Kanker tiroid adalah keganasan sistem endokrin yang paling umum (90%) dan insidennya telah meningkat di seluruh dunia dalam beberapa tahun terakhir, terutama di daerah pesisir Tiongkok. Karena kanker tiroid sering dikaitkan dengan metastasis kelenjar getah bening di leher, debulking leher merupakan bagian penting dari pengobatan kanker tiroid. Karena pembersihan leher telah berevolusi dari fokus pada pengobatan radikal atas fungsi menjadi fokus pada pengobatan radikal dan fungsi, hingga keseimbangan pengobatan radikal, fungsi dan penampilan, pembersihan leher elektif dengan sayatan kerah rendah untuk mempertahankan pleksus serviks telah mulai digunakan secara bertahap dalam pengobatan kanker tiroid yang dibedakan.
Pembersihan serviks telah tersedia selama lebih dari satu abad. Crile di Cleveland, Amerika Serikat, terinspirasi oleh diseksi kelenjar getah bening aksila Halsted untuk mengaplikasikan diseksi kelenjar getah bening regional pada leher dan pada tahun 1906 melaporkan 132 kasus pertama diseksi kelenjar getah bening serviks dalam Journal of American Medical Association.1 Pada tahun 1951, Martin dari MSKCC melaporkan 559 kasus dalam Cancer, yang secara sistematis membahas Setelah tahun 1960-an, dengan pembentukan dan pengembangan pengobatan terpadu multidisiplin seperti pembedahan, radioterapi, dan kemoterapi, diseksi serviks yang dimodifikasi menjadi populer dalam praktik klinis, yang didasarkan pada pelestarian saraf paraspinal dan dapat secara bersamaan Pada tahun 1991, American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation membagi pembersihan leher ke dalam empat kategori sesuai dengan tingkat pembersihan bedah: (1) pembersihan leher klasik; (2) pembersihan leher yang dimodifikasi; (3) pembersihan leher elektif (termasuk pembersihan lingualis suprascapularis, pembersihan leher lateral, pembersihan leher lateral posterior dan pembersihan leher anterior). Pada tahun 2001, Akademi Bedah Kepala dan Leher Amerika dan American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation memodifikasi lebih lanjut klasifikasi di atas dengan mendeklasifikasi prosedur debulking serviks elektif dan merekomendasikan hanya subdivisi spesifik (I-VII) yang harus didebulking.
Sebagian besar kelenjar getah bening metastatik di leher terletak di antara fasia superfisial dan fasia serviks dalam. Fasia serviks dalam mengelilingi otot, saraf, pembuluh darah dan jaringan limfatik masing-masing, mengisolasi mereka satu sama lain dan bertindak sebagai penghalang. Pada tahun 1967, Bocca dkk. merangkum karsinoma laring supraglotis dengan mengusulkan prosedur pembersihan leher yang dimodifikasi yang dapat melestarikan struktur jaringan penting leher, termasuk jaringan non-limfoid seperti saraf pleksus serviks [3]. Pada tahun 1995, Kanada Porter adalah orang pertama yang secara sistematis menggambarkan pembersihan leher dengan pelestarian pleksus serviks di American Journal of Surgery, dan menegaskan keamanan dan kemanjuran prosedur ini [4]. Karena kanker tiroid terdiferensiasi memiliki prognosis yang lebih baik dan kelenjar getah bening metastasis sebagian besar bebas dari invasi ekstraperitoneal; dan pasien sebagian besar masih muda dan setengah baya dengan persyaratan fungsional dan kosmetik yang tinggi, pembedahan leher elektif dengan sayatan kerah untuk mempertahankan pleksus serviks semakin banyak digunakan pada kanker tiroid terdiferensiasi. Dalam makalah ini, analisis retrospektif dari 112 kasus prosedur ini dilakukan di departemen kami dari Januari 2009 hingga Desember 2010 disajikan.
