Penggunaan lemak butiran sebagai bahan pengisi untuk jaringan lunak seseorang telah lama menjadi sumber antisipasi bagi ahli bedah plastik, tetapi masih ada keraguan besar tentang efektivitas cangkok suntik, terutama tingkat kelangsungan hidup lemak butiran dalam jumlah yang lebih besar dalam satu cangkok. Sebuah tinjauan terhadap sejumlah besar data klinis dari luar negeri dalam beberapa tahun terakhir telah menemukan bahwa bokong, titik panas berikutnya dalam bedah kosmetik, berpotensi menjadi salah satu area yang paling diminati untuk suntikan lemak granular dengan kelangsungan hidup lemak terbaik.
1. Sejarah dan situasi saat ini.
Laporan paling awal tentang pencangkokan lemak granular autologus untuk bokong adalah pada tahun 1990, diusulkan oleh Chajchir tahun tetapi tanpa rincian situasi kasus. 1991 Toledo melaporkan aspirasi lemak jarum suntik (syringing, liposculpture), di mana beberapa kasus pembesaran bokong dilaporkan. setelah itu ada laporan berurutan tentang pembesaran bokong dengan volume yang lebih sedikit, umumnya 100 ~ 300 cc per sisi. ~Analisis data dari laporan-laporan ini oleh Peren dkk. menemukan bahwa meskipun bokong sedikit bertambah besar setelah injeksi lemak, efek utamanya dihasilkan oleh aspirasi lemak dari pinggul, paha, dan punggung bawah serta perut, dengan bokong yang relatif berbentuk taman dan lebih besar secara proporsional. Laporan keberhasilan penyuntikan volume lemak yang lebih besar ke dalam bokong dimulai pada awal abad baru, dengan volume injeksi rata-rata 400 cc atau lebih per sisi, volume yang menghasilkan pembesaran bokong yang signifikan, jelas tidak termasuk efek aspirasi lemak dari area sekitarnya saja.
Data terbaru dari kelompok 261 kasus oleh Roberts menunjukkan bahwa setelah 50 kasus pertama, di mana rata-rata 490 cc disuntikkan pada satu sisi dan hasil yang baik dicapai, volume yang disuntikkan meningkat menjadi 670 cc pada 50 kasus kedua dan pada 100 kasus terakhir, volume rata-rata yang disuntikkan pada satu sisi mencapai 825 cc. Dari 261 kasus pada kelompok ini, terdapat wanita Kaukasia dengan minimal 205 cc unilateral, Kaukasia dengan 1430 cc unilateral, Hispanik dengan 1478 cc unilateral, dan Afrika-Amerika dengan maksimal 1880 cc suntikan lemak unilateral, jumlah terbesar untuk suntikan lemak satu kali yang pernah dilaporkan hingga saat ini. Jumlah suntikan lemak granular satu kali yang sukses ini belum pernah dialami sebelumnya di bagian tubuh lainnya dan menunjukkan bahwa bokong adalah area yang sangat cocok untuk injeksi lemak.
Keberhasilan sejumlah besar suntikan lemak didukung oleh bukti klinis yang cukup dan konfirmasi awal dengan data pencitraan dari survei tindak lanjut. 6 kasus suntikan lemak untuk pembesaran bokong diperiksa dengan MRI sebelum dan sesudah prosedur dan MRI 12 bulan setelah prosedur dengan jelas menunjukkan kelangsungan hidup yang baik dari lemak yang disuntikkan ke dalam bokong di area subkutan dan otot. Pengalaman klinis memperkirakan bahwa 20-40% lemak yang disuntikkan diserap, dan hasil pencitraan kurang lebih sama dengan ini. Dalam studi prospektif terbaru oleh Fontdevila, dkk. (2008) tentang kelangsungan hidup cangkok lemak wajah pada pasien HIV, data CT dari 26 kasus (52 sisi) sebelum operasi, dua bulan dan satu tahun setelah operasi menunjukkan bahwa cangkok lemak memberikan hasil klinis yang baik dengan tidak ada kecenderungan resorpsi pada 12 bulan setelah operasi. Penelitian ini menggunakan pengukuran objektif dan data diolah secara statistik, dan hasilnya mendukung pencapaian tingkat kelangsungan hidup jangka panjang yang baik dengan pencangkokan lemak dari berbagai aspek.
