Penyebab
Cedera ACL dapat terjadi ketika lutut secara paksa hiperekstensi atau abduksi paksa.
1. Patogenesis
Pecahnya ACL paling sering diakibatkan oleh hiperekstensi yang kuat atau abduksi lutut yang kuat. Cedera ACL sederhana dapat terjadi dengan hiperekstensi yang kuat dalam kondisi tanpa bantalan beban. Cedera ACL juga bisa terjadi dengan hiperekstensi lutut. Cedera ACL lebih tinggi di tubuh daripada di titik perlekatan condylar femoralis dan di titik perlekatan tibialis, dan cedera titik perlekatan tibialis kadang-kadang muncul sebagai fraktur avulsi; Kennedy (1974) menghitung 50 kasus, dengan cedera ligamen tengah menjadi yang paling umum, terhitung 36 kasus (72%), sedangkan cedera perlekatan condylar femoralis hanya 9 kasus (18%), cedera titik perlekatan tibialis adalah 2 kasus (4%) dan 3 kasus (6%) tidak diketahui. Dalam dua tahun terakhir, penulis telah melakukan perbaikan arthroscopic dan rekonstruksi lebih dari 30 cedera ACL lama, yang semuanya adalah ruptur ligamen parenkim, kecuali satu fraktur avulsi tibialis.
2. Presentasi klinis
Beberapa pasien merasakan suara robek pada sendi lutut selama trauma yang kuat, diikuti oleh kelemahan, nyeri sendi yang parah, pembengkakan yang cepat, penumpukan darah pada sendi, dan memar subkutan di sekitar sendi sering menunjukkan cedera kapsul sendi dan disfungsi sendi. Pasien dengan cedera lama mungkin mengalami atrofi otot paha depan, perasaan lemas (menyerah) atau tidak sejajar, dan gerakan yang berkurang. Pada pemeriksaan, tes laci anterior positif (ADT), tes Lachman positif dan tes pergeseran aksial positif dapat terlihat.
3. Komplikasi
Fraktur intra-artikular atau fraktur avulsi dapat terjadi pada sejumlah kecil pasien.
4. Tes
Tes laboratorium
Tidak ada tes laboratorium yang relevan yang tersedia.
Tes tambahan lainnya
Tes Lachman Pasien berbaring telentang dengan lutut ditekuk pada 15° sampai 20° dan kaki bertumpu pada tempat tidur. Pemeriksa memegang tulang paha bawah pasien dengan satu tangan dan tibia atas dengan tangan yang lain dan mendorong maju mundur ke arah yang berlawanan. Jika ada gerakan maju melampaui sisi sehat, ini harus dianggap positif. Namun demikian, harus diperhatikan untuk membedakan apakah pasien ditarik kembali dari posisi cekung posterior ke posisi normal atau apakah memang ada perpindahan anterior. Tujuan awal dari tes ini adalah untuk mendeteksi perpindahan anterior untuk memperjelas ACL dan, khususnya, untuk memfasilitasi penentuan cedera bundel internal anterior atau eksternal posterior pada ACL (Gambar 1).
Radiografi lutut dapat menunjukkan fraktur robekan ramus intercondylar tibialis, dengan pelebaran ruang sendi pada satu sisi pada pemeriksaan tekanan internal dan eksternal. Fraktur segond kadang-kadang terlihat.
MRI Pada fase akut MRI dapat mengkonfirmasi diagnosis lebih dari 5%, pada fase kronis MRI tidak diperlukan karena tanda-tanda yang jelas.
Artroskopi lutut.
5. Diagnosis
Dengan riwayat trauma dan tanda-tanda lutut yang jelas, dikombinasikan dengan sinar-X dan MRI, diagnosis umumnya tidak sulit. Pada sebagian kecil pasien, tes anterior drawer negatif karena nyeri cedera akut dan spasme paha depan yang protektif memerlukan pemeriksaan lebih lanjut di bawah anestesi, seperti yang dirinci dalam metode untuk cedera ligamen cruciatum posterior.
Artroskopi lutut, membilas koleksi darah, mengungkapkan pendarahan atau gumpalan darah kecil di ujung ACL yang patah. Cedera pada ligamen subsinovial, yang tampak normal pada artroskopi tetapi memiliki panjang dan ketegangan yang tidak normal, dapat menunjukkan kemungkinan cedera ini.
Radiografi lutut dapat menunjukkan fraktur ramus intercondylar tibia, dengan pelebaran ruang sendi pada satu sisi pada pemeriksaan tekanan internal dan eksternal.
6 Perawatan
Apakah akan mengobati secara konservatif atau pembedahan pada fase akut setelah cedera ACL telah menjadi subyek kontroversi. Noyes dkk. menemukan melalui sejumlah besar konsultasi tindak lanjut yang terlambat bahwa dengan perawatan konservatif, 1/3 pasien tidak memiliki ketidakstabilan sendi, 1/3 memiliki ketidakstabilan selama latihan, dan 1/3 memiliki ketidakstabilan selama aktivitas biasa, yang semuanya menunjukkan bahwa cedera ACL awal dapat diobati secara konservatif, tetapi titik perlekatan tibialis ACL atau avulsi titik perlekatan tibialis Namun demikian, penanganan bedah dini lebih disukai untuk pemulihan fungsi ligamen cruciatum yang lebih baik.
Perawatan non-bedah Untuk ruptur ACL sederhana atau ruptur yang tidak lengkap, lutut yang terkena dapat diimobilisasi dalam gips kaki panjang dalam posisi fleksi 30°, dengan hati-hati mendorong ujung atas tibia yang terkena ke belakang selama 4-6 minggu sebelum gips dibentuk. Latihan Quadriceps dimulai setelah 3 hari imobilisasi gips.