1 Data klinis
1.1 Populasi studi Dari Januari 2009 hingga Desember 2010, total 112 pasien pertama kali dengan kanker tiroid menjalani pembersihan leher elektif dengan sayatan kerah untuk mempertahankan pleksus serviks, di mana 6 pasien menjalani pembersihan bilateral. Kriteria inklusi: Untuk pasien pertama kali dengan kanker tiroid terdiferensiasi dengan metastasis yang dipertimbangkan secara klinis atau dikonfirmasi tusukan di daerah serviks lateral. Kriteria eksklusi: (1) metastasis kelenjar getah bening di area VA; (2) kelenjar getah bening metastasis berdiameter >3 cm; (3) fusi yang jelas, ekstravasasi, atau fiksasi kelenjar getah bening; (4) riwayat pembersihan leher yang tidak standar atau biopsi kelenjar getah bening permukaan dalam dari otot sternokleidomastoid. Ada 34 kasus laki-laki; 78 kasus perempuan. Usia berkisar antara 10 hingga 68 tahun, dengan rata-rata 38 tahun. Patologi menunjukkan karsinoma papiler pada 111 kasus dan karsinoma folikel pada 1 kasus.
1.2 Metode dan teknik pembedahan
Sayatan kerah rendah dibuat sekitar satu jari melintang dari klavikula, secara eksternal ke batas posterior otot sternokleidomastoid yang terkena dan secara internal ke batas anterior otot sternokleidomastoid yang sehat. Kulit dan otot serviks yang luas diiris dan kulit dibebaskan ke anterior ke garis tengah leher, ke posterior ke vena jugularis eksternal, ke inferior ke supraklavikularis dan ke superior ke kelenjar submandibularis, hindari pembebasan ke atas yang berlebihan untuk merusak cabang perbatasan mandibula dari saraf wajah. Pisahkan fasia otot ini di sepanjang batas anterior otot sternokleidomastoid, sampai ke batas inferior kelenjar parotis, berhati-hati untuk melindungi segmen superior vena jugularis eksterna dan saraf aurikularis mayor, dan ke bawah ke ceruk sternum superior. Tarik otot sternokleidomastoid ke atas dan bebaskan fasia posteriornya ke tepi posterior otot, lindungi segmen inferior vena jugularis eksterna di bawah aspek posterior otot, berhati-hatilah untuk meligasi pembuluh nutrisinya, yang merupakan penyebab umum perdarahan pasca operasi.
Kelenjar submandibular dibuka dan ditarik ke atas untuk memperlihatkan perut posterior otot bicipital di bawahnya, dan kelenjar getah bening di zona IIA dibersihkan dari dalam ke luar. Vena jugularis internal dan cabang-cabangnya terpapar di sepanjang batas inferior otot bicipital, jaringan di belakang otot sternokleidomastoid superior, di bawah perut posterior otot bicipital dan lateral ke vena jugularis internal dipisahkan, saraf paraspinal dibebaskan dan ditarik ke posterior dan superior, dan kelenjar getah bening di zona IIB dibersihkan. Kelenjar getah bening di area IIB sulit dibersihkan, dan perhatian harus diberikan pada: (1) arteri kecil sering melewati antara permukaan ventral posterior dalam otot bicipital dan vena jugularis interna dan saraf paraspinal, yang harus diikat untuk menghindari perdarahan yang tidak terkendali; (2) ketika saraf hipoglossal rendah di permukaan ventral posterior otot bicipital, perawatan harus dilakukan untuk menghindari cedera yang tidak disengaja; (3) beberapa pleksus serviks memiliki cabang lalu lintas yang bergabung dengan saraf paraspinal di area II, yang harus dipertahankan untuk melindungi integritas fungsional saraf paraspinal (3) Beberapa pleksus servikalis memiliki cabang-cabang lalu lintas yang menyatu ke dalam saraf paraspinal di zona II.
