien: Edukasi pasien sangat penting dan dokter harus menjelaskan sifat, ciri-ciri klinis dan tindakan pencegahan penyakit kepada pasien dan keluarga. Dokter dan pasien harus menjalin hubungan dokter-pasien yang baik dan jangka panjang, serta saling bekerja sama untuk mendapatkan hasil yang terbaik. Pakaian dalam pasien harus terbuat dari katun dan longgar; goresan dan gesekan yang keras harus dihindari; perhatian harus diberikan untuk menjaga suhu dan kelembaban lingkungan yang sesuai dan meminimalkan alergen di lingkungan tempat tinggal, misalnya mengganti pakaian dan sprei secara teratur, tidak memelihara hewan peliharaan, tidak meletakkan karpet, memelihara bunga dan tanaman, dll.; menghindari alkohol dan makanan pedas, menghindari makanan alergen, dan mengamati setiap peningkatan dermatitis dan pruritus setelah makan makanan berbasis protein. Dokter juga harus menjelaskan kepada pasien cara menggunakan obat, apa yang diharapkan dan kemungkinan efek sampingnya, dan mengingatkan pasien tentang janji tindak lanjut secara teratur. Edukasi pasien yang baik dapat secara signifikan meningkatkan hasilnya.
(ii) Perawatan dasar.
1. Mandi: Perawatan kulit dasar sangat penting dalam pengobatan dermatitis atopik. mandi membantu menghilangkan atau mengurangi kotoran epidermis dan mikroorganisme. mandi harus dilakukan pada suhu air yang sesuai (32-40°C) sekali atau dua kali sehari selama 10-15 menit. direkomendasikan pembersih yang hipoalergenik dan tidak menyebabkan iritasi dengan tingkat pH yang mendekati fisiologi normal epidermis (pH sekitar 6). Jika kulit kering secara signifikan, kurangi jumlah produk pembersih yang digunakan dan cobalah untuk memilih produk pembersih yang bebas pewangi. Oleskan pelembab dan emolien topikal segera setelah mengeringkan kulit setelah mandi.
2. Mengembalikan dan mempertahankan fungsi pelindung kulit: Emolien topikal adalah pengobatan dasar untuk dermatitis atopik dan membantu memulihkan fungsi pelindung kulit. Emolien tidak hanya menghentikan penguapan air, tetapi juga memperbaiki kulit yang rusak dan mengurangi iritasi dari faktor merugikan eksogen, sehingga mengurangi jumlah dan keparahan flare-up. Emolien dengan basis hidrofilik harus digunakan setidaknya dua kali sehari dan pelembab dan emolien harus digunakan segera setelah mandi. Pasien disarankan untuk menggunakan emolien yang tepat untuk mereka.
(iii) Pengobatan topikal.
1. Glukokortikoid: Glukokortikoid topikal (selanjutnya disebut sebagai hormon) adalah terapi lini pertama untuk dermatitis atopik. Ada banyak jenis hormon topikal, yang ekonomis, nyaman dan efektif, tetapi harus diberikan di bawah pengawasan medis. Tergantung pada usia pasien, sifat dan lokasi lesi serta tingkat kondisinya, bentuk sediaan dan kekuatan sediaan hormon yang berbeda dipilih untuk mengendalikan peradangan dan mengurangi gejala secara cepat dan efektif. Kekuatan hormon topikal secara umum dapat dibagi menjadi empat kelas, seperti krim hidrokortison sebagai hormon lemah, krim hidrokortison butirat dan krim tretinoin sebagai hormon kerja sedang, krim mometasone furoate sebagai hormon kuat, dan krim halometasone dan clobetasol sebagai hormon kerja super. Umumnya, pengobatan awal harus dengan sediaan yang cukup kuat (poten atau superpoten) untuk mengendalikan peradangan dengan cepat dalam beberapa hari, biasanya dua kali sehari, dan kemudian secara bertahap beralih ke hormon sedang hingga lemah atau penghambat kalsium fosfatase setelah peradangan terkontrol; hormon sedang hingga lemah direkomendasikan untuk wajah, leher, dan lipatan, dan penggunaan jangka panjang hormon kuat harus dihindari. Sampo atau tincture hormonal dapat digunakan pada kulit kepala. Untuk pasien anak, cobalah untuk menggunakan hormon sedang hingga lemah atau krim hormon encer dengan emolien. Untuk lesi hipertrofik, terapi enkapsulasi dapat digunakan. Setelah kondisinya terkontrol, enkapsulasi harus dihentikan dan jumlah dan jumlah hormon yang digunakan harus dikurangi secara bertahap. Setelah fase akut penyakit telah dikendalikan, harus ada transisi bertahap ke terapi pemeliharaan, yaitu 2 hingga 3 kali seminggu, yang secara efektif dapat mengurangi kekambuhan. Penggunaan hormon yang ekstensif dalam jangka panjang harus diperhatikan untuk reaksi merugikan kulit dan sistemik.
