Karena pentingnya estetika dan fungsional dari rongga mulut, cacat bedah di daerah ini dapat menyebabkan cacat, gangguan pengunyahan, perubahan bicara, kesulitan menelan, dan masalah dukungan psikologis dan sosial yang dihasilkan jika tidak diperbaiki tepat waktu. Dengan perkembangan teknik bedah rekonstruksi, khususnya penggunaan cangkok flap jaringan bebas vaskularisasi yang meluas, adalah mungkin untuk memastikan reseksi kanker mulut yang lebih luas dan lengkap, dan untuk mencapai bentuk, fungsi, dan kualitas hidup yang baik untuk kelompok pasien ini.
Akibatnya, rekonstruksi segera (rekonstruksi primer) dari cacat kanker mulut pasca operasi harus dilakukan bila memungkinkan, dan pandangan lama tentang rekonstruksi tertunda (rekonstruksi sekunder) untuk memfasilitasi pemantauan kekambuhan tumor secara bertahap telah ditinggalkan.
Lebih dari 30 tahun yang lalu, tujuan perbaikan cacat pasca operasi setelah kanker mulut hanya untuk menutup luka untuk menghindari komplikasi serius [2]. Saat ini, penutupan luka yang baik dengan tujuan mendapatkan penyembuhan satu tahap tetap menjadi salah satu tujuan utama rekonstruksi di area ini. Pada kanker mulut stadium lanjut, pembedahan + radioterapi pasca operasi saat ini merupakan pilihan pengobatan yang paling banyak diterima [3,4], dan waktu optimal radioterapi pasca operasi harus dilakukan dalam waktu 4-6 minggu setelah pembedahan, dengan penundaan yang mengakibatkan berkurangnya tingkat kontrol dan / atau peningkatan dosis radiasi [5]. Oleh karena itu, pentingnya penyembuhan luka tahap pertama tidak hanya untuk memperpendek lama rawat inap di rumah sakit dan secara relatif memperpanjang masa hidup pasien yang terbatas; yang lebih penting lagi, hal ini tidak menunda radioterapi berikutnya, sehingga berpotensi meningkatkan kontrol lokal pasien dan tingkat kelangsungan hidup bebas tumor.
Memaksimalkan fungsi dan penampilan pasien adalah tujuan penting lain dari rekonstruksi di wilayah ini. Secara tradisional, pilihan pendekatan rekonstruksi telah mengikuti apa yang disebut tangga, dimulai dengan metode yang paling sederhana, seperti jahitan langsung dan cangkok kulit bebas, dan kemudian, jika ini gagal atau merupakan pilihan terakhir, mencoba metode urutan yang lebih tinggi, seperti flap lokal dan flap berujung (otot); akhirnya beralih ke flap jaringan bebas vaskularisasi. Saat ini telah diterima secara luas bahwa pendekatan rekonstruksi terbaik untuk bentuk dan fungsi pasien harus dipertimbangkan, misalnya dalam kasus defek mandibula pada pasien muda, flap tulang bebas vaskularisasi harus lebih disukai daripada pelat rekonstruksi yang dikombinasikan dengan flap otot berujung.
Kemajuan dalam teknik bedah mikro telah membuat flap bebas setidaknya dapat diandalkan seperti flap regional, dengan tingkat keberhasilan lebih dari 95% untuk ahli bedah plastik berpengalaman. Flap regional, tentu saja, memerlukan keterampilan yang relatif sedikit dan jauh lebih mudah dikuasai. Sebenarnya, pandangan tradisional tentang rekonstruksi bertahap adalah anakronisme karena keterbatasan teknologi dan pengalaman pada saat itu, tetapi rekonstruksi modern dari cacat kanker mulut seharusnya tidak lagi terbatas pada pandangan ini. Tentu saja, pilihan prosedur rekonstruksi juga harus mempertimbangkan usia pasien, kondisi umum, kebutuhan, status keuangan, stadium penyakit dan prognosis.
1. Cacat Mandibula
Mayoritas cacat mandibula harus direkonstruksi selama secara teknis memungkinkan. Namun demikian, prognosis, kondisi umum, lokasi cacat tulang, luasnya cacat jaringan lunak dan situasi keuangan serta kebutuhan pasien harus dipertimbangkan.