Otot hyoid skafoid terpapar dan diawetkan (atau diikat), selubung karotis dibuka, arteri karotis umum dan saraf vagus dipisahkan dan dilindungi, spesimen diputar ke luar ke aspek lateral vena jugularis interna, vena jugularis interna ditarik ke dalam, fasia prevertebralis terpapar, akar saraf serviks II, III dan IV terpapar, dan kelenjar getah bening di zona III dan IV dibersihkan dengan urutan dari dalam-ke luar ke luar-bawah, yang secara efektif dapat melindungi saraf serviks II, III dan IV. Perhatikan untuk membersihkan kelenjar getah bening di antara akar saraf dan di belakangnya untuk menghindari hilangnya kelenjar getah bening tersebut; perhatikan juga untuk melindungi pembuluh nutrisi akar saraf untuk menghindari pendarahan pasca operasi. Pada beberapa pasien, vena jugularis eksterna mungkin memiliki variasi dan bergabung langsung ke vena jugularis interna di lokasi zona III, yang harus dilindungi dengan hati-hati.
Saat membersihkan kelenjar getah bening di zona IV dan VB ke bawah, ungkapkan dan lindungi arteri serviks transversal dan saraf frenikusnya yang dalam, perhatikan pengikatan cabang-cabang arteri serviks transversal, dan bersihkan kelenjar getah bening di daerah supraklavikularis di sepanjang klavikula. Ketika membersihkan area sudut vena jugularis interna, perhatian diberikan pada pengikatan duktus torakalis atau saluran limfatik kanan. Karena anatomi, ada lebih banyak kebocoran seliaka di sisi kiri daripada di kanan. Ada banyak variasi dalam anatomi duktus toraks: (1) menjadi beberapa duktus toraks yang menyatu ke dalam sudut vena jugularis interna atau vena subklavia; (2) lokasi konvergensi berada di ujung vena jugularis interna, di vena jugularis eksterna, atau di refluks multi-rute yang kompleks; (3) ujung duktus toraks membentuk pleksus limfatik, sering dengan banyak cabang. Dinding saluran limfatik sangat tipis, jaringannya rapuh dan daya tahan terhadap traksi lemah, sehingga mudah robek selama operasi. Jaringan adiposa limfatik antara kepala sternokleidomastoid dan kepala klavikularis harus dibersihkan dengan hati-hati.
Pada akhir penyapuan serviks, lobus dan tanah genting kelenjar tiroid yang terkena kemudian diangkat, dan kelenjar getah bening di daerah pusat dibersihkan, termasuk kelenjar getah bening krikotiroid, kelenjar getah bening tiroid trakea dan anterior, dan kelenjar getah bening intertrakeo-esofagus, dan bagian dari kutub atas kelenjar timus diangkat, bersama dengan kelenjar getah bening permukaan dalamnya.
2 Hasil
2.1 Sebanyak 118 diseksi leher elektif dengan preservasi kerah rendah dari pleksus servikalis dilakukan pada 112 pasien, dengan kelenjar getah bening metastatik terutama di Zona VI (78,8%), Zona IV (72,9%), Zona III (60,2%), Zona II (43,8%) dan Zona VB (16,9%).
2.2 Dua kasus perdarahan pascaoperasi diperumit oleh perdarahan dari cabang trofik otot sternokleidomastoid pada satu kasus dan dari arteri karotis transversal pada kasus lainnya, yang keduanya diobati dengan debridemen darurat dan hemostasis; tiga kasus kebocoran seliaka diobati secara konservatif dengan hisapan tekanan negatif yang kuat dan tekanan eksternal pada sudut vena jugularis interna.
2.3 Pengukuran sensorik dilakukan dengan sentuhan ringan atau pinprick dibandingkan dengan leher yang sehat, dan tidak ada pasien yang memiliki kelainan sensorik yang signifikan pasca operasi di telinga, leher bagian bawah dan bahu.
