Untuk membantu pasien-pasien ini melalui kehamilan dan persalinan, artikel ini membahas lima pertanyaan umum tentang kehamilan pada pasien lupus, mulai dari kontrasepsi hingga persalinan.
Pertanyaan 1: Bagaimana wanita penderita lupus pada fase aktif penyakit ini menggunakan kontrasepsi?
Kondom adalah metode kontrasepsi yang paling aman untuk wanita dengan lupus, dan baik kondom pria maupun wanita adalah metode kontrasepsi yang aman dan efektif.
Gunakan kontrasepsi oral dengan hati-hati
Kontrasepsi oral telah didokumentasikan untuk meningkatkan risiko lupus dan dapat menyebabkan perkembangan penyakit, terutama LN, pada penderita lupus. Selain itu, kejadian penyakit tromboemboli lebih tinggi pada pasien lupus, terutama pada mereka yang antibodi antifosfolipid positif, yang terdapat pada sekitar 50% pasien lupus, dan kejadian penyakit tromboemboli meningkat oleh kontrasepsi oral yang mengandung estrogen. Oleh karena itu, kontrasepsi oral harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan lupus.
Lupus lebih sering terjadi pada remaja dan wanita yang melahirkan anak, sehingga diasumsikan bahwa hormon seks mungkin memainkan peran penting dalam perkembangan lupus. Sebuah studi nasional (SELENA) di Amerika Serikat mengevaluasi keamanan estrogen pada pasien lupus. 183 pasien lupus premenopause yang stabil (kecuali mereka dengan antibodi antikardiolipin positif atau titer antikoagulan lupus yang meningkat secara moderat) diacak ke kelompok kontrasepsi oral yang mengandung estrogen dosis rendah dan kelompok plasebo selama total 1 tahun. Hasil penelitian menunjukkan bahwa pasien pada kelompok kontrasepsi oral tidak mengalami peningkatan aktivitas lupus atau aktivitas lupus berat, sedangkan kelompok plasebo memiliki aktivitas LN yang lebih banyak. Namun demikian, hasil uji coba SELENA tidak berarti bahwa kontrasepsi oral dapat digunakan oleh semua wanita penderita lupus. Kontrasepsi oral harus dikontraindikasikan pada wanita dengan penyakit yang tidak stabil, dalam keadaan hiperkoagulasi karena antibodi antifosfolipid, dengan sindrom nefrotik atau dengan riwayat trombosis sebelumnya.
Kontrasepsi progestogen saja harus mencegah osteoporosis
Dalam beberapa dekade sejak kontrasepsi oral dilarang, dokter kandungan dan ahli reumatologi telah mencoba dan mendapatkan beberapa pengalaman dengan kontrasepsi progestin tunggal pada kelompok pasien ini. Studi pada model murine telah menunjukkan bahwa progestin tidak memiliki efek buruk pada aktivitas lupus. Namun, progesteron oral kurang diterima dengan baik oleh wanita karena masalah dengan perdarahan terobosan.
Depo-progesteron adalah progesteron kerja panjang yang mudah digunakan (satu suntikan setiap 3 bulan) tetapi memiliki peningkatan risiko osteoporosis dengan penggunaan jangka panjang dan Badan Pengawas Obat dan Makanan Amerika Serikat (FDA) merekomendasikan bahwa progesteron ini tidak boleh digunakan selama lebih dari 2 tahun. Bila depo-progesteron telah digunakan selama lebih dari 2 tahun pada pasien lupus, maka tes kepadatan tulang tahunan harus dilakukan untuk memantau keropos tulang dan suplemen vitamin D dan kalsium harus dikonsumsi.
Pengalaman dengan penggunaan IUD terbatas karena IUD generasi lama (alat kontrasepsi dalam rahim) dapat meningkatkan risiko infeksi.
Untuk wanita dengan lupus yang hanya memiliki satu pasangan seksual dan tidak menggunakan imunosupresan selain prednison dosis rendah, IUD generasi baru dapat digunakan, tetapi ada laporan pasien yang dapat mengembangkan aktivitas lupus yang parah setelah pemasangan IUD dan aktivitas penyakit persisten yang tidak sembuh sampai IUD dilepas.