(1) Pembedahan mandibula rekonstruktif tidak dapat dipertimbangkan untuk pasien dalam kondisi umum yang buruk, yang tidak dapat mentoleransi pembedahan yang berkepanjangan, atau yang menderita kanker stadium lanjut dan diperkirakan tidak akan bertahan hidup lebih dari beberapa bulan.
(2) Cacat mandibula posterior atau menaik unilateral, meskipun dapat menyebabkan kelainan bentuk seperti deviasi mandibula dan depresi bagian bawah wajah, relatif kecil selama gigi kontralateral utuh, dan jika cacat jaringan lunak kecil dan kebutuhan pasien sendiri tidak tinggi atau situasi keuangan pasien tidak memungkinkan, metode rekonstruksi sederhana, seperti pelat rekonstruksi, dapat dipilih.
(iii) Cacat di bagian tengah mandibula dapat menyebabkan deformitas parah dan gangguan fungsional, dan harus diperbaiki bilamana memungkinkan.
1.1 Cangkok tulang non-vaskularisasi
Defek mandibula yang disebabkan oleh tumor ganas rongga mulut umumnya memiliki kesulitan dalam menyediakan tempat tidur jaringan lunak yang baik untuk cangkok tulang non-vaskularisasi. Tingkat kelangsungan hidup cangkok tulang tersebut rendah karena infeksi; bahkan jika mereka bertahan hidup, resorpsi tulang jangka panjang dapat secara signifikan mempengaruhi hasil perbaikan. Oleh karena itu, kondisi berikut ini harus dipenuhi untuk penggunaan metode ini:
(i) cacat tulang unilateral, pendek (tidak lebih dari 125 px);
(ii) tidak ada cacat mukosa intraoral atau jaringan lunak yang signifikan;
(iii) tidak ada pengobatan sebelumnya dan tidak memerlukan radioterapi pascaoperasi.
1.2 Pelat titanium rekonstruktif
Masalah utama yang dihadapi ketika merekonstruksi mandibula menggunakan pelat titanium rekonstruktif adalah:
(i) tekanan fungsional pada mandibula yang menyebabkan melonggarnya kuku titanium dan fraktur pelat titanium.
Meskipun sistem pelat rekonstruksi osseointegrated kuku titanium berongga lebih unggul daripada pelat logam sekrup padat dalam mencegah penolakan dan paparan pelat, komplikasi jangka panjang yang serius, seperti paparan dan fraktur pelat, tidak dapat diabaikan dibandingkan dengan flap tulang bebas vaskularisasi.
Penelitian telah menunjukkan bahwa hingga 30% dari pasien ini masih memerlukan bedah penyelamatan dengan flap bebas vaskularisasi. Untuk mencegah paparan pelat, kombinasi pelat rekonstruksi dan flap jaringan lunak dapat digunakan. Flap jaringan lunak termasuk flap berujung, seperti flap pectoralis mayor, dan flap bebas, seperti flap lengan bawah dan flap rektus abdominis. Menurut pendapat kami, pelat rekonstruksi yang dikombinasikan dengan flap bebas memiliki banyak kelemahan seperti waktu operasi yang lama dan kompleks serta penggunaan bahan alogenik, oleh karena itu flap tulang bebas vaskularisasi harus lebih disukai selama pasien dapat mentolerir bedah mikro.
1.3 Flap bebas vaskularisasi
Flap tulang bebas vaskularisasi telah menjadi andalan rekonstruksi mandibula dan merupakan perawatan yang dapat diandalkan dengan hasil jangka panjang yang memuaskan; hasil estetika dan fungsional yang optimal dapat dicapai dengan penggunaan autograft condylar dan implan gigi osseointegrated. Empat flap tulang yang paling umum digunakan adalah flap lengan bawah radial bebas, flap miokutaneus krista iliaka, flap skapular dan flap fibular, yang masing-masing memiliki kelebihan dan kekurangannya sendiri.
Flap fibular telah menjadi metode rekonstruksi mandibula yang disukai dan universal karena tulang panjang yang tersedia, kualitas tulang yang sangat baik untuk penempatan implan, kemungkinan osteotomi multipel untuk pembentukan tiga dimensi yang tepat, jarak area donor dari kepala dan leher untuk “operasi ganda”, dan komplikasi pascaoperasi yang minimal.
