Teknik endoskopi hidung invasif minimal untuk pengobatan sinusitis kronis
Zhang Liqiang
Departemen THT, Rumah Sakit Qilu, Universitas Shandong, No. 107, Jalan Kebudayaan Barat, Jinan, 250012, Tiongkok
Abstrak Dalam beberapa tahun terakhir, rencana perawatan komprehensif yang berpusat pada bedah endoskopi hidung invasif minimal telah menjadi metode yang penting untuk pengobatan rinosinusitis kronis. Teknik invasif minimal dalam pengobatan sinusitis kronis tidak hanya tercermin dalam prosedur pembedahan, tetapi juga disorot dalam manajemen perioperatif, instrumen bedah yang baik, dan konsep pengobatan. Teknik perlindungan mukosa telah mendapat perhatian yang semakin meningkat dari para ahli THT sebagai aspek terpenting dari bedah endoskopi hidung. Banyak tindakan untuk manajemen perioperatif sinusitis kronis telah dijelaskan dalam literatur, tetapi artikel ini berfokus pada teknik invasif minimal dalam operasi bedah. Teknik endoskopi hidung invasif minimal diperkenalkan dalam hal pilihan waktu operasi, pilihan anestesi dan posisi, pilihan urutan operasi, metode astringency mukosa hidung, pengangkatan polip hidung, pengobatan turbinat tengah, pengangkatan kait, pembukaan sinus maksilaris, pembukaan sinus frontal, pembukaan saringan anterior dan posterior, pembukaan celah penciuman, pembukaan sinus pterigoid, pengobatan septum hidung, prinsip-prinsip umum operasi endoskopi hidung, dan penggantian balutan pasca operasi. Bedah endoskopi hidung invasif minimal dilakukan berdasarkan pemahaman yang menyeluruh mengenai fungsi fisiologis mukosa sinus, dan pembaruan konsep pengobatan sama pentingnya dengan peningkatan keterampilan bedah. Dalam beberapa kasus, bukan teknik pembedahannya, melainkan prinsip-prinsip manajemen dan protokol pembedahan yang menentukan regresi lesi. Oleh karena itu, masih ada jalan panjang yang harus ditempuh untuk meningkatkan hasil bedah endoskopi hidung invasif minimal untuk sinusitis kronis. Zhang Liqiang, Departemen THT, Rumah Sakit Qilu, Universitas Shandong
Kata kunci: endoskopi hidung, sinusitis kronis, bedah invasif minimal
Dalam beberapa tahun terakhir, rencana perawatan komprehensif yang berfokus pada bedah endoskopi hidung invasif minimal telah menjadi pendekatan penting untuk pengobatan sinusitis kronis. Teknik invasif minimal dalam pengobatan sinusitis kronis tidak hanya tercermin dalam prosedur pembedahan, tetapi juga disorot dalam manajemen perioperatif, instrumen bedah yang baik, dan filosofi pengobatan. Teknik perlindungan mukosa telah mendapat perhatian yang semakin meningkat dari para ahli THT sebagai aspek terpenting dari bedah endoskopi hidung. Langkah-langkah manajemen perioperatif dalam pengobatan sinusitis kronis telah dijelaskan dalam literatur, dan artikel ini berfokus pada teknik operasi bedah invasif minimal.
I. Pemilihan waktu operasi
Inti dari bedah endoskopi hidung invasif minimal adalah teknik perlindungan mukosa dan struktural. Anatomi dinding hidung lateral yang rumit dan halus telah dipelajari secara mendetail, dan struktur ini telah dipilih dan dipertahankan selama periode evolusi manusia yang panjang dan pasti memiliki fungsi fisiologis yang penting, tetapi hanya sedikit yang diketahui tentang struktur ini hingga saat ini. Oleh karena itu, tanpa pengetahuan ini, pemindahan struktur ini dapat menyebabkan hasil yang tidak diinginkan yang tidak kami hargai. Seharusnya menjadi tugas ahli THT untuk mendapatkan hasil yang terbaik dengan kerusakan yang paling sedikit. Beberapa ahli di Cina telah mulai memperhatikan masalah ini dan telah melakukan upaya yang bermanfaat. Hasil awal menunjukkan bahwa, dengan pemilihan indikasi yang tepat, pembukaan sinus dengan mempertahankan leptomeninges dapat menghasilkan hasil perawatan yang lebih baik. Meskipun penelitian yang lebih mendasar diperlukan untuk menjelaskan efek dari mempertahankan atau tidak mempertahankan leptomeninges pada fungsi sinus hidung, penelitian ini menunjukkan bahwa kita tidak boleh menganggap remeh pengangkatan struktur anatomi hidung yang belum kita pahami secara mendalam. Temuan fisiologis modern telah mengidentifikasi kompleks saluran sinonasal-oral-nasal sebagai titik terobosan dalam perawatan bedah sinusitis kronis, dan upaya