Sejumlah kesalahpahaman sering terjadi dalam pekerjaan klinis dalam manajemen nyeri kanker. Kesalahpahaman ini mungkin berdampak pada penggunaan obat nyeri yang rasional. Sebagian besar kesalahpahaman tentang manajemen nyeri kanker berfokus pada kesalahpahaman tentang opioid.
Mitos 1: Lebih aman menggunakan obat non-opioid
Faktanya, bagi pasien dengan nyeri kanker kronis yang memerlukan obat nyeri jangka panjang, lebih aman menggunakan opioid, yang tidak memiliki efek toksik pada hati, ginjal atau organ lain untuk penggunaan jangka panjang. Namun demikian, ada peningkatan risiko yang terkait dengan penggunaan NSAID jangka panjang. Dokter kemudian harus membiasakan diri dengan dosis terbatas NSAID. Berdasarkan uji klinis, batas dosis atas untuk NSAID umumnya ditetapkan pada 1,5-2,0 kali dosis standar yang direkomendasikan. Ketika dosis pembatas NSAID telah tercapai, jika rasa sakit masih belum terkontrol secara memuaskan, dosis opioid harus ditingkatkan saja. Analgesik opioid harus lebih disukai untuk pengobatan nyeri kanker sedang atau berat.
Pada tahun 2000, WHO menyatakan: “Meskipun ada berbagai pengobatan farmakologis dan non-farmakologis untuk nyeri kanker, analgesik opioid sangat penting dalam pengelolaan nyeri kanker di antara semua pilihan manajemen nyeri. Untuk pasien dengan nyeri kanker sedang hingga berat, tidak ada pengganti analgesik opioid. Oleh karena itu, Dewan Pengendalian Narkotika Internasional (INCB) menekankan perlunya memastikan ketersediaan opioid dalam manajemen nyeri.”
Mitos 2: Gunakan obat penghilang rasa sakit hanya ketika rasa sakitnya parah
Faktanya, penggunaan obat penghilang rasa sakit yang tepat waktu dan tepat waktu lebih aman dan lebih efektif serta membutuhkan kekuatan dan dosis obat penghilang rasa sakit yang paling rendah. Pasien dengan nyeri kanker yang belum menerima pengobatan pereda nyeri yang efektif untuk jangka waktu yang lama cenderung mengembangkan disfungsi saraf simpatis yang terkait dengan nyeri neuropatik akibat nyeri, yang bermanifestasi sebagai nyeri abnormal dengan hipersensitivitas nosiseptif dan nyeri yang tidak dapat diatasi lainnya.
Mitos 3: Pengobatan analgesik cukup untuk meredakan sebagian rasa nyeri
Sebenarnya, tujuan manajemen nyeri adalah untuk meredakan nyeri dan meningkatkan kualitas hidup pasien. Tidur bebas nyeri adalah persyaratan minimum untuk manajemen nyeri, dan manajemen nyeri yang ideal harus bertujuan untuk istirahat bebas nyeri dan aktivitas bebas nyeri selain tujuan ini, untuk meningkatkan kualitas hidup pasien secara nyata.
Mitos 4: Ketika reaksi merugikan seperti muntah dan sedasi terjadi dengan opioid, opioid harus segera dihentikan
Faktanya, dengan pengecualian sembelit, sebagian besar efek samping opioid bersifat sementara atau dapat ditoleransi. Reaksi yang merugikan terhadap opioid, seperti muntah dan sedasi, biasanya hanya terjadi pada beberapa hari pertama penggunaan dan menghilang dengan sendirinya setelah beberapa hari. Pengobatan pencegahan aktif terhadap reaksi merugikan opioid dapat mengurangi atau menghindarinya.
Mitos 5: Penggunaan dulcolax adalah obat penghilang rasa sakit yang paling aman dan efektif
Bahkan, WHO telah mengklasifikasikan dulcolax sebagai obat yang tidak direkomendasikan untuk manajemen nyeri kanker. Ini memiliki waktu paruh eliminasi yang panjang dan memiliki efek neurotoksik dan nefrotoksik yang potensial. Selain itu, karena penyerapan dulcolax secara oral yang buruk, sebagian besar diberikan melalui injeksi intramuskular. Suntikan intramuskular pada dasarnya menyakitkan dan tidak boleh digunakan untuk manajemen nyeri kronis seperti nyeri kanker.