Pengalaman kami dengan penggunaan flap fibular meliputi:
(1) Pemeriksaan klinis praoperasi yang cermat diperlukan untuk menyingkirkan variasi vaskular pada tungkai bawah, tetapi angiografi tidak diperlukan jika pemeriksaan klinis menunjukkan denyut normal pada dorsalis pedis dan arteri tibialis posterior; angiografi hanya diindikasikan pada kasus pemeriksaan klinis abnormal pada pembuluh darah tungkai bawah, pada kasus trauma berat pada tungkai bawah, dan pada kasus penyakit vaskular perifer. Selain itu, resonansi magnetik adalah metode deteksi non-invasif yang baik.
(2) Flowmetry Doppler ultrasound pra operasi secara rutin digunakan untuk mendeteksi penetrasi arteri peroneal, yang dapat meningkatkan akurasi dan keandalan desain pulau kulit.
Ini dapat digunakan untuk perbaikan cacat jaringan lunak intra-/ekstraoral dan sebagai jendela observasi pasca operasi untuk memantau suplai darah ke flap fibular. Oleh karena itu, bila memungkinkan, cangkok flap fibula bebas harus membawa pulau kulit.
(iv) Penggunaan metode persiapan yang lebih baik dapat mempersingkat waktu operasi, mengurangi kemungkinan cedera ujung vaskular dan mengurangi komplikasi donor.
(5) Untuk pasien dengan gigi geligi yang masih hidup, splinting sementara intraoperatif pada lengkung dan pembentukan segmen tulang yang rusak dengan arch bar dapat membantu memastikan hubungan oklusal pascaoperasi yang baik; untuk pasien tanpa gigi geligi dan di mana tumor telah menembus tulang kortikal, perangkat fiksasi eksternal dapat digunakan untuk mempertahankan posisi tulang yang patah.
Pada pasien dengan defek kompleks jaringan lunak intra- dan ekstra-oral yang besar, flap fibular yang dikombinasikan dengan flap lengan bawah atau flap rektus abdominis, atau flap femoralis lateral, sering kali memberikan hasil terbaik.
(vii) Untuk mengatasi kekurangan tinggi tulang fibula dan kurangnya penempatan implan, mandibula dapat direkonstruksi dengan melipat fibula atau dengan osteogenesis distraksi vertikal tahap kedua.
2. Cacat lidah
Lidah adalah organ otot yang kompleks yang memainkan peran penting dalam pengunyahan, menelan, artikulasi, perlindungan jalan napas dan pemeliharaan kebersihan mulut. Rekonstruksi cacat lidah adalah faktor yang paling penting dalam mencapai fungsi oral yang baik, tetapi tingkat spesifisitas jaringan lidah yang tinggi dan fleksibilitas gerakan lidah yang dihasilkan dan kompleksitas umpan balik sensorik membuatnya jauh lebih sulit daripada memulihkan kontinuitas statis ke rahang saja.
Cacat kecil pada lidah atau akar lidah mudah diperbaiki dan hanya berdampak kecil pada fungsi lidah; namun, cacat lidah yang besar yang mengakibatkan disfungsi, sering kali memerlukan perbaikan yang lebih kompleks. Untuk mencapai tujuan rekonstruksi fungsional, pergerakan, volume dan sensasi lidah harus dipulihkan sebanyak mungkin[2]; untuk cacat majemuk yang melibatkan dasar mulut dan / atau mandibula, penghapusan ruang mati dan rekonstruksi lantai yang tegang untuk mempertahankan posisi normal lidah sisa di mulut adalah penting untuk pemulihan fungsional.
2.1 Cacat lingual
Pada cacat kecil hingga 1/3 lebar lidah, penjahitan langsung memiliki dampak kecil pada fungsi lidah. Namun demikian, dalam kasus di mana cacat melibatkan mukosa dasar mulut, cangkok kulit kutaneous dapat digunakan untuk menghindari pembatasan gerakan lidah akibat penjahitan langsung. Untuk mencegah kontraktur flap, lidah harus diregangkan dan flap disiapkan dengan diameter maksimum cacat; harus diperhatikan untuk mengamankan flap di tempatnya untuk memastikan kelangsungan hidup. Flap lidah adalah sumber jaringan yang baik untuk memperbaiki cacat lidah yang kecil, tetapi seiring dengan bertambahnya ukuran cacat, penggunaannya dapat membahayakan fungsi dan bentuk lidah.