maksimal dilakukan untuk mempertahankan mukosa sinus dengan tujuan mendapatkan hasil terbaik dalam hal pemulihan fungsional. Praktik klinis telah menunjukkan bahwa tidak bijaksana untuk mengoperasi ketika peradangan tidak terkontrol secara efektif dan dapat memaksa pengangkatan terlalu banyak mukosa dan menyebabkan kerusakan struktural yang dapat dihindari. Waktu operasi sangat penting. Pada kasus pasien dengan riwayat sinusitis kronis yang panjang, tingkat keparahan penyakit ini bervariasi dari musim ke musim, dan pasien biasanya dapat memberi tahu dokter bedah secara tepat kapan lesi yang paling tidak parah secara umum. Saran kami untuk pasien-pasien ini adalah untuk memilih waktu ketika lesi yang paling tidak parah untuk pembedahan, atau ketika lesi tersebut telah mencapai kontrol maksimum yang mungkin setelah perawatan yang sistematis. Ketika sinus pasien telah pulih secara optimal di bawah pengaruh faktor lingkungan, faktor individu atau intervensi medis, sinus dan struktur anatomi terkait yang masih memiliki lesi dapat dipilih, sekaligus memungkinkan dokter bedah untuk dengan mudah memahami kontradiksi utama dalam perawatan. Keuntungannya adalah perdarahan intraoperatif yang lebih sedikit, kerusakan mukosa yang lebih sedikit, dan anatomi yang lebih baik, sehingga struktur yang ingin dipertahankan dapat dengan mudah dipertahankan secara utuh dan struktur yang perlu dibuang tidak terlewatkan.
II. Pilihan anestesi dan posisi tubuh
Dalam kebanyakan kasus, anestesi umum adalah tepat. Anestesi lokal cocok untuk lesi yang tidak terlalu parah dan untuk operasi yang lebih sederhana. Kerugian dari anestesi lokal adalah jika pereda nyeri tidak efektif, reaksi pasien terhadap rasa sakit dapat menghalangi dokter bedah untuk menangani lesi secara akurat dan menyeluruh. Hipotensi terkendali dapat digunakan selama anestesi umum untuk mengurangi perdarahan dan memungkinkan dokter bedah merawat struktur halus dengan lebih hati-hati tanpa memperhatikan respons nyeri pasien. Selama pembedahan dengan anestesi umum, jika perdarahan tinggi, campuran lidokain dan renin berbayar dapat disuntikkan ke dalam foramen magnum palatina untuk menyempitkan segmen fosa pterygopalatine arteri maksilaris interna, sehingga mengurangi perdarahan. Posisi yang tepat juga penting untuk mengurangi perdarahan. Umumnya, posisi kepala di atas dan kaki di bawah dapat digunakan untuk memungkinkan darah mengalir ke tubuh bagian bawah sebanyak mungkin, tetapi kepala tidak boleh ditekuk secara berlebihan ke depan, karena hal ini akan menyebabkan ketidaknyamanan dalam perawatan sinus frontal.
III. Pilihan urutan pembedahan
Lebih dari 70% kasus perawatan bedah kami untuk sinusitis kronis memerlukan perawatan septum hidung secara simultan. Pengalaman menunjukkan bahwa operasi sinus pada sisi rongga hidung yang luas dilakukan terlebih dahulu, diikuti dengan koreksi septum, dan kemudian operasi sinus pada sisi rongga hidung yang sempit. Jika turbinat inferior membesar secara berlebihan dan tidak sensitif terhadap kontraksi, reseksi submukosa parsial turbinat inferior atau fraktur eksternal dapat dilakukan sebelum operasi sinus pada sisi tersebut. Dengan cara ini, rongga hidung menjadi luas selama operasi, memfasilitasi masuk dan keluarnya instrumen dan mengurangi kerusakan gesekan pada mukosa akibat masuk dan keluarnya instrumen secara berulang-ulang.
IV. Penerapan instrumen
Saat memasuki cermin, endoskopi dapat ditempatkan di bagian atas lubang hidung anterior dengan sedikit dorongan ke depan, sehingga lubang hidung anterior di sisi tersebut membesar, sehingga menyisakan lebih banyak ruang untuk pengoperasian instrumen keluar masuk. Namun, ketika menangani sinus frontal, terkadang perlu menempatkan endoskopi 70 derajat di bagian bawah rongga hidung, dengan instrumen mencapai ruang bawah tanah frontal di atas endoskopi. Apabila turbinat tengah membesar atau sinus septum sempit, darah dapat dengan mudah mengotori lensa saat memasuki lensa, sehingga instrumen dapat ditempatkan di depan dan endoskopi di belakang. Saat membuka sinus septum, jika terdapat banyak perdarahan, asisten dapat melakukan aspirasi darah secara terus menerus. Jika ada kerja sama yang baik, prosedurnya akan sangat dipercepat.