Pertanyaan 2: Kapan waktu terbaik untuk hamil pada lupus?
Kehamilan pada pasien SLE harus dipilih ketika penyakitnya stabil dan tidak aktif. Kehamilan dapat dipertimbangkan dalam kasus-kasus berikut ini: ① Setelah pengobatan rutin, penyakit telah stabil setidaknya selama enam bulan (sebaiknya lebih dari satu tahun);
Kuantifikasi protein urin <0,5g/24 jam; (iii) Dosis glukokortikoid di bawah dosis setara prednison 15mg/d; Tidak ada agen imunosupresif atau setidaknya 6 bulan (kecuali hidroksiklorokuin). Waktu kehamilan pada pasien dengan nefritis lupus: kedua kondisi di atas dan kondisi remisi nefrotik harus dipenuhi; remisi nefrotik. Fungsi ginjal stabil dengan kreatinin darah (Cr) ≤ 140 μmol/L dan laju filtrasi glomerulus (GFR) >50 mL / menit;
Tidak ada kelainan pada pemeriksaan sedimen urin, protein urin <0,5 g/24 jam; (iii) tekanan darah normal; (iv) kadar C3 normal selama lebih dari 6 bulan. Pertanyaan 3: Obat apa yang dapat digunakan selama kehamilan dan menyusui pada pasien lupus? Sebagian besar pasien dengan lupus memerlukan hormon jangka panjang dan bahkan obat imunosupresif untuk mempertahankan remisi, dan penyakit ini sering aktif selama kehamilan dan dapat diperburuk dengan penarikan obat. Beberapa obat memiliki efek teratogenik yang pasti dan dikontraindikasikan dalam kehamilan; beberapa obat memiliki efek teratogenik potensial dan risiko serta manfaat bagi ibu dan janin harus ditimbang satu sama lain; banyak obat tidak memiliki efek teratogenik yang pasti dan dapat digunakan selama kehamilan. Oleh karena itu, selama kehamilan, pasien dengan lupus harus menggunakan obat yang relatif aman untuk menghindari malformasi janin. Obat anti-inflamasi non-steroid Penelitian pada hewan menunjukkan bahwa obat antiinflamasi non-steroid dapat menyebabkan peningkatan insiden kelainan perkembangan janin seperti hernia diafragma dan defek septum ventrikel. Satu studi klinis menunjukkan bahwa penggunaan aspirin dan salisilat lainnya pada trimester pertama kehamilan meningkatkan kejadian hernia diafragma, tetapi studi klinis yang lebih besar belum mencapai kesimpulan yang sama. Beberapa uji coba yang dilakukan di Amerika Serikat dan Eropa dengan total 100.000 subjek telah menunjukkan bahwa penggunaan aspirin (dosis tidak spesifik) dan penghambat siklooksigenase (COX) non-selektif pada awal kehamilan tidak meningkatkan kejadian malformasi kongenital pada janin. Oleh karena itu, penggunaan inhibitor COX non-selektif dapat dilanjutkan pada tahap awal dan pertengahan kehamilan. Studi klinis (lebih dari 10.000 studi) telah menunjukkan bahwa 60-80 mg / d aspirin pada pertengahan hingga akhir kehamilan tidak berpengaruh pada fungsi ginjal janin, koagulasi, arteri pulmonalis atau saluran arteri. Namun, keamanan inhibitor COX selektif tidak didukung oleh data yang kuat dan harus dihindari selama kehamilan. Glukokortikoid Dari berbagai bentuk sediaan, prednison, prednisolon atau metilprednisolon diubah menjadi zat tidak aktif dalam plasenta dan kurang dari 10% obat aktif memasuki sirkulasi janin, yang secara teoritis tidak cukup untuk menyebabkan efek samping; betametason dan deksametason tidak mudah dimetabolisme oleh plasenta dan dapat mengganggu pertumbuhan janin dan perkembangan otak. Studi klinis telah menunjukkan peningkatan insiden bibir sumbing pada keturunan dari mereka yang menggunakan hidrokortison atau prednison pada awal kehamilan (dari 0,1% menjadi 0,3% menjadi 0,4%), tetapi insiden keseluruhan rendah. Secara keseluruhan, glukokortikoid tidak dianggap teratogenik. Insiden pre-eklampsia, hiperemesis, diabetes