Kebocoran cairan serebrospinal (CSFL) adalah komplikasi pembedahan intravertebralis dan paling sering terlihat setelah cedera pada membran dura dan arachnoid atau sayatan dan penjahitan selama pembedahan eksplorasi kanal tulang belakang untuk dekompresi, pelepasan adhesi, reseksi tumor intradural dan ekstradural, pengikisan kista dan operasi lainnya. Meskipun kejadiannya tidak tinggi, pengobatan yang tidak tepat dapat menghasilkan banyak komplikasi, yang dapat menyebabkan infeksi sistem ventrikel dalam kasus yang serius dan bahkan membahayakan nyawa pasien [1-2]. Kami menganalisis secara retrospektif pengelolaan 29 pasien dengan komplikasi CSFL pada hampir 1.000 operasi intravertebral yang dilakukan di rumah sakit kami dari Oktober 2000 hingga Oktober 2006, dan merangkumnya sebagai berikut. Li Bo, Departemen Ortopedi, Rumah Sakit Rakyat Provinsi Guizhou
1 Data dan metode
1.1 Informasi umum
Sebanyak 967 kasus pembedahan endospinal dilakukan dari Oktober 2000 hingga Oktober 2006, di mana sebanyak 29 kasus (3%) mengalami CSFL setelah pembedahan. Terdapat 18 kasus wanita dan 11 kasus pria, berusia 44-82 tahun, dengan rata-rata 57 tahun. CSFL terjadi pada 14 kasus setelah operasi ulang untuk adhesi pasca operasi, pada 5 kasus setelah stenosis tulang belakang lumbal dengan pembesaran kanal tulang belakang, pada 3 kasus setelah operasi anterior untuk spondylosis serviks tulang belakang, pada 2 kasus setelah dekompresi posterior untuk OPLL serviks, pada 3 kasus setelah reseksi tumor intravertebral cervicothoracic, dan pada 2 kasus setelah operasi untuk kista sakral intrakapsular. Pada 28 kasus, cairan bening bocor dari tabung drainase atau luka 1 hingga 3 d setelah operasi, dan diagnosisnya adalah CSFL. Pada satu pasien dengan kista kanal intra-sakral, tonjolan di daerah lumbosakral muncul 9 d setelah operasi, dengan sensasi berfluktuasi ketika disentuh, dan cairan bening diekstraksi dengan tusukan, dan diagnosisnya adalah kebocoran cairan endoserebrospinal.
1.2 Pengobatan
Setelah CSFL ditemukan, semua pasien dirawat secara konvensional dengan membuang saluran pembuangan luka, penjahitan untuk menutup celah kulit, aplikasi rutin antibiotik, hormon, balutan tekanan lokal dan kompresi, dan posisi kepala-tinggi-kaki-rendah atau kepala-rendah-kaki-tinggi tergantung pada lokasi CSFL. 4 pasien dengan CSFL di atas T8, yang memiliki hasil yang buruk dengan perawatan konvensional, dirawat dengan drainase terus menerus dari ruang subarakhnoid tulang belakang lumbar. Metode drainase spesifik adalah sebagai berikut: pasien ditempatkan pada posisi lateral, ruang spinosus L3/4 diambil, kateter ditempatkan ke dalam ruang subaraknoid selama 5-10 cm dengan menusuk di antara proses spinosus L3/4 melalui jarum pemandu, kemudian jarum pemandu dilepas, dan ketika ada aliran cairan serebrospinal yang pasti melalui kateter, selongsong dilepas dengan hati-hati dan kateter dibiarkan di tempatnya. Kateter dihubungkan ke tabung infus sekali pakai dan kantong drainase steril yang tertutup. Kepala tempat tidur ditinggikan 10o~30o dan drainase cairan serebrospinal dimulai tidak lebih dari 20 tetes per menit. Ketinggian tabung drainase disesuaikan untuk mengontrol laju drainase dan 200~400ml cairan serebrospinal dikumpulkan setiap hari. Apabila sakit kepala, mual atau muntah terjadi selama drainase, laju drainase dapat disesuaikan. Infus cairan secara simultan, penggunaan antibiotik profilaksis, pengamatan eksudasi luka dan perhatian terhadap keseimbangan air dan elektrolit.