V. Metode astringency mukosa hidung
Astringency anestesi lokal pada mukosa hidung diperlukan bahkan pada pasien dengan anestesi umum. Pasien yang berada dalam anestesi umum tidak secara efektif menghambat transmisi rangsangan nosiseptif ke pusat, dan refleks fisiologis nosiseptif masih ada selama anestesi umum. Jika anestesi yang diberikan dangkal, pasien dapat mengalami peningkatan tekanan darah dan peningkatan pendarahan hidung. Saat menempatkan kapas di rongga hidung, kapas harus dikeluarkan tanpa noda darah. Ketika rongga hidung sempit, Anda tidak boleh memaksakan kapas masuk ke dalam rongga hidung, tetapi letakkan ujung kepala kapas pada tempatnya terlebih dahulu, lalu putar bagian belakang kapas bolak-balik dan ke atas dan ke bawah secara bergantian untuk memasukkannya dengan lembut ke bagian belakang rongga hidung. Karena sebagian besar suplai darah hidung berasal dari arteri pterigopalatina, perhatian khusus harus diberikan pada astringency mukosa pada foramen pterigopalatina, yang dapat memberikan efek yang tidak terduga dalam mengurangi perdarahan intraoperatif.
Pengangkatan polip hidung
Pada kasus polip hidung multipel, eksisi polip hidung harus dilakukan sebelum operasi sinus. Pertama-tama, polip dipalpasi dengan stripper untuk menemukan turbinat tengah dan leptomeninges, kemudian polip yang dangkal diangkat dengan alat penghisap untuk memperlihatkan kontur struktur hidung. Karena fisura penciuman sering kali sempit, polip di area ini dapat dibiarkan tidak diobati sampai sinus septum terbuka dan turbinat tengah dapat sedikit bergeser. Penting untuk tidak menelusuri polip dengan penyedotan pemotongan hingga ke sinus septum dalam, karena hal ini dapat merusak turbinat dan struktur mukosa lubang sinus. Karena penilaian anatomi endoskopi hidung bergantung pada posisi relatif struktur di bawah endoskopi, kegagalan dalam menghilangkan polip besar dan membersihkan bidang operasi yang lebih jelas dapat menyebabkan kesalahan dalam identifikasi posisi anatomi dan masuknya instrumen ke dalam orbit atau tengkorak tanpa disadari oleh operator.
VII. Perawatan turbinat tengah
Turbinat tengah adalah pintu gerbang ke saluran hidung bagian tengah, sehingga mengobatinya terlebih dahulu dapat memperluas ruang untuk operasi berikutnya dan mengurangi kerusakan gesekan pada mukosa. Jika turbinat tengah terlalu tebal, bagian lateral dapat dihilangkan tanpa bentuk apa pun, tetapi langkah ini dapat dengan mudah mematahkan perlekatan turbinat tengah dan menyebabkannya melayang. Jika turbinat tengah terlalu ke anterior, eksisi koronal dari turbinat tengah ke sedikit posterior ke garis rahang atas dapat dilakukan untuk mencegah adduksi pasca operasi dari turbinat tengah dengan margin insisi anterior kait. Jika turbinat tengah terlalu panjang dan menyentuh turbinat inferior, turbinat tengah inferior harus dihilangkan secara horizontal untuk mencegah migrasi keluar dari turbinat tengah pasca operasi dan penyumbatan pada pembukaan sinus maksilaris. Waktu perawatan turbinat tengah perlu dipilih sesuai dengan kebutuhan yang berbeda. Jika tujuannya adalah untuk memperlebar ruang operasi, ini harus dilakukan segera di antara perawatan sinus septum untuk memfasilitasi operasi berikutnya. Jika titik kontak mukosa akan dikurangi untuk mencegah perlekatan pasca operasi atau untuk mengobati sakit kepala rinogenik, perawatan harus dilakukan sebelum akhir operasi untuk melindungi bagian turbinat tengah yang tidak dioperasi dari kerusakan akibat gesekan instrumen yang berlebihan.