Mitos 6: Dosis maksimum obat penghilang rasa sakit opioid yang dapat ditoleransi hanya boleh digunakan untuk pasien dengan kanker stadium akhir
Faktanya, ada variasi yang luas dalam dosis obat penghilang rasa sakit opioid, dengan sejumlah kecil pasien yang membutuhkan dosis opioid untuk manajemen nyeri. Analgesik opioid tidak memiliki efek pembatasan dan jika kondisinya memburuk dan rasa sakit meningkat, efektivitas manajemen nyeri dapat ditingkatkan dengan meningkatkan dosis obat opioid. Untuk setiap pasien dengan rasa nyeri yang parah, terlepas dari stadium klinis tumor dan waktu kelangsungan hidup yang diharapkan, analgesik opioid dosis tinggi yang dapat ditoleransi dapat digunakan untuk mencapai penghilang rasa nyeri yang diinginkan, selama diperlukan untuk manajemen nyeri.
Mitos 7: Penggunaan obat penghilang rasa sakit opioid dalam jangka panjang pasti menyebabkan kecanduan
Faktanya, ada risiko minimal kecanduan (ketergantungan kejiwaan) pada pasien nyeri kanker yang diobati dengan opioid untuk jangka waktu yang lama, terutama ketika diberikan secara oral atau dalam patch transdermal tepat waktu. Dalam praktik panjangnya merawat pasien kanker stadium lanjut, Profesor Sun Yan hanya menemukan empat kasus ketergantungan kejiwaan selama lebih dari 40 tahun. Rata-rata, hanya ada satu kasus setiap 10 tahun, dan tidak ada sejak Pereda Nyeri Kanker WHO diperkenalkan pada tahun 1990. Risiko ketergantungan kejiwaan dengan opioid yang dilaporkan oleh Porter di luar negeri kurang dari 4 per 10.000 (4/11882 kasus) Semua fakta ini menunjukkan bahwa kecanduan opioid pada pasien kanker sangat jarang terjadi. Perkembangan toleransi atau ketergantungan fisik pada opioid tidak menyiratkan kecanduan dan tidak mempengaruhi penggunaan opioid yang aman untuk menghilangkan rasa sakit. Bentuk sediaan lepas lambat yang dikendalikan opioid atau pemberian transdermal, yang diberikan secara teratur, dapat menghindari kadar puncak darah yang berlebihan dan dengan demikian mengurangi risiko kecanduan.
Meskipun demikian, masyarakat umum, dan bahkan beberapa profesional medis, pemasok dan administrator obat, tetap waspada dan bahkan takut akan penggunaan opioid. Hasil Survei Manajemen Nyeri Kanker Nasional menunjukkan bahwa masyarakat, staf medis, dan staf manajemen dan persediaan obat takut akan sifat ‘adiktif’ opioid. Pada saat yang sama, kampanye anti-narkoba nasional dalam beberapa dekade terakhir telah mengarah pada kebijakan ketat tentang regulasi obat-obatan narkotika, menyoroti konsekuensi penggunaan dan penyalahgunaan opioid yang tidak tepat. Efek negatif opioid kemudian disorot bersamaan dengan kekhawatiran dan bahkan ketakutan tentang penggunaan opioid yang benar untuk nyeri kanker. Kesalahpahaman seperti kesalahpahaman bahwa toleransi opioid setara dengan ‘kecanduan’ juga berkontribusi pada ketakutan akan obat penghilang rasa sakit opioid.
Toleransi terhadap opioid memanifestasikan dirinya secara klinis sebagai toleransi terhadap efek samping opioid dari waktu ke waktu, dan mungkin memerlukan beberapa peningkatan dosis opioid. Toleransi adalah hal yang umum dalam pengobatan kanker dan tidak mempengaruhi penggunaan analgesik opioid secara berkelanjutan pada pasien dengan nyeri kanker.