2. Karakteristik operasi bedah: Injeksi lemak granular di bokong tidak berbeda dengan bagian tubuh lainnya, tetapi tetap memiliki persyaratan uniknya sendiri, yang dijelaskan di bawah ini.
(1) Pemilihan area donor: lemak dari bagian tubuh mana pun dapat digunakan untuk injeksi bokong dan sejauh ini tidak ada perbedaan tingkat kelangsungan hidup yang terlihat di antara lokasi yang berbeda. Untuk mendapatkan hasil yang lebih baik dalam pembesaran bokong, area di dekat bokong, seperti punggung bawah, daerah iliaka, paha lateral, dan perut, umumnya dipertimbangkan terlebih dahulu. Penekanan diberikan pada aspirasi lemak di segitiga sakral, tidak hanya untuk kebutuhan area donor lemak granular, tetapi juga untuk mengembalikan fitur estetika yang penting pada bokong dan untuk memperlihatkan kemiringan ke dalam yang halus pada dorsum sakral dan daerah pinggang. Memperkirakan jumlah lemak yang akan diambil, jika 825cc diperlukan untuk injeksi di satu sisi dan total 1650cc di kedua sisi, ditambah dengan lemak yang mungkin rusak dan dibuang, biasanya lebih dari 2000cc harus disedot untuk mencukupi kebutuhan, menandai area yang cukup untuk aspirasi lemak sebelum operasi. Diperingatkan untuk tidak mengaspirasi lipatan subgluteal dalam beberapa kasus di mana terdapat massa lemak horizontal, yang juga dikenal sebagai ‘banana strip’ (banana, roll), yang memiliki penampilan yang tidak diinginkan sebelum operasi. Ini memberikan struktur pendukung bokong dan aspirasi dapat memperdalam dan memperpanjang lipatan subgluteal, menyebabkan bokong kendur dan kadang-kadang bahkan membutuhkan pengisian di area ini.
(2) Tekanan hisap: Karena operasi pembesaran bokong memerlukan penyediaan lemak dalam jumlah besar, metode aspirasi dengan jarum suntik tidak dapat diterapkan secara umum. Tekanan negatif mesin aspirasi lemak yang tersedia di pasaran dapat mencapai 630-710mmHg, tetapi ada bukti bahwa tekanan yang terlalu tinggi dapat merusak sel-sel lemak dan mempengaruhi kelangsungan hidup, sehingga umumnya disarankan untuk menjaga tingkat tekanan negatif di bawah 560mmHg. Beberapa penelitian menemukan bahwa mesin tekanan negatif medis dan aspirasi jarum suntik dapat menghasilkan tekanan negatif sebesar 630-710mmHg, dan dalam kondisi tekanan negatif ini, gelembung dapat terlihat pada jaringan adiposa. Meskipun pendidihan air pada tekanan yang lebih besar dari 760 mmHg dapat dihasilkan pada suhu kamar, hal ini tidak menjelaskan situasi pada tekanan negatif 630-710 mmHg. Penjelasan yang paling mungkin adalah fenomena luapan gas (gasging, out), yang merupakan luapan oksigen terlarut dan hidrogen ke dalam gas. Hal ini dapat terjadi di dalam matriks antar sel dan tentu saja di dalam sel, yang terakhir ini menyebabkan kerusakan organ intraseluler dan membran sel serta mengurangi kelangsungan hidup sel yang ditransplantasikan. Pengamatan mikroskopis terhadap perubahan volume adiposit mengonfirmasi peningkatan volume sebesar 41% pada tekanan negatif tinggi 710 mmHg, suatu lingkungan, dibandingkan dengan tekanan negatif rendah 380 mmHg, suatu lingkungan. Para penulis juga mengamati bahwa pelepuhan menghilang pada tekanan kurang dari 560 mmHg, yang konsisten dengan konsep tumpahan gas, dan untuk alasan ini penulis menganjurkan agar tekanan negatif untuk aspirasi lemak harus dijaga di bawah 560 mmHg, yang didukung oleh penulis lain.