VIII. Crotchiectomy
Ada banyak cara untuk melepaskan kait. Yang utama adalah: 1. Proses bengkok dibalik dan digigit di bagian atas dan bawah proses bengkok dengan forsep gigitan, dan probe melengkung dimasukkan ke bagian posterior proses bengkok melalui corong saringan dan proses bengkok dipetik ke depan sehingga proses bengkok diputar ke depan pada sumbu mukosa pada garis rahang atas, dan kemudian bagian di antara kedua sayatan dilepas dengan forsep gigitan. Ini adalah reseksi lengkap tanpa merusak mukosa dan selaput lendir pada lubang sinus maksilaris.2 Reseksi submukosa Pengait pertama-tama disuntik dengan infiltrasi obat lokal untuk membuat mukosa membengkak dan tulang terpisah dengan mudah. Mukosa di kedua sisi fragmen tulang yang berkait dipisahkan dalam reseksi submukosa turbinat inferior dengan menggunakan striker atau pisau arit untuk memotong tepi anterior proses berkait, memisahkan mukosa di sepanjang proses berkait sejauh mungkin ke titik perlekatan proses berkait ke turbinat inferior, dan mengekstraksi fragmen tulang yang berkait dari sela-sela mukosa di kedua sisi. Dengan cara ini, dasar leptomeninges dapat diangkat dengan bersih dan integritas mukosa pembukaan sinus alami sinus maksilaris dapat dipertahankan.3 Untuk reseksi leptomeninges yang letaknya sulit, turbinat tengah digerakkan sedikit ke dalam, mukosa medial leptomeninges diangkat dengan pemotong-pengisap, dan leptomeninges terpapar, kemudian tulang-tulangnya dipisahkan dengan hati-hati ke depan di sepanjang tulang untuk menemukan batas anterior leptomeninges, dan mukosa lateral leptomeninges diangkat dengan pemotong-pengisap setelah pengangkatan leptomeninges.4 Pendekatan konvensional Setelah pembukaan sinus maksilaris terlihat, striker dibelai ke atas dan ke bawah untuk membebaskan sebagian besar proses yang tersangkut, proses yang tersangkut ditranseksi dengan gunting di atas dan di bawah, proses yang tersangkut dijepit, dan ujung ekor dari proses yang tersangkut dikeluarkan dengan pisau arit. Metode ini, karena posisi sayatan yang rendah, terletak di dekat pembukaan sinus maksilaris, dan bahkan jika sudutnya terlalu besar, hal yang paling bisa dilakukan adalah memasuki sinus maksilaris tanpa merusak karton. Poin-poin penting dalam pengangkatan kait adalah: tidak merusak mukosa lubang sinus maksilaris, melepaskan bagian ekor kait secara utuh, mempertahankan bagian ujung atas kait dan mencegah kerusakan pada mukosa fosa saphena frontalis, singkatnya, tidak merusak struktur lain kecuali kait.
9. Pembukaan sinus maksilaris
Jika pengait dilepas dengan benar, pembukaan sinus maksilaris dapat segera terlihat. Jika mukosa dari lubang sinus alamiah halus dan terbuka dengan baik, maka tidak perlu dilakukan pembukaan sinus maksila. Jika tidak, mukosa cerobong posterior ditarik ke dalam dengan menjangkau ke dalam lubang sinus maksilaris dengan pengisap siku, dan cerobong posterior diangkat dengan forsep gigitan mukosa, dan kemudian mukosa anterior lubang sinus maksilaris diangkat dengan forsep gigitan terbalik. Jika lubang sinus maksilaris lebih menyimpang, sebagian besar disebabkan oleh adduksi yang berlebihan pada turbinat inferior, lubang sinus maksilaris dapat dibuka dengan pengisap pemotong siku. Setelah lubang sinus maksila terbuka, karton dapat diposisikan untuk memfasilitasi pembukaan sinus septum. Ketika pengait mengeras dan bergeser secara berlebihan, lubang sinus maksilaris dapat ditutup oleh tulang atau jaringan fibrosa yang keras, dan mencari lubang tersebut secara membabi buta terkadang dapat merusak karton. Diperlukan kesabaran untuk melepaskan proses pengaitan sebelum mengakses sinus maksilaris.