2.4 Tidak ada kekambuhan di daerah serviks lateral pada tindak lanjut pascaoperasi 1 hingga 25 bulan.
3 Diskusi
Ruang lingkup dan indikasi untuk diseksi kelenjar getah bening elektif di daerah serviks lateral kanker tiroid yang berbeda telah diperdebatkan untuk waktu yang lama, terutama yang berkaitan dengan pilihan area yang akan dibedah. Karsinoma papiler adalah jenis kanker tiroid yang paling umum dan patologis dengan tingkat metastasis kelenjar getah bening yang tinggi, yang dapat berkisar antara 30-90% di leher [5]. Meskipun metastasis kelenjar getah bening tidak mempengaruhi tingkat kelangsungan hidup kanker tiroid papiler secara keseluruhan, namun metastasis kelenjar getah bening meningkatkan tingkat kekambuhan di daerah lokal leher.
3.1 Rasionalisasi pendekatan bedah
Area utama metastasis kelenjar getah bening di daerah leher lateral kanker tiroid papiler telah dilaporkan dalam literatur menjadi zona III, IIA dan IV. Lee dkk. mengkonfirmasi dengan memeriksa 167 spesimen kanker tiroid papiler dengan metastasis kelenjar getah bening di leher bahwa situs metastasis yang paling umum di daerah leher lateral adalah zona III (80,6%), IV (74,9%) dan II (55,5%), masing-masing [6]. Serupa dengan penelitian ini, Frankenthaler mengkonfirmasi bahwa area metastasis limfatik yang paling sering terjadi pada kanker tiroid terdiferensiasi adalah Zona VI (90%), Zona IV (52%) dan Zona III (45%), diikuti oleh Zona VB (33%) dan Zona IIA (30%); sementara tidak ada metastasis yang terlihat di Zona I, Zona IIB dan Zona VA [7].
Kontroversi utama mengenai pembersihan daerah serviks lateral dengan mempertahankan pleksus serviks berpusat pada perlunya pembersihan rutin zona IIB. Zona IIB didefinisikan sebagai area jaringan yang terletak di bawah bidang saraf paraspinal, jauh ke dalam fasia otot raphe cephalic dan scapularis, superior dan lateral ke otot lingualis caudalis, posterior ke otot sternokleidomastoid dan superior ke dasar tengkorak [8]. Dalam studi Lee, tingkat metastasis kelenjar getah bening masing-masing 55,5% dan 6,8% ditemukan di zona IIA dan IIB, sementara pasien dengan metastasis di zona IIB disertai dengan metastasis di IIA. Diusulkan bahwa pembersihan rutin zona IIB tidak diperlukan dalam kasus di mana metastasis relatif terbatas atau di mana tidak ada metastasis yang jelas di zona IIA [6]. Kesimpulan ini didukung oleh Farrag, yang menunjukkan bahwa pada 59 kasus pembersihan Zona II rutin, tingkat metastasis kelenjar getah bening adalah 60%, dimana hanya 8,5% berada di Zona IIB, dan bahwa semua metastasis Zona IIB disertai dengan metastasis Zona IIA [9]. Dalam kombinasi dengan penelitian di atas, dalam pembersihan zona serviks lateral, zona ini harus dibersihkan jika klinis atau pencitraan menunjukkan metastasis di zona IIB; ketika penilaian klinis pra operasi zona IIA negatif, ketika sitologi tusukan tidak dikonfirmasi atau ketika tidak ada metastasis yang dianggap intraoperatif, apakah zona IIB masih perlu dibersihkan secara rutin masih harus diselidiki lebih lanjut.