gestasional, infeksi, dan ketuban pecah dini dapat meningkat ketika dosis hormon melebihi 10 mg/d prednison. Efek hormon pada perkembangan intrauterin tetap kontroversial dan dosis tinggi dapat menyebabkan katarak neonatal dan penekanan adrenal, sehingga dosis serendah mungkin harus dipertahankan selama kehamilan. Dosis stres hidrokortison direkomendasikan untuk diberikan pada pasien yang menggunakan hormon jangka panjang. Klorokuin dan hidroksiklorokuin Penelitian pada hewan menunjukkan bahwa klorokuin dosis tinggi (250 hingga 1500 mg/kg) bersifat toksik bagi janin. Studi klinis (total ratusan subjek) telah menunjukkan bahwa pengobatan dengan 250 mg klorokuin atau 200-400 mg hidroksiklorokuin setiap hari pada awal kehamilan tidak meningkatkan kejadian malformasi kongenital, tetapi dosis yang lebih tinggi memiliki potensi teratogenik. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa penggunaan hydroxychloroquine selama kehamilan mengurangi risiko aktivitas lupus. Siklofosfamid Penggunaan siklofosfamid pada berbagai dosis selama kehamilan telah terbukti secara signifikan teratogenik (Kelas III) pada manusia dan berbagai hewan uji dan oleh karena itu dikontraindikasikan selama kehamilan. Penggunaan pada awal kehamilan menyebabkan malformasi otak, struktur wajah, anggota badan, dan organ dalam yang meluas, sementara penggunaan pada pertengahan hingga akhir kehamilan dapat menyebabkan pembatasan pertumbuhan janin, penekanan hematopoietik, dan gangguan perkembangan neurologis. Insiden malformasi janin dan keguguran tidak meningkat dengan penggunaan pra-kehamilan dan kehamilan mungkin terjadi setelah 3 bulan penghentian. Metotreksat dan Leflunomida Keduanya mengganggu metabolisme asam folat, mempengaruhi sistem saraf pusat dan perkembangan tulang dan dikontraindikasikan pada kehamilan. Metotreksat dapat digunakan dalam kehamilan setelah 3 bulan penghentian; Leflunomide memiliki periode ekskresi hingga 2 tahun karena adanya sirkulasi enterohepatik, yang dapat dipersingkat menjadi 6 bulan dengan cloacalimide. Azathioprine Penelitian pada hewan menunjukkan bahwa 4 hingga 13 kali dosis terapeutik azathioprine dapat menyebabkan cacat kerangka janin dan berbagai malformasi; namun, studi klinis telah menunjukkan bahwa azathioprine tidak menyebabkan peningkatan malformasi kongenital pada janin atau fungsi kekebalan abnormal pada masa kanak-kanak. Penelitian telah menunjukkan bahwa janin dapat mengalami kelainan kromosom asimtomatik sementara, limfopenia sementara, dan kekebalan tubuh yang parah serta myelosupresi ketika azathioprine diberikan pada dosis di atas 2 mg / (kg / d). Oleh karena itu, azathioprine dapat digunakan selama kehamilan tetapi tidak boleh diberikan melebihi dosis ini (Kelas II). Morte-makrolida Analisis klinis yang tidak terkendali menemukan tingkat keguguran 26,3% dan tingkat malformasi kongenital 47,6% pada kelahiran hidup pada pasien hamil yang diobati dengan mortifikasi dengan mortifikasi dan oleh karena itu dikontraindikasikan pada wanita hamil (Kelas III). Obat ini harus dihentikan selama setidaknya 6 minggu sebelum kehamilan (Kelas IV). Siklosporin Penelitian pada hewan menunjukkan bahwa siklosporin dengan dosis 10 mg/(kg・d) tidak berpengaruh pada janin, sedangkan embriotoksisitas dapat terjadi pada dosis 25 hingga 100 mg/(kg・d). Dalam uji klinis, kejadian malformasi kongenital, prematuritas, dan berat badan lahir rendah pada kelompok yang diobati dengan siklosporin tidak berbeda dari populasi umum; namun, pubertas dini dan keterbelakangan mental terjadi pada 16% anak-anak 1 hingga 12 tahun