X. Pembukaan sinus frontal
Dinding posterior ruang bawah tanah frontal dibatasi oleh dinding anterior vesikula saringan yang menempel ke atas di dasar tengkorak. Oleh karena itu, membuka fossa saphena frontal sebelum membuka vesikula saringan mencegah akses ke dasar tengkorak anterior. Posisi pembukaan fossa saphena frontal ditentukan oleh cara pengait dipasang seperti yang ditunjukkan pada CT, dan pembukaan fossa saphena frontal sebagian besar dapat ditemukan dengan melepaskan bagian atas pengait dan dinding posterior atas gundukan hidung. Saat ini, teknologi rekonstruksi CT 3D memungkinkan dokter bedah untuk membangun anatomi tiga dimensi dari fosa saphena frontal sebelum operasi, dan pembacaan CT yang terampil serta interpretasi yang akurat dari struktur selama operasi sangat penting untuk pembukaan sinus frontal. Aspek yang paling penting dalam membuka fossa frontal adalah menjaga mukosa, karena setiap tulang yang terbuka dapat menyebabkan jaringan parut dan penyempitan pasca operasi. Jika perdarahan tinggi dan oedema mukosa parah, manajemen intraoperatif tanpa pengobatan, manajemen konservatif atau manajemen selama penggantian balutan pasca operasi dalam banyak kasus lebih efektif daripada manajemen intraoperatif yang agresif. Perkembangan pembukaan sinus frontal bergantung pada peningkatan instrumentasi bedah dan masih merupakan prosedur yang sulit bagi sebagian besar ahli THT. wormald mengusulkan pendekatan transglotis untuk pembukaan sinus frontal, di mana flap mukosa dipisahkan dari dinding lateral rongga hidung pada aspek anterior turbinat tengah dan sebagian forniks turbinat tengah diangkat, sehingga memungkinkan visualisasi langsung ruang udara turbinat. setelah pengangkatan ruang udara turbinat, sinus frontal dapat dibuka dengan ruang lingkup 0 derajat. 4].
XI. Pembukaan alveolus saringan
Vesikel septum dapat dibuka dengan forsep oklusal, atau dengan alat penghisap jika tulang vesikel septum tipis. Pisau tajam juga dapat digunakan untuk membuka bagian lateral dinding anterior vesikula ayakan secara longitudinal, sehingga tepi potongan vesikula ayakan menjadi rapi dan pemangkasan berulang kali pada tepi potongan dapat dihindari. Jika saringan posterior tidak perlu dibuka, karton dapat dibedah sejak awal, dengan memperhatikan adanya ruang udara infraorbital di atas pembukaan sinus maksilaris, karton itu sendiri disebelahkan di bagian bawah, dan ruang udara kecil yang sering tersisa di bagian bawah karton. Ruang udara ini harus dibuka sepenuhnya. Jika saringan belakang akan dibuka, bagian ruang udara kecil di dekat kardus ini bisa dibiarkan tidak digunakan untuk sementara waktu. Hal ini disebabkan karena instrumen berulang kali dilewatkan masuk dan keluar dari saringan depan ketika saringan belakang dioperasikan. Gelembung saringan tidak kontinu dengan turbinat tengah dan setelah dilepas, aspek lateral turbinat tengah dapat terpapar pada bidang operasi, dan kerusakan gesekan pada mukosa aspek lateral turbinat tengah seringkali tidak dapat dihindari. Setelah proses pasca-pemutaran selesai, ruang udara ini dibuka dan septa dikeluarkan. Untuk menghilangkan ruang udara dan septa yang dekat dengan kardus, raba kardus dengan hisap siku untuk memastikan keberadaan tulang kardus, atau tekan pada mata untuk memastikan bahwa kardus tidak rusak, kemudian gunakan hisap potong atau tang penggigit untuk menangani kardus. Saat menggunakan penghisap pemotongan, penting untuk tidak menekan karton, jika tidak, otot rektus medial dapat tersedot tanpa disadari oleh operator. Selama kardus diidentifikasi terlebih dahulu, tidak ada komplikasi intraorbital.
