Refluks vesikoureteral (VUR) dibagi menjadi primer dan sekunder, dan pedoman ini hanya membahas penatalaksanaan VUR sekunder akibat kandung kemih neurogenik. Tujuan pengobatan, seperti halnya kandung kemih neurogenik, adalah pertama-tama melindungi fungsi ginjal pasien. Sebelum VUR sekunder dapat dikoreksi, faktor pencetus VUR seperti DSD, kandung kemih yang tidak dapat dikompresi, hipertensi intravesikal patologis dan infeksi saluran kemih harus dikoreksi terlebih dahulu. Beberapa VUR sekunder ini dapat dikurangi atau bahkan hilang dengan koreksi DSD dan peningkatan kepatuhan kandung kemih. Perawatan bedah minimal invasif atau bedah terbuka dapat dipertimbangkan untuk VUR yang masih ada setelah koreksi faktor predisposisi.
1. Diagnosis
Pencitraan adalah dasar untuk diagnosis dan pengobatan VUR. Metode yang umum dilakukan adalah USG urologi, sistouretrografi dan pemindaian nuklir ginjal. Pengambilan dan pencatatan riwayat berkemih, laju aliran urin dan pengukuran volume urin residual penting untuk memahami apakah ada disfungsi pada saluran kemih bagian bawah. Infeksi saluran kemih merupakan faktor penyebab VUR dan harus ditangani lebih lanjut bila terdapat pada pasien dengan kandung kemih neurogenik. Pencitraan urodinamika rutin sangat dianjurkan untuk memastikan keberadaan dan luasnya refluks, serta untuk memahami jenis disfungsi kandung kemih dan tekanan kandung kemih selama refluks.
International Reflux Society telah mengembangkan klasifikasi VUR, yang memberikan kriteria untuk pengobatan dan penilaian kemanjuran refluks, dan pedoman ini juga merekomendasikan klasifikasi ini:
Tingkat 1: Refluks tidak mencapai pelvis ginjal, dengan berbagai tingkat dilatasi ureter;
Tingkat 2: refluks ke pelvis ginjal, tidak ada dilatasi sistem pengumpul, kubah ginjal normal;
Tingkat 3: dilatasi ureter ringan atau sedang dengan atau tanpa tortuositas ureter, dengan dilatasi ringan pada sistem pengumpul;
Tingkat 4: Ureter yang melebar secara moderat dengan atau tanpa tortuositas dan forniks ginjal yang tumpul, tetapi papila ginjal masih terlihat pada gambar;
Tingkat 5: Ureter yang melebar dan berliku-liku terlihat jelas, sistem pengumpul melebar dengan jelas, papila ginjal tidak ada dan parenkim ginjal terlihat.
Anak-anak dengan refluks terpapar radiasi yang lebih sedikit dibandingkan dengan sistouretrografi selama pemeriksaan radionuklida, tetapi gambar yang dihasilkan lebih buruk. Penelitian terbaru menunjukkan hasil diagnostik yang lebih baik dengan voiding sonography dan magnetic resonance urography, tetapi mengingat morfologi vesikouretra dan kriteria untuk menilai refluks, sistouretrografi sinar-X tetap menjadi ‘standar emas’ untuk menilai VUR.
Ultrasonografi saluran kemih biasanya dilakukan pada usia satu minggu. Keberadaan VUR dapat dikonfirmasi dengan melihat tingkat dilatasi sistem pengumpul dalam keadaan kandung kemih penuh dan kosong. Penebalan dan morfologi dinding kandung kemih secara tidak langsung dapat mencerminkan adanya gejala saluran kemih bagian bawah dan refluks. Tidak adanya hidronefrosis saat lahir dapat menyingkirkan obstruksi saluran kemih yang parah tetapi tidak untuk VUR, dan adanya refluks pada sistouretrografi dapat diikuti dengan pencitraan nuklir DMSA untuk menilai sejauh mana kerusakan ginjal.
2. Pengobatan
Bila VUR tidak hilang setelah berhasil mengendalikan infeksi saluran kemih, hipertensi kandung kemih, dan mengisi dan mengosongkan kandung kemih, maka diperlukan perawatan bedah anti refluks.
(1) Pengobatan konservatif.
Untuk refluks ringan tanpa kerusakan ginjal, pengobatan konservatif dapat digunakan, termasuk tindak lanjut observasi, penggunaan profilaksis antibiotik secara intermiten atau terus menerus, dan latihan berkemih. Para ahli di luar negeri merekomendasikan sunat pada anak-anak sebagai bagian dari pengobatan konservatif, sehingga mengurangi kejadian infeksi saluran kemih pada beberapa anak. Setelah gejala infeksi saluran kemih seperti demam muncul, penghentian pengobatan konservatif dan tindakan pengobatan alternatif lebih lanjut harus dipertimbangkan.
(2) Perawatan bedah.
Perawatan bedah meliputi injeksi pengisi lubang ureter endoskopi anti refluks dan reimplantasi kandung kemih ureter anti refluks.