WHO tidak lagi menggunakan istilah “kecanduan”. Istilah alternatifnya adalah ‘ketergantungan obat’. Ketergantungan fisik tidak sama dengan “kecanduan”, tetapi ketergantungan mental adalah apa yang sering disebut sebagai “kecanduan”. Ketergantungan somatik sering terjadi dalam pengobatan nyeri kanker dan ditandai dengan tingkat ketergantungan fisik tertentu pada opioid setelah penggunaan jangka panjang dan gejala putus obat ketika obat tiba-tiba dihentikan. Ketergantungan somatik dan ketergantungan psikiatrik terjadi secara independen satu sama lain dalam manajemen nyeri kanker. Ketergantungan somatik pada opioid untuk manajemen nyeri tidak mempengaruhi kelanjutan penggunaan analgesik opioid pada pasien dengan nyeri kanker. Dalam praktik klinis, kebutuhan penggunaan opioid jangka panjang atau peningkatan dosis opioid pada pasien nyeri kanker terutama disebabkan oleh kebutuhan untuk manajemen nyeri kanker dan bukan karena “kecanduan”. Perkembangan toleransi dan ketergantungan fisik pada opioid oleh pasien dengan nyeri kanker tidak dianggap sebagai kecanduan dan tidak mempengaruhi penggunaan obat nyeri opioid yang aman dan berkelanjutan.
Penyalahgunaan opioid adalah penggunaan opioid secara non-medis. Kecanduan medis, di sisi lain, adalah ketergantungan kejiwaan pasien karena penggunaan obat yang tidak rasional untuk tujuan medis.
Selain itu, kejadian ‘kecanduan’ opioid terkait dengan bentuk obat, rute pemberian dan metode pemberian. Pemberian intravena langsung menghasilkan peningkatan kadar darah secara tiba-tiba, yang dapat menyebabkan euforia dan reaksi toksik yang dapat dengan mudah menyebabkan kecanduan. Dalam pengobatan nyeri kronis, penggunaan formulasi pelepasan terkontrol dan berkelanjutan, pemberian oral atau transdermal dan dosis terjadwal dapat menghindari konsentrasi darah puncak yang berlebihan dan menjaga obat aktif dalam darah agak konstan. Pendekatan standar untuk dosis ini dapat secara signifikan mengurangi risiko kecanduan sekaligus memastikan perawatan pereda nyeri yang ideal.
Mitos 8: Opioid, jika digunakan secara luas, pasti akan menyebabkan penyalahgunaan
Promosi aktif prinsip-prinsip manajemen nyeri kanker tiga langkah WHO dan promosi edukasi tentang penggunaan obat penghilang rasa sakit opioid yang rasional tidak hanya akan memungkinkan sebagian besar pasien nyeri kanker menerima manajemen nyeri yang ideal, tetapi juga akan menghindari atau mengurangi risiko penyalahgunaan opioid.
Sejak dikeluarkannya pedoman pereda nyeri kanker tiga langkah WHO pada tahun 1992, konsumsi morfin medis global telah meningkat, dari sekitar 2,2 ton pada tahun 1980-an menjadi sekitar 22 ton pada tahun 1990-an. Namun, peningkatan yang nyata dalam konsumsi opioid global ini belum disertai dengan peningkatan risiko penyalahgunaan opioid.
Mitos 9: Sekali Anda menggunakan opioid, Anda mungkin membutuhkannya seumur hidup
Bahkan, obat nyeri opioid dapat dihentikan dengan aman kapan saja setelah nyeri kanker dikendalikan oleh penyakit dan rasa sakitnya telah mereda. Bila morfin digunakan dengan dosis harian 30-60mg, penghentian obat secara tiba-tiba biasanya tidak mungkin menyebabkan kecelakaan. Untuk pengguna dosis tinggi jangka panjang, penghentian tiba-tiba dapat mengakibatkan sindrom akhir penarikan. Disarankan bahwa pasien yang telah menggunakan morfin dalam jumlah besar untuk jangka waktu yang lama harus mengurangi dosisnya. Dosis harus dikurangi 25-50% selama 2 hari pertama dan kemudian sebesar 25% setiap 2 hari sampai dosis harian dikurangi menjadi 30-60mg. Amati pasien terhadap rasa sakit dan agitasi seperti diare selama pengurangan dosis. Jika skor nyeri >3-4, atau jika ada gejala putus obat, dosis harus dikurangi secara perlahan.
