1. Konsep refluks vesikoureteral Sambungan kandung kemih ureter yang normal hanya memungkinkan urin mengalir dari ureter ke kandung kemih dan menghentikan urin mengalir ke belakang. Ketika fungsi yang mirip katup ini terganggu karena suatu alasan, urin mengalir balik ke ureter dan ginjal, sebuah fenomena yang disebut? refluks vesikoureteral? Refluks vesikoureteral dapat dibagi menjadi primer dan sekunder. Yang pertama disebabkan oleh aktivasi sambungan uretero-vesika yang tidak sempurna; yang kedua adalah sekunder akibat obstruksi saluran kemih bagian bawah, seperti penyakit katup uretra posterior dan kandung kemih neurogenik. (1) Anatomi normal dan mekanisme anti-refluks sambungan uretero-vesika Lapisan otot ureter terdiri dari serabut otot spiral, hanya serabut otot segmen dinding kandung kemih yang memanjang, setelah memasuki kandung kemih, serabut otot menyebar membentuk lapisan otot superfisial di area segitiga dan meluas ke depan ke uretra posterior di vesikula seminalis. Saat ureter menembus dinding kandung kemih, ureter dikelilingi oleh selubung fibrosa (Waldeyer), yang dipasang di luar kandung kemih ke membran luar ureter dan menempel di bagian inferior pada lapisan yang lebih dalam pada segitiga, dengan ureter berada di tengah-tengahnya, sehingga memungkinkan ureter untuk beradaptasi dengan pengisian dan pengosongan kandung kemih. Segmen ureter yang melewati dinding kandung kemih ke dalam lumen terletak di bawah mukosa kandung kemih dan membuka ke dalam segitiga kandung kemih. Aktivasi searah dari persimpangan kandung kemih ureter bergantung pada panjang segmen submukosa ureter dan kemampuan otot-otot segitiga untuk mempertahankan panjangnya; di sisi lain, dukungan yang memadai dari dinding posterior segmen ureter ini oleh tang. Ketika tekanan dalam kandung kemih meningkat, segmen submukosa ureter dikompresi tanpa regurgitasi; mekanisme aktivasi ini bersifat pasif. Ada juga aspek aktif, seperti kapasitas peristaltik ureter dan kemampuan lubang ureter untuk menutup, yang juga berperan dalam mencegah refluks. (2) Penyebab regurgitasi Cacat pada serat otot longitudinal ureter submukosa menyebabkan lubang ureter bergeser dan ureter submukosa memendek, sehingga kehilangan kemampuannya untuk menahan regurgitasi. Dengan tidak adanya refluks normal, rasio panjang ureter submukosa dengan diameternya adalah 5:1, sedangkan dengan adanya refluks kurang dari 2:1. Lyon dkk. menyatakan bahwa morfologi lubang ureter yang tidak normal merupakan penyebab lain refluks dan ada empat jenis morfologi lubang ureter, yaitu kawah, lapangan olahraga, tapal kuda, dan lubang bola golf. Kecuali bentuk kawah, ketiga bentuk lainnya merupakan morfologi lubang ureter refluks yang tidak normal. Selain itu, divertikula paraureter, lubang ureter di dalam divertikula kandung kemih, lubang ureter ektopik, dan disfungsi kandung kemih, semuanya dapat memengaruhi mekanisme anti-refluks yang menyebabkan refluks vesikoureter. 3. Penilaian refluks vesikoureteral Penilaian refluks bergantung pada voiding cystourethrography (VCUG), yang sering kali menunjukkan tingkat dilatasi ureter yang lebih parah dibandingkan dengan urografi intravena. Kelompok Studi Refluks Internasional mengklasifikasikan refluks ke dalam lima derajat. Derajat I: refluks hanya mencapai ureter bagian bawah; Derajat II: refluks ke pelvis ginjal dan kelopak, tetapi tidak ada pelebaran; Derajat III: ureter agak melebar dan berliku-liku, pelvis ginjal agak melebar dan forniks tumpul ringan; Derajat IV: ureter agak melebar dan berliku-liku, pelvis ginjal dan kelopak agak melebar, tetapi sebagian besar kelopak tetap memiliki pola papiler; Derajat V: ureter melebar dan berliku-liku, pelvis ginjal dan kelopak melebar, dan sebagian besar kelopak kehilangan pola papiler. 