Perawatan bedah
Perbaikan avulsi titik perlekatan kondilus femoralis: ujung ligamen yang terputus harus dijahit kembali ke sisi medial epikondilus femoralis ke posterior. Titik fiksasi yang bias anterior adalah kesalahan umum, terutama karena bundel medial anterior harus dijahit ke posterior sehingga jahitan baru sesuai dengan posisi perlekatan normal (Gbr. 2).
Perbaikan avulsi titik perlekatan tibialis: dengan mengebor terowongan dari aspek anteromedial tibia atas ke arah intercondylar ridge tibia, ujung ligamen yang putus dijahit dengan kawat fiksasi dan kawat dibawa keluar dari terowongan dan dipasang pada aspek anteromedial tibia atas (Gbr. 3). Kawat ditarik kencang dan ujung ligamen tertanam di belakang lubang tulang dan diikat serta dipasang pada posisi fleksi 30° di lutut yang terkena.
Perbaikan ruptur ligamen parenkim: ligamen biasanya tidak diobati pada fase akut, jika diobati seperti yang dijelaskan di bawah ini pada kedua ujung ruptur ligamen parenkim, yang diperbaiki dengan metode Bunnel dengan jahitan di sisi dekat titik perlekatan kondilus femoralis diperbaiki setelah dilewatkan melalui lubang tulang tibia atas dan jahitan di sisi yang berlawanan dengan titik perlekatan tibia diperbaiki setelah dilewatkan melalui lubang tulang epikondilus femur. Sebagian besar pasien tetap tidak stabil pascaoperasi dan memerlukan rekonstruksi.
Perbaikan fraktur avulsi pada tibial intercondylar ridge: jahitan dapat digunakan untuk melewati perlekatan tulang tendon atau melintasi fragmen tulang dan kemudian melalui foramen tulang tibialis anterior dan inferior untuk fiksasi (Gbr. 4).
Penanganan pascaoperasi: imobilisasi lutut dalam posisi fleksi 20°-30° dengan gips kaki panjang. Melatih kontraksi paha depan. Untuk jahitan fraktur avulsi, imobilisasi selama 4 minggu; untuk avulsi titik henti dan patah tulang sentral, imobilisasi selama 6 minggu dan latih gerakan lutut setelah pengangkatan.
Seperti dapat dilihat dari berbagai metode di atas, metode perbaikan bervariasi, tergantung pada lokasi fraktur ACL. Dalam kasus penulis, hasil terbaik dicapai pada kelompok perbaikan fraktur avulsi titik perlekatan tibialis ACL dengan fiksasi jahitan kawat, yang semuanya sangat baik. Hasil perbaikan jahitan kawat pada avulsi titik perlekatan ligamen tidak sebaik yang pertama. Alasannya ada dua: (i) fraktur avulsi sembuh lebih cepat daripada ligamen, waktu fiksasi eksternal sedikit lebih pendek dan fungsi sendi dipulihkan lebih awal; (ii) perbaikan titik perlekatan ligamen berbeda di antara kedua metode tersebut. Seperti yang dijelaskan sebelumnya dalam anatomi, titik-titik perlekatan serat-serat pada ligamen tersusun dalam pola tertentu dan pada fraktur avulsi, titik-titik perlekatan ligamen kembali normal setelah fraktur diposisikan ulang. Dalam kasus fraktur avulsi, titik-titik perlekatan sepenuhnya dinormalisasi setelah fraktur direposisi. Dalam kasus fraktur avulsi, jahitannya akurat di bawah penglihatan langsung, tetapi keselarasan dan ketegangan ligamen sulit dicapai.
Dalam kasus fraktur avulsi dari tibialis dan femoralis, penutupan tidak mungkin dilakukan dan reposisi bedah dini diindikasikan.
Mereka yang mengalami ruptur meniskus medial dengan interlock lutut yang tidak sembuh dengan sendirinya harus dieksplorasi melalui pembedahan.
Untuk dislokasi lutut, ruptur ACL yang dikombinasikan dengan ruptur PCL dan LCL, disarankan untuk melakukan perbaikan awal LCL. Jika terdapat cedera PCL grade III, diperlukan rekonstruksi PCL dan cedera tanduk eksternal posterior terlebih dahulu, dikombinasikan dengan cedera ligamen kolateral medial dapat ditangani secara konservatif terlebih dahulu.
Indikasi: Indikasi pembedahan untuk cedera baru adalah
Metode perbaikan ACL.
Cedera ACL lama
Ada dua kondisi cedera ACL lama.
Fraktur avulsi dari intercondylar ridge tibia, yang penanganannya harus berupa insisi bedah dan reposisi karena perpindahan fraktur, yang terjadi di anterior dalam sendi lutut untuk memblokir gerakan lutut dan membatasi ekstensi lutut. Jika fraktur avulsi belum sepenuhnya sembuh tulang pada perpindahan, jaringan parut pada takik fraktur dapat dihilangkan dan fraktur avulsi diposisikan ulang dan difiksasi dengan kabel seolah-olah itu adalah fraktur baru, dengan hasil pasca operasi yang memuaskan. Dalam kasus yang sudah berlangsung lama, bahkan jika ada beberapa kontraktur ligamen, fraktur dapat dikembalikan ke posisi semula dengan traksi lambat dari ligamen yang dijepit dan fleksi sendi selama operasi. Dalam kasus-kasus lanjutan yang ditangani oleh penulis, fungsi lutut dikembalikan ke tingkat yang sangat baik.
Gejala utama avulsi atau ruptur ligamen lama adalah ketidakstabilan lutut, baik secara anterior dalam arah lurus atau dengan ketidakstabilan rotasi. Gerakan lutut normal.
7. Prognosis
Setelah pengobatan, prognosis umumnya cukup baik.