(3), tabung hisap dan penanganan lemak: dengan 3,0-3,5 mm (Kell, ujung, kanula), tabung hisap bukaan berbentuk perahu, partikel lemak berdiameter sekitar 2 mm dapat disedot. Sebagian besar penulis percaya bahwa kelangsungan hidup paling tinggi dengan partikel lemak berdiameter kurang dari 3 mm. Alasan lainnya adalah bahwa partikel yang lebih besar dari diameter ini tidak dapat melewati ujung penghubung jarum suntik (Luer-lock, berujung, jarum suntik) tanpa putus, dan perangkat ini digunakan untuk transfer dan implantasi lemak dalam jumlah besar.
Setelah aspirasi lemak dibiarkan mengendap, lapisan bawah cairan dikeluarkan dan lapisan atas lemak ditempatkan ke dalam jarum suntik 60ml dan disentrifugasi dengan kecepatan 2000rpm selama tiga menit untuk menghilangkan air dan lemak bebas, menyisakan pelet lemak, yang disuntikkan ke dalam jarum suntik 3cc yang siap untuk implantasi dengan menggunakan metode yang benar-benar tertutup. Beberapa orang juga menganjurkan pemisahan lemak secara statis, dengan alasan bahwa metode ini menyebabkan kerusakan paling sedikit pada lemak.
(4) Tingkat injeksi: Roberts [9,10] beroperasi dengan jarum suntik injeksi berdiameter 2mm, panjang 15cm, berujung murni, sisi terbuka (Byron, Medical) melalui 3-5 sayatan kulit kecil pada bokong lateral. Lemak disuntikkan terlebih dahulu ke dalam otot dan lemak pada permukaan tulang dalam bokong bagian medial, tetapi penting untuk diperhatikan bahwa saraf skiatik terletak tepat di sebelah lateral tuberositas skiatik. Hanya 0,3cc yang dapat disuntikkan per lintasan, jadi jika 825cc lemak disuntikkan ke setiap sisi, diperlukan 3000 lintasan. Umumnya dimulai di area gluteal medial bawah, yang biasanya rata di bawah tulang skiatik dan di mana tekanan duduk selama bertahun-tahun telah menghasilkan fibrosis jaringan yang lebih padat, yang dapat membatasi tingkat augmentasi yang dapat dicapai, dan kemudian pindah ke area gluteal tengah medial dan kemudian area medial atas, menghasilkan augmentasi terbesar di sepertiga bagian tengah atas bokong. Karena lemak mudah keluar dengan jarum suntik injeksi, ketika injeksi selesai di sisi medial, sebagian besar area luar juga terisi sebagian dan akhirnya bokong bagian luar dan paha bagian luar disuntikkan. Untuk pasien yang perlu meningkatkan kepenuhan paha luar secara signifikan, suntikan dilakukan di paha anterior terlebih dahulu sebelum ditempatkan pada posisi tengkurap untuk memastikan transisi anterior-posterior yang mulus. Kadang-kadang bokong tidak disuntikkan sepenuhnya untuk mendapatkan bentuk taman yang diinginkan, tetapi berbentuk persegi atau datar setelah injeksi, dalam hal ini bokong dapat berbentuk setengah bola dengan aspirasi lemak di sekitar lingkar bokong, dengan transisi ke dalam, kemiringan rendah ke punggung bagian bawah. Ini juga disuntikkan melalui sayatan kulit di bokong bagian atas bagian dalam dan sayatan kulit di alur intergluteal.
Dua fitur utama yang menonjol di sini: suntikan intramuskular dan tusukan akses yang sangat banyak. Satu otot gluteus maximus bisa setebal 6-7cm dan memiliki suplai darah yang kaya, yang sangat kondusif untuk kelangsungan hidup lemak yang disuntikkan. Fakta bahwa bokong dapat menerima lebih banyak lemak daripada bagian tubuh lainnya dalam satu kali suntikan mungkin disebabkan oleh banyaknya otot tebal di area ini. Suntikan dilakukan ke setiap lapisan bokong, termasuk lapisan intramuskular dan subkutan, sedangkan suntikan pada satu tingkat di bagian tubuh lainnya dapat berarti bahwa suplai darah ke area penerima tidak memadai. Suntikan dilakukan secara bertahap dengan cara setetes demi setetes dan digunakan terutama pada wajah pada masa-masa awal, tetapi sekarang menjadi metode utama injeksi lemak untuk pencangkokan.