Karena sebagian pasien khawatir tentang penggunaan glukokortikoid topikal, mereka bahkan mungkin menolak untuk menggunakannya. Dokter harus dengan sabar menjelaskan keamanan, dosis, metode pemberian, frekuensi penggunaan, durasi pengobatan, dan bagaimana menyesuaikan obat, dll. Pasien harus diberitahu bahwa penyerapan obat topikal pada kulit sangat rendah (umumnya 1% hingga 2%) dan penyerapan sistemik bahkan lebih rendah.
2. Penghambat neurofosfatase yang diatur kalsium: Obat ini memiliki efek penghambatan selektif pada limfosit-T, memiliki efek antiinflamasi yang kuat, dan lebih efektif pada dermatitis atopik, terutama pada wajah, leher, dan lipatan. Penghambat kalsium-neurofosfatase termasuk salep tacrolimus, yang digunakan untuk dermatitis atopik ringan hingga sedang, dan krim pimecrolimus, yang digunakan untuk dermatitis atopik sedang hingga berat. 0,03% direkomendasikan untuk anak-anak dan 0,1% untuk orang dewasa. 0,1% salep tacrolimus setara dengan hormon yang cukup kuat. Penghambat kalsium-neurofosfatase dapat digunakan dalam kombinasi dengan hormon atau secara berurutan dan juga merupakan pilihan yang baik untuk terapi pemeliharaan, yang dapat digunakan dua hingga tiga kali seminggu untuk mengurangi kekambuhan. Reaksi yang merugikan terutama pembakaran dan iritasi lokal, yang secara bertahap dapat hilang seiring dengan meningkatnya jumlah dosis.
3, agen anti-mikroba topikal: karena bakteri, kolonisasi jamur atau infeksi sekunder dapat memicu atau memperburuk penyakit, untuk pasien berat, terutama dengan lesi yang memancar, agen antimikroba sistemik atau topikal bermanfaat untuk pengendalian penyakit, penggunaan 1 sampai 2 minggu adalah tepat, harus menghindari penggunaan jangka panjang. Jika dicurigai atau dikonfirmasi adanya infeksi virus, agen antivirus harus digunakan.
4, obat topikal lainnya: minyak seng oksida (pasta), salep minyak penyulingan kacang hitam, dll. Untuk dermatitis atopik juga efektif, larutan natrium klorida fisiologis, larutan asam borat 1% hingga 3% dan obat pembalut basah lainnya untuk dermatitis atopik pada fase akut eksudasi memiliki efek yang lebih baik, krim Doxepin dan beberapa obat antiinflamasi nonsteroid dengan efek anti gatal.
(iv) Terapi sistemik.
1. Antihistamin dan mediator anti-inflamasi: Untuk pasien dengan pruritus atau komorbiditas yang signifikan seperti gangguan tidur, urtikaria, dan rinitis alergi, antihistamin generasi pertama atau kedua dapat digunakan, dengan antihistamin generasi pertama membantu pasien memperbaiki pruritus dan tidur karena mereka dapat melewati sawar darah-otak. Obat anti-alergi dan anti-inflamasi lainnya termasuk penghambat tromboksan A2, antagonis reseptor leukotrien, stabilisator membran sel mast, dll.
2. Obat anti-infeksi sistemik: Untuk pasien dengan penyakit yang parah (terutama yang memiliki eksudat) atau infeksi bakteri sekunder yang terbukti, obat anti-infeksi sistemik dapat diberikan untuk jangka waktu yang singkat (sekitar 1 minggu). Eritromisin, tetrasiklin atau agen antibakteri kuinolon dapat digunakan, dan obat antibakteri yang rentan alergi seperti penisilin dan sulfonamida harus digunakan dengan hemat. Jika infeksi virus herpes dikombinasikan dengan herpes, obat antivirus yang sesuai dapat ditambahkan.
3. Glukokortikoid: Pada prinsipnya, obat ini tidak boleh digunakan atau harus digunakan secara hemat. Untuk pasien dengan penyakit serius yang sulit dikendalikan dengan obat lain, obat ini dapat digunakan untuk jangka waktu yang singkat dan dosisnya harus dikurangi setelah penyakitnya membaik sampai obat dihentikan. Penggunaan hormon jangka panjang harus dihindari untuk mencegah efek samping hormon, dan dosisnya tidak boleh dikurangi terlalu cepat setelah kondisinya terkontrol.