setelah kelahiran. Oleh karena itu, dosis efektif terendah siklosporin A (Kelas I) dianjurkan untuk dipertahankan selama kehamilan. Agen biologis Penelitian pada hewan belum menemukan sifat embriotoksik atau teratogenik dari agen biologis, tetapi masih ada kekurangan data tentang keamanan agen biologis seperti antagonis faktor nekrosis anti-tumor dan antibodi anti-CD20 untuk digunakan selama kehamilan, dan oleh karena itu penghentian agen tersebut sebelum kehamilan dianjurkan. Gunakan selama menyusui Hormon disekresikan dalam ASI dalam jumlah yang sangat kecil dan hormon dalam jumlah sedang aman untuk digunakan selama menyusui (Kelas II). Jika dosisnya lebih besar dari 40 mg/d, maka dianjurkan untuk menyusui 4 jam setelah pemberian. Ada kekurangan data dari penelitian yang terkait dengan deksametason dan betametason. Sebagian besar obat antiinflamasi non-steroid, klorokuin dan hidroksiklorokuin, memiliki kadar yang rendah dalam ASI dan tidak ada efek samping yang jelas yang telah diamati dengan menyusui. Siklofosfamid disekresikan dalam ASI dan telah dilaporkan menghambat hematopoiesis pada bayi dan oleh karena itu tidak dianjurkan untuk digunakan selama menyusui. Tidak ada konsensus tentang keamanan metotreksat, azatioprin dan siklosporin selama menyusui. Dampak leflunomide, morte-macrolide dan biologik yang lebih baru pada penggunaannya selama laktasi tidak jelas. Pertanyaan 4: Apa komplikasi yang umum terjadi selama kehamilan pada pasien dengan lupus? Selama kehamilan, pasien rentan terhadap flare lupus dan sulit dibedakan dari sindrom hiperemesis, hemolisis, peningkatan enzim hati dan trombositopenia (HELLP), yang perlu ditanggapi secara serius oleh dokter. Mengelola hipertensi dalam kehamilan Hipertensi kemungkinan berkembang pada trimester kedua karena penarikan inhibitor enzim pengubah angiotensin (ACEI), antagonis reseptor angiotensin (ARB) dan retensi air dan natrium dalam kehamilan. Mengingat masalah suplai darah plasenta, target kontrol tekanan darah untuk pasien hamil dapat dilonggarkan hingga di bawah 140/90 mmHg. Diuretik dapat mengurangi perfusi vaskular dan membahayakan suplai darah plasenta dan harus dihindari, tetapi diuretik thiazide dapat digunakan. Mempertimbangkan keamanan kehamilan, obat antihipertensi konvensional non-medis sering dipilih sebagai agen antihipertensi dalam kehamilan, seperti labetalol, hydrazinoprazine dan methyldopa. Memantau lupus nefritis pada kehamilan LN dapat terjadi bersamaan dengan pre-eklampsia. Penanganan akhir pre-eklampsia adalah dengan mengakhiri kehamilan, seperti halnya penanganan terbaik bagi pasien dengan LN yang parah; menunda pembedahan dapat menimbulkan konsekuensi yang serius. Kekambuhan LN pada kehamilan dapat dimanifestasikan oleh sedimen urin aktif (sel darah merah nefrogenik dan pola tubular) dan protein urin positif, dengan perhatian khusus pada kelainan tes urin pada awal hingga pertengahan kehamilan, yang lebih sering terlihat pada pertengahan hingga akhir kehamilan pada hiperemesis gravidarum. Kekambuhan LN sering dikaitkan dengan penurunan komplemen C3 dan C4, tetapi sebagai reaktan inflamasi, C3 dan C4 meningkat pada kehamilan normal dan pre-eklampsia. Lupus yang dikombinasikan dengan APS Pada kehamilan pada pasien lupus dengan APS, aspirin dosis rendah harus diberikan pada awal kehamilan. Jika pasien memiliki riwayat kehamilan yang merugikan, seperti keguguran, pre-eklampsia atau bukti suplai darah plasenta yang tidak memadai, heparin dengan berat molekul rendah (20-30 unit dua kali sehari) dan aspirin dosis rendah diindikasikan. Heparin