Perbaikan flap harus dipertimbangkan untuk cacat lidah yang melebihi 1/3 volume lidah. Selama sisa lidah memiliki persarafan motorik yang utuh, tujuan utama rekonstruksi harus memastikan mobilitas maksimum dari sisa lidah, mengembalikan volume dan bentuk, serta mengembalikan sensasi jika memungkinkan. Bila cacat tidak melebihi 2/3 volumenya, flap jaringan lunak yang tipis seperti flap frontal dan flap lengan bawah harus digunakan. Untuk mengisolasi lidah dari dasar mulut untuk mempertahankan gerakan lidah dengan lebih baik, Urken dkk. menggunakan flap lengan bawah bebas bilobed dengan anastomosis saraf sensorik untuk merekonstruksi cacat hemiglossal dengan hasil yang baik [26].
Untuk cacat besar lebih dari 2/3 volume atau bahkan cacat lidah total, flap jaringan bebas vaskularisasi adalah metode yang lebih disukai. Meskipun flap otot yang tebal dan berujung besar, seperti flap pectoralis mayor, cukup untuk memperbaiki cacat, tarikan ujung dan pelonggaran ujung dari waktu ke waktu dapat menghambat pergerakan lidah. Flap jaringan sensorik yang tipis, lembut, dapat mengurangi pembatasan gerakan lidah sisa.
Koshima dkk. menekankan pentingnya menghilangkan ruang mati, memberikan dukungan yang baik untuk sisa lidah dan mempertahankan sebanyak mungkin gerakan lidah ketika merekonstruksi cacat lidah yang besar dengan cacat dasar mulut, dan menggunakan flap lipat multi-lobed untuk mencapai hal ini. Hal ini dicapai dengan menggunakan flap lipat multi-lobed.
2.2 Cacat akar lidah
Dalam kasus cacat akar lingual, selain pertimbangan pergerakan sisa akar lidah, pemulihan volume dan sensasi juga merupakan faktor kunci yang harus dipertimbangkan. Mengembalikan volume jaringan sehingga lidah baru dapat berhubungan dengan langit-langit lunak dan dinding faring, dan membangun kembali sensasi sejauh mungkin untuk mencegah aspirasi, adalah tujuan penting dari rekonstruksi akar lidah. Dalam kasus cacat akar lingual yang kecil, ini dapat diperbaiki baik dengan penjahitan langsung atau dengan mendorong lidah ke belakang.
Jika badan hyoid dapat didorong ke belakang sedemikian rupa sehingga menyebabkan perpindahan badan hyoid yang signifikan dan dengan demikian membahayakan fungsinya, atau jika cacat akar hyoid disertai dengan cacat dinding faring lateral, perbaikan flap jaringan harus dipertimbangkan, baik flap berujung tipis atau flap lengan bawah yang peka. Pada cacat akar lidah yang besar, flap lengan bawah dengan jaringan subkutan tambahan disiapkan dan ditanamkan dalam flap untuk mendapatkan volume yang memastikan bahwa lidah baru bersentuhan dengan langit-langit lunak dan dinding faring, dan volume ini tidak menyusut seiring waktu.
Salibian dkk. menggunakan flap lengan bawah ulnar untuk merekonstruksi defek akar lingual yang besar dengan hasil yang baik dan menyimpulkan bahwa bentuk flap yang bertangkai daging penting dalam mempertahankan motilitas akar lidah sisa, menekankan bahwa metode perbaikan lebih penting daripada volume defek dalam mempengaruhi hasil rekonstruksi akar lidah fungsional.
2.3 Total cacat lidah
Cacat lidah total atau hilangnya persarafan jaringan lidah residual adalah aspek yang paling menantang dari rekonstruksi lidah. Fungsi lidah adalah hasil interaksi antara gerakan lidah dan volume lidah. Dalam kasus di mana pergerakan terbatas atau bahkan hilang, pemulihan volume lidah sangat penting.
