Dibandingkan dengan keganasan lainnya, kanker tiroid memiliki tingkat operasi ulang yang tinggi antara 30-40%. Sebagian besar operasi ulang dilakukan di rumah sakit lain setelah operasi pertama. Ada dua alasan utama untuk operasi ulang; yang pertama adalah kekambuhan kanker tiroid dan yang lainnya adalah residu atau dugaan kanker residu karena pilihan operasi pertama yang tidak tepat.
Operasi ulang untuk kanker tiroid lebih sulit dan memiliki tingkat komplikasi yang lebih tinggi. Oleh karena itu, perlu dibahas indikasi untuk operasi ulang kanker tiroid dan pilihan prosedur pembedahan.
I. Indikasi untuk operasi ulang (bila operasi ulang diperlukan)
1. Karsinoma primer residual Karsinoma primer residual dapat disebabkan oleh pembedahan pertama yang tidak tepat atau reseksi yang tidak memadai.
Tingkat kanker residual lebih tinggi pada pasien yang menjalani pembedahan pertama untuk eksisi massa, lobektomi parsial, dan lobektomi subtotal daripada pasien dengan eksisi total. Oleh karena itu, tergantung pada patologi tumor pada saat pembedahan pertama, penting untuk mempertimbangkan apakah akan melakukan operasi ulang, yaitu operasi ulang secara selektif. Jika tumor berdiameter lebih besar dari 4cm pada saat operasi pertama, jika tumor telah menginvasi selubung tiroid atau jika tumor merupakan fokus primer multipel, maka harus dilakukan operasi ulang.
Menurut statistik, tingkat metastasis kelenjar getah bening serviks pada kanker tiroid diferensiasi adalah sekitar 60%. Jika diseksi kelenjar getah bening serviks tidak lengkap selama pembedahan pertama (jika hanya kelenjar getah bening yang membesar yang diangkat) atau jika pembedahan pertama keliru dilakukan untuk penyakit jinak, hal ini dapat menyebabkan sisa metastasis kelenjar getah bening serviks.
Indikasi untuk operasi ulang untuk diseksi kelenjar getah bening tambahan adalah
1. Jika hanya kelenjar getah bening yang membesar yang diangkat pada saat operasi pertama dan patologi pasca-operasi menegaskan bahwa kelenjar getah bening yang diangkat 100% metastasis.
2. Tumor yang berdiameter lebih besar dari 4 cm pada saat pembedahan pertama, menyerang selubung tiroid atau jaringan ekstra selubung, dan tumor yang berdiferensiasi buruk tanpa diseksi kelenjar getah bening serviks. Sebagian besar literatur melaporkan bahwa faktor risiko metastasis kelenjar getah bening serviks kanker tiroid adalah: diameter tumor yang besar, tumor yang berdiferensiasi buruk, invasi selubung tiroid atau selubung ekstra, gejala klinis yang jelas, laki-laki dan pasien berusia di atas 40 tahun.