2 Hasil
Dalam 23 dari 29 kasus, setelah perawatan konvensional, kebocoran berhenti dalam 1 ~ 3 d. Luka sembuh dalam 12 ~ 14 d. Dalam 4 kasus CSFL di atas T8, ruang subarachnoid tulang belakang lumbal terus dikeringkan selama 8 ~ 12 d. Kebocoran berhenti dalam 4 ~ 6 d dan sembuh setelah 1 minggu. Satu pasien dengan kista intra-sakral mengalami kebocoran internal cairan serebrospinal di daerah lumbosakral 9 hari setelah operasi, yang tidak secara signifikan berkurang dengan pengobatan konvensional. 3 bulan kemudian, tonjolan lumbosakral relatif tetap dan terbatas, tanpa pembesaran atau pengurangan, membentuk kista cairan serebrospinal, dan operasi ulang direkomendasikan. Pasien mengalami obesitas, lansia (76 tahun), dengan hipertensi, diabetes mellitus, asma dan kondisi medis lainnya, dan CSFL diobati secara tidak efektif dengan berbagai metode, yang menyebabkan infeksi intrakranial, meningitis septik, dan kematian kanal tulang belakang. 27 dari 29 kasus ditindaklanjuti selama 6 hingga 18 bulan (rata-rata 12 bulan) setelah operasi, dan semuanya bebas dari infeksi insisional dan komplikasi lainnya.
3 Diskusi
3.1 Penyebab CSFL pasca-operasi setelah pembedahan endovaskular
Penyebab utama CSFL pasca operasi adalah (1) operasi ulang untuk adhesi pasca operasi di kanal tulang belakang, pembentukan sejumlah besar jaringan parut pada sayatan asli selama operasi, dan pembentukan adhesi ekstensif antara dura dan jaringan parut, yang dapat dengan mudah menyebabkan robekan dural dan arachnoid selama proses pengelupasan dan pelepasan adhesi; (2) selama pembesaran kanal tulang belakang lumbal untuk stenosis tulang belakang lumbar, adhesi antara ligamentum flavum dan dura berat karena stenosis tulang belakang, dan dura menjadi lebih tipis. Dura dan arachnoid dapat robek oleh dekompresi yang ceroboh; (3) adhesi serius antara ligamentum longitudinal posterior yang mengeras dan dura, atau pengerasan ligamentum longitudinal posterior disertai dengan pengerasan dura, yang dapat dengan mudah merobek dura dan arachnoid ketika menghilangkan massa ligamentum longitudinal posterior yang mengeras [3]; (4) tumor subdural atau kista tulang setelah pengangkatan tumor atau pengikisan kista, dura tidak diperbaiki dengan erat, dan CSFL masih terjadi dalam waktu singkat; (5) asal medis Faktor-faktor, seperti kurangnya pengalaman operator, operasi yang ceroboh atau meremehkan kesulitan intraoperatif dapat menyebabkan cedera dural dan arachnoid; (6) CSFL spontan, yang mungkin terkait dengan displasia dural dan degenerasi [2, 4]. Dalam kelompok kami, CSFL terjadi pada 14 kasus (hampir 50%) setelah operasi ulang untuk perlekatan pasca operasi di kanal tulang belakang, dan pada 10 kasus (hampir 30%) setelah operasi untuk perubahan degeneratif pada kanal tulang belakang seperti stenosis, hiperplasia dan osifikasi. Oleh karena itu, pemahaman menyeluruh mengenai kondisi sebelum pembedahan dan manajemen intraoperatif yang cermat adalah kunci untuk mengurangi dan menghindari CSFL.