4. Hubungan antara refluks vesikoureteral dan infeksi saluran kemih, jaringan parut pada ginjal, dll. Refluks menyebabkan sebagian urin tetap berada di saluran kemih setelah kandung kemih dikosongkan, sehingga memberikan jalur bagi bakteri untuk bergerak dari kandung kemih ke ginjal, sehingga refluks sering kali menyebabkan infeksi saluran kemih. Hal ini dapat bermanifestasi sebagai tanda klinis pielonefritis akut atau sebagai proses pielonefritis kronis tanpa gejala. Jaringan parut ginjal sering terjadi pada anak-anak dengan infeksi saluran kemih berulang, sering kali di kutub atas ginjal dengan kelopak melebar berbentuk alu. Sembilan puluh tujuh persen anak-anak dengan jaringan parut ginjal mengalami refluks vesikoureteral, oleh karena itu istilah ‘nefropati refluks’ sekarang banyak digunakan untuk menggambarkan kelainan ini. Jaringan parut baru selalu terjadi pada anak-anak dengan infeksi saluran kemih berulang, dan semakin parah refluksnya, semakin tinggi kemungkinan terjadinya jaringan parut progresif atau baru. Jaringan parut ginjal dapat terjadi dengan cepat atau setelah jangka waktu yang lama. 5. Efek refluks vesikoureteral pada tubuh Efek refluks vesikoureteral pada fungsi ginjal mirip dengan efek obstruksi saluran kemih parsial pada ginjal. Selama refluks, tekanan internal dalam saluran kemih bagian atas meningkat dan unit ginjal bagian distal yang pertama kali mengalami gangguan, sehingga fungsi tubulus terganggu lebih awal daripada glomerulus. Refluks aseptik mempengaruhi kapasitas pemekatan tubulus ginjal dan berlangsung lebih lama. Efek infeksi pada kapasitas pemekatan tubulus pulih dalam waktu 6 minggu setelah infeksi diberantas; refluks merusak kapasitas pemekatan ginjal dan membaik setelah refluks menghilang. Fungsi glomerulus terpengaruh dengan adanya kerusakan parenkim ginjal dan sebanding dengan tingkat kerusakan parenkim ginjal. Pasien dengan refluks yang memiliki jaringan parut ginjal memiliki peluang lebih besar untuk mengalami hipertensi di masa dewasa. Gagal ginjal terjadi dengan refluks dan jaringan parut ginjal, terutama pada pasien dengan jaringan parut ginjal bilateral dengan hipertensi. 6. Apa saja gejala klinis yang umum terjadi? Gejala awal sebagian besar adalah infeksi saluran kemih, seperti demam, air seni keruh, air seni nanah, dll. Pada kasus yang parah, gejala ini dapat disertai dengan rasa kantuk, lemas, anoreksia, mual, muntah, dan retardasi pertumbuhan. Anak-anak yang lebih tua, terutama yang memiliki jaringan parut ginjal, dapat diperiksa untuk hipertensi. Pada bayi dan anak kecil, kolik ginjal dan nyeri tekan di daerah ginjal mungkin ada. Pada anak yang lebih besar, nyeri di tulang belakang atau daerah ginjal mungkin terlihat jelas selama pengisian kandung kemih atau buang air kecil. 7. Tes pencitraan umum Sistouretrografi pengosongan adalah alat yang penting dalam diagnosis refluks vesikoureteral. VCUG harus dilakukan setiap kali bayi mengalami infeksi saluran kemih tunggal. Ini adalah metode yang akurat dan efektif untuk menentukan diagnosis dan penilaian refluks, yang disebut standar emas, dan dapat diulang. Sistouretrografi voiding harus dilakukan 2-3 minggu setelah infeksi sembuh. Ultrasonografi juga penting untuk mengukur ketebalan dan menentukan pertumbuhan ginjal. Kelopak ginjal yang tumpul dan ureter yang melebar mungkin merupakan tanda refluks vesikoureteral yang parah. Pemindaian nuklir ginjal dapat menunjukkan jaringan parut pada ginjal dan digunakan untuk mengikuti perkembangan pembentukan jaringan parut baru pada anak, untuk membandingkan fungsi ginjal sebelum dan sesudah pembedahan, serta untuk mengevaluasi fungsi glomerulus dan tubulus. Sistoskopi tidak digunakan sebagai pemeriksaan rutin dan dapat digunakan untuk melihat morfologi dan lokasi lubang ureter, panjang segmen submukosa kandung kemih ureter, divertikula paraureter, dan apakah ureter terbuka ke dalam divertikulum kandung kemih atau lubang ureter ektopik, sebelum diambil keputusan untuk meneruskan pengobatan konservatif dengan obat-obatan.