dengan berat molekul rendah diubah menjadi heparin biasa sebelum persalinan dan dihentikan pada saat persalinan atau 8 jam sebelum operasi caesar untuk menghindari perdarahan. Heparin biasa memiliki beberapa efek anti-inflamasi dengan memblokir aktivasi komplemen. Gammaglobulin intravena mungkin efektif dan dapat diulang, tetapi hanya jika interval antara dosis lebih dari 1 bulan. Pasien-pasien ini berada dalam keadaan hiperkoagulasi setelah melahirkan dan oleh karena itu terapi heparin profilaksis direkomendasikan hingga 6 minggu setelah melahirkan. Banyak pasien dengan lupus berkembang atau memburuk selama kehamilan, tetapi ada temuan yang bertentangan mengenai apakah aktivitas lupus lebih umum selama kehamilan. Pandangan yang muncul adalah bahwa aktivitas lupus selama kehamilan dapat dikaitkan dengan penghentian semua pengobatan sebelum kehamilan. Aktivitas LN merupakan kontraindikasi untuk kehamilan SLE dapat melibatkan semua organ vital di seluruh tubuh, paling sering LN. Aktivitas LN memiliki efek buruk pada ibu dan bayi dan merupakan kontraindikasi untuk kehamilan, sehingga biasanya dianjurkan untuk memulai kehamilan setelah LN telah dalam remisi selama lebih dari 6 bulan untuk menghindari memburuknya nefritis dan risiko keguguran atau lahir mati. LN harus dipantau secara ketat untuk aktivitas selama kehamilan. Antibodi Anti-Ro dan La dapat menyebabkan sindrom lupus neonatal Pasien dengan lupus sering positif untuk antibodi anti-Ro dan/atau anti-La, yang dapat diteruskan melalui plasenta ke janin setelah usia kehamilan 16 minggu dan penularan dari ibu ke anak dapat terjadi. Setelah lahir, janin dapat mengalami sindrom lupus neonatal, yang muncul dengan ruam seperti lupus sementara, blok atrioventrikular lengkap, hemositopenia dan kelainan fungsi hati. Komplikasi yang serius adalah blok jantung bawaan (CHB), yang memiliki tingkat kematian hingga 20% dan membutuhkan alat pacu jantung permanen pada sebagian besar orang yang selamat. Degradasi lengkap autoantibodi yang berasal dari ibu dalam waktu 6 bulan setelah kelahiran menghasilkan remisi kondisi, namun, blok AV derajat 3 tidak dapat dipulihkan. Tingginya kejadian komplikasi obstetrik pada pasien lupus Insiden hipertensi selama kehamilan pada pasien lupus setinggi 25%, sering menyebabkan peningkatan insiden komplikasi obstetrik seperti pre-eklampsia dan retardasi pertumbuhan intrauterin (IUGR). Beberapa pasien dengan lupus memiliki kombinasi sindrom antibodi antifosfolipid (APS), yang bermanifestasi sebagai trombosis, aborsi kebiasaan, retardasi pertumbuhan intrauterin dan persalinan prematur. Kondisi terbaik adalah: tidak ada keterlibatan organ yang signifikan, penyakit yang stabil selama setidaknya enam bulan, dosis prednison kurang dari 10 mg/d, penghentian semua obat imunosupresif yang dilarang selama kehamilan selama setidaknya enam bulan, fungsi ginjal normal, protein urin negatif (protein urin 24 jam kurang dari 0,5 g), dan antibodi antifosfolipid yang telah negatif selama setidaknya tiga bulan. Sebelum kehamilan, pemeriksaan fisik, pengukuran tekanan darah, dan tes laboratorium seperti tes darah rutin, fungsi hati dan ginjal, urin rutin, sedimen urin, kuantifikasi protein urin 24 jam, tingkat komplemen, antibodi anti-nuklir [termasuk antibodi anti-dsDNA dan antibodi antigen nuklir anti-ekstrak (ENA)], dan antibodi antifosfolipid harus diselesaikan. Pertanyaan 5: Apa risiko kehilangan kehamilan atau persalinan prematur pada pasien dengan lupus, dan apakah ada persyaratan khusus untuk cara persalinan dan proses persalinan? Peningkatan kehilangan