3.2 Pencegahan dan manajemen CSFL dalam pembedahan tulang belakang intraoperatif
Langkah-langkah pencegahan untuk menghindari CSFL selama operasi: (1) Pengetahuan dan penilaian yang memadai tentang kondisi sebelum operasi, operasi yang cermat dan persiapan instrumen bedah sangat penting; (2) Penerangan yang baik, hemostasis menyeluruh, dan menjaga agar bidang operasi tetap bersih; (3) Pemisahan adhesi yang hati-hati antara kompresor dan dura sebelum melepas kompresor atau jaringan parut, dimulai dengan adhesi yang lebih ringan dan secara bertahap memisahkannya dengan hati-hati; (4) Ketika dura lokal ditemukan, maka harus dilakukan tindakan pencegahan. (4) Ketika ditemukan displasia dural lokal atau cacat dural, perhatian harus diberikan untuk melindungi membran arachnoid yang terbuka untuk menghindari robeknya selama pengisapan atau pemisahan dan menyebabkan CSFL; (5) Untuk prosedur yang memerlukan insisi dural, dura harus dijahit dengan hati-hati setelah eksisi lesi, dan jahitan harus ditutup dengan spons gelatin.
Penanganan CSFL intraoperatif: Bila ditemukan kerusakan intraoperatif pada dura dan arachnoid, pada prinsipnya, harus segera diperbaiki untuk mencegah terjadinya CSFL pascaoperasi. Cukup sulit untuk memperbaiki cedera atau cacat dural di area yang kurang terpapar, terutama cacat dural kecil atau robekan yang tidak beraturan, dan dalam kasus ini, celah dural dapat diisi dengan spons gelatin, gel bioprotein atau jaringan lemak. Jika cacat dural besar, maka perlu diperbaiki. Epstein et al[5] melaporkan hasil yang baik dengan klip titanium kecil untuk memperbaiki cacat dural.
3.3 Penanganan CSFL setelah pembedahan intradural
Penanganan umum CSFL setelah pembedahan intradural meliputi istirahat di tempat tidur, kompresi lokal dalam posisi tengkurap, perubahan posisi dari kepala-tinggi ke kepala-rendah atau kepala-rendah ke kepala-tinggi tergantung pada lokasi CSFL, penutupan luka, antibiotik untuk mencegah infeksi dan terapi suportif (misalnya, suplementasi protein dan plasma untuk mencegah atau memperbaiki gangguan elektrolit). Dengan perawatan ini, sebagian besar pasien dengan CSFL dapat mencapai hasil yang baik. Misalnya, 23 dari 29 pasien yang dilaporkan dalam kelompok ini disembuhkan dengan pengobatan umum. Untuk pasien dengan CSFL di lokasi yang tinggi, jika manajemen umum tidak efektif, drainase terus menerus dari ruang subarachnoid di tulang belakang lumbar dapat dipertimbangkan, yang telah terbukti secara klinis menjadi pengobatan non-bedah yang lebih baik [6-7]. Fisura dural biasanya sembuh dalam waktu 10-14 hari setelah drainase. Mekanisme yang tepat untuk hal ini tidak diketahui, tetapi mungkin penyembuhan fisura difasilitasi oleh drainase cairan serebrospinal melalui kateter, bukannya keluar melalui fisura. Hal ini juga diyakini bahwa ketika dura melebar, takik dural lebih besar, dan setelah drainase cairan serebrospinal menurun, tekanan turun dan takik dural menyempit, yang memfasilitasi penyembuhan kebocoran[7]. Empat kasus dalam kelompok kami diobati dengan drainase terus menerus dari ruang subarachnoid melalui tulang belakang lumbal selama 8-12 d. Kebocoran berhenti dalam 4-6 d, dan kebocoran sembuh setelah 1 minggu. Selama proses drainase, mereka semua mengalami berbagai tingkat sakit kepala, mual, muntah, dan gejala tekanan kranial rendah lainnya, yang diredakan dengan pengobatan simtomatik dan tindak lanjut pasca operasi hampir 1 tahun dengan hasil yang baik. Karena lebih banyak cairan serebrospinal yang hilang setiap hari selama drainase, maka hal ini harus ditanggapi dengan serius dan investigasi biokimiawi secara teratur serta pemeliharaan keseimbangan air dan elektrolit harus dilakukan.
Kesimpulannya, pasien dengan CSFL harus diberi prioritas tinggi. Pencegahan aktif, pengamatan yang cermat dan manajemen yang tepat waktu sangatlah penting. Penanganan yang tepat dapat menghasilkan hasil yang baik dan tingkat kesembuhan yang tinggi. Penanganan yang tidak tepat dapat menyebabkan konsekuensi dan komplikasi yang serius.