Fibrosis paru (interstitial) adalah penyakit yang sulit diatasi di seluruh dunia dengan prognosis yang sangat buruk dan kurangnya metode pengobatan yang efektif. Makalah ini merangkum penelitian domestik dan internasional tentang penyakit ini secara sistematis; berfokus pada masalah dalam penelitian perawatan klinis, dan mengusulkan strategi respons klinis untuk menangani “tujuh hubungan”. Sehubungan dengan masalah dan kesenjangan dalam metode penelitian klinis TCM saat ini, diusulkan bahwa fokusnya harus pada pembentukan sistem evaluasi kemanjuran dengan karakteristik TCM sambil mempelajari dan mengacu pada metode desain penelitian klinis lanjutan dari luar negeri.
1. Gambaran Umum
Fibrosis paru (interstisial) adalah penyakit yang sulit diatasi di seluruh dunia yang dapat terjadi pada semua ras, dengan sedikit lebih banyak pria daripada wanita. Penyakit ini memiliki prognosis yang sangat buruk, dan dikatakan memiliki “prognosis seperti kanker”. Namun, ukuran sampel dari penelitian yang relevan relatif kecil, dan ada heterogenitas dalam kejelasan diagnosis dan tingkat keparahan penyakit, sehingga sebagian besar peneliti cenderung percaya bahwa kesimpulan ini perlu konfirmasi lebih lanjut. Konsep penyakit paru-paru interstitial (ILD) telah dikembangkan sejak tahun 1980-an, ketika para sarjana di dalam dan luar negeri secara bertahap mempelajari berbagai penyakit dengan penyakit paru-paru interstitial sebagai situs utama lesi. Perawatan klinis juga menghadapi semakin banyak kebingungan.
Misalnya, sulit untuk melakukan uji klinis prospektif dan terkontrol secara acak karena ini bukan penyakit yang umum atau sering terjadi; perjalanan alami dan klinis penyakit ini tidak dapat diprediksi; tidak ada indikator objektif yang akurat dan dapat diandalkan untuk mengidentifikasi dan memantau perkembangan penyakit; prognosisnya sangat buruk dan tidak etis untuk menggunakan plasebo sebagai studi terkontrol; selama penelitian, pasien sering meminta untuk mengganti obat karena tidak efektif, yang mempersulit penelitian; sulit bagi pasien untuk mematuhi obat studi karena efek sampingnya; dan ada kurangnya kepatuhan jangka panjang terhadap obat studi. Sulit bagi pasien untuk mematuhi obat studi untuk waktu yang lama; kurangnya kriteria evaluasi yang seragam, dll.
2. Masalah diagnosis dini
Kunci untuk diagnosis dini adalah kesadaran! Disfungsi ventilasi pembatas fungsi paru memiliki nilai tertentu untuk diagnosis dini. Salah satu hal utama adalah pengukuran DLco dan pemeriksaan tes latihan, yang dapat menunjukkan perubahan abnormal (turun menjadi 1/2 hingga 1/5 dari nilai normal) sebelum ada gejala klinis dan pemeriksaan lain dengan manifestasi abnormal (2 hingga 3 bulan).
Tes ini juga membantu menentukan rencana pengobatan dan menentukan kemanjurannya. Mengenai pertanyaan apakah dan kapan hormon harus digunakan, tidak ada indikator klinis tunggal yang dapat digunakan sebagai dasar. Pilihannya sebagian besar dibuat berdasarkan informasi klinis yang komprehensif, dengan tes fungsi paru yang mengambil tempat utama. Jika nilai fungsi paru stabil selama periode pengamatan, terapi hormon dapat dianggap tidak perlu; sebaliknya, jika fungsi paru berangsur-angsur memburuk, yang mengindikasikan perkembangan penyakit, terapi hormon harus segera diberikan.
Selain itu, perlu dicatat bahwa tes fungsi paru memiliki keterbatasan tertentu dalam penerapan ILD. Pertama-tama, kesimpulan tidak dapat diambil dari satu tes saja, tetapi harus didasarkan secara andal pada perubahan dinamis yang ditemukan dalam serangkaian tes. Tidak mudah untuk membedakan normal dari abnormal.