(1) Operasi anti-refluks injeksi filler: Operasi anti-refluks injeksi filler melibatkan penggunaan sistoskopi untuk menyuntikkan sejumlah filler ke dalam submukosa yang berdekatan dengan lubang ureter atau populasi ureter ke dalam kandung kemih, untuk mengobati VUR dengan memperpanjang bagian dalam dinding kandung kemih ureter atau meninggikan lubang ureter dan mempersempit lumen, yang menciptakan tampilan seperti kawah di lubang ureter setelah injeksi. Pengisi yang disuntikkan termasuk polytetrafluoroethylene (PTFE, atau Teflon), kolagen, lemak autologus, polidimetilsiloksan, silikon, kondrosit, dan cairan asam poliglikolat/hialuronat (Deflux). PTEE efektif untuk penggunaan anti refluks pada orang dewasa, tetapi belum diizinkan pada anak-anak. Terapi kolagen dan kondrosit kurang efektif dan Deflux saat ini lebih banyak digunakan di luar negeri, tetapi tidak banyak digunakan di Cina.
Keuntungan dari metode ini adalah tidak terlalu invasif dibandingkan dengan bedah terbuka dan memiliki tingkat keberhasilan 65-75% setelah injeksi, sehingga sangat direkomendasikan. Jika refluks masih ada, suntikan ulang dapat diberikan 6 bulan setelah suntikan pertama. Suntikan berulang tidak efektif dan pembedahan terbuka dapat dipertimbangkan. Suntikan anti-refluks sebelumnya dengan filler tidak mempersulit pembedahan terbuka.
Reimplantasi anti refluks kandung kemih ureter: Prinsip dasar reimplantasi anti refluks kandung kemih ureter adalah menanamkan ureter secara tidak sadar dari submukosa kandung kemih untuk memperpanjang panjang ureter di lapisan kandung kemih. Tingkat keberhasilan prosedur ini mencapai 92% hingga 98%.
Tiga jenis utama reimplantasi anti refluks kandung kemih ureter dapat dibagi menjadi prosedur ekstra-vesikal, intra-vesikal, dan gabungan intra dan ekstra-vesikal. Prosedur Cohen, Politano-Leadbetter, Paquin dan Glenn-Anderson adalah yang paling umum digunakan, dan mereka yang memiliki ureter besar harus dipotong atau dilipat untuk mengurangi ukuran ureter. Prosedur yang paling umum digunakan dan dapat diandalkan adalah reimplantasi vesikoureteral gaya Cohen. Dalam beberapa tahun terakhir, bedah laparoskopi invasif minimal untuk reimplantasi ureter telah mencapai hasil yang sama dengan bedah terbuka; namun, kelemahan bedah laparoskopi adalah memakan waktu dan keunggulannya dibandingkan bedah terbuka masih kontroversial dan belum menjadi prosedur yang direkomendasikan.
Komplikasi pasca operasi yang paling umum adalah kegagalan untuk menghilangkan VUR; komplikasi pasca operasi yang paling umum berikutnya adalah obstruksi persimpangan uretero-vesika, yang mungkin disebabkan oleh jaringan parut akibat gangguan suplai darah ureter, atau distorsi penetrasi ureter ke dalam segmen dinding kandung kemih; ada juga kasus refluks dan obstruksi pasca operasi secara bersamaan. Ultrasonografi dapat digunakan 4 hingga 8 minggu setelah operasi untuk menyingkirkan obstruksi pasca operasi. Sistouretrografi pengosongan dapat dilakukan 2 hingga 4 bulan setelah operasi untuk menentukan keberhasilan prosedur, diikuti dengan tindak lanjut secara teratur dengan prinsip-prinsip kandung kemih neurogenik.
Pasien dengan kandung kemih yang tidak sesuai sering kali memerlukan pembesaran kandung kemih dan masih kontroversial apakah implantasi kandung kemih ureter harus dilakukan pada saat yang sama ketika terjadi refluks vesikoureter. Literatur telah menunjukkan hasil jangka panjang yang memuaskan untuk VUR tingkat tinggi seperti tingkat IV-V dan tingkat III-V dengan reimplantasi ureter anti-refluks secara simultan selama pembesaran kandung kemih, dan menyarankan agar pada refluks yang begitu parah, reimplantasi ureter harus dilakukan bersamaan dengan pembesaran kandung kemih, jika tidak, akan berisiko terjadinya refluks residual dan infeksi retrograde. Namun, juga telah disarankan bahwa sebagian besar refluks ureter (terutama refluks di bawah derajat IV atau refluks tekanan tinggi) sembuh secara spontan atau menghilang setelah tekanan kandung kemih berkurang dengan pembesaran kandung kemih saja, dan bahwa persentase refluks yang disembuhkan tidak terkait dengan tingkat keparahan refluks. Oleh karena itu, pedoman ini merekomendasikan bahwa reimplantasi anti-refluks ureter harus dilakukan bersamaan dengan pembesaran kandung kemih untuk VUR yang parah (refluks tingkat tinggi dan/atau tekanan rendah) dan tidak merekomendasikan reimplantasi anti-refluks ureter saja tanpa pembesaran kandung kemih.
3. Pencegahan dan tindak lanjut
Tindak lanjut pencitraan secara teratur, termasuk USG ginjal, sistouretrografi, pemindaian nuklir dan pemindaian DMSA, harus dipertimbangkan sebagai bagian dari penatalaksanaan konservatif untuk memantau perkembangan VUR, penyembuhan sendiri dan status fungsional ginjal pasien. Frekuensi tindak lanjut bervariasi dari satu orang ke orang lain dan harus mencakup setidaknya dua kali ultrasonografi, satu kali pencitraan studi urodinamik per tahun dan pemeriksaan lebih lanjut (misalnya sistoskopi dan pemindaian DMSA) jika terdeteksi adanya perkembangan penyakit.