XII. Pembukaan saringan posterior
Setelah pembukaan saringan anterior, substrat turbinat tengah dapat terlihat. Bila terdapat banyak perdarahan dan kebingungan anatomi, cara mengidentifikasi substrat turbinat tengah adalah karena substrat ini merupakan satu-satunya struktur yang menghubungkan turbinat tengah dan karton. Pangkal turbinat tengah diangkat dengan aspirator pemotong atau forsep oklusi mukosa, menyisakan sebagian kecil bagian bawah untuk menopang turbinat tengah dan mencegahnya bermigrasi keluar. Penting untuk tidak membiarkan terlalu banyak bagian dasar turbinat tengah yang terlalu tinggi, karena hal ini dapat mengganggu penggantian balutan pasca operasi dan pengamatan saringan posterior, dan mungkin tidak memfasilitasi drainase rongga operasi. Jika tidak ada peradangan pada saringan posterior, membiarkan turbinat tengah tetap utuh dapat membatasi peradangan pada saringan anterior. Jika saringan posterior tidak meradang, membiarkan turbinat tetap utuh dapat membatasi peradangan pada saringan anterior. Turbinat juga dapat dibuka dengan pisau tajam dengan membuat sayatan membujur pada sisi medial dan lateral turbinat. Ruang udara septum posterior sebagian besar tipis dan lebar, dan dalam banyak kasus, alat penghisap pemotongan cukup untuk membuka saringan posterior. Perhatikan bahwa bagian bawah saringan posterior dapat memiliki ruang udara yang lebih besar dan lebih banyak di bawah puncak orbital, di mana bagian bawah karton miring ke bawah, pastikan untuk tidak melewatkan ruang udara di bawah puncak orbital. Kadang-kadang ada lebih banyak ruang udara saringan posterior dan untuk menghindari kehilangannya, distribusi dan tingkat ruang udara saringan posterior harus ditentukan pada CT sebelum operasi. Ruang udara septum posterior tengah dapat dibuka dengan instrumen yang lebih kasar, karena septum dan mukosa ruang udara ini pada akhirnya akan dihilangkan, tetapi ruang udara di dekat pinggirannya harus ditangani dengan lembut dan tidak kasar dengan penyedotan. Aspirator tidak boleh menyentuh mukosa selama aspirasi, tetapi hanya diperbolehkan untuk menghentikan darah, jika perlu melalui kapas. Selain itu, akar turbinat tengah, yang melekat pada dasar tengkorak, rentan terhadap rhinorrhoea cairan serebrospinal dan ruang udara yang kecil sering kali terlewatkan ketika menangani area ini. Dasar tengkorak biasanya tidak rusak selama operasi selama posisi operasi diketahui dan ditangani dengan hati-hati. Kadang-kadang saringan posterior lebih baik dipneumatisasi dan ada lebih banyak ruang udara kecil di dekat dasar tengkorak, yang sering tidak dibuka karena takut merusak dasar tengkorak. Dalam hal ini, ruang udara di dekat dasar tengkorak dapat dibuka tanpa kehilangan dengan beralih ke ruang lingkup 70 derajat di sepanjang atap saringan posterior ke depan atau di sepanjang dinding posterior fosa saphena frontal ke belakang. Jika terlalu banyak substrat turbinat tengah yang dipertahankan, mungkin ada ruang udara yang tertinggal di belakang substrat turbinat tengah, yang harus dibuka dengan menutup substrat turbinat tengah. Sinus septum yang terbuka penuh harus sempit di atas dan lebar di bawah, sempit di anterior dan lebar di posterior, dan sinus septum yang terbuka dengan baik harus tidak memiliki eksposur tulang. Septum harus diratakan sejauh mungkin dan sinus septum harus berkontur dan berlendir. Ruang udara yang lebih kecil harus terbuka sepenuhnya; jika hanya terbuka sebagian, ruang udara tersebut dapat menjadi atretik karena oedema mukosa pasca operasi. Setelah substrat turbinat tengah dibuka, substrat turbinat superior dapat terlihat dan biasanya perlu untuk menjaga agar saluran hidung superior tetap terbuka dan celah penciuman tetap terbuka. Ada dua tindakan yang dapat dilakukan, yaitu membuang bagian tepi bebas dari turbinat superior, yang memudahkan pengelolaan sinus pterigoid. Setelah pengangkatan akar turbinat superior, pembukaan sinus pterigoid hampir pasti dapat ditemukan di bagian medial dari puncak tulang yang tersisa. Sebagai alternatif, batas posterior dari turbinat tengah vertikal dapat dilepas dengan forsep gigitan belakang atau hisap potong, sehingga saringan posterior masih dapat dikeringkan dengan baik melalui saluran hidung superior meskipun saringan anterior mengalami edema mukosa yang tidak terkeringkan dengan baik. Ketika saringan posterior sklerotik, septum dan mukosa permukaannya dapat dipatahkan secara perlahan dengan forsep sinus septum, ketika mukosa masih kontinu tetapi fragmen patahan dapat dipisahkan dan dijepit, dan mukosa yang berlebih dapat dihilangkan dengan alat penghisap. Perhatian harus diberikan saat menangani ruang udara yang dekat dengan kardus untuk memastikan bahwa kardus utuh sebelum membuka ruang udara dengan alat penghisap pemotong, terkadang ada cacat bawaan pada kardus dan penggunaan alat penghisap pemotong yang membabi buta dapat merusak isi orbital secara serius. Untuk mencegah kerusakan pada karton, saat membuka saringan posterior, bagian medial sinus septum dapat dibuka terlebih dahulu dan kontur permukaan tengah dan lateral turbinat tengah dan superior dapat dibedah dengan jelas sebelum membedah karton dan ruang udara di puncak orbita; jika tidak, ada risiko salah arah ke puncak orbita, yang mengakibatkan komplikasi yang serius.