3. Masalah pengobatan klinis
(1) Kortikosteroid: Regimen pengobatan yang direkomendasikan dalam pedoman pengobatan yang relevan di dalam dan luar negeri adalah glukokortikoid atau dikombinasikan dengan agen sitotoksik (siklofosfamid dan azathioprine). Obat lain yang telah dilaporkan dalam literatur dalam beberapa tahun terakhir termasuk interferon dan N-asetilsistein (NAC). Namun, ada kekurangan bukti medis berbasis bukti untuk mendukung rejimen pengobatan mana yang meningkatkan kualitas hidup atau kelangsungan hidup pasien, dan tidak ada dosis atau durasi aplikasi ideal yang diterima secara universal, yang harus selalu disesuaikan dengan respons klinis spesifik pasien, yaitu, penekanan pada individualisasi. Kelangsungan hidup diperpanjang pada pasien dengan fungsi paru-paru dan radiografi dada yang membaik. Mekanisme pengobatan yang tepat tidak diketahui. Untuk sebagian besar pasien, pengobatan dengan hormon, bahkan jika efektif, tidak menghentikan perkembangan penyakit. Kortikosteroid telah digunakan secara ekstensif di masa lalu, tetapi obat-obatan tersebut hampir tidak efektif pada pasien dengan IPF yang didiagnosis dengan jelas. Oleh karena itu, sekarang diyakini bahwa steroid hanya efektif untuk jenis penyakit paru inflamasi lainnya, dan American Thoracic Society tidak lagi merekomendasikan penggunaan rutin mereka dalam pengobatan IPF.
Konsensus saat ini adalah bahwa terapi obat mungkin efektif pada mereka yang memiliki ciri-ciri klinis berikut: onset muda; durasi penyakit yang singkat sebelum pengobatan; patologi yang menunjukkan alveolitis akut yang dominan; adanya kompleks imun dalam serum, BALF, dan spesimen biopsi paru; dan jumlah limfosit yang tinggi dalam BALF. Sejak tahun 1990-an, para sarjana dalam negeri telah mengeksplorasi pengobatan penyakit ini dalam pengobatan Tiongkok, dan telah membuat kemajuan yang menjanjikan dari perspektif “impotensi paru” dan metode pengobatan yang menguntungkan Qi dan melembabkan paru-paru, mengaktifkan sirkulasi darah, dll. [.
(2) Pengobatan non-farmakologis: metode pertukaran plasma belum divalidasi secara klinis lebih lanjut; transplantasi paru-paru: transplantasi paru-paru harus dipertimbangkan bagi mereka yang berusia 60 tahun, tanpa penyakit sistemik lainnya, dengan respons yang buruk terhadap terapi obat dan indikator objektif yang menunjukkan penurunan fungsi paru-paru.
Singkatnya, pengobatan sejauh ini masih sangat sulit, dan perawatan farmakologis saat ini ditujukan untuk mengendalikan peradangan dan menunda perkembangan fibrosis, sehingga sulit untuk mencapai penyembuhan radikal. Selain itu, obat-obatan ini memiliki beberapa efek samping dalam berbagai tingkat dan perlu dikonsumsi untuk waktu yang lama.
4, pemikiran strategi respons klinis: menangani “tujuh hubungan”
(1) Standardisasi dan individualisasi – dan berbeda, tujuan pertama: Ambil penggunaan glukokortikoid sebagai contoh, meskipun ada “rencana pengobatan yang direkomendasikan”, praktik klinis tidak boleh terlalu terbatas pada apa yang disebut “standardisasi”. Misalnya, dalam kasus penggunaan glukokortikoid, meskipun ada “rencana pengobatan yang direkomendasikan”, praktik klinis tidak boleh terlalu kaku terikat pada apa yang disebut rencana pengobatan “standar”. Misalnya, jika penyakit masih berkembang setelah penerapan kortikosteroid, mereka harus segera ditarik, daripada berpegang teguh pada “rencana pengobatan”. ILD sebenarnya adalah sekelompok sindrom klinis, dan meskipun manifestasi klinisnya, perubahan sinar-X dan penurunan fungsi paru-paru memiliki karakteristik yang sama, namun memiliki banyak etiologi, patogenesis, evolusi alami, metode pengobatan dan prognosis yang berbeda. Oleh karena itu, tidak ada rencana pengobatan “standar” atau “seragam”. Pilihan yang berbeda harus dipertimbangkan untuk kasus-kasus tertentu, waktu dan obat-obatan tertentu. Optimalisasi yang sebenarnya harus bersifat individual, dan individualisasi adalah ekspresi dari optimalisasi, yang merupakan arah perkembangan pengobatan modern.