Oleh karena itu, tujuan utama rekonstruksi lidah total adalah untuk mengembalikan volume dan tinggi vertikal lidah baru menggunakan flap otot tebal atau flap besar, untuk mempertahankan posisi lidah baru dengan suspensi, untuk merekonstruksi lantai tonik untuk mendukung lidah baru tanpa adanya otot lantai, dan untuk merekonstruksi gerakan sensorik dan kontraksi otot lidah baru dengan anastomosis atau pencangkokan saraf sensorik dan motorik jika memungkinkan. Restorasi sensorik lidah baru sangat penting untuk menginduksi refleks laring protektif dan mencegah aspirasi, sementara anastomosis saraf motorik membantu mengurangi tingkat atrofi otot yang dicangkokkan, tetapi belum memungkinkan gerakan fungsional yang berarti dari lidah baru.
Untuk perbaikan cacat lidah total dengan mandibula yang dipertahankan, flap jaringan kaya lemak subkutan lebih disukai daripada flap miokutaneus denervasi untuk mengembalikan volume ke lidah baru untuk mencapai kontak lidah-lidah-palatum jangka panjang yang baik. Seiring waktu, flap miokutaneus berujung, seperti flap pectoralis mayor dan rhomboid, dapat menjadi gravitasi dan dapat menyebabkan jaringan melorot, sehingga menarik lidah baru ke bawah; atrofi otot yang parah akibat denervasi juga dapat mengurangi perlindungan laring dan bahkan mempengaruhi artikulasi dan menelan.
Flap jaringan bebas, seperti flap rektus abdominis, dapat memberikan hasil jangka panjang yang baik [30]. Flap rektus abdominis dapat disesuaikan volumenya dengan membuang sebagian lemak subkutan dan dapat dijahit langsung ke mandibula atau tunggul otot pengunyahan dengan menggunakan jahitan tendon yang kuat atau jahitan berlubang, sehingga menciptakan platform jaringan lunak di dasar mulut untuk menopang lemak permukaan dan kulit serta mempertahankan ketinggian dan posisi lidah baru. Untuk mencapai sensasi yang baik dan perbaikan volume yang berkelanjutan, flap lengan atas lateral bebas dan flap femoralis anterolateral dapat digunakan. Masalahnya adalah sulit untuk menangguhkan dan mempertahankan posisi lidah yang baru, tetapi hal ini dapat diperbaiki dengan membuang sebagian epidermis dan mengubur lemak subkutan di dalam flap.
3. Cacat bukal
Luasnya cacat yang disebabkan oleh reseksi tumor bukal sering kali ekstensif, kadang-kadang bahkan melibatkan seluruh lapisan yang mengakibatkan cacat kavernosa. Perhatian harus diberikan untuk mempertahankan pembukaan mulut normal dan kepenuhan pipi sebanyak mungkin. Untuk lesi yang sangat awal, di mana eksisi mukosa kecil dan dangkal (tidak menembus otot-otot), cangkok kulit bebas dapat digunakan, atau, jika berdekatan dengan pipi posterior, bantalan lemak bukal atau flap palatal dapat digunakan. Jika cacatnya luas dan dalam ke lapisan otot, perbaikan flap bebas lebih disukai, misalnya flap lengan bawah, flap paha anterolateral, dll.; cacat pipi posterior juga dapat diperbaiki dengan flap frontal dan flap pectoralis mayor. Pada cacat bukal kavernosa, flap lengan bawah yang dilipat lebih disukai. Dua flap jaringan dapat digunakan, misalnya flap frontal + flap mayor pektoralis, dll.
4. Cacat komposit mandibula oral
Sebagian besar cacat kanker mulut pasca operasi dapat diperbaiki dengan flap jaringan tunggal, tetapi untuk beberapa cacat mandibula oral komposit yang besar, flap jaringan tunggal sering kali tidak dapat memenuhi kebutuhan untuk pemulihan bentuk dan fungsi secara simultan. Untuk cacat ini, metode perbaikan yang lebih baik adalah teknik cangkok flap bebas ganda. Kombinasi flap yang paling umum digunakan adalah: flap iliaka + flap lengan bawah, flap fibular + flap lengan bawah, flap fibular + flap rektus abdominis, flap fibular + flap paha anterolateral. Untuk cacat kompleks mandibula oral yang besar di mana pencangkokan flap bebas ganda tidak memungkinkan atau tidak cocok, flap jaringan bebas yang dikombinasikan dengan pencangkokan flap pectoralis mayor berujung dapat digunakan untuk mencapai hasil yang lebih memuaskan.