4. Imunosupresan: Cocok untuk pasien dengan penyakit yang parah dan tidak mudah dikontrol oleh terapi konvensional, siklosporin adalah yang paling umum digunakan. Siklosporin memiliki onset tindakan yang cepat dan umumnya mengurangi keparahan penyakit hingga 55% dalam waktu 6-8 minggu pengobatan, tetapi penyakit ini kemungkinan kambuh setelah penghentian. Tekanan darah dan fungsi ginjal harus dipantau selama pengobatan, dan kadar darah harus dipantau jika memungkinkan. Methotrexate adalah imunosupresan yang umum digunakan dan diberikan 10-15 mg per minggu, baik sebagai dosis tunggal atau dalam dua dosis terbagi. Azathioprine 50-100 mg setiap hari dapat dimulai dengan dosis rendah dan dipantau secara ketat selama pemberian. Indikasi dan kontraindikasi untuk penggunaan obat imunosupresif harus dicatat dan reaksi yang merugikan harus dipantau secara ketat.
5. Lainnya: Sediaan glikopirrolat, kalsium dan probiotik dapat digunakan sebagai terapi tambahan. Agen biologis dapat digunakan pada pasien dengan penyakit yang parah dan di mana pengobatan konvensional telah gagal.
(v) Pengobatan Tiongkok: Pengobatan harus didasarkan pada gejala dan tanda klinis dan harus berdasarkan bukti. Perhatian juga harus diberikan pada efek samping obat dalam pengobatan TCM.
(vi) Terapi ultraviolet: Sinar ultraviolet adalah pengobatan yang efektif untuk dermatitis atopik. Sinar ultraviolet gelombang menengah spektrum sempit (NB-UVB) dan UVA1 aman dan efektif dan oleh karena itu paling banyak digunakan, sementara fotokemoterapi tradisional (PUVA) juga tersedia, dengan memperhatikan efek samping. Emolien harus digunakan setelah fototerapi dan terapi UV seluruh tubuh harus dihindari pada anak di bawah usia 6 tahun.
(vii) Kerja sama dokter-pasien dan tindakan pencegahan dalam pengobatan dermatitis atopik: Selama pengobatan dermatitis atopik, perhatian yang besar harus diberikan pada kerja sama dokter-pasien dan hubungan dokter-pasien yang baik harus dibangun. Ketika pasien pertama kali diperiksa, penilaian komprehensif harus dilakukan terhadap riwayat medis pasien, durasi penyakit, ukuran dan tingkat keparahan lesi, dll., untuk menentukan rencana pengobatan dan mencoba mengendalikan penyakit dalam jangka pendek; selama kunjungan tindak lanjut berikutnya, dokter harus mengamati dengan cermat perubahan kondisi pasien dan menyesuaikan rencana pengobatan tepat waktu. Pasien harus secara aktif bekerja sama dengan dokter mereka dan menjaga pakaian, makanan, tempat tinggal, transportasi, dan pencucian mereka untuk menghindari paparan faktor yang memberatkan. Jika pengobatan tidak efektif atau eksaserbasi penyakit, dokter harus menganalisis penyebabnya dan segera mengambil tindakan yang ditargetkan, dan jika pengobatan tidak berhasil setelah beberapa kali penyesuaian, segera konsultasikan dengan dokter pada tingkat yang lebih tinggi untuk menghindari penundaan. Setelah remisi, perawatan pemeliharaan harus diberikan oleh hormon topikal atau inhibitor kalsium fosfatase dua sampai tiga kali seminggu. Karena meningkatnya kemajuan dalam diagnosis dan pengobatan, banyak pasien dengan dermatitis atopik dapat diobati dengan segera dan benar dan sebagian besar pasien terkontrol dengan baik.
Skala SCORAD: A/5 + 7B/2 + C. Di mana A adalah area lesi: 9% untuk kepala, leher dan tungkai atas, 13,5% untuk bagian depan dan belakang batang tubuh dan 22,5% untuk tungkai bawah pada orang dewasa; 9% untuk kepala, leher dan tungkai atas, 18% untuk bagian depan dan belakang batang tubuh dan tungkai bawah pada anak di bawah 14 tahun; 17% untuk kepala dan leher, 9% untuk tungkai atas, 18% untuk bagian depan dan belakang batang tubuh dan 12% untuk tungkai bawah pada anak di bawah 2 tahun; 1% area diberi skor 1. B adalah tingkat keparahan lesi dan mencakup enam tanda: eritema, papula (atau) oedema, mengalir (atau) berkerak, pengelupasan epidermal, lumut, dan kulit kering (evaluasi kulit yang tidak terlibat). Skala ini didasarkan pada skala empat poin 0 hingga 3 tergantung pada tingkat keparahan lesi; C untuk pruritus dan gangguan tidur: rata-rata selama 3 hari dan malam terakhir, setiap item dinilai pada skala 0 hingga 10 (skala analog visual). Total skor berkisar dari 0 hingga 103. Dalam penggunaan klinis, skor total dapat digunakan untuk menentukan tingkat keparahan penyakit, dengan 0 hingga 24 adalah ringan, 25 hingga 50 adalah sedang, dan 51 hingga 103 adalah parah.