Metode ini memastikan bahwa setiap partikel lemak yang disuntikkan memiliki suplai darah yang dikelilingi oleh nutrisi, tetapi sangat memakan waktu dan membutuhkan banyak waktu pembedahan untuk melakukan implantasi. Beberapa penulis juga berpendapat bahwa jumlah lemak yang disuntikkan tidak sepenting tempat penyuntikan, metode ini menyuntikkan potongan lemak berukuran 2mm x 10cm ke dalam lapisan otot gluteal yang berbeda untuk mencapai hasil yang memuaskan dengan masa tindak lanjut hingga 5 tahun, tetapi volume rata-rata yang disuntikkan oleh penulis ini hanya 180ml (120-240ml), tidak diketahui apakah volume suntikan lemak seperti itu tidak perlu terlalu kecil dan terlalu halus.
3. Pencegahan dan penanganan komplikasi.
Artikel-artikel awal dan artikel-artikel terbaru jarang menyebutkan komplikasi setelah injeksi lemak, atau bahkan mengatakan bahwa tidak ada komplikasi; pada kenyataannya mereka menyuntikkan volume lemak yang sangat kecil, sekitar 30-210 cc per sisi, sehingga memastikan lebih sedikit komplikasi, tetapi injeksi lemak dalam jumlah kecil seperti itu jarang berfungsi untuk memperbesar bokong atau pembesaran bokong yang terlihat. komplikasi gluteal dari injeksi lemak, meskipun dalam total 66 kasus dengan hanya 210 cc per sisi, kejadian komplikasi adalah 18% untuk fasciitis, 6% untuk seroma, 12% untuk ketidakrataan jaringan dan satu kasus emboli lemak.
Dalam sebuah kelompok ilmiah yang terdiri dari 261 kasus di Amerika, setiap komplikasi setelah pembesaran bokong didokumentasikan dengan baik. Pada tahun-tahun awal, antara 1998 dan 2002, tingkat infeksi yang tinggi di area penerima cangkok dan penumpukan cairan tubuh di area donor sering terjadi dan cara untuk mengatasinya sedang dicari. Dengan menggunakan langkah-langkah saat ini, jika volume yang lebih besar (>1000cc) dikecualikan, tingkat komplikasi serius turun menjadi 2,7%. Berikut ini adalah daftar lengkap berbagai kemungkinan komplikasi, metode pencegahan dan pengobatan yang sesuai.
(1) Infeksi: Penyebabnya bermacam-macam: (1) kedekatan lokasi pembedahan dengan anus membuatnya rentan terhadap kontaminasi; (2) berbagai proses ekstraksi lemak, penanganan, dan implantasi dapat terkontaminasi, terutama jika prosedur memakan waktu lama; (3) sejumlah besar lemak yang diimplan sebelum pertumbuhan pembuluh darah (setidaknya 4-7 hari) merupakan media yang ideal, karena lingkungan yang hangat, lembab, dan traumatis dapat menyebabkan bakteri dalam jumlah yang sangat kecil dapat menyebabkan infeksi; ④ kulit di tempat penyuntikan mengalami penurunan fungsi penghalang terhadap bakteri karena kerusakan abrasi yang berulang. Langkah-langkah pencegahan: (i) gunakan antibiotik sistemik untuk flora umum; (ii) persiapkan kulit tanpa pisau cukur, hanya menggunakan gunting; (iii) disinfeksi dengan cincin iodofor sambil berdiri sebelum operasi; (iv) isi sulkus intergluteal dengan bantalan cincin iodofor untuk mengurangi kontaminasi dari cairan yang membengkak dan anus; (v) meminimalkan kerusakan pada lemak, misalnya dengan menyelesaikan keseluruhan prosedur dari aspirasi hingga injeksi dengan cara yang kedap udara tanpa pembilasan; (vi) langkah yang paling penting, menurut para penulis, adalah mengaspirasi botol dengan beberapa larutan antibiotik, sebuah metode yang memungkinkan partikel lemak dimandikan dalam larutan tiga kali konsentrasi pemberian antibiotik sistemik.