(2) Pengobatan etiologi dan pengobatan simtomatik – saling melengkapi dan memprioritaskan: faktor penyebab yang jelas dan tunggal, pengobatan etiologi adalah hal yang mendasar. Dan kesederhanaan penyebab adalah masalah klinis saat ini. Penyakit ini bahkan merupakan kasus akumulasi bertahap dari penyebab multipel dan jauh, dan pengusiran penyebabnya sulit atau bahkan tidak mungkin dilakukan. Dengan demikian, pengobatan ILD yang suportif dan simtomatik sangat penting. Dalam kasus di mana penyembuhan saat ini sulit dicapai secara klinis, tindakan terapi suportif tidak hanya dapat meningkatkan kualitas hidup pasien, tetapi juga membantu mengendalikan dan mencegah perkembangan penyakit. Ketika berhadapan dengan hubungan antara pengobatan etiologi dan pengobatan simtomatik, praktik klinis harus mengikuti prinsip mengobati gejala jika mendesak dan mengobati akar penyebab jika lambat. Misalnya, terapi oksigen yang benar, penggunaan antibiotik yang wajar, dll.
(3) Pengobatan pengobatan Tiongkok dan pengobatan pengobatan Barat – kombinasi organik, pemilihan tepat waktu: keuntungan pengobatan Tiongkok pertama-tama terletak pada masalah individualisasi, yang sebenarnya merupakan perwujudan dari gagasan pengobatan diskriminatif pengobatan Tiongkok. Yang kedua adalah bahwa untuk pasien tertentu yang tidak sensitif terhadap hormon dan imunosupresan, penggunaan pengobatan pengobatan Tiongkok sering kali dapat mencapai hasil klinis yang lebih baik; keuntungan pengobatan Barat terletak pada kenyataan bahwa pada sebagian besar pasien dengan deteksi dini (alveolitis), penggunaan hormon tepat waktu dapat membalikkan lesi menjadi normal. Dan pada kasus tipe akut tertentu, terapi kejut hormon yang tepat waktu dapat menghasilkan remisi. Ada kesalahpahaman dalam praktik klinis bahwa tidak ada obat untuk pengobatan Barat dan kemudian mencoba pengobatan Tiongkok, atau bahwa pengobatan Barat digunakan pada fase akut dan pengobatan Tiongkok digunakan pada fase remisi. Pengobatan Tiongkok dan pengobatan Barat memiliki kekuatan dan kelemahannya masing-masing, dan masing-masing memiliki kelebihannya sendiri dalam pemahaman dan pengobatan penyakit ini, dan keduanya saling melengkapi. Jika pengobatan Tiongkok dan pengobatan Barat digunakan dalam proses pengobatan, maka akan sangat penting untuk memperlambat perkembangan penyakit dan memperbaiki gejalanya.