Mitos 10: Pengobatan nyeri dengan opioid berarti memberikan euthanasia
Pengobatan dengan obat penghilang rasa sakit opioid bukanlah euthanasia. Sebaliknya, menggunakan obat penghilang rasa sakit opioid sesuai dengan kondisi nyeri kanker tidak hanya dapat secara efektif mengendalikan rasa sakit, tetapi juga mengurangi risiko kematian akibat rasa sakit yang parah, meningkatkan kualitas hidup dan secara efektif memperpanjang kelangsungan hidup pasien. Maefartane melaporkan bahwa survei nyeri prospektif terhadap 6.569 pasien kanker di North West of England pada tahun 1991-1992, dengan tindak lanjut hingga 8 tahun, menemukan angka kematian 1,55 untuk pasien dengan nyeri lokal dan nyeri yang meluas dan 2,07 untuk pasien dengan nyeri umum yang meluas. Kematian akibat penyebab sakit yang bukan penyakit (misalnya kecelakaan mobil, bunuh diri, pembunuhan, dll.) juga lebih tinggi (tingkat kematian 5,21). Para peneliti menyimpulkan bahwa nyeri tubuh yang meluas yang dikeluhkan oleh pasien kanker sangat terkait dengan kematian akibat kanker. Berdasarkan hasil ini, diproyeksikan bahwa satu hari nyeri tubuh yang meluas dapat meningkatkan risiko kematian akibat kanker paling sedikit 20%, dan oleh karena itu manajemen nyeri yang agresif dikaitkan dengan penurunan risiko kematian akibat nyeri, yang berperan secara tidak langsung dalam memperpanjang hidup.
Mitos 11: Pasien kanker paru-paru tidak dapat menggunakan opioid
Faktanya, obat penghilang rasa sakit opioid dapat digunakan secara aman dan efektif untuk pasien dengan nyeri kanker paru-paru. Inti dari kekhawatiran tentang penggunaan obat penghilang rasa sakit opioid untuk pasien kanker paru-paru adalah kekhawatiran tentang efek depresan pernapasan dari opioid. Ada kekhawatiran bahwa pasien dengan kanker paru-paru dan kanker paru-paru metastatik mungkin memiliki toleransi yang rendah terhadap analgesik opioid karena fungsi paru-paru yang buruk. Gangguan pernapasan yang disebabkan oleh penyakit paru-paru adalah akibat dari lesi perifer, yaitu lesi paru, sedangkan depresi pernapasan yang disebabkan oleh opioid adalah efek sentral dari obat, yaitu efek samping dari depresi pernapasan sentral, dan umumnya hanya terjadi pada kasus overdosis, terutama ketika nilai konsentrasi darah puncak meningkat sangat cepat, seperti ketika dosis intravena yang besar diberikan, atau ketika obat terakumulasi dan menjadi racun, seperti pada insufisiensi ginjal. Reaksi yang merugikan terhadap depresi pernapasan jarang terjadi ketika opioid digunakan secara wajar pada pasien dengan nyeri kanker. Alasan utama untuk ini adalah: pertama, rasa sakit adalah antagonis alami terhadap depresi pernapasan opioid, dan depresi pernapasan jarang terjadi pada pasien dengan rasa sakit yang parah ketika analgesik opioid digunakan dengan tepat; kedua, pasien dengan nyeri kanker akan segera mengembangkan toleransi terhadap efek samping depresi pernapasan opioid ketika digunakan untuk waktu yang lama.
Mitos 12: Obat-obatan narkotika merepotkan untuk dikelola dan semakin sedikit jenisnya semakin baik
Faktanya, opioid sangat penting untuk pengobatan nyeri kanker, dan keragaman jenis, bentuk sediaan, dan spesifikasinya memfasilitasi pemberian klinis individual. . Untuk pasien dengan nyeri kanker sedang dan berat, tidak ada pengganti analgesik opioid. Oleh karena itu, Badan Pengendalian Narkotika Internasional menekankan perlunya memastikan ketersediaan opioid untuk manajemen nyeri”. Jenis dan bentuk sediaan obat nyeri yang saat ini tersedia untuk penggunaan klinis di sebagian besar rumah sakit tidak memenuhi kebutuhan semua pasien, terutama mereka yang memiliki kondisi medis tertentu. Misalnya, ada kesalahpahaman bahwa ketersediaan formulasi opioid yang dikontrol dan bekerja lambat sudah cukup. Faktanya, untuk sebagian besar pasien kanker, formulasi terkontrol opioid dan diperpanjang perlu digunakan bersama dengan sediaan lepas segera. Pada tahap awal manajemen nyeri, penggunaan formulasi pelepasan segera opioid memfasilitasi titrasi cepat ke dosis optimal untuk dosis individual. Selama manajemen nyeri, agen pelepasan segera opioid siaga dapat membantu mengendalikan nyeri yang tiba-tiba atau eksplosif.