XIII. Pembukaan celah penciuman
Setelah pembukaan sinus septum, turbinat tengah dapat sedikit bergeser ke arah luar. Pada titik ini, celah penciuman dapat dengan mudah dieksplorasi, polip dan bagian dari turbinat superior di area ini dapat diangkat dan saluran hidung superior dibuka.
Pembukaan sinus pterygoid
Pada kebanyakan kasus, sinus pterigoid dapat dibuka melalui celah penciuman dengan menggunakan alat penghisap berujung tumpul untuk memotong ke atas ke dalam lubang alami sinus pterigoid di sepanjang batas superior lubang hidung belakang dekat septum. Sinus pterigoid kemudian dibuka dengan aspirator pemotong dan forsep gigitan pterigoid. Pada kasus dengan pneumatisasi sinus pterigoid yang baik, sinus pterigoid dapat dibuka melalui sinus septum, dan insiden komplikasi dari operasi sinus pterigoid cukup rendah karena bahaya pembukaan sinus pterigoid telah dipahami dengan baik. Pada sinusitis pterigoid jamur, pembukaan sinus pterigoid perlu dibuka selebar mungkin dan, jika perlu, bagian dari septum hidung posterior dapat diangkat untuk mencegah atresia. Biasanya lebih aman untuk membuka sinus pterigoid ke arah dalam dan ke bawah, tetapi terkadang cabang septum arteri pterigopalatina dapat ditemukan dan perdarahan pulsatile dapat dikontrol dengan sangat mudah dan efektif dengan elektrokoagulasi. Jika sinus pterigoid tidak mudah dibuka, pahat tulang dapat digunakan untuk memahat ke belakang di sepanjang septum hidung dan kemudian melebarkan bukaan ke pinggiran.
Pengobatan septum hidung
Pada reseksi submukosa klasik septum hidung, misalnya, sayatan sebagian besar dipilih pada sisi yang sulit untuk memisahkan operasi dan sayatan perlu diperpanjang ke arah pangkal hidung, ke atas dan sedikit ke belakang pada ujung atas sayatan, sehingga kantong mukosa menjadi luas dan instrumen serta endoskopi tidak terlalu merusak mukosa septum saat memisahkan mukosa. Pemisahan yang sulit sebagian besar terjadi pada persimpangan tulang di dekat pangkal hidung. Metode terbaik adalah pertama-tama memisahkan tulang dari dasar hidung, kemudian bagian bawah dan posterior dari puncak tulang di sepanjang dasar hidung, dan terakhir bagian atas puncak tulang. Untuk puncak tulang yang tidak menonjol secara signifikan, bagian atas mukosa dapat dipisahkan terlebih dahulu. Ketika mukosa dipisahkan ke pelat vertikal tulang saringan dan tulang bajak, akan lebih mudah untuk memisahkan lapisan mukosa, sampai ke pangkal hidung, dan kemudian menggunakan pisau tulang rawan untuk memisahkan mukosa di sepanjang lapisan tulang yang terpisah dari belakang ke depan, yang dapat dengan mudah memisahkan perlekatan antara tulang rawan septum dan tulang belakang hidung rahang atas. Tulang atau tulang rawan diangkat dalam potongan sebesar mungkin, yang mengurangi waktu yang dihabiskan untuk operasi di dalam kantong mukosa, mengurangi kerusakan pada mukosa dan memungkinkan perforasi diperbaiki dengan menggunakan potongan tulang rawan atau tulang yang besar. Penyimpangan septum hidung sebagian besar terjadi di persimpangan tulang rawan septum hidung dan tulang belakang hidung rahang atas, mukoperiosteum dapat dipisahkan di satu sisi terlebih dahulu, kemudian hubungan antara tulang rawan septum hidung dan lempeng vertikal tulang saringan dan hubungan antara tulang rawan dan tulang belakang hidung rahang atas dapat dipisahkan, sebagian lempeng vertikal tulang saringan dan tulang belakang hidung rahang atas dapat dilepas, dan sebagian besar tulang rawan septum hidung dapat dipertahankan.
Prinsip-prinsip operasi selama endoskopi hidung
Perawatan mukosa harus selalu diperhatikan selama endoskopi hidung. Gerakan kasar apa pun harus dilarang. Operasi harus direncanakan, ditargetkan dan efektif, dan operasi harus dilakukan dalam satu langkah untuk mengurangi gerakan yang tidak perlu dan berlebihan. Pelatihan keterampilan operasi dasar, pengenalan berbagai varian anatomi dan meminimalkan waktu operasi juga merupakan langkah penting untuk mengurangi cedera mukosa. Pada kasus perdarahan hebat, kemampuan untuk menangani lesi dengan adanya perdarahan harus diperkuat, menjaga asisten untuk terus menyedot darah, memberikan instrumen yang dapat bekerja secara diam-diam dengan operator, dan mengupayakan operasi yang berkelanjutan tanpa operator mengalihkan pandangannya dari monitor adalah cara yang penting untuk mempercepat proses pembedahan. Ketika terjadi banyak pendarahan, pastikan untuk melihat strukturnya sebelum melakukan operasi, ini adalah prinsip yang paling penting untuk menghindari komplikasi.