(4) Pengobatan identifikasi dan pengobatan penyakit – Kombinasi penyakit dan bukti, prioritas identifikasi: Misalnya, pada pasien dengan beberapa jenis pneumonia, membersihkan paru-paru dan mengatasi dahak dapat menjadi pengobatan utama. Pada pasien dengan pneumonia terisolasi, obat pelunak dan pendispersi dapat ditambahkan atas dasar membersihkan paru-paru dan mengatasi dahak. Pada pneumonia interstitial yang menyebar, pengobatan utama harus bermanfaat bagi qi dan melembabkan paru-paru, dll. Identifikasi bukti adalah pemahaman holistik tentang keadaan fungsional tubuh dan perbedaan lingkungannya pada tahap penyakit tertentu, sedangkan identifikasi penyakit didasarkan pada pemahaman tentang perubahan patologis penyakit. Keduanya sama-sama saling melengkapi. Ketika ada gejala yang jelas untuk diidentifikasi, maka identifikasi bukti lebih diutamakan; jika tidak ada kekhususan dalam manifestasi klinis, maka identifikasi penyakit adalah tepat. Dengan kata lain, jika ada gejala yang harus diidentifikasi, dan jika tidak ada gejala yang harus diidentifikasi, maka identifikasi penyakit harus dikombinasikan dengan identifikasi penyakit. Jika pasien ditemukan memiliki dasar aktivitas hiperkoagulasi di paru-paru, obat harus ditambahkan atau dikurangi atas dasar mengaktifkan sirkulasi darah dan menyelesaikan stasis darah.
(5) Pengobatan psikologis dan pendidikan sains – mengikuti nasihat yang baik dan mencari kebenaran dari fakta: secara klinis, ditemukan bahwa ketika pasien mengetahui bahwa mereka menderita “prognosis seperti kanker” ini, mereka sering menunjukkan dua niat ekstrem: yang pertama adalah menyerah pada diri mereka sendiri dan kurang kepatuhan yang baik dalam pengobatan; yang lainnya adalah percaya bahwa ada “penyembuhan ajaib”. Yang pertama adalah menyerah pada diri mereka sendiri dan kurang memiliki kepatuhan yang baik dalam pengobatan; yang kedua adalah percaya pada “penyembuhan ajaib” dan percaya takhayul tentang “resep”. Kondisi pasien harus dijelaskan secara memadai, umum, dan tepat, dan bimbingan aktivitas yang tepat dan spesifik harus diberikan. Praktik klinis membuktikan bahwa psikoterapi yang didasarkan pada pendidikan ilmu pengetahuan populer sangat penting untuk meringankan gejala pasien dan membangun kepercayaan diri untuk mengatasi penyakit. Namun, penting untuk tidak secara membabi buta membesar-besarkan kemanjuran pengobatan untuk mendapatkan kerja sama dari pasien.
(6) Kemanjuran dan biaya – dengan mempertimbangkan kebijaksanaan dan manfaat orang lain: untuk mendapatkan kemanjuran terbaik dengan biaya terendah adalah persyaratan ekonomi kesehatan dan keinginan sebagian besar pasien. Dari perspektif perawatan klinis, tidak mudah bagi dokter untuk menyeimbangkan biaya dan kemanjuran dalam menghadapi penyakit yang sulit diobati seperti ILD! Misalnya, pilihan transplantasi paru-paru untuk IPF; jika diagnosis awal dapat dibuat berdasarkan manifestasi klinis dan pemeriksaan rutin (misalnya rontgen dada) jika tidak diperlukan untuk penelitian ilmiah, apakah pemeriksaan lebih lanjut diperlukan; ketika satu obat pada dasarnya dapat mengendalikan penyakit, efisiensi kombinasi hanya terbatas, dan efektivitas dan nilai kombinasi harus dievaluasi secara hati-hati, dll.
(7) Kualitas kelangsungan hidup dan perbaikan patologis – menghadapi kenyataan dan jangan menyerah begitu saja: semua perawatan sejauh ini dianggap sulit untuk memiliki perbaikan patologis yang jelas. Oleh karena itu, yang lebih realistis daripada berfokus pada bagaimana menghentikan perkembangan penyakit dan memperpanjang kelangsungan hidup adalah bagaimana meningkatkan kualitas hidup. Kualitas hidup adalah kelas baru dari indikator multivariat terkait kesehatan yang telah muncul dengan pergeseran paradigma medis. Metode penilaiannya adalah untuk mengevaluasi status kesehatan seseorang pada tingkat makro dan pada tingkat holistik, yang sejalan dengan konsep pengobatan Tiongkok tentang hukum aktivitas kehidupan manusia dan kesehatan secara keseluruhan. Pengenalan konsep kualitas hidup ke dalam bidang evaluasi kemanjuran TCM tentunya akan membantu membuat standar evaluasi yang obyektif untuk kemanjuran TCM yang dapat diterima oleh komunitas medis.