Tingkat pembersihan zona V adalah titik kontroversial lain dalam pembersihan daerah serviks lateral dengan pelestarian pleksus serviks. Zona V adalah daerah segitiga antara batas posterior otot sternokleidomastoid, batas anterior otot rhomboid dan daerah supraklavikula, yang dapat dibagi lagi menjadi Zona VA (kelenjar getah bening rantai paracervical) dan Zona VB (kelenjar getah bening paracervical dan supraklavikula) [9]. Mengingat tingkat metastasis kelenjar getah bening yang relatif rendah di zona V, Caron menyarankan bahwa zona V mungkin tidak secara rutin dibedah kecuali metastasis dianggap secara klinis atau pada pencitraan [10]. Namun, dalam studi Farrag, sementara tidak ada metastasis yang ditemukan pada pasien N1b +, tingkat metastasis kelenjar getah bening di zona VB adalah 40%, temuan yang konsisten dengan studi Frankenthaler [7,9]. Dalam penelitian kami, tingkat metastasis kelenjar getah bening di area VB juga mencapai 16,9%, menunjukkan bahwa untuk pembersihan serviks lateral dengan pelestarian pleksus serviks, pembersihan rutin area VB diperlukan, bahkan jika metastasis di area ini tidak dianggap secara klinis atau pada pencitraan.
Sehubungan dengan penelitian ini, pembersihan zona serviks lateral dengan pelestarian pleksus serviks sudah mencakup area metastasis umum dari kanker tiroid yang terdiferensiasi (II, III, IV, dan VB), yang menunjukkan bahwa prosedur ini seharusnya masuk akal dan aman untuk beberapa pasien N1b + selektif. Karena kurangnya studi prospektif dan data tindak lanjut jangka panjang, masih harus dikonfirmasi apakah prosedur ini meningkatkan tingkat kekambuhan lokal.
3.2 Indikasi dan kontraindikasi untuk pembedahan
Indikasi untuk pembersihan serviks lateral dengan pelestarian pleksus serviks tidak meyakinkan. Dalam kombinasi dengan studi nasional dan internasional, indikasi relatif untuk pembedahan umumnya direkomendasikan untuk kanker tiroid berdiferensiasi N1b+ (kecuali metastasis di area VA) dengan kelenjar getah bening metastasis kecil (diameter ≤3 cm) dan tidak ada invasi ekstraperitoneal. Kontraindikasi relatif untuk pembedahan adalah: (1) riwayat diseksi leher yang tidak teratur atau biopsi kelenjar getah bening sternokleidomastoid yang dalam sebelum pembedahan; (2) metastasis kelenjar getah bening serviks yang luas atau invasi kelenjar getah bening yang signifikan [11,12].
3.3 Komplikasi dan penanganan pascaoperasi
3.3.1 Perdarahan pasca operasi adalah komplikasi pasca operasi yang paling umum, termasuk perdarahan dari pembuluh trofik akar saraf serviks, cabang trofik permukaan medial otot sternokleidomastoid, cabang atau ruptur vena jugularis interna, perdarahan subkutan dan perdarahan dari cabang arteri serviks transversal. Perdarahan pasca operasi dapat dikurangi secara efektif dengan mengompres luka serviks selama ekstubasi anestesi, saat pasien batuk, muntah atau bergerak setelah bangun dari anestesi, menyebabkan pembuluh darah yang diikat terlepas atau pembuluh darah yang dielektrokoagulasi terbuka kembali. Jika ditemukan pembengkakan pasca operasi pada sayatan, kulit keunguan yang terlokalisasi, drainase yang tinggi dan gumpalan darah, kemungkinan besar ini adalah pendarahan aktif dan harus segera dibersihkan untuk menghentikan pendarahan.
3.3.2 Kebocoran seliak tidak jarang terjadi dan harus ditangani dengan lembut saat membersihkan sudut jugularis internal. Ligasi yang hati-hati dan cakupan lokal yang rutin dengan spons gelatin dapat secara efektif mengurangi kejadian kebocoran seliak pasca operasi. Setelah kebocoran seliaka terjadi, penyedotan tekanan negatif yang kuat pada leher (60-80 KPa) atau tekanan eksternal di area sudut vena jugularis interna harus segera diterapkan. Jika drainase tidak berkurang tetapi meningkat setelah tindakan konservatif, mencapai 600-800 ml atau lebih per hari, cedera pada duktus torakalis atau batang utama duktus limfatik kanan harus dipertimbangkan, dan eksplorasi bedah dan ligasi harus segera dilakukan.