XVII. Pertukaran rongga pasca operasi
Manajemen pasca operasi yang baik penting untuk pemulihan lesi. Meskipun perubahan balutan pasca operasi memainkan peran yang sangat penting dalam perawatan yang komprehensif. Namun, operator harus fokus terutama pada manajemen lesi yang benar dan tepat selama pembedahan. Kegagalan dalam mengelola lesi secara intraoperatif dapat menyulitkan penggantian balutan pascaoperasi, dan jangan mencoba meninggalkan lesi yang belum dikelola secara intraoperatif untuk penggantian balutan pascaoperasi. Pada sebagian besar kasus, jika manajemen intraoperatif dilakukan secara menyeluruh dan komprehensif, penggantian balutan pascaoperasi akan mudah dilakukan dan lesi akan pulih dengan cepat. Setelah pembungkus hidung dilepas 24 hingga 48 jam pasca operasi, jika tidak ada perdarahan yang signifikan atau komplikasi lain, pasien dapat dipulangkan untuk melakukan pembilasan hidung selama sekitar 1 minggu, diikuti dengan pergantian pembalut endoskopi hidung yang pertama, dengan fokus pada pengangkatan gumpalan darah di sinus untuk menghentikan perdarahan, seperti aya. Setelah itu, perubahan berikutnya dijadwalkan sesuai dengan kondisi rongga operasi. Fokus utama dari perubahan ini adalah untuk menghilangkan gumpalan dan kerak dengan alat penghisap dan untuk memisahkan perlekatan tanpa menyedot atau memanipulasi mukosa sebanyak mungkin. Rongga tersebut idealnya bebas dari darah. Tidaklah lebih baik untuk mengganti pembalut sebanyak mungkin. Penggantian balutan yang berlebihan juga dapat merusak mukosa dan memperpanjang waktu penyembuhan. Penyembuhan mukosa yang tertunda biasanya terlihat pada situasi berikut: pengobatan lesi yang tidak lengkap dan tidak memadai, iritasi nanah pasca operasi yang berkepanjangan pada mukosa rongga operasi dan kontrol peradangan yang tidak efektif. Reseksi septum trakea yang tidak adekuat, penyempitan diameter kiri dan kanan rongga operasi, serta sedikit pembengkakan pada mukosa dapat menyebabkan obstruksi drainase yang parah atau bahkan pembentukan atresia. Pada beberapa kasus, pengobatan kurang efektif karena kondisi fisik pasien, seperti yang terlihat pada beberapa remaja dengan perubahan seperti polip pada pengait atau turbinat tengah. Karena riwayat penyakit yang panjang dan sklerosis sinus septum, terdapat banyak perdarahan intraoperatif dan cedera berat, dan ruang udara tidak dapat dibuka sepenuhnya. Pada beberapa pasien, lumen mengalami epitelisasi, tetapi satu tahun setelah penghentian hormon hidung, selaput lendir terlihat membengkak dan menebal lagi pada pemeriksaan, dan beberapa pasien dapat dengan cepat mengalami epitelisasi lagi dengan hormon hidung. Oleh karena itu, apa yang disebut epitelisasi tidak berarti penyembuhan. Sinusitis kronis adalah penyakit jangka panjang yang membutuhkan perawatan mukosa sinus seumur hidup.
Bedah endoskopi hidung invasif minimal didasarkan pada pemahaman yang menyeluruh mengenai fungsi fisiologis mukosa sinus dan filosofi pengobatan yang diperbarui sama pentingnya dengan peningkatan keterampilan bedah. Dalam beberapa kasus, bukan teknik pembedahannya, melainkan prinsip-prinsip manajemen dan protokol pembedahan yang menentukan regresi lesi. Dengan demikian, masih ada jalan panjang yang harus ditempuh untuk meningkatkan hasil operasi endoskopi hidung invasif minimal untuk sinusitis kronis. Sekarang tampak bahwa penyakit radang sinus pada dasarnya adalah suatu kondisi medis dan perawatan komprehensif sangat penting, dan operasi bukanlah obat mujarab. Mungkin dengan perkembangan farmakoterapi, pembedahan akan ditarik dari pengobatan sinusitis pada suatu saat nanti.