kehamilan akibat aktivitas lupus pada awal kehamilan Kehilangan kehamilan termasuk keguguran, kematian janin dalam kandungan dan lahir mati. Secara keseluruhan, keguguran dan lahir mati terjadi pada sekitar 20% kehamilan lupus. Keguguran didefinisikan sebagai hilangnya kehamilan sebelum usia kehamilan 28 minggu, sedangkan kematian janin dalam kandungan setelah usia kehamilan 28 minggu dikenal sebagai kematian janin dalam kandungan. Beberapa penelitian telah melaporkan peningkatan risiko keguguran setelah usia kehamilan 20 minggu pada pasien dengan lupus. Dua faktor terpenting dalam kehilangan kehamilan adalah peningkatan aktivitas lupus dan APS. Dalam sebuah penelitian di Yunani, kehilangan janin terjadi pada enam dari delapan (75%) pasien dengan aktivitas lupus yang parah, dibandingkan dengan 14% pada mereka yang tidak memiliki aktivitas lupus dan hanya 5% pada kehamilan non-lupus. Johns Hopkins Lupus Research Centre di Amerika Serikat melaporkan bahwa peningkatan aktivitas lupus tidak mempengaruhi tingkat keguguran, tetapi dapat meningkatkan tingkat kelahiran mati dengan faktor tiga. Waktu timbulnya aktivitas lupus mempengaruhi tingkat kehilangan kehamilan, dengan risiko terbesar akibat aktivitas lupus pada awal kehamilan. Proteinuria gestasional dini, hipoplastisitas dan hipertensi masing-masing merupakan faktor risiko independen untuk kehilangan kehamilan, dengan tingkat kehilangan kehamilan 30-40% untuk salah satu faktor risiko ini. Kelahiran prematur adalah komplikasi kehamilan yang paling umum pada pasien lupus Persalinan prematur didefinisikan sebagai persalinan sebelum usia kehamilan 37 minggu. Insiden persalinan prematur pada kehamilan lupus adalah sekitar 33%. Penyebab persalinan prematur termasuk pre-eklampsia, hipoplasia plasenta, dan ketuban pecah dini, di mana ketuban pecah dini adalah penyebab utama persalinan prematur pada pasien lupus dan harus dipantau secara ketat jika terjadi. Meskipun sebagian besar kelahiran prematur terjadi secara spontan, beberapa diinduksi secara medis untuk melindungi kesehatan ibu atau janin. Faktor risiko untuk persalinan prematur meliputi aktivitas lupus sebelum dan selama kehamilan, penggunaan prednison dosis tinggi dan hipertensi. Aktivitas klinis penyakit yang lebih tinggi dan aktivitas serologis yang lebih tinggi adalah dua prediktor utama persalinan prematur. Aktivitas serologis didefinisikan sebagai peningkatan kadar anti-dsDNA dan penurunan kadar C3 atau C4. Johns Hopkins Lupus Research Center melaporkan bahwa 66% penderita lupus aktif dalam kehamilan mengalami persalinan prematur dibandingkan dengan 32% dari mereka yang tidak memiliki aktivitas lupus. 17% penderita lupus aktif melahirkan pada usia kehamilan 24-28 minggu dibandingkan dengan 6% dari mereka yang tidak memiliki aktivitas lupus. Cara penyampaian tergantung pada kondisi Setelah usia kehamilan 37 minggu, jika pasien stabil atau sedikit aktif dan tidak ada kontraindikasi untuk persalinan pervaginam, persalinan pervaginam dapat dilakukan. Bila lupus aktif sebelum usia kehamilan 37 minggu, tingkat aktivitas penyakit dan kondisi janin harus dievaluasi sepenuhnya, dan tergantung pada kondisinya, jumlah glukokortikoid dapat ditingkatkan untuk mengendalikan penyakit. Mengakhiri kehamilan dan memilih operasi caesar sebagai cara persalinan yang lebih disukai. Bila lupus sangat aktif dan masa gestasi masih dini dan janin tidak mungkin bertahan hidup, pengobatan penyakit ibu harus menjadi fokus utama (misalnya meninggalkan janin) dan induksi persalinan pervaginam dapat dipertimbangkan setelah stabilisasi.