Manfaat ilmu kehidupan bagi manusia tidak hanya terletak pada terobosan dan kemajuan pengetahuan dan teknologi, tetapi juga pada sinkronisasi dan harmonisasi aturan dan psikologi dengan etika manusia dan adaptasi budaya. Tema “Nobel Laureate Beijing Forum” pada tanggal 5 September 2006 adalah ilmu kehidupan dan kesehatan manusia, dan tema utama ilmu kehidupan adalah “pengejaran kualitas hidup” (sebagai lawan dari umur panjang). Dalam pengobatan klinis fibrosis paru (interstitial).
Sistem evaluasi kemanjuran TCM dapat ditetapkan dengan mempelajari simtomatologi TCM dan mengacu pada hasil penelitian kedokteran Barat, sehingga membentuk sistem evaluasi kemanjuran dengan karakteristik TCM.
Karena penyakit ini ditandai dengan patologi yang tidak dapat dipulihkan, menilai kemanjurannya dengan indikator fisiopatologis tradisional tidak memiliki rasionalitas dan kredibilitas yang memadai. Oleh karena itu, kami telah menganjurkan penggunaan skala kualitas kelangsungan hidup seperti St. George Respiratory Questionnaire (SGRQ) dan Simplified Medical Outcome Scale of 36 (SF-36) dalam penelitian klinis untuk mencerminkan keunggulan karakteristik TCM yang “berorientasi pada orang”. Pada saat yang sama, perlu untuk membuat referensi yang sesuai dengan metode desain studi klinis lanjutan di luar negeri, seperti menetapkan periode pengobatan minimal 3 bulan, yang dapat diperpanjang dengan tepat jika perlu; mengingat indeks observasi sebagian besar menunjukkan disfungsi ventilasi restriktif dan fungsi difusi abnormal, maka perlu memiliki volume paru-paru yang kuat (FVC) atau volume paru-paru (VC), volume satu detik (FEV1), laju satu detik (FEV1/FVC), yang mencerminkan disfungsi ventilasi restriktif, dan DLCO, yang mewakili kapasitas difusi paru-paru interstitial, dll. Selain pengukuran kasar skor dispnea oleh skor British Medical Research Council (skor MRC), indeks dispnea sementara (TDI), yang mengukur dispnea dalam 3 aspek: intensitas aktivitas, upaya dan gangguan fungsional, dapat digunakan untuk menyempurnakan penilaian; tes jarak tempuh berjalan kaki berjangka waktu juga merupakan metode yang lebih baik untuk mengevaluasi daya tahan aktivitas pasien. Semua detail desain ini dapat digunakan dalam studi klinis TDI yang sesuai.
Selain itu, karena penyakit progresif kronis memerlukan pengobatan jangka panjang, masalah pemantauan kemungkinan efek samping dalam pengobatan juga merupakan masalah klinis saat ini yang tidak dapat diabaikan.
Belum banyak studi klinis yang secara sistematis melaporkan keamanan obat dan tidak menggunakan evaluasi obyektif tentang masalah seperti keamanan TCM. Berapa lama seharusnya pengobatan Tiongkok, pada titik mana harus ditarik, bagaimana khasiatnya dikonsolidasikan dan dipertahankan setelah penarikan, dan apakah ada metode pengobatan Tiongkok lainnya selain tablet minum oral tradisional dan tonik? Studi efek waktu dan studi tentang mekanisme kemanjuran ini juga merupakan elemen penting dari penelitian klinis di TCM. Dari perspektif penelitian obat baru, sumber herbal juga harus diperbaiki, kualitas setiap ramuan dalam resep harus diperbaiki, dan bentuk sediaan yang wajar, seperti cairan oral, butiran, dan suntikan, harus diformulasikan sesuai dengan penggunaan klinis. Semua masalah ini dapat dieksplorasi secara mendalam di masa depan sebagai terobosan dalam penelitian klinis TCM.