3.3.3 Pembengkakan pasca operasi pada leher bagian atas lebih sering terjadi dan kulit lokal mungkin bersifat inflamasi. Jika memar lokal dikecualikan, ini mungkin terkait dengan cedera tumpul yang disebabkan oleh ketegangan otot sternokleidomastoid yang berlebihan selama operasi, limfoedema yang merugikan, kebocoran seliaka atau infeksi, dll. Aplikasi topikal lokal Jinhuang San efektif.
3.3.4 Pembesaran kelenjar getah bening pasca operasi di area VA Beberapa pasien mungkin mengalami pembesaran kelenjar getah bening di area VA selama tindak lanjut pasca operasi, yang mungkin terkait dengan drainase limfatik lokal yang buruk, dan tusukan sering kali disebabkan oleh limfadenitis atau hiperplasia reaktif kelenjar getah bening, yang tidak memerlukan pengobatan dan tindak lanjut rutin.
3.4 Keuntungan dan kerugian prosedur
Pembersihan zona elektif dengan pelestarian pleksus serviks mempertahankan saraf supraklavikularis, oksipital yang lebih rendah dan saraf aurikularis yang lebih besar di pleksus serviks sambil memastikan perawatan radikal, yang secara signifikan dapat memperbaiki kelainan sensorik pasca operasi pasien di leher bagian bawah, bahu, dan kulit peri-aurikularis. Meskipun saraf kutaneus servikal transversal pasti akan terputus selama pemisahan batas anterior otot sternokleidomastoid, cabang lalu lintas pleksus servikal kontralateral dapat mengimbangi defisit sensorik di daerah servikal anterior. Metastasis kelenjar getah bening serviks dari tumor ganas kepala dan leher biasanya tidak melibatkan kelenjar getah bening yang mengelilingi vena jugularis eksterna, dan mempertahankan vena jugularis eksterna tidak memengaruhi ketelitian operasi. Pertemuan cabang lalu lintas pleksus serviks merupakan bagian penting dari serabut saraf paraspinal dan mungkin memiliki beberapa persarafan otot sternokleidomastoid, terutama otot trapezius, sehingga harus dilindungi sebanyak mungkin selama pembersihan serviks, yang secara efektif dapat menghindari terjadinya sindrom bahu-lengan (shoulder-arm-syndrome) pada pasien setelah operasi. Kanker tiroid yang berbeda umum terjadi pada wanita muda dan setengah baya dan membutuhkan penampilan kosmetik tingkat tinggi dari sayatan leher. Oleh karena itu, sayatan kerah rendah digunakan dalam operasi pembersihan leher, yang memungkinkan garis sayatan bertepatan dengan pola kulit leher, sehingga memaksimalkan fungsi dan penampilan leher serta meningkatkan kualitas hidup pasien, sejalan dengan konsep onkologi modern. Kerugian utama dari prosedur ini adalah garis sayatan dapat ditutup ke garis kulit leher.
Kerugian utama dari prosedur ini adalah relatif sulit untuk mengungkapkan zona II. Operator harus terbiasa dengan anatomi leher dan memiliki dasar yang mahir dalam teknik pembersihan serviks. Harus berulang kali ditekankan bahwa ketika metastasis kelenjar getah bening serviks sangat luas atau ketika ada invasi atau fiksasi yang signifikan dari kelenjar getah bening, sayatan longitudinal harus dibuat atau diseksi serviks klasik atau modifikasi harus dilakukan sesuai dengan situasi tertentu untuk memastikan ketelitian operasi.