II. Opsi bedah untuk operasi ulang
1.Kelenjar getah bening serviks negatif, eksisi lokal fokus primer diikuti dengan operasi ulang
Secara klinis, masih ada perbedaan apakah akan memilih tiroidektomi total atau lobektomi termasuk tumor, tetapi dianggap bahwa eksisi lokal adalah operasi yang tidak lengkap; oleh karena itu, untuk pasien dengan kelenjar getah bening serviks negatif dan eksisi lokal dari fokus primer, operasi ulang harus dilakukan untuk mengangkat setidaknya sisa lobus dan tanah genting kelenjar. Jika tumor berdiameter lebih besar dari 4 cm pada saat operasi pertama, jika tumor telah menginvasi selubung tiroid atau jika tumor bersifat multifokal, sebagian besar atau semua lobus kelenjar kontralateral dan otot tali serviks yang terkena juga harus diangkat, tetapi tidak ada konsensus apakah ini harus mencakup diseksi kelenjar getah bening serviks. Meskipun diseksi kelenjar getah bening serviks profilaksis tidak dianjurkan oleh banyak sarjana di Cina dan luar negeri, ini adalah kasus khusus ketika operasi ulang dilakukan karena peradangan traumatis dari operasi pertama dapat menyebabkan pembesaran kelenjar getah bening serviks, yang tidak selalu dapat dideteksi secara klinis, dan tidak pasti apakah mereka adalah metastasis kelenjar getah bening ketika ditemukan selama eksplorasi intraoperatif. Dalam kasus seperti itu, diseksi serviks telah dianjurkan. Sekarang dianggap tepat untuk mengambil beberapa kelenjar getah bening yang lebih besar untuk pemeriksaan bagian beku yang cepat dan melakukan diseksi serviks fungsional jika mereka adalah kelenjar getah bening metastasis; jika mereka adalah kelenjar getah bening reaktif inflamasi, prosedur harus dihentikan.
2. Kelenjar getah bening serviks positif, eksisi lokal dari fokus utama diikuti dengan pembedahan
Setelah eksisi lokal fokus utama, ada indikasi untuk operasi ulang. Namun demikian, jika kelenjar getah bening serviks semakin membesar setelah pembedahan (kelenjar getah bening inflamasi cenderung menyusut dengan sendirinya setelah inflamasi teratasi), indikasi untuk operasi ulang lebih jelas.
Operasi ulang mencakup reseksi komplementer dari fokus primer dan diseksi kelenjar getah bening serviks. Luas eksisi tiroid sama seperti pada kasus pertama di atas. Pilihan diseksi kelenjar getah bening serviks tergantung pada kondisi kelenjar getah bening metastatik. Jika tidak banyak kelenjar getah bening yang membesar dan tidak terlibat di luar selubung kelenjar getah bening, diseksi serviks fungsional dapat dilakukan; jika metastasis melibatkan vena jugularis interna dan organ vital di sekitarnya, diseksi serviks klasik harus dilakukan.
3. Operasi ulang untuk kekambuhan kanker pasca-operasi
Kekambuhan kanker tiroid setelah operasi adalah kejadian umum dan disebabkan oleh implantasi medis dan sisa kanker yang tersembunyi. Lokasi kekambuhan biasanya di dalam kelenjar tiroid (termasuk lobus kontralateral), area leher yang terkena dan sayatan. Bila terdeteksi adanya kekambuhan kanker, selama tidak ada kontraindikasi untuk pembedahan. Operasi ulang harus segera dilakukan dan fokus utama operasi ulang adalah untuk menghilangkan kekambuhan. Jika saraf laring berulang diserang oleh kanker, saraf ini dapat diangkat untuk melindungi saraf laring berulang kontralateral. Jika saraf laring diangkat secara bilateral, trakeotomi permanen harus dilakukan. Beberapa orang juga telah menganastomosis saraf laring dengan bagian dari saraf vagus, tetapi kemanjurannya tidak pasti.
4. Operasi ulang untuk metastasis kelenjar getah bening serviks kontralateral
Metastasis kelenjar getah bening serviks kontralateral pasca operasi harus diobati dengan diseksi kelenjar getah bening serviks kontralateral. Jika diseksi jugularis klasik diperlukan, vena jugularis internal harus dipertahankan sebanyak mungkin (jika vena jugularis internal diangkat selama diseksi jugularis pada sisi yang terkena), atau setidaknya vena jugularis eksternal harus dipertahankan, karena vena jugularis eksternal dan internal memiliki cabang komunikasi di kelenjar parotis, dan aliran balik vena melalui cabang komunikasi ini dapat dikompensasi. Jika kanker atau dugaan kanker ditemukan di lobus tiroid kontralateral selama pembersihan leher kontralateral, sebagian besar atau semua lobus kontralateral harus diangkat. Bahkan jika seluruh lobus direseksi, tegumen posterior harus dipertahankan. Tegumen posterior juga harus dipertahankan untuk menghindari hipokalsemia pasca operasi yang parah akibat pengangkatan kelenjar paratiroid.