5. Cacat maksila
Untuk cacat jaringan komposit yang tersisa setelah maksilektomi, perbaikan tubuh yang diperkuat semu tradisional memiliki retensi yang buruk, tidak dapat mengatasi rongga mulut-nasal atau komunikasi sinus maksilaris oral, kesulitan pembersihan, pemulihan fungsi mengunyah dan bicara pasien tidak ideal dan kerugian lainnya. Pada tahap awal perbaikan, berbagai flap jaringan berujung digunakan untuk mengisi ruang mati dari cacat, tetapi ini dibatasi oleh kelengkungan rotasi dan jumlah jaringan yang tersedia, sehingga sulit untuk mencapai hasil yang diinginkan. Penerapan teknik bedah mikro telah membawa era baru dalam sejarah perbaikan cacat rahang atas. Penggunaan berbagai flap jaringan bebas, terutama flap tulang bebas yang dikombinasikan dengan implan gigi, telah memungkinkan perbaikan cacat rahang atas untuk bergerak dari sekadar menghilangkan ruang mati menjadi perbaikan fungsional.
Penggunaan flap fibula bebas untuk rekonstruksi rahang atas memungkinkan perbaikan cacat jaringan lunak dan keras dalam satu tahap, menutup rongga mulut dan hidung sepenuhnya, sehingga mencapai bentuk dan artikulasi yang baik. Dalam kasus cacat rahang atas, rongga sinus maksila dapat diisi dengan otot, proses alveolar dapat direkonstruksi dari fibula dan cacat mukosa mulut dapat diperbaiki dengan pulau kulit.
Untuk mengatasi kerugian dari pulau kulit yang besar yang mempengaruhi retensi flap dan kebutuhan untuk penipisan tahap kedua untuk insersi gigi tiruan, kami mengusulkan penggunaan flap fleksor fasia fasia fleksor fibula-jempol bebas tanpa pulau kulit untuk memperbaiki defek rahang atas. Untuk cacat maksilaris Kelas III unilateral (klasifikasi Brown) yang melibatkan dinding infraorbital, dinding infraorbital direkonstruksi menggunakan blok fibula bebas yang dibuang selama rekonstruksi maksilaris, yang tidak hanya memulihkan dinding infraorbital tetapi juga memulihkan sebagian dinding sinus maksilaris anterior, yang secara efektif mencegah depresi pasca operasi pada area infraorbital karena atrofi fleksor ibu jari.
Cacat maksila bilateral tidak cocok untuk perbaikan pseudoprostetik karena tidak ada gigi penyangga yang solid untuk pseudoprostesis. Penggunaan flap fibula bebas untuk perbaikan defek maksila bilateral Kelas I dan II memberikan hasil yang memuaskan. Selain flap fibula bebas, flap rektus abdominis terlipat pulau kulit ganda atau flap paha anterolateral juga dapat digunakan untuk memperbaiki defek maksila bilateral Kelas III. Pada pasien usia lanjut dengan defek rahang atas Kelas I dan II, flap lengan bawah yang relatif kurang invasif atau flap lengan atas lateral dapat digunakan untuk menutupi luka.
6. Ringkasan
Setelah lebih dari 30 tahun perkembangan dan evolusi, pencangkokan flap jaringan bebas kini telah menjadi teknik konvensional yang paling banyak digunakan dan paling efektif untuk rekonstruksi pasca operasi cacat kanker mulut. Teknik flap bebas ganda memberikan pilihan ideal untuk perbaikan cacat mandibula oral komposit yang besar. Penggunaan flap sensorik untuk memperbaiki cacat intraoral memberikan dasar yang baik untuk memulihkan fungsi mulut. Kombinasi flap tulang bebas vaskularisasi dengan implan gigi memberikan pemulihan yang baik dari bentuk dan fungsi pengunyahan pasien, memungkinkan rekonstruksi rahang yang benar-benar fungsional.