(2) Akumulasi cairan di area donor lemak: masalah ini sangat akut di daerah lumbosakral. Untuk menghasilkan bentuk montok wanita pada punggung dan percabangan pinggul bagian atas, diperlukan pembentukan yang baik di area ini. Bahkan dengan hanya 100-240 cc lemak yang disedot dan disuntikkan, data Cardenas-Camarena menunjukkan insiden 6% dan Peren dkk. 10%. Murillo melaporkan insiden 40% seroma dengan rata-rata injeksi unilateral 700 cc. Menempatkan saluran pembuangan di area aspirasi lemak adalah pendekatan yang efektif. Aspirasi diperlukan pada 45% kasus pada tahap awal sebelum drain ditempatkan. Awalnya ada kekhawatiran bahwa penempatan drain dan tekanan sakral akan mempengaruhi suplai darah lokal, tetapi kemudian ditemukan bahwa bahkan dengan dua drain yang terpasang, tidak perlu khawatir tentang iskemia atau kerusakan kulit, dan kejadian efusi hanya 2% pada kasus-kasus setelah ini.
(3) Kelainan sensorik saraf skiatik sementara: biasanya ringan, dengan rasa tidak nyaman, kesemutan dan mati rasa di sepanjang saraf skiatik, dengan insiden 1% yang dilaporkan oleh Mendieta dan insiden 4% yang dilaporkan oleh Roberts. Dalam dua kasus, terdapat hilangnya fungsi saraf skiatik untuk sementara, tetapi tidak ada hematoma saraf skiatik atau kerusakan lain yang terlihat pada MRI. Fungsi motorik pulih dalam waktu 1 hingga 2 minggu dan kelainan sensorik pulih dalam waktu 1 hingga 3 bulan. Cedera tusukan saraf tidak mungkin terjadi dengan jarum suntik tumpul berdiameter 2 mm; kemungkinan penyebabnya adalah kontak fisik dengan tabung suntikan, peradangan dan pembengkakan lokal. Deksametason secara rutin digunakan sebelum prosedur dan, jika bergejala, gabapentin dan obat antiinflamasi digunakan.
(4) Pencairan dalam jumlah kecil pada sayatan di area yang terkena: beberapa tetes hingga 1-3 mL cairan disuntikkan ke dalam sayatan setiap hari dan tidak peduli seberapa hati-hati dilindungi, akan selalu ada kerusakan pada kulit sayatan. Berusaha mengurangi kerusakan dengan pelindung kecil, meningkatkan menjadi lima sayatan injeksi di satu sisi, berpotensi mengurangi kerusakan kulit pada sayatan injeksi.
(5), Abses aseptik (nekrosis lemak): segera kuras dan obati setelah terjadi.
(6), komplikasi lain: lihat juga selulitis ringan di area donor, koagulasi intravaskular yang menyebar, gangguan metabolisme ringan, dan komplikasi lain yang jarang terjadi.
4. Ringkasan.
Dibandingkan dengan metode implantasi bokong, augmentasi bokong injeksi lemak butiran memiliki keuntungan sebagai berikut: (1) tidak ada serangkaian masalah yang disebabkan oleh keberadaan prostesis itu sendiri: seperti pecah, perpindahan, paparan, dan kontraktur selubung; (2) tekstur dan elastisitas yang baik dari bokong yang diperbesar, menghindari masalah yang terkait dengan palpabilitas yang buruk dan elastisitas prostesis yang diimplantasikan, terutama ketika prostesis padat digunakan dan diimplantasikan pada tingkat yang dangkal; (3) pembesaran keseluruhan yang memadai pada bokong (ii) pembesaran keseluruhan bokong yang memadai, termasuk bokong bagian luar dan paha bagian luar, sedangkan implan biasanya kurang terisi di bokong bagian bawah dan sulit untuk ditanamkan cukup rendah untuk menghindari cedera pada saraf skiatik dan pembuluh darah penting; (iii) tidak ada komplikasi yang sulit diatasi, seperti dehisensi insisi; dan (iv) lemak yang diekstraksi dari bokong juga digunakan, sehingga lemak tersebut tidak perlu dibuang, sehingga tidak perlu membeli prostesis dan mengurangi biaya pembedahan.
Kerugian dari injeksi lemak butiran, selain dari kemungkinan komplikasi yang disebutkan di atas, adalah bahwa prosedur ini memakan waktu lebih lama (sekitar 5-8 jam), sekitar dua kali lipat dari waktu yang dibutuhkan untuk implantasi, dan tubuh harus dapat menyediakan ekstraksi lemak dalam jumlah yang cukup. Pengamatan lebih lanjut diperlukan untuk memastikan efek jangka panjang dari implantasi lemak dan apakah masalah seperti sklerosis, pengapuran, dan resorpsi akan terjadi.