Waktu operasi ulang
Semakin pendek interval antara operasi, semakin kecil kemungkinan pertumbuhan kanker dan metastasis di sekitarnya. Namun demikian, ada 2 situasi yang harus ditanggapi secara serius.
Yang pertama adalah setelah operasi pertama, baik tiroidektomi parsial atau pembersihan leher yang tidak teratur. Semua memiliki berbagai tingkat respon inflamasi traumatis, adhesi edematous pada trauma dan jaringan sekitarnya, batas antar-jaringan yang kurang jelas, dan jaringan normal yang kurang dapat diidentifikasi. Peradangan dan oedema jaringan paling jelas terlihat dalam waktu 2 minggu pascaoperasi.
Kedua, sebagian besar kanker tiroid terdiferensiasi dengan lebih baik dan kurang ganas, dan tidak berkembang secara signifikan dalam jangka pendek.
Untuk kanker tiroid yang tidak diangkat secara lengkap selama operasi pertama, waktu terbaik untuk mengoperasi lagi adalah dalam waktu 3 minggu setelah operasi pertama atau 3 bulan setelah operasi pertama. Hal ini karena, dalam waktu 3 minggu, respons pasca-operasi terhadap pembedahan tiroid masih didominasi respons oedematosa dan perlekatan pasca-operasi di antara jaringan masih didominasi perlekatan longgar selama periode ini. Oleh karena itu, selama periode pembedahan ini, adhesi pasca operasi biasanya dapat dipisahkan dan oleh karena itu, biasanya tidak ada kerusakan pada jaringan normal seperti saraf laring berulang dan kelenjar paratiroid.
Namun, seiring dengan meningkatnya reaksi bekas luka setelah 3 minggu pasca-operasi, bekas adhesi oedematous yang longgar digantikan oleh adhesi fibrinous yang padat, terutama antara 3 minggu dan 3 bulan pasca-operasi. Adhesi fibrinous yang padat dapat, di satu sisi, menyebabkan saraf laring normal dan kelenjar paratiroid melekat pada jaringan lain dan, di sisi lain, membuat saraf laring dan kelenjar paratiroid tidak dapat dibedakan dari jaringan fibrinous, jadi begitu adhesi fibrinous terbentuk, kemungkinan untuk mengoperasi ulang saraf laring dan kelenjar paratiroid sangat meningkat dan risiko operasi ulang sangat meningkat.
Namun demikian, untuk ahli bedah yang berpengalaman, lokasi tiroid residual biasanya dapat ditentukan pada awalnya dengan beberapa tes khusus, seperti CT, sehingga risiko operasi ulang dapat diperkirakan pada awalnya. Kedua, ahli bedah yang berpengalaman memiliki pemahaman yang lebih baik tentang variasi lokasi anatomi saraf laring berulang dan kelenjar paratiroid akibat perlengketan pasca operasi, dan oleh karena itu relatif dapat mengurangi risiko operasi ulang.
IV. Khasiat operasi ulang
Sebagian besar kanker tiroid tidak terlalu ganas dan berkembang lebih lambat. Banyak pasien yang tidak tertangani dengan baik pada saat pertama kali sering kali memiliki kesempatan untuk operasi ulang dan tidak boleh menyerah begitu saja. Beberapa data menunjukkan bahwa tingkat kelangsungan hidup pasien kanker tiroid yang dioperasi ulang karena metastasis kelenjar getah bening serviks kontralateral adalah 95%, 85,6%, dan 81,7% masing-masing dalam 5, 10, dan 15 tahun. Hal ini menunjukkan bahwa operasi ulang untuk kanker tiroid masih